fundamentos de las enfermedades del tórax || métodos de estudio radiológico

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C A P Í T U L O D O S MÉTODOS DE ESTUDIO RADIOLÓGICO RADIOGRAFÍA 97 Proyecciones 97 Técnicas radiográficas básicas 97 Radiografía convencional con película-pantalla 97 Radiografía digital 97 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA 99 Consideraciones técnicas 99 Tomografía computarizada de alta resolución 100 Tomografía computarizada helicoidal 100 Indicaciones 102 RESONANCIA MAGNÉTICA 103 Indicaciones 103 ESTUDIOS RADIOISOTÓPICOS 105 Gammagrafía de ventilación-perfusión 105 Tomografía por emisión de positrones 106 ECOGRAFÍA 109 Indicaciones 109 97 C omo regla general, el establecimiento de la presencia de una enfermedad en la radiografía debe constituir el pri- mer paso del diagnóstico radiológico de las enfermedades del tórax. Si esta exploración no muestra claramente la naturale- za y la extensión de la alteración, se pueden realizar estudios adi- cionales como TC o resonancia magnética para complementar a la radiografía. RADIOGRAFÍA Proyecciones Las proyecciones radiográficas sistemáticas más satisfactorias para evaluar el tórax son las proyecciones posteroanterior (PA) y lateral con el paciente de pie; estas proyecciones cumplen los requisitos esenciales para la evaluación tridimensional adecuada. En los pacientes que están demasiado graves para estar de pie, las proyecciones anteroposteriores en posición erguida y las proyec- ciones en decúbito supino son proyecciones alternativas, aunque son mucho menos satisfactorias. La proyección anteroposterior tiene una calidad inferior debido a la menor distancia foco- película, la mayor amplificación del tamaño del corazón y la menor capacidad de muchos pacientes en estas condiciones de in- terrumpir la respiración o de realizar una inspiración completa. Las situaciones en las que la realización de una radiografía sis- temática probablemente sea coste-eficaz han sido el tema de muchos estudios 1 . La tabla 2-1 resume nuestras recomendaciones sobre la utilización de las radiografías de tórax de acuerdo con una revisión de la bibliografía y las recomendaciones del Ameri- can College of Radiology 2 y de la American Thoracic Society 2 . Técnicas radiográficas básicas La exactitud diagnóstica en las enfermedades del tórax se relacio- na en parte con la calidad de las propias imágenes radiográficas. Es necesario prestar una atención cuidadosa a distintas variables para garantizar esa calidad. Postura del paciente. La postura debe ser tal que el haz de rayos X esté centrado adecuadamente, el cuerpo del paciente no esté girado y las escápulas estén rotadas en una posición lo sufi- cientemente anterior para que se proyecten fuera de los pulmo- nes. En radiografías centradas de manera adecuada, los extremos mediales de las clavículas se proyectan a la misma distancia de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas. Respiración del paciente. Se debe interrumpir la respiración, preferentemente en inspiración completa. Exposición. Los factores de exposición se deben ajustar de modo que haya una escasa visualización de la columna vertebral torácica y de los discos intervertebrales en la radiografía PA, de mo- do que sean visibles claramente las marcas pulmonares que están detrás del corazón; la exposición debe ser tan breve como sea posi- ble, y compatible con la generación de un contraste adecuado. Kilovoltaje. Se debe utilizar una técnica de alto kilovoltaje ade- cuada para la velocidad de la película 2 para las radiografías de tórax PA y laterales; recomendamos utilizar 115 a 150 kVm. (La abreviatura kVm es el voltaje máximo que se aplica a través del tubo de rayos X). Radiografía convencional con película-pantalla La radiografía de tórax convencional con película-pantalla utiliza una película para registrar las imágenes. La película tiene varias ventajas, como el manejo sencillo, la elevada sensibilidad y la uni- formidad; sin embargo, está limitada por el pequeño intervalo de exposición a lo largo del cual proporciona información diagnós- tica. Como la atenuación de los rayos X en el tórax varía desde el pulmón casi radiotransparente hasta el mediastino, la caja toráci- ca y la columna vertebral de elevada atenuación, se han desarro- llado varias técnicas para permitir la visualización adecuada de las diferentes estructuras. Estas técnicas incluyen las películas de gran latitud, la utilización de filtros personalizados específicos de paciente 4 y la radiografía con ecualización del histograma 5, 6 . Esta última técnica incorpora un sistema de retroalimentación que modula la intensidad del haz de rayos X de acuerdo con el hábi- to corporal del paciente. Radiografía digital La radiografía digital tiene muchas ventajas sobre los sistemas convencionales de película-pantalla 7, 8 . Uno de los más importan- tes es su amplia latitud de exposición, que es de 10 a 100 veces mayor que la de la gama dinámica más amplia de los sistemas de radiografía-película. Durante el procesado de la imagen digital los sistemas determinan automáticamente la amplitud de los niveles de grises adecuados clínicamente y generan una imagen que está en el interior de esa gama. En consecuencia, la imagen final es prácticamente independiente de los niveles absolutos de exposición a los rayos X. (Una posible desventaja es que los pacientes pueden recibir dosis de radiación innecesariamente ele-

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Page 1: Fundamentos de las enfermedades del tórax || Métodos de estudio radiológico

C A P Í T U L O D O S

MÉTODOS DE ESTUDIO RADIOLÓGICO

RADIOGRAFÍA 97Proyecciones 97Técnicas radiográficas básicas 97Radiografía convencional con película-pantalla 97Radiografía digital 97

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA 99Consideraciones técnicas 99Tomografía computarizada de alta resolución 100Tomografía computarizada helicoidal 100Indicaciones 102

RESONANCIA MAGNÉTICA 103Indicaciones 103

ESTUDIOS RADIOISOTÓPICOS 105Gammagrafía de ventilación-perfusión 105Tomografía por emisión de positrones 106

ECOGRAFÍA 109Indicaciones 109

97

Como regla general, el establecimiento de la presencia deuna enfermedad en la radiografía debe constituir el pri-mer paso del diagnóstico radiológico de las enfermedades

del tórax. Si esta exploración no muestra claramente la naturale-za y la extensión de la alteración, se pueden realizar estudios adi-cionales como TC o resonancia magnética para complementar a laradiografía.

RADIOGRAFÍA

Proyecciones

Las proyecciones radiográficas sistemáticas más satisfactoriaspara evaluar el tórax son las proyecciones posteroanterior (PA) ylateral con el paciente de pie; estas proyecciones cumplen losrequisitos esenciales para la evaluación tridimensional adecuada.En los pacientes que están demasiado graves para estar de pie, lasproyecciones anteroposteriores en posición erguida y las proyec-ciones en decúbito supino son proyecciones alternativas, aunqueson mucho menos satisfactorias. La proyección anteroposteriortiene una calidad inferior debido a la menor distancia foco-película, la mayor amplificación del tamaño del corazón y lamenor capacidad de muchos pacientes en estas condiciones de in-terrumpir la respiración o de realizar una inspiración completa.

Las situaciones en las que la realización de una radiografía sis-temática probablemente sea coste-eficaz han sido el tema demuchos estudios1. La tabla 2-1 resume nuestras recomendacionessobre la utilización de las radiografías de tórax de acuerdo conuna revisión de la bibliografía y las recomendaciones del Ameri-can College of Radiology2 y de la American Thoracic Society2.

Técnicas radiográficas básicas

La exactitud diagnóstica en las enfermedades del tórax se relacio-na en parte con la calidad de las propias imágenes radiográficas.Es necesario prestar una atención cuidadosa a distintas variablespara garantizar esa calidad.Postura del paciente. La postura debe ser tal que el haz derayos X esté centrado adecuadamente, el cuerpo del paciente noesté girado y las escápulas estén rotadas en una posición lo sufi-cientemente anterior para que se proyecten fuera de los pulmo-nes. En radiografías centradas de manera adecuada, los extremosmediales de las clavículas se proyectan a la misma distancia de lasapófisis espinosas de las vértebras torácicas.

Respiración del paciente. Se debe interrumpir la respiración,preferentemente en inspiración completa.Exposición. Los factores de exposición se deben ajustar demodo que haya una escasa visualización de la columna vertebraltorácica y de los discos intervertebrales en la radiografía PA, de mo-do que sean visibles claramente las marcas pulmonares que estándetrás del corazón; la exposición debe ser tan breve como sea posi-ble, y compatible con la generación de un contraste adecuado.Kilovoltaje. Se debe utilizar una técnica de alto kilovoltaje ade-cuada para la velocidad de la película2 para las radiografías detórax PA y laterales; recomendamos utilizar 115 a 150 kVm. (Laabreviatura kVm es el voltaje máximo que se aplica a través deltubo de rayos X).

Radiografía convencional con película-pantalla

La radiografía de tórax convencional con película-pantalla utilizauna película para registrar las imágenes. La película tiene variasventajas, como el manejo sencillo, la elevada sensibilidad y la uni-formidad; sin embargo, está limitada por el pequeño intervalo deexposición a lo largo del cual proporciona información diagnós-tica. Como la atenuación de los rayos X en el tórax varía desde elpulmón casi radiotransparente hasta el mediastino, la caja toráci-ca y la columna vertebral de elevada atenuación, se han desarro-llado varias técnicas para permitir la visualización adecuada delas diferentes estructuras. Estas técnicas incluyen las películas de granlatitud, la utilización de filtros personalizados específicos depaciente4 y la radiografía con ecualización del histograma5, 6. Estaúltima técnica incorpora un sistema de retroalimentación quemodula la intensidad del haz de rayos X de acuerdo con el hábi-to corporal del paciente.

Radiografía digital

La radiografía digital tiene muchas ventajas sobre los sistemasconvencionales de película-pantalla7, 8. Uno de los más importan-tes es su amplia latitud de exposición, que es de 10 a 100 vecesmayor que la de la gama dinámica más amplia de los sistemas deradiografía-película. Durante el procesado de la imagen digitallos sistemas determinan automáticamente la amplitud de losniveles de grises adecuados clínicamente y generan una imagenque está en el interior de esa gama. En consecuencia, la imagenfinal es prácticamente independiente de los niveles absolutos deexposición a los rayos X. (Una posible desventaja es que lospacientes pueden recibir dosis de radiación innecesariamente ele-

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vadas, que pueden no detectarse porque no dan lugar a alteracio-nes perceptibles de la calidad de la imagen.)

La mayor latitud de los sistemas digitales permite utilizarlos enuna gama mucho más amplia de condiciones de exposición de loque es posible con los sistemas convencionales, y hace que sean unaopción ideal para aplicaciones en las que la exposición es muy varia-ble o difícil de controlar, como la radiografía de pacientes encama-dos. Otra ventaja importante de la radiografía digital es que generalo que son esencialmente imágenes electrónicas; en consecuencia,una imagen se puede transmitir a cualquier localización, se puedemostrar simultáneamente en múltiples localizaciones y se puede archi-var de manera eficaz para su análisis posterior. Las imágenes se pue-den distribuir de manera generalizada utilizando sistemas de archi-vo de imágenes y comunicación (SAIC), se pueden mostrar enmonitores de vídeo (copia «blanda») o se pueden imprimir en pelí-culas o en papel (copia «dura»). Se dispone comercialmente de dostipos principales de sistemas de radiografía digital: los que se basanen receptores fotoestimulables de almacenamiento de imágenes confósforo y sistemas que se basan en receptores recubiertos de selenio.Radiografía de almacenamiento con fósforo. La radiogra-fía de almacenamiento con fósforo (radiografía computarizada)se ha utilizado principalmente para las radiografías de tórax a lacabecera del paciente porque su amplia gama dinámica permiteobtener imágenes constantes a lo largo de una amplia gama deexposición a los rayos X (figura 2-1)9. Los sistemas de almacena-miento con fósforo tienen una gama dinámica de aproximada-mente 1:10.000 en comparación con 1:100 para las radiografíasestándar10; es decir, permiten obtener imágenes diagnósticas a lo

98 C A P Í T U L O 2 ■ Métodos de estudio radiológico

TABLA 2-1. Recomendaciones para la utilización de la radiografía de tórax

Indicaciones de la radiografía de tórax:Signos y síntomas relacionados con los sistemas respiratorio y

cardiovascularSeguimiento de enfermedades torácicas diagnosticadas previamente

para la evaluación de mejoría, resolución o progresiónEstadificación de tumores intratorácicos y extratorácicosEvaluación preoperatoria de pacientes programados para cirugía

intratorácicaEvaluación preoperatoria de los pacientes que tienen síntomas cardíacos

o respiratorios o de pacientes que tengan una posibilidadsignificativa de patología torácica que pueda asociarse a un aumentode la morbilidad o mortalidad perioperatorias

Monitorización de pacientes que tienen dispositivos de soporte vital ypacientes a los que se ha realizado cirugía cardíaca o torácica u otrastécnicas intervencionistas

La radiografía de tórax sistemática no está indicada en las siguientessituaciones:

Cribado sistemático de poblaciones no seleccionadasRadiografía de tórax prenatal sistemática para detección de

enfermedades no sospechadasRadiografías sistemáticas únicamente con motivo de un ingreso

hospitalarioRadiografías obligatorias por motivos laboralesExploraciones radiográficas de repetición después de su ingreso en una

institución de asistencia a largo plazo

De acuerdo con las recomendaciones del American College of Radiology: ACR

Standard for the Performance of Pediatric and Adult Chest Radiography, Reston, VA,

American College of Radiology, 1997, p 27; y de la American Thoracic Society:

Chest X-ray screening statements. Am Thorac News 10:14, 1984.

F IGURA 2–1

Radiografía de almacenamiento confósforo y radiografía convencional.Las imágenes de un pulmón derechonormal de una mujer de 54 años de edadque se obtuvieron con tecnología dealmacenamiento con fósforo (A) yradiografía convencional (B) muestranuna visualización comparable del detalleparenquimatoso. (Tomado de Müller NL,Fraser RS, Colman NC, Paré PD: RadiologicDiagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

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largo de una gama mucho más amplia de exposición, lo que dalugar a una reducción considerable de la necesidad de repeticiónde las radiografías de tórax a la cabecera del paciente11.

Con la tecnología de almacenamiento con fósforo se utilizapara registrar la imagen un fósforo fotoestimulable reutilizable enlugar de una película. Las placas recubiertas del fósforo se carganen casetes especiales que por fuera son similares a las casetes delas películas-pantallas. Durante la exposición el receptor almace-na la energía de los rayos X y después es barrido por un haz láser,lo que genera una radiación visible o infrarroja cuya intensidadcorresponde a la energía de los rayos X absorbidos. La luminis-cencia resultante se mide y se registra digitalmente12.Radiografía digital con detector de selenio. Al igual quelos sistemas de almacenamiento con fósforo, los sistemas de ima-gen torácica basados en selenio utilizan un receptor que permitela obtención de una imagen digital que se puede ajustar despuésde su procesado y se puede representar en un monitor o en unapelícula. La principal ventaja de los sistemas detectores basadosen selenio es una eficacia cuántica mucho mayor que con los sis-temas convencionales de película-pantalla y los detectores fotoes-timulables con fósforo13, 14.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

La TC es una representación bidimensional de un corte transversaltridimensional, y la tercera dimensión es la sección o el grosor delcorte. La imagen de la TC está formada por múltiples elementosgráficos (típicamente 512 × 512) conocidos como píxeles. Un píxeles un área unitaria (p. ej., cada centímetro de la matriz de la ima-gen); refleja la atenuación de un volumen unitario de tejido, o vóxel,que corresponde al área del píxel multiplicado por el grosor delcorte. Se calcula el promedio de la atenuación de los rayos X de lasestructuras del interior de un vóxel dado para producir la imagen.

Consideraciones técnicas

Varios parámetros dependientes del operador influyen muchosobre la información que proporciona la TC de tórax. Los princi-pales son el grosor de corte, el espaciado de los cortes, el campode visión, el algoritmo de reconstrucción y los ajustes de repre-sentación de la imagen (anchura y nivel de la ventana). En casosseleccionados se puede utilizar un medio de contraste intraveno-so para distinguir los vasos de las lesiones de los tejidos blandoso para detectar alteraciones intravasculares como tromboémbo-los (figura 2-2).

El grosor óptimo del corte viene determinado por el tamañode la estructura que se evalúa y por el número de cortes necesa-rios para evaluar al paciente. Se ha establecido que son necesarioscortes finos (colimación de 1 a 1,5 mm) para la evaluación ade-cuada del parénquima pulmonar y de los bronquios periféri-cos15, 16. Se puede obtener una evaluación adecuada de las altera-ciones intersticiales difusas y de las vías aéreas realizando estoscortes a intervalos de 10 mm. Aunque sólo se estudia el 10% al20% del parénquima pulmonar, la mejoría de la resoluciónespacial permite evaluar los hallazgos normales y anormalesmejor que con cortes más gruesos17. Sin embargo, este abordajeno es aceptable en todas las situaciones; por ejemplo, cuando seevalúan las metástasis pulmonares es esencial evaluar todo eltórax, preferentemente utilizando TC helicoidal continua (volu-métrica) a través del tórax con cortes de 1 a 5 mm de grosor. Serecomienda el rastreo volumétrico con una colimación de 1 a 3 mmdurante una única pausa de apnea para evaluar las alteracionesque afectan a la tráquea y a los bronquios centrales. El grosoróptimo del corte viene determinado por la indicación para rea-lizar la TC.

Los números de TC en el tórax varían desde aproximada-mente –1.000 unidades Hounsfield (UH) para el aire de la trá-quea hasta aproximadamente 700 UH para los huesos densos. La

C A P Í T U L O 2 ■ Métodos de estudio radiológico 99

F IGURA 2–2

TC helicoidal en la tromboembolia pulmonar. Una TC helicoidal con colimación de 3 mm después de la administración intravenosa de un medio de contraste (A y B) muestra varios émbolos en las arterias pulmonares principal e interlobar izquierdas (flechas). La paciente, de84 años, tenía disnea aguda. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Coleman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,WB Saunders, 2001.)

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representación de la imagen de la TC en el monitor (copia «blan-da») o en una película (copia «dura») está determinada por elnivel y la anchura de la ventana y está limitada a 256 tonos degris. Ningún ajuste único de ventana puede representar adecua-damente toda la información disponible en una TC de tórax.Para representar el gran número de valores de atenuación (UH)con un número limitado de tonos de gris se selecciona un númerode TC que corresponde aproximadamente al valor medio de laatenuación del tejido que se estudia. Este valor central de ate-nuación de TC se denomina nivel de la ventana. Se indica alordenador que asigne un tono de gris a cierto número de valoresde atenuación de TC por encima y por debajo del nivel de la ven-tana. El intervalo de números de TC por encima y por debajo delnivel de la ventana se denomina anchura de la ventana. Pararepresentar adecuadamente los pulmones la mayoría de las vecesse recomienda un nivel de la ventana de –600 a –700 UH y unaanchura de la ventana de 1.000 a 1.500 UH18. Los niveles de laventana de 30 a 50 UH y las anchuras de la ventana de 350 a500 UH habitualmente proporcionan la mejor evaluación delmediastino, de los hilios y de la pleura. Estas cifras representansólo normas generales, y no hay ningún ajuste ideal de la venta-na aceptado de manera universal para el parénquima pulmonarni para el mediastino; diferentes ventanas pueden proporcionaruna evaluación óptima de las alteraciones particulares en casosindividuales.

Tomografía computarizada de alta resolución

En la mayor parte de los casos los datos de la TC se reconstruyenutilizando un algoritmo estándar o de tejidos blandos que suavi-za la imagen y reduce el ruido visible de la imagen; este algoritmose prefiere para la evaluación de las alteraciones del mediastino yde la pared torácica. Sin embargo, es necesario un algoritmo dereconstrucción de alta frecuencia espacial para la evaluación ópti-ma del parénquima pulmonar19, 20. Este algoritmo reduce el sua-vizado de la imagen y aumenta la resolución espacial, permitien-do de esta manera una mejor representación de las interfasesparenquimatosas normales y anormales y una mejor visualiza-ción de los vasos pequeños y de las vías aéreas pequeñas y de alte-raciones intersticiales sutiles2, 20. La combinación de TC de cortesfinos (colimación de 1 mm) y de un algoritmo de reconstrucciónde elevada frecuencia espacial permite la evaluación óptima de lasenfermedades del intersticio y de los espacios aéreos pulmonaresy se denomina TCAR (figura 2-3)15, 18.

Tomografía computarizada helicoidal

Las primeras TC (convencionales) del tórax estaban formadaspor una serie de cortes transversales obtenidos durante pausas deapnea. Después de obtener cada uno de los cortes se permitía queel paciente respirara mientras se desplazaba la mesa hasta la

100 C A P Í T U L O 2 ■ Métodos de estudio radiológico

F IGURA 2–3

Influencia del grosor de corte y del algoritmo de reconstrucción sobre la calidad de la imagen. Una TC con colimación de 10 mm (A) de unpaciente de 71 años de edad muestra zonas mal definidas de aumento de la atenuación en el pulmón derecho. El patrón y la distribución de las alteracionesse visualizan mejor en la TC con colimación de 1,5 mm (B). Ambas imágenes (A y B) se reconstruyeron con un algoritmo de reconstrucción estándar. LaTCAR (TC con colimación de 1,5 mm reconstruida utilizando un algoritmo de elevada frecuencia espacial) (C) permite la evaluación óptima de los detallesparenquimatosos finos. Los bordes de los vasos y de los bronquios están definidos de manera más nítida que con el algoritmo estándar. Las alteracionesestán formadas por un patrón reticular fino y zonas de atenuación en vidrio esmerilado que afectan principalmente a las regiones subpleurales. Obsérvese ladilatación irregular de los bronquios basales posteriores del lóbulo inferior derecho en su entrada en una zona de fibrosis (bronquiectasias por tracción[flechas]). El diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática se confirmó mediante biopsia pulmonar abierta. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, ParéPD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

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siguiente posición de barrido. Aunque cada una de las imágenesse podía obtener en aproximadamente un segundo, había unademora de 5 a 10 segundos entre las imágenes que se registraban.La aparición de la TC espiral (helicoidal) en la década de losochenta permitió el rastreo continuo mientras se mueve alpaciente a lo largo del caballete de la TC21. Con esta técnica el hazde rayos X traza una curva helicoidal o espiral en relación con elpaciente. Se pueden reconstruir imágenes transversales despuésde haber estimado los datos específicos de cada uno de los planos decorte22. La posición y el espaciado de estas imágenes se puedenelegir retrospectivamente para posiciones arbitrarias de la mesa ycon pequeños incrementos.

Hasta la década de los noventa los tomógrafos de TC sólo tení-an una hilera de detectores. Estos dispositivos están siendo susti-tuidos por tomógrafos con múltiples hileras de detectores (TCcon hileras de multidetectores). Estas matrices permiten la adqui-

sición simultánea de datos procedentes de cada uno de variosdetectores, lo que da lugar a una mayor resolución temporal, unamayor resolución espacial en el eje z, un aumento de la eficacia enla utilización del tubo de rayos X y una disminución del ruido de laimagen23. La mejoría de la resolución temporal permite visualizartodo el tórax con cortes finos durante una única pausa de apnea.El aumento de la resolución espacial en el eje z (plano cefalo-caudal) permite la generación de imágenes reformateadas multi-planares y tridimensionales de alta calidad sin exposición adi-cional a la radiación (figura 2-4). La utilización de sistemas deprogramas informáticos para el manejo de los gráficos y de téc-nicas de representación volumétrica permiten una representa-ción de la superficie luminal de las vías aéreas que recuerda a lasimágenes que se ven mediante broncografía («broncografíamediante TC»)24, 25 o mediante broncoscopia («broncoscopia vir-tual») (figura 2-5)26, 27.

C A P Í T U L O 2 ■ Métodos de estudio radiológico 101

F IGURA 2-4

TC helicoidal y reconstrucción tridimensional en la tuberculosis endotraqueal. Una TC helicoidal con colimación de 3 mm (A) muestraengrosamiento circunferencial de la tráquea (flechas). La reconstrucción sagital (B) permite una mejor evaluación de la naturaleza focal del engrosamientocon estenosis de la luz (flechas). El punto de la estenosis también se ve bien en una reconstrucción tridimensional coronal (flecha en C). La paciente, de 27años, tenía tuberculosis endotraqueal. (Caso por cortesía del Dr. Kyung Soo Lee, Department of Radiology, Samsung Medical Center, Seoul, South Korea. Tomadode Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

Page 6: Fundamentos de las enfermedades del tórax || Métodos de estudio radiológico

Indicaciones La tabla 2-2 resume las indicaciones más frecuentes para la utili-zación de la TC de acuerdo con datos publicados28, 29. La TCAR esla modalidad de imagen de elección para el diagnóstico de bron-quiectasias y es útil para evaluar a los pacientes que tienen sínto-mas o alteraciones de la función pulmonar indicativos de enfer-medad pulmonar parenquimatosa con hallazgos radiográficosnormales o dudosos (figura 2-6)15, 18. También se recomiendapara la evaluación de los pacientes en los que la combinación dehallazgos clínicos y radiográficos no proporciona un diagnósticofiable y se considera que está justificada una evaluación radioló-gica adicional. En particular esta indicación incluye pacientes quetienen enfermedades crónicas del intersticio y de los espaciosaéreos y pacientes inmunodeprimidos que tienen alteracionesparenquimatosas agudas; en estos pacientes la TCAR permiteestrechar el diagnóstico diferencial o con frecuencia hacer undiagnóstico específico cuando los hallazgos radiográficos soninespecíficos.

102 C A P Í T U L O 2 ■ Métodos de estudio radiológico

F IGURA 2–5

Traqueobroncografía mediante TC. Apareció disnea progresiva enun paciente tratado previamente con una endoprótesis traqueal poruna estenosis postraqueostomía. Una TC (A) muestra la prótesis y una estenosis recurrente debido a la presencia de tejidos blandos en el interior de la prótesis. La traqueobroncografía mediante TC que se realizó con una técnica de representación volumétrica (B)muestra la extensión de la estenosis y la relación con la prótesis. La sustracción electrónica de la prótesis (C) permite evaluar mejor laextensión de la estenosis. (Caso por cortesía del Dr. Martine Rémy-Jardin, Département de Radiologie, Hôpital Calmette, Lille, France.)

TABLA 2-2. Indicaciones más frecuentes de la tomografíacomputarizada del tórax

Evaluación de la sospecha de alteraciones mediastínicas que se identificanen las radiografías estándar de tórax

Determinación de la presencia y la extensión de enfermedades neoplásicas

Búsqueda de calcificación difusa o central en un nódulo pulmonarDiagnóstico de tromboembolia pulmonarGuía para la biopsia percutánea de nódulos o masas mediastínicos,

pleurales o pulmonaresLocalización de acumulaciones loculadas de líquido en el interior del

espacio pleural cuando las técnicas radiográficas o ecográficas habitualesno son adecuadas

Evaluación de las alteraciones de la aorta torácicaDiagnóstico de bronquiectasias y evaluación de la naturaleza y

la extensión de las enfermedades pulmonares intersticiales,las enfermedades de las vías aéreas pequeñas y del enfisema medianteTCAR

Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.

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RESONANCIA MAGNÉTICA

Cuando ciertos núcleos atómicos se colocan en un campo mag-nético y se estimulan mediante ondas de radio de una secuenciaparticular, emiten parte de la energía absorbida en forma de seña-les de radio. En la actualidad la mayor parte de la RM médica uti-liza protones de hidrógeno como núcleos de interés debido a suabundancia en el cuerpo. Cuanto mayor sea el número de proto-nes de hidrógeno presentes, más intensa será la señal de la RM.Varios factores influyen sobre la naturaleza de la energía que seemite durante la RM, de los cuales los más importantes son eltiempo de relajación y el movimiento.

La intensidad de la señal durante la realización de una RMdisminuye exponencialmente con un tiempo de relajación carac-terístico que está determinado en parte por el entorno general delos núcleos. Hay dos tiempos de relajación de este tipo, denomi-nados T1 y T2. T1 representa el tiempo necesario para que elcomponente del vector neto de magnetización paralelo al campoexterno vuelva a su valor inicial después de que haya sido pertur-bado por el pulso de radiofrecuencia. El tiempo de relajación T1tiende a ser prolongado para los líquidos (p. ej., líquido cefalorra-quídeo o contenido de un quiste hidatídico) y más corto para lagrasa. Cualquier proceso que aumente el contenido en agua de untejido (p. ej., edema) produce prolongación de T1.

El tiempo de relajación T2 se relaciona con el descenso expo-nencial de la magnetización perpendicular al campo externo. Sedebe al movimiento molecular aleatorio, que produce desfase de lasseñales. Este último, a su vez, se relaciona con el entorno molecularlocal, con tiempos T2 que característicamente son prolongados paralos entornos homogéneos (p. ej., líquido) y cortos para tejidos com-plejos (p. ej., músculo). Un aumento del agua tisular como conse-cuencia de la insuficiencia cardíaca congestiva o una neoplasia pul-monar da lugar a prolongación del tiempo de relajación T230.

La señal de RM está influida por el movimiento del agua o dela sangre durante la secuencia de visualización. Dependiendo de lavelocidad del flujo sanguíneo y de la secuencia de imagen que seutiliza, la señal de la sangre en movimiento puede estar aumenta-

da (señal de sangre blanca) o disminuida (señal de sangre negra)o puede ser intermedia. Se han diseñado muchas secuencias depulsos de RM especializadas que tienen una sensibilidad especialal flujo y que pueden permitir cuantificar el flujo31, 32.

La representación de los vasos sanguíneos en la RM se puedemejorar utilizando refuerzo con gadolinio (angiografía medianteRM) y secuencias de RM especializadas33, 34. La utilización derefuerzo con gadolinio y de gradientes de visualización de alta velo-cidad hace que sea posible obtener imágenes tridimensionales de losvasos mediastínicos y pulmonares durante una única pausa deapnea33, 34. En estas imágenes la sangre en movimiento da lugar auna elevada intensidad de señal (angiografía mediante RM con san-gre blanca) (figura 2-7). La visualización de las paredes vasculares seoptimiza utilizando secuencias en las que la sangre en movimientoda lugar a un vacío de señal (angiografía con sangre negra)28.

La RM tiene varias ventajas respecto a la TC, como: 1) ausen-cia de radiaciones ionizantes; 2) visualización coronal, sagital yoblicua directa además de transversal; 3) contraste intrínseco enlos vasos sanguíneos como consecuencia del flujo, y 4) aumentodel contraste de los tejidos blandos debido a múltiples pará-metros de RM frente a sólo la densidad electrónica en la TC (fi-gura 2-8). La principal limitación de la RM en la evaluación de lasenfermedades del tórax es la presencia de movimiento fisiológi-co, que degrada mucho la calidad de la imagen. Aunque la calidadha mejorado mucho con la utilización de sincronización cardía-ca y compensación respiratoria, la utilización de la RM para eva-luar el parénquima pulmonar sigue estando dificultada por elbajo cociente señal:ruido en relación con la baja densidad protó-nica de los pulmones y la pérdida de señal que produce la hetero-geneidad del campo magnético creada por la diferencia de lassusceptibilidades diamagnéticas entre el aire y el agua.

Indicaciones

Evaluación del corazón y de los grandes vasos. La RMtiene una función bien establecida en la evaluación de las malfor-maciones congénitas del corazón y de los grandes vasos. Es superior

C A P Í T U L O 2 ■ Métodos de estudio radiológico 103

F IGURA 2-6

TCAR en la neumopatía difusa crónica. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) en una mujer de 35 años que tenía disnea progresiva muestra zonas bilaterales útiles de aumento de la opacidad. Una TCAR (B) muestra opacidades redondeadas pequeñas de distribución centrolobulillar. Aunque loshallazgos radiográficos serán inespecíficos, el aspecto en la TCAR es muy indicativo de neumonitis por hipersensibilidad. El diagnóstico se confirmó mediantebiopsia pulmonar abierta. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

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a la ecocardiografía en la evaluación de las cardiopatías congéni-tas del adulto porque permite obtener imágenes sin impedimen-tos de todas las alteraciones auriculares, ventriculares y de losgrandes vasos35, 36. Sin embargo, habitualmente se reserva para los pa-cientes que tienen hallazgos no diagnósticos o equívocos en laecocardiografía36. La RM también permite una evaluación exce-lente de las alteraciones de la arteria pulmonar central. Lassecuencias cinematográficas con eco de gradiente permiten eva-luar el movimiento de la pared cardíaca y pueden detectar chorrosde alta velocidad en relación con comunicaciones intraventricu-lares, insuficiencia valvular o estenosis focal35, 37. Se pueden utili-zar secuencias cinematográficas codificadas según la velocidadpara calcular el flujo sanguíneo38.Evaluación del mediastino y de los hilios. En la actualidadla RM es una modalidad de imagen secundaria para evaluar elmediastino y los hilios; se utiliza principalmente como técnicapara la resolución de problemas en los casos en los que los hallaz-

gos de la TC son equívocos. Sin embargo, se ha mostrado que essuperior a la TC para evaluar la invasión mediastínica y vascularpor carcinoma pulmonar39. También puede ser útil en el diag-nóstico de los quistes broncógenos en los casos en los que loshallazgos de la TC no son diagnósticos (véase figura 2-8)40; estaslesiones característicamente muestran una intensidad de señalelevada y homogénea en las imágenes de RM potenciadas en T2como consecuencia de su contenido en líquido.Evaluación de la pared torácica. La RM permite una eva-luación excelente de los tumores primarios de la pared torácica41,así como la invasión de la pared torácica por linfoma42 y carcino-ma pulmonar, particularmente los tumores que están localizadosen la región del surco superior43, 44. También es la modalidad deimagen de elección para evaluar las lesiones paraespinales, comolos tumores neurógenos, porque permite evaluar las característi-cas tisulares de la masa, así como la presencia o ausencia de exten-sión en el interior del canal medular45, 46.

104 C A P Í T U L O 2 ■ Métodos de estudio radiológico

F IGURA 2-7

Angiografía mediante RM. Una imagen transversal de eco-espín potenciada enT1 (A) muestra un aneurisma de la aorta ascendente (AA) que mide 6 cm dediámetro. La aorta torácica descendente (AD) es normal. Una imagen sagital de eco-espín potenciada en T1 (B) muestra la extensión del aneurisma. Laangiografía mediante RM (C) permite evaluar mejor la extensión del aneurisma y su relación con los grandes vasos. El angiograma se obtuvo con la técnicacinematográfica de eco de gradiente (EGR) durante una única pausa de apnea y conrefuerzo con gadolinio intravenoso. (Caso por cortesía del Dr. Glen Krinsky, NewYork University Medical Center, New York.)

AA

AA

AD

AD

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ESTUDIOS RADIOISOTÓPICOS

La técnica radioisotópica (gammagráfica) que se utiliza con másfrecuencia en medicina nuclear neurológica es la gammagrafíapulmonar de ventilación-perfusión (V·/Q· ). La tomografía poremisión de positrones (PET) con 2-[18F]-fluoro-2-desoxi-D-glu-cosa (FDG) tiene una importancia cada vez mayor en el diagnós-tico y la estadificación del carcinoma pulmonar y de otros tumo-res malignos.

Gammagrafía de ventilación-perfusión

Los productos radiofarmacéuticos de elección para la gammagra-fía pulmonar de perfusión son microesferas de albúmina huma-na marcadas con tecnecio 99m (Tc99m) (MAH con Tc99m) y albú-mina macroagregada (AMA) con Tc99m. La mayor parte de laexperiencia con la gammagrafía de ventilación se ha obtenido conaerosoles de xenón 133 y de Tc99m.

La gammagrafía de perfusión es sensible pero inespecífica parael diagnóstico de enfermedades pulmonares. Prácticamente todaslas enfermedades que afectan al parénquima y/o a las vías aéreas,como neoplasias, infecciones, EPOC y asma, pueden producirdisminución del flujo sanguíneo arterial pulmonar en la zonapulmonar afectada. Los tromboémbolos característicamente pro-

ducen alteración de la perfusión con ventilación conservada(defectos no coincidentes) (figura 2-9), mientras que las enfer-medades pulmonares parenquimatosas la mayor parte de lasveces producen alteraciones de la ventilación y de la perfusión enla misma región del pulmón (defectos coincidentes). La gamma-grafía combinada de ventilación y perfusión se utiliza de manerasistemática para mejorar la especificidad diagnóstica.

Se ha mostrado que la gammagrafía pulmonar V./Q

.es una

técnica segura y no invasora para evaluar la perfusión y la ven-tilación pulmonares regionales, y se ha utilizado de manerageneralizada para evaluar a los pacientes en los que se sospechauna tromboembolia (tablas 2-3 y 2-4)47, 48. Se ha mostrado quela gammagrafía pulmonar V

./Q

.cuantitativa es un método útil

para determinar la función pulmonar regional en los pacientesa los que se va a realizar una resección pulmonar o un tras-plante pulmonar. Su principal indicación es la predicción de lafunción postoperatoria después de una lobectomía o una neu-monectomía. El VEMS1 postoperatorio predicho después deestas dos intervenciones se calcula multiplicando el valor preo-peratorio por el porcentaje de actividad radioisotópica de loslóbulos o del pulmón que quedará después de la operación49.Un VEMS1 postoperatorio previsto menor de 0,8 litros o del35% del valor predicho habitualmente impide realizar unaresección pulmonar.

C A P Í T U L O 2 ■ Métodos de estudio radiológico 105

F IGURA 2–8

Caracterización de los tejidos blandos en el líquido medianteTC y RM. Una TC potenciada con contraste (A) muestra unalesión subcarínica grande de bordes lisos (flecha). El valor deatenuación es compatible con una lesión de tejidos blandos o conun quiste lleno de material proteináceo. Una RM coronal con eco-espín potenciada en T1 (TR/TE 923/20) (B) muestra una masasubcarínica con una elevada intensidad de señal (flecha). Una RMtransversal con eco-espín potenciada en T2 (TR/TE 2.769/100)obtenida al mismo nivel que la TC (C) muestra una zona de elevadaintensidad de la señal de manera homogénea (flecha recta). Laelevada intensidad de señal en la imagen potenciada en T2 esdiagnóstica de líquido. La señal de la masa subcarínica (flecha recta)en la imagen potenciada en T2 (C) es idéntica a la del líquidocefalorraquídeo (flecha curva). (Tomado de Müller NL, Fraser RS,Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

Page 10: Fundamentos de las enfermedades del tórax || Métodos de estudio radiológico

Tomografía por emisión de positrones

La PET es una técnica de imagen funcional en la que se obtienenimágenes topográficas después de la administración de productosradiofarmacéuticos emisores de positrones. De manera similar ala TC y la RM, la PET se basa en el principio de que se puedeobtener una representación tridimensional de un objeto a partirde múltiples proyecciones anulares. Sin embargo, en lugar de lainformación anatómica que permite obtener la TC, la PET apor-ta información funcional.

Las células malignas tienen aumento del transporte y delmetabolismo de la glucosa en relación con su rápida proliferación

y su elevado contenido de ARN mensajero50, 51. Esas alteracionesbioquímicas se pueden visualizar mediante PET después de laadministración del análogo de la glucosa FDG, cuyo mecanismode captación y fosforilación inicial son similares a los de la gluco-sa. Una vez que se ha fosforilado la FDG (FDG-6-fosfato), no semetaboliza más y permanece en el interior de la célula. Se puedeevaluar la cantidad de FDG-6-fosfato que hay en el interior de lacélula con sistemas de PET, y es proporcional a la captación y elmetabolismo de la glucosa.

Las indicaciones actuales de la PET con FDG incluyen la distin-ción entre nódulos pulmonares benignos y malignos, la evaluaciónde la presencia o ausencia de metástasis en pacientes que tienen un

106 C A P Í T U L O 2 ■ Métodos de estudio radiológico

F IGURA 2–9

Utilidad de la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión en el diagnóstico de tromboembolia. Unagammagrafía pulmonar mediante inhalación de xenón (A) muestra parámetros de ventilación normales durante las fasesde inhalación, equilibrio y eliminación.

Posterior derecha

Posterior derecha

Posterior derecha

INHALACIÓN

ELIMINACIÓN

EQUILIBRIO

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carcinoma pulmonar conocido, y la diferenciación entre cicatricesparenquimatosas y tumor recurrente en pacientes que han recibidoun tratamiento previo por un carcinoma pulmonar (figura 2-10)52.

La sensibilidad y la especificidad que se han descrito para la PETcon FDG para distinguir las lesiones pulmonares malignas de lasbenignas varían desde aproximadamente el 80% al 100% y del 50%

al 97%, respectivamente53, 54. Se han descrito resultados falsamentepositivos en situaciones de inflamación activa, como aspergilosis,tuberculosis y sarcoidosis. Algunos investigadores han mostradoque la PET es superior a la TC para la detección de metástasis gan-glionares mediastínicas por carcinoma pulmonar no microcítico55, 56.En una comparación metaanalítica del rendimiento diagnóstico de

C A P Í T U L O 2 ■ Métodos de estudio radiológico 107

F IGURA 2–9 ( c o n t . )

Las correspondientes gammagrafías pulmonares de perfusión con albúmina macroagregada marcada con Tc99m (B) en lasproyecciones anterior, posterior y oblicuas posteriores derecha e izquierda identifican múltiples defectos de repleción segmentariosen ambos pulmones (puntas de flecha). Estos hallazgos, junto al estudio de ventilación, son prácticamente diagnósticos (altaprobabilidad) de tromboembolia pulmonar. El paciente era un varón de 65 años que tenía disnea aguda. (Tomado de Müller NL,Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001).

Posterior derecha oblicua Posterior izquierda oblicua

Anterior Posterior

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la PET y de la TC, la sensibilidad y especificidad medias de la PETpara la detección de metástasis ganglionares mediastínicas fuerondel 79% y 91%, respectivamente, frente al 60% y el 77%, respecti-vamente, para la TC56. Diversos investigadores han mostrado tam-bién que la PET corporal es superior a la TC y la gammagrafía óseapara la detección de metástasis extratorácicas52, 57, 58.

La principal limitación de la PET es su baja resolución espacialy la ausencia de marcas anatómicas, lo que impide la localizaciónprecisa de las lesiones. Este problema se ha superado reciente-mente con la introducción de tomógrafos que permiten la adqui-sición de imágenes de PET y de TC durante la misma sesión. Enestos tomógrafos de PET-TC, las imágenes de la PET se corregis-tran (fusionan) con las imágenes de la TC para permitir larepresentación simultánea de información metabólica o funcio-nal (PET) y de información anatómica (TC)59, 60. Esta técnica deimagen es superior a la PET o a la TC aisladas para la evaluación

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F IGURA 2–10

Tomografía por emisión de positrones (PET). Una radiografíaposteroanterior de tórax (A) muestra un nódulo mal definido en ellóbulo inferior derecho (flecha). Una TC (B) confirma la presencia delnódulo en el lóbulo inferior derecho y muestra un ganglio linfáticoparaesofágico aumentado de tamaño (flecha). Una imagen de PET (C)muestra una marcada captación de 2-[18F]-fluoro-2-desoxi-D-glucosa(FDG) en el nódulo del lóbulo inferior derecho (flecha recta) y en elganglio paraesofágico (flecha curva). Este caso era un carcinoma decélulas grandes confirmado mediante biopsia. (Caso por cortesía del Dr. Ned Patz, Duke University Medical center, Durham, NC.)

TABLA 2-3. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo dela prueba positiva de la gammagrafía pulmonar deventilación-perfusión para detectar tromboemboliapulmonar aguda utilizando los criterios de interpretaciónoriginales del estudio PIOPED

Interpretación del estudio Sensibilidad Especificidad VPPPde ventilación-perfusión (%) (%) (%)

Alta 40 98 87Alta, intermedia 82 64 49Alta, intermedia, baja 98 12 32

PIOPED: Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis; VPPP: valorpredictivo de la prueba positiva.Datos de la utilidad de la gammagrafía de ventilación/perfusión en la emboliapulmonar aguda.Resultados del estudio Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis(PIOPED).

TABLA 2-4. Efecto de factores de riesgo seleccionados sobrela prevalencia de la tromboembolia pulmonar

Ventilación- 0 factores Un factor ≥2 factores perfusión de riesgo* de riesgo* de riesgo*

Alta 63/77 (82%) 41/49 (84%) 56/58 (97%)Intermedia 52/207 (25%) 40/107 (37%) 77/173 (45%)Baja, muy baja 14/315 (4%) 19/155 (12%) 37/179 (21%)

* Los factores de riesgo incluyen inmovilización, traumatismo de las extremidadesinferiores, cirugía e instrumentación venosa central durante los tres meses previos a lainclusión. Los resultados se basan en los datos publicados en Worsley DF, Alavi A,Palevsky HI: Comparison of diagnostic performance with ventilation-perfusion lungimaging in different patient populations. Radiology 199:481, 1996.

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del tumor primario, de la afectación ganglionar mediastínica yde las metástasis extratorácicas61, 62.

ECOGRAFÍA

En relación con las enfermedades torácicas la ecografía tiene sumáximo valor en la evaluación de las cardiopatías congénitas yadquiridas, particularmente para establecer la naturaleza de ladeformidad valvular, el volumen de las cavidades cardíacas, elgrosor de sus paredes, la eficacia de la contracción cardíaca (frac-ción de eyección) y la presencia de un cortocircuito de derecha aizquierda. La utilidad de la ecografía en la evaluación de las mal-formaciones de la aorta ha aumentado mucho con la aparición dela ecocardiografía transesofágica. Esta técnica también es útilpara detectar el derrame pericárdico, evaluar su tamaño y dife-renciarlo de cardiomegalia, y se ha utilizado para detectar burbu-jas intravasculares de aire en casos de embolia gaseosa pulmonar.Como es portátil, no utiliza radiaciones ionizantes y con frecuen-cia proporciona información diagnóstica útil, la ecografía tam-bién se utiliza habitualmente en el diagnóstico de alteracionespleurales, diafragmáticas e infradiafragmáticas. Excepto paraestas aplicaciones, la utilidad de la ecografía en el diagnóstico delas enfermedades torácicas no cardiovasculares está limitada porla composición física de las estructuras intratorácicas. Ni el aire niel hueso transmiten el sonido; por el contrario, reflejan o absor-ben la energía sónica que les llega e impiden obtener informaciónsobre las interfases acústicas que están detrás de las costillas o deltejido pulmonar. Así, la técnica está limitada a la evaluación demasas o consolidaciones pulmonares que están en contacto conel mediastino, la pared torácica o el diafragma, y la documenta-ción de la presencia en la naturaleza del líquido pleural.

Indicaciones

Evaluación del derrame pleural. Debido a su portabilidad,la ecografía de cabecera se ha convertido en una modalidad deimagen importante para determinar la presencia de líquido pleuraly para utilizarla como guía durante la aspiración y el drenaje63, 64.La mayor parte de las acumulaciones de líquido pleural se identi-fican fácilmente en la ecografía como acumulaciones anecoicas ohipoecoicas, con frecuencia delimitadas por pulmón aireado ecó-geno (figura 2-11). Aunque los trasudados y los exudados tienenun aspecto radiológico similar, pueden tener características ecográ-ficas diferentes65, 66. En un estudio de 50 pacientes, 15 de 19 (79%)derrames que contenían tabicaciones en la ecografía representa-ban exudados65. En otra investigación de 320 pacientes los derra-mes que tenían patrones ecógenos tabicados complejos, no tabi-cados complejos o ecógenos de manera homogénea siempre eranexudados66. Otros hallazgos indicativos de derrame exudativoincluyen la presencia de engrosamiento pleural o una lesiónparenquimatosa pulmonar asociada. Aunque estos hallazgos sonútiles en el diagnóstico, los derrames hipoecoicos puede ser tra-sudados o exudados65, 66.Evaluación del diafragma. La ecografía permite una evalua-ción excelente de las masas y acumulaciones diafragmáticas y peri-diafragmáticas de líquido y permite la distinción fácil entre derra-mes pleurales pequeños y acumulaciones de líquido infradiafrag-mático. Como el hígado proporciona una ventana acústica óptimapara evaluar el hemidiafragma derecho, esta técnica también esútil para diagnosticar desgarros traumáticos del hemidiafragmaderecho67. La presencia de gas intestinal habitualmente impide lavaloración ecográfica óptima del hemidiafragma izquierdo.

Guía para la biopsia con aguja y la implantación de caté-teres. La ecografía permite una visualización excelente de laslesiones pulmonares, pleurales o mediastínicas que están en con-tacto con la pared torácica o en una localización yuxtadiafragmá-tica y permite la monitorización en tiempo real cuando se realizauna biopsia con aguja fina68. Por tanto, esta técnica se utiliza confrecuencia como guía para la implantación de un catéter paraescleroterapia pleural o para el drenaje de un empiema69, 70. Laecografía también permite realizar el drenaje pleural a la cabecerade pacientes gravemente enfermos.Biopsia guiada con ecografía endoscópica. La ecografíaendoscópica transesofágica permite la visualización y la caracteri-zación de alteraciones que están situadas en el mediastino poste-rior, particularmente las que están adyacentes al esófago, y en laventana aortopulmonar71, 72. Esta técnica también es útil paraevaluar las alteraciones de la pared traqueobronquial, incluyendola presencia de tumores intramurales o extraluminales73, 74. Encombinación con la biopsia mediante aspiración con aguja fina seestá utilizando cada vez más en el diagnóstico de los tumoresmediastínicos y la estadificación del carcinoma pulmonar72, 75.Por ejemplo, se ha mostrado que mejora la estadificación permi-tiendo la identificación de la afectación ganglionar N2 y N374, 76.También puede ser útil para biopsiar nódulos parenquimatososque están localizados cerca de los bronquios73.

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C A P Í T U L O 2 ■ Métodos de estudio radiológico 109

F IGURA 2–11

Derrame pleural en la ecografía. La ecografía muestra un derrame pleuralderecho grande sin ecos (flecha recta). También se observa un pulmónderecho atelectásico (flecha curva), el diafragma (D), la vena cava inferior(VCI) y el hígado. La aspiración con aguja mostró que el derrame era untrasudado. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: RadiologicDiagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001).

VCI

D

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110 C A P Í T U L O 2 ■ Métodos de estudio radiológico