Fundamentos de las enfermedades del trax || Mtodos de estudio radiolgico

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  • C A P T U L O D O S

    MTODOS DE ESTUDIO RADIOLGICO

    RADIOGRAFA 97Proyecciones 97Tcnicas radiogrficas bsicas 97Radiografa convencional con pelcula-pantalla 97Radiografa digital 97

    TOMOGRAFA COMPUTARIZADA 99Consideraciones tcnicas 99Tomografa computarizada de alta resolucin 100Tomografa computarizada helicoidal 100Indicaciones 102

    RESONANCIA MAGNTICA 103Indicaciones 103

    ESTUDIOS RADIOISOTPICOS 105Gammagrafa de ventilacin-perfusin 105Tomografa por emisin de positrones 106

    ECOGRAFA 109Indicaciones 109

    97

    Como regla general, el establecimiento de la presencia deuna enfermedad en la radiografa debe constituir el pri-mer paso del diagnstico radiolgico de las enfermedades

    del trax. Si esta exploracin no muestra claramente la naturale-za y la extensin de la alteracin, se pueden realizar estudios adi-cionales como TC o resonancia magntica para complementar a laradiografa.

    RADIOGRAFA

    Proyecciones

    Las proyecciones radiogrficas sistemticas ms satisfactoriaspara evaluar el trax son las proyecciones posteroanterior (PA) ylateral con el paciente de pie; estas proyecciones cumplen losrequisitos esenciales para la evaluacin tridimensional adecuada.En los pacientes que estn demasiado graves para estar de pie, lasproyecciones anteroposteriores en posicin erguida y las proyec-ciones en decbito supino son proyecciones alternativas, aunqueson mucho menos satisfactorias. La proyeccin anteroposteriortiene una calidad inferior debido a la menor distancia foco-pelcula, la mayor amplificacin del tamao del corazn y lamenor capacidad de muchos pacientes en estas condiciones de in-terrumpir la respiracin o de realizar una inspiracin completa.

    Las situaciones en las que la realizacin de una radiografa sis-temtica probablemente sea coste-eficaz han sido el tema demuchos estudios1. La tabla 2-1 resume nuestras recomendacionessobre la utilizacin de las radiografas de trax de acuerdo conuna revisin de la bibliografa y las recomendaciones del Ameri-can College of Radiology2 y de la American Thoracic Society2.

    Tcnicas radiogrficas bsicas

    La exactitud diagnstica en las enfermedades del trax se relacio-na en parte con la calidad de las propias imgenes radiogrficas.Es necesario prestar una atencin cuidadosa a distintas variablespara garantizar esa calidad.Postura del paciente. La postura debe ser tal que el haz derayos X est centrado adecuadamente, el cuerpo del paciente noest girado y las escpulas estn rotadas en una posicin lo sufi-cientemente anterior para que se proyecten fuera de los pulmo-nes. En radiografas centradas de manera adecuada, los extremosmediales de las clavculas se proyectan a la misma distancia de lasapfisis espinosas de las vrtebras torcicas.

    Respiracin del paciente. Se debe interrumpir la respiracin,preferentemente en inspiracin completa.Exposicin. Los factores de exposicin se deben ajustar demodo que haya una escasa visualizacin de la columna vertebraltorcica y de los discos intervertebrales en la radiografa PA, de mo-do que sean visibles claramente las marcas pulmonares que estndetrs del corazn; la exposicin debe ser tan breve como sea posi-ble, y compatible con la generacin de un contraste adecuado.Kilovoltaje. Se debe utilizar una tcnica de alto kilovoltaje ade-cuada para la velocidad de la pelcula2 para las radiografas detrax PA y laterales; recomendamos utilizar 115 a 150 kVm. (Laabreviatura kVm es el voltaje mximo que se aplica a travs deltubo de rayos X).

    Radiografa convencional con pelcula-pantalla

    La radiografa de trax convencional con pelcula-pantalla utilizauna pelcula para registrar las imgenes. La pelcula tiene variasventajas, como el manejo sencillo, la elevada sensibilidad y la uni-formidad; sin embargo, est limitada por el pequeo intervalo deexposicin a lo largo del cual proporciona informacin diagns-tica. Como la atenuacin de los rayos X en el trax vara desde elpulmn casi radiotransparente hasta el mediastino, la caja torci-ca y la columna vertebral de elevada atenuacin, se han desarro-llado varias tcnicas para permitir la visualizacin adecuada delas diferentes estructuras. Estas tcnicas incluyen las pelculas de granlatitud, la utilizacin de filtros personalizados especficos depaciente4 y la radiografa con ecualizacin del histograma5, 6. Estaltima tcnica incorpora un sistema de retroalimentacin quemodula la intensidad del haz de rayos X de acuerdo con el hbi-to corporal del paciente.

    Radiografa digital

    La radiografa digital tiene muchas ventajas sobre los sistemasconvencionales de pelcula-pantalla7, 8. Uno de los ms importan-tes es su amplia latitud de exposicin, que es de 10 a 100 vecesmayor que la de la gama dinmica ms amplia de los sistemas deradiografa-pelcula. Durante el procesado de la imagen digitallos sistemas determinan automticamente la amplitud de losniveles de grises adecuados clnicamente y generan una imagenque est en el interior de esa gama. En consecuencia, la imagenfinal es prcticamente independiente de los niveles absolutos deexposicin a los rayos X. (Una posible desventaja es que lospacientes pueden recibir dosis de radiacin innecesariamente ele-

  • vadas, que pueden no detectarse porque no dan lugar a alteracio-nes perceptibles de la calidad de la imagen.)

    La mayor latitud de los sistemas digitales permite utilizarlos enuna gama mucho ms amplia de condiciones de exposicin de loque es posible con los sistemas convencionales, y hace que sean unaopcin ideal para aplicaciones en las que la exposicin es muy varia-ble o difcil de controlar, como la radiografa de pacientes encama-dos. Otra ventaja importante de la radiografa digital es que generalo que son esencialmente imgenes electrnicas; en consecuencia,una imagen se puede transmitir a cualquier localizacin, se puedemostrar simultneamente en mltiples localizaciones y se puede archi-var de manera eficaz para su anlisis posterior. Las imgenes se pue-den distribuir de manera generalizada utilizando sistemas de archi-vo de imgenes y comunicacin (SAIC), se pueden mostrar enmonitores de vdeo (copia blanda) o se pueden imprimir en pel-culas o en papel (copia dura). Se dispone comercialmente de dostipos principales de sistemas de radiografa digital: los que se basanen receptores fotoestimulables de almacenamiento de imgenes confsforo y sistemas que se basan en receptores recubiertos de selenio.Radiografa de almacenamiento con fsforo. La radiogra-fa de almacenamiento con fsforo (radiografa computarizada)se ha utilizado principalmente para las radiografas de trax a lacabecera del paciente porque su amplia gama dinmica permiteobtener imgenes constantes a lo largo de una amplia gama deexposicin a los rayos X (figura 2-1)9. Los sistemas de almacena-miento con fsforo tienen una gama dinmica de aproximada-mente 1:10.000 en comparacin con 1:100 para las radiografasestndar10; es decir, permiten obtener imgenes diagnsticas a lo

    98 C A P T U L O 2 Mtodos de estudio radiolgico

    TABLA 2-1. Recomendaciones para la utilizacin de la radiografa de trax

    Indicaciones de la radiografa de trax:Signos y sntomas relacionados con los sistemas respiratorio y

    cardiovascularSeguimiento de enfermedades torcicas diagnosticadas previamente

    para la evaluacin de mejora, resolucin o progresinEstadificacin de tumores intratorcicos y extratorcicosEvaluacin preoperatoria de pacientes programados para ciruga

    intratorcicaEvaluacin preoperatoria de los pacientes que tienen sntomas cardacos

    o respiratorios o de pacientes que tengan una posibilidadsignificativa de patologa torcica que pueda asociarse a un aumentode la morbilidad o mortalidad perioperatorias

    Monitorizacin de pacientes que tienen dispositivos de soporte vital ypacientes a los que se ha realizado ciruga cardaca o torcica u otrastcnicas intervencionistas

    La radiografa de trax sistemtica no est indicada en las siguientessituaciones:

    Cribado sistemtico de poblaciones no seleccionadasRadiografa de trax prenatal sistemtica para deteccin de

    enfermedades no sospechadasRadiografas sistemticas nicamente con motivo de un ingreso

    hospitalarioRadiografas obligatorias por motivos laboralesExploraciones radiogrficas de repeticin despus de su ingreso en una

    institucin de asistencia a largo plazo

    De acuerdo con las recomendaciones del American College of Radiology: ACR

    Standard for the Performance of Pediatric and Adult Chest Radiography, Reston, VA,

    American College of Radiology, 1997, p 27; y de la American Thoracic Society:

    Chest X-ray screening statements. Am Thorac News 10:14, 1984.

    F IGURA 21

    Radiografa de almacenamiento confsforo y radiografa convencional.Las imgenes de un pulmn derechonormal de una mujer de 54 aos de edadque se obtuvieron con tecnologa dealmacenamiento con fsforo (A) yradiografa convencional (B) muestranuna visualizacin comparable del detalleparenquimatoso. (Tomado de Mller NL,Fraser RS, Colman NC, Par PD: RadiologicDiagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

  • largo de una gama mucho ms amplia de exposicin, lo que dalugar a una reduccin considerable de la necesidad de repeticinde las radiografas de trax a la cabecera del paciente11.

    Con la tecnologa de almacenamiento con fsforo se utilizapara registrar la imagen un fsforo fotoestimulable reutilizable enlugar de una pelcula. Las placas recubiertas del fsforo se carganen casetes especiales que por fuera son similares a las casetes delas pelculas-pantallas. Durante la exposicin el receptor almace-na la energa de los rayos X y despus es barrido por un haz lser,lo que genera una radiacin visible o infrarroja cuya intensidadcorresponde a la energa de los rayos X absorbidos. La luminis-cencia resultante se mide y se registra digitalmente12.Radiografa digital con detector de selenio. Al igual quelos sistemas de almacenamiento con fsforo, los sistemas de ima-gen torcica basados en selenio utilizan un receptor que permitela obtencin de una imagen digital que se puede ajustar despusde su procesado y se puede representar en un monitor o en unapelcula. La principal ventaja de los sistemas detectores basadosen selenio es una eficacia cuntica mucho mayor que con los sis-temas convencionales de pelcula-pantalla y los detectores fotoes-timulables con fsforo13, 14.

    TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

    La TC es una representacin bidimensional de un corte transversaltridimensional, y la tercera dimensin es la seccin o el grosor delcorte. La imagen de la TC est formada por mltiples elementosgrficos (tpicamente 512 512) conocidos como pxeles. Un pxeles un rea unitaria (p. ej., cada centmetro de la matriz de la ima-gen); refleja la atenuacin de un volumen unitario de tejido, o vxel,que corresponde al rea del pxel multiplicado por el grosor delcorte. Se calcula el promedio de la atenuacin de los rayos X de lasestructuras del interior de un vxel dado para producir la imagen.

    Consideraciones tcnicas

    Varios parmetros dependientes del operador influyen muchosobre la informacin que proporciona la TC de trax. Los princi-pales son el grosor de corte, el espaciado de los cortes, el campode visin, el algoritmo de reconstruccin y los ajustes de repre-sentacin de la imagen (anchura y nivel de la ventana). En casosseleccionados se puede utilizar un medio de contraste intraveno-so para distinguir los vasos de las lesiones de los tejidos blandoso para detectar alteraciones intravasculares como trombombo-los (figura 2-2).

    El grosor ptimo del corte viene determinado por el tamaode la estructura que se evala y por el nmero de cortes necesa-rios para evaluar al paciente. Se ha establecido que son necesarioscortes finos (colimacin de 1 a 1,5 mm) para la evaluacin ade-cuada del parnquima pulmonar y de los bronquios perifri-cos15, 16. Se puede obtener una evaluacin adecuada de las altera-ciones intersticiales difusas y de las vas areas realizando estoscortes a intervalos de 10 mm. Aunque slo se estudia el 10% al20% del parnquima pulmonar, la mejora de la resolucinespacial permite evaluar los hallazgos normales y anormalesmejor que con cortes ms gruesos17. Sin embargo, este abordajeno es aceptable en todas las situaciones; por ejemplo, cuando seevalan las metstasis pulmonares es esencial evaluar todo eltrax, preferentemente utilizando TC helicoidal continua (volu-mtrica) a travs del trax con cortes de 1 a 5 mm de grosor. Serecomienda el rastreo volumtrico con una colimacin de 1 a 3 mmdurante una nica pausa de apnea para evaluar las alteracionesque afectan a la trquea y a los bronquios centrales. El grosorptimo del corte viene determinado por la indicacin para rea-lizar la TC.

    Los nmeros de TC en el trax varan desde aproximada-mente 1.000 unidades Hounsfield (UH) para el aire de la tr-quea hasta aproximadamente 700 UH para los huesos densos. La

    C A P T U L O 2 Mtodos de estudio radiolgico 99

    F IGURA 22

    TC helicoidal en la tromboembolia pulmonar. Una TC helicoidal con colimacin de 3 mm despus de la administracin intravenosa de un medio de contraste (A y B) muestra varios mbolos en las arterias pulmonares principal e interlobar izquierdas (flechas). La paciente, de84 aos, tena disnea aguda. (Tomado de Mller NL, Fraser RS, Coleman NC, Par PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,WB Saunders, 2001.)

  • representacin de la imagen de la TC en el monitor (copia blan-da) o en una pelcula (copia dura) est determinada por elnivel y la anchura de la ventana y est limitada a 256 tonos degris. Ningn ajuste nico de ventana puede representar adecua-damente toda la informacin disponible en una TC de trax.Para representar el gran nmero de valores de atenuacin (UH)con un nmero limitado de tonos de gris se selecciona un nmerode TC que corresponde aproximadamente al valor medio de laatenuacin del tejido que se estudia. Este valor central de ate-nuacin de TC se denomina nivel de la ventana. Se indica alordenador que asigne un tono de gris a cierto nmero de valoresde atenuacin de TC por encima y por debajo del nivel de la ven-tana. El intervalo de nmeros de TC por encima y por debajo delnivel de la ventana se denomina anchura de la ventana. Pararepresentar adecuadamente los pulmones la mayora de las vecesse recomienda un nivel de la ventana de 600 a 700 UH y unaanchura de la ventana de 1.000 a 1.500 UH18. Los niveles de laventana de 30 a 50 UH y las anchuras de la ventana de 350 a500 UH habitualmente proporcionan la mejor evaluacin delmediastino, de los hilios y de la pleura. Estas cifras representanslo normas generales, y no hay ningn ajuste ideal de la venta-na aceptado de manera universal para el parnquima pulmonarni para el mediastino; diferentes ventanas pueden proporcionaruna evaluacin ptima de las alteraciones particulares en casosindividuales.

    Tomografa computarizada de alta resolucin

    En la mayor parte de los casos los datos de la TC se reconstruyenutilizando un algoritmo estndar o de tejidos blandos que suavi-za la imagen y reduce el ruido visible de la imagen; este algoritmose prefiere para la evaluacin de las alteraciones del mediastino yde la pared torcica. Sin embargo, es necesario un algoritmo dereconstruccin de alta frecuencia espacial para la evaluacin pti-ma del parnquima pulmonar19, 20. Este algoritmo reduce el sua-vizado de la imagen y aumenta la resolucin espacial, permitien-do de esta manera una mejor representacin de las interfasesparenquimatosas normales y anormales y una mejor visualiza-cin de los vasos pequeos y de las vas areas pequeas y de alte-raciones intersticiales sutiles2, 20. La combinacin de TC de cortesfinos (colimacin de 1 mm) y de un algoritmo de reconstruccinde elevada frecuencia espacial permite la evaluacin ptima de lasenfermedades del intersticio y de los espacios areos pulmonaresy se denomina TCAR (figura 2-3)15, 18.

    Tomografa computarizada helicoidal

    Las primeras TC (convencionales) del trax estaban formadaspor una serie de cortes transversales obtenidos durante pausas deapnea. Despus de obtener cada uno de los cortes se permita queel paciente respirara mientras se desplazaba la mesa hasta la

    100 C A P T U L O 2 Mtodos de estudio radiolgico

    F IGURA 23

    Influencia del grosor de corte y del algoritmo de reconstruccin sobre la calidad de la imagen. Una TC con colimacin de 10 mm (A) de unpaciente de 71 aos de edad muestra zonas mal definidas de aumento de la atenuacin en el pulmn derecho. El patrn y la distribucin de las alteracionesse visualizan mejor en la TC con colimacin de 1,5 mm (B). Ambas imgenes (A y B) se reconstruyeron con un algoritmo de reconstruccin estndar. LaTCAR (TC con colimacin de 1,5 mm reconstruida utilizando un algoritmo de elevada frecuencia espacial) (C) permite la evaluacin ptima de los detallesparenquimatosos finos. Los bordes de los vasos y de los bronquios estn definidos de manera ms ntida que con el algoritmo estndar. Las alteracionesestn formadas por un patrn reticular fino y zonas de atenuacin en vidrio esmerilado que afectan principalmente a las regiones subpleurales. Obsrvese ladilatacin irregular de los bronquios basales posteriores del lbulo inferior derecho en su entrada en una zona de fibrosis (bronquiectasias por traccin[flechas]). El diagnstico de fibrosis pulmonar idioptica se confirm mediante biopsia pulmonar abierta. (Tomado de Mller NL, Fraser RS, Colman NC, ParPD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

  • siguiente posicin de barrido. Aunque cada una de las imgenesse poda obtener en aproximadamente un segundo, haba unademora de 5 a 10 segundos entre las imgenes que se registraban.La aparicin de la TC espiral (helicoidal) en la dcada de losochenta permiti el rastreo continuo mientras se mueve alpaciente a lo largo del caballete de la TC21. Con esta tcnica el hazde rayos X traza una curva helicoidal o espiral en relacin con elpaciente. Se pueden reconstruir imgenes transversales despusde haber estimado los datos especficos de cada uno de los planos decorte22. La posicin y el espaciado de estas imgenes se puedenelegir retrospectivamente para posiciones arbitrarias de la mesa ycon pequeos incrementos.

    Hasta la dcada de los noventa los tomgrafos de TC slo ten-an una hilera de detectores. Estos dispositivos estn siendo susti-tuidos por tomgrafos con mltiples hileras de detectores (TCcon hileras de multidetectores). Estas matrices permiten la adqui-

    sicin simultnea de datos procedentes de cada uno de variosdetectores, lo que da lugar a una mayor resolucin temporal, unamayor resolucin espacial en el eje z, un aumento de la eficacia enla utilizacin del tubo de rayos X y una disminucin del ruido de laimagen23. La mejora de la resolucin temporal permite visualizartodo el trax con cortes finos durante una nica pausa de apnea.El aumento de la resolucin espacial en el eje z (plano cefalo-caudal) permite la generacin de imgenes reformateadas multi-planares y tridimensionales de alta calidad sin exposicin adi-cional a la radiacin (figura 2-4). La utilizacin de sistemas deprogramas informticos para el manejo de los grficos y de tc-nicas de representacin volumtrica permiten una representa-cin de la superficie luminal de las vas areas que recuerda a lasimgenes que se ven mediante broncografa (broncografamediante TC)24, 25 o mediante broncoscopia (broncoscopia vir-tual) (figura 2-5)26, 27.

    C A P T U L O 2 Mtodos de estudio radiolgico 101

    F IGURA 2-4

    TC helicoidal y reconstruccin tridimensional en la tuberculosis endotraqueal. Una TC helicoidal con colimacin de 3 mm (A) muestraengrosamiento circunferencial de la trquea (flechas). La reconstruccin sagital (B) permite una mejor evaluacin de la naturaleza focal del engrosamientocon estenosis de la luz (flechas). El punto de la estenosis tambin se ve bien en una reconstruccin tridimensional coronal (flecha en C). La paciente, de 27aos, tena tuberculosis endotraqueal. (Caso por cortesa del Dr. Kyung Soo Lee, Department of Radiology, Samsung Medical Center, Seoul, South Korea. Tomadode Mller NL, Fraser RS, Colman NC, Par PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

  • Indicaciones La tabla 2-2 resume las indicaciones ms frecuentes para la utili-zacin de la TC de acuerdo con datos publicados28, 29. La TCAR esla modalidad de imagen de eleccin para el diagnstico de bron-quiectasias y es til para evaluar a los pacientes que tienen snto-mas o alteraciones de la funcin pulmonar indicativos de enfer-medad pulmonar parenquimatosa con hallazgos radiogrficosnormales o dudosos (figura 2-6)15, 18. Tambin se recomiendapara la evaluacin de los pacientes en los que la combinacin dehallazgos clnicos y radiogrficos no proporciona un diagnsticofiable y se considera que est justificada una evaluacin radiol-gica adicional. En particular esta indicacin incluye pacientes quetienen enfermedades crnicas del intersticio y de los espaciosareos y pacientes inmunodeprimidos que tienen alteracionesparenquimatosas agudas; en estos pacientes la TCAR permiteestrechar el diagnstico diferencial o con frecuencia hacer undiagnstico especfico cuando los hallazgos radiogrficos soninespecficos.

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    F IGURA 25

    Traqueobroncografa mediante TC. Apareci disnea progresiva enun paciente tratado previamente con una endoprtesis traqueal poruna estenosis postraqueostoma. Una TC (A) muestra la prtesis y una estenosis recurrente debido a la presencia de tejidos blandos en el interior de la prtesis. La traqueobroncografa mediante TC que se realiz con una tcnica de representacin volumtrica (B)muestra la extensin de la estenosis y la relacin con la prtesis. La sustraccin electrnica de la prtesis (C) permite evaluar mejor laextensin de la estenosis. (Caso por cortesa del Dr. Martine Rmy-Jardin, Dpartement de Radiologie, Hpital Calmette, Lille, France.)

    TABLA 2-2. Indicaciones ms frecuentes de la tomografacomputarizada del trax

    Evaluacin de la sospecha de alteraciones mediastnicas que se identificanen las radiografas estndar de trax

    Determinacin de la presencia y la extensin de enfermedades neoplsicas

    Bsqueda de calcificacin difusa o central en un ndulo pulmonarDiagnstico de tromboembolia pulmonarGua para la biopsia percutnea de ndulos o masas mediastnicos,

    pleurales o pulmonaresLocalizacin de acumulaciones loculadas de lquido en el interior del

    espacio pleural cuando las tcnicas radiogrficas o ecogrficas habitualesno son adecuadas

    Evaluacin de las alteraciones de la aorta torcicaDiagnstico de bronquiectasias y evaluacin de la naturaleza y

    la extensin de las enfermedades pulmonares intersticiales,las enfermedades de las vas areas pequeas y del enfisema medianteTCAR

    Tomado de Mller NL, Fraser RS, Colman NC, Par PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.

  • RESONANCIA MAGNTICA

    Cuando ciertos ncleos atmicos se colocan en un campo mag-ntico y se estimulan mediante ondas de radio de una secuenciaparticular, emiten parte de la energa absorbida en forma de sea-les de radio. En la actualidad la mayor parte de la RM mdica uti-liza protones de hidrgeno como ncleos de inters debido a suabundancia en el cuerpo. Cuanto mayor sea el nmero de proto-nes de hidrgeno presentes, ms intensa ser la seal de la RM.Varios factores influyen sobre la naturaleza de la energa que seemite durante la RM, de los cuales los ms importantes son eltiempo de relajacin y el movimiento.

    La intensidad de la seal durante la realizacin de una RMdisminuye exponencialmente con un tiempo de relajacin carac-terstico que est determinado en parte por el entorno general delos ncleos. Hay dos tiempos de relajacin de este tipo, denomi-nados T1 y T2. T1 representa el tiempo necesario para que elcomponente del vector neto de magnetizacin paralelo al campoexterno vuelva a su valor inicial despus de que haya sido pertur-bado por el pulso de radiofrecuencia. El tiempo de relajacin T1tiende a ser prolongado para los lquidos (p. ej., lquido cefalorra-qudeo o contenido de un quiste hidatdico) y ms corto para lagrasa. Cualquier proceso que aumente el contenido en agua de untejido (p. ej., edema) produce prolongacin de T1.

    El tiempo de relajacin T2 se relaciona con el descenso expo-nencial de la magnetizacin perpendicular al campo externo. Sedebe al movimiento molecular aleatorio, que produce desfase de lasseales. Este ltimo, a su vez, se relaciona con el entorno molecularlocal, con tiempos T2 que caractersticamente son prolongados paralos entornos homogneos (p. ej., lquido) y cortos para tejidos com-plejos (p. ej., msculo). Un aumento del agua tisular como conse-cuencia de la insuficiencia cardaca congestiva o una neoplasia pul-monar da lugar a prolongacin del tiempo de relajacin T230.

    La seal de RM est influida por el movimiento del agua o dela sangre durante la secuencia de visualizacin. Dependiendo de lavelocidad del flujo sanguneo y de la secuencia de imagen que seutiliza, la seal de la sangre en movimiento puede estar aumenta-

    da (seal de sangre blanca) o disminuida (seal de sangre negra)o puede ser intermedia. Se han diseado muchas secuencias depulsos de RM especializadas que tienen una sensibilidad especialal flujo y que pueden permitir cuantificar el flujo31, 32.

    La representacin de los vasos sanguneos en la RM se puedemejorar utilizando refuerzo con gadolinio (angiografa medianteRM) y secuencias de RM especializadas33, 34. La utilizacin derefuerzo con gadolinio y de gradientes de visualizacin de alta velo-cidad hace que sea posible obtener imgenes tridimensionales de losvasos mediastnicos y pulmonares durante una nica pausa deapnea33, 34. En estas imgenes la sangre en movimiento da lugar auna elevada intensidad de seal (angiografa mediante RM con san-gre blanca) (figura 2-7). La visualizacin de las paredes vasculares seoptimiza utilizando secuencias en las que la sangre en movimientoda lugar a un vaco de seal (angiografa con sangre negra)28.

    La RM tiene varias ventajas respecto a la TC, como: 1) ausen-cia de radiaciones ionizantes; 2) visualizacin coronal, sagital yoblicua directa adems de transversal; 3) contraste intrnseco enlos vasos sanguneos como consecuencia del flujo, y 4) aumentodel contraste de los tejidos blandos debido a mltiples par-metros de RM frente a slo la densidad electrnica en la TC (fi-gura 2-8). La principal limitacin de la RM en la evaluacin de lasenfermedades del trax es la presencia de movimiento fisiolgi-co, que degrada mucho la calidad de la imagen. Aunque la calidadha mejorado mucho con la utilizacin de sincronizacin carda-ca y compensacin respiratoria, la utilizacin de la RM para eva-luar el parnquima pulmonar sigue estando dificultada por elbajo cociente seal:ruido en relacin con la baja densidad prot-nica de los pulmones y la prdida de seal que produce la hetero-geneidad del campo magntico creada por la diferencia de lassusceptibilidades diamagnticas entre el aire y el agua.

    Indicaciones

    Evaluacin del corazn y de los grandes vasos. La RMtiene una funcin bien establecida en la evaluacin de las malfor-maciones congnitas del corazn y de los grandes vasos. Es superior

    C A P T U L O 2 Mtodos de estudio radiolgico 103

    F IGURA 2-6

    TCAR en la neumopata difusa crnica. Una radiografa posteroanterior de trax (A) en una mujer de 35 aos que tena disnea progresiva muestra zonas bilaterales tiles de aumento de la opacidad. Una TCAR (B) muestra opacidades redondeadas pequeas de distribucin centrolobulillar. Aunque loshallazgos radiogrficos sern inespecficos, el aspecto en la TCAR es muy indicativo de neumonitis por hipersensibilidad. El diagnstico se confirm mediantebiopsia pulmonar abierta. (Tomado de Mller NL, Fraser RS, Colman NC, Par PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

  • a la ecocardiografa en la evaluacin de las cardiopatas congni-tas del adulto porque permite obtener imgenes sin impedimen-tos de todas las alteraciones auriculares, ventriculares y de losgrandes vasos35, 36. Sin embargo, habitualmente se reserva para los pa-cientes que tienen hallazgos no diagnsticos o equvocos en laecocardiografa36. La RM tambin permite una evaluacin exce-lente de las alteraciones de la arteria pulmonar central. Lassecuencias cinematogrficas con eco de gradiente permiten eva-luar el movimiento de la pared cardaca y pueden detectar chorrosde alta velocidad en relacin con comunicaciones intraventricu-lares, insuficiencia valvular o estenosis focal35, 37. Se pueden utili-zar secuencias cinematogrficas codificadas segn la velocidadpara calcular el flujo sanguneo38.Evaluacin del mediastino y de los hilios. En la actualidadla RM es una modalidad de imagen secundaria para evaluar elmediastino y los hilios; se utiliza principalmente como tcnicapara la resolucin de problemas en los casos en los que los hallaz-

    gos de la TC son equvocos. Sin embargo, se ha mostrado que essuperior a la TC para evaluar la invasin mediastnica y vascularpor carcinoma pulmonar39. Tambin puede ser til en el diag-nstico de los quistes broncgenos en los casos en los que loshallazgos de la TC no son diagnsticos (vase figura 2-8)40; estaslesiones caractersticamente muestran una intensidad de sealelevada y homognea en las imgenes de RM potenciadas en T2como consecuencia de su contenido en lquido.Evaluacin de la pared torcica. La RM permite una eva-luacin excelente de los tumores primarios de la pared torcica41,as como la invasin de la pared torcica por linfoma42 y carcino-ma pulmonar, particularmente los tumores que estn localizadosen la regin del surco superior43, 44. Tambin es la modalidad deimagen de eleccin para evaluar las lesiones paraespinales, comolos tumores neurgenos, porque permite evaluar las caractersti-cas tisulares de la masa, as como la presencia o ausencia de exten-sin en el interior del canal medular45, 46.

    104 C A P T U L O 2 Mtodos de estudio radiolgico

    F IGURA 2-7

    Angiografa mediante RM. Una imagen transversal de eco-espn potenciada enT1 (A) muestra un aneurisma de la aorta ascendente (AA) que mide 6 cm dedimetro. La aorta torcica descendente (AD) es normal. Una imagen sagital de eco-espn potenciada en T1 (B) muestra la extensin del aneurisma. Laangiografa mediante RM (C) permite evaluar mejor la extensin del aneurisma y su relacin con los grandes vasos. El angiograma se obtuvo con la tcnicacinematogrfica de eco de gradiente (EGR) durante una nica pausa de apnea y conrefuerzo con gadolinio intravenoso. (Caso por cortesa del Dr. Glen Krinsky, NewYork University Medical Center, New York.)

    AA

    AA

    AD

    AD

  • ESTUDIOS RADIOISOTPICOS

    La tcnica radioisotpica (gammagrfica) que se utiliza con msfrecuencia en medicina nuclear neurolgica es la gammagrafapulmonar de ventilacin-perfusin (V/Q ). La tomografa poremisin de positrones (PET) con 2-[18F]-fluoro-2-desoxi-D-glu-cosa (FDG) tiene una importancia cada vez mayor en el diagns-tico y la estadificacin del carcinoma pulmonar y de otros tumo-res malignos.

    Gammagrafa de ventilacin-perfusin

    Los productos radiofarmacuticos de eleccin para la gammagra-fa pulmonar de perfusin son microesferas de albmina huma-na marcadas con tecnecio 99m (Tc99m) (MAH con Tc99m) y alb-mina macroagregada (AMA) con Tc99m. La mayor parte de laexperiencia con la gammagrafa de ventilacin se ha obtenido conaerosoles de xenn 133 y de Tc99m.

    La gammagrafa de perfusin es sensible pero inespecfica parael diagnstico de enfermedades pulmonares. Prcticamente todaslas enfermedades que afectan al parnquima y/o a las vas areas,como neoplasias, infecciones, EPOC y asma, pueden producirdisminucin del flujo sanguneo arterial pulmonar en la zonapulmonar afectada. Los trombombolos caractersticamente pro-

    ducen alteracin de la perfusin con ventilacin conservada(defectos no coincidentes) (figura 2-9), mientras que las enfer-medades pulmonares parenquimatosas la mayor parte de lasveces producen alteraciones de la ventilacin y de la perfusin enla misma regin del pulmn (defectos coincidentes). La gamma-grafa combinada de ventilacin y perfusin se utiliza de manerasistemtica para mejorar la especificidad diagnstica.

    Se ha mostrado que la gammagrafa pulmonar V./Q

    .es una

    tcnica segura y no invasora para evaluar la perfusin y la ven-tilacin pulmonares regionales, y se ha utilizado de manerageneralizada para evaluar a los pacientes en los que se sospechauna tromboembolia (tablas 2-3 y 2-4)47, 48. Se ha mostrado quela gammagrafa pulmonar V

    ./Q

    .cuantitativa es un mtodo til

    para determinar la funcin pulmonar regional en los pacientesa los que se va a realizar una reseccin pulmonar o un tras-plante pulmonar. Su principal indicacin es la prediccin de lafuncin postoperatoria despus de una lobectoma o una neu-monectoma. El VEMS1 postoperatorio predicho despus deestas dos intervenciones se calcula multiplicando el valor preo-peratorio por el porcentaje de actividad radioisotpica de loslbulos o del pulmn que quedar despus de la operacin49.Un VEMS1 postoperatorio previsto menor de 0,8 litros o del35% del valor predicho habitualmente impide realizar unareseccin pulmonar.

    C A P T U L O 2 Mtodos de estudio radiolgico 105

    F IGURA 28

    Caracterizacin de los tejidos blandos en el lquido medianteTC y RM. Una TC potenciada con contraste (A) muestra unalesin subcarnica grande de bordes lisos (flecha). El valor deatenuacin es compatible con una lesin de tejidos blandos o conun quiste lleno de material proteinceo. Una RM coronal con eco-espn potenciada en T1 (TR/TE 923/20) (B) muestra una masasubcarnica con una elevada intensidad de seal (flecha). Una RMtransversal con eco-espn potenciada en T2 (TR/TE 2.769/100)obtenida al mismo nivel que la TC (C) muestra una zona de elevadaintensidad de la seal de manera homognea (flecha recta). Laelevada intensidad de seal en la imagen potenciada en T2 esdiagnstica de lquido. La seal de la masa subcarnica (flecha recta)en la imagen potenciada en T2 (C) es idntica a la del lquidocefalorraqudeo (flecha curva). (Tomado de Mller NL, Fraser RS,Colman NC, Par PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

  • Tomografa por emisin de positrones

    La PET es una tcnica de imagen funcional en la que se obtienenimgenes topogrficas despus de la administracin de productosradiofarmacuticos emisores de positrones. De manera similar ala TC y la RM, la PET se basa en el principio de que se puedeobtener una representacin tridimensional de un objeto a partirde mltiples proyecciones anulares. Sin embargo, en lugar de lainformacin anatmica que permite obtener la TC, la PET apor-ta informacin funcional.

    Las clulas malignas tienen aumento del transporte y delmetabolismo de la glucosa en relacin con su rpida proliferacin

    y su elevado contenido de ARN mensajero50, 51. Esas alteracionesbioqumicas se pueden visualizar mediante PET despus de laadministracin del anlogo de la glucosa FDG, cuyo mecanismode captacin y fosforilacin inicial son similares a los de la gluco-sa. Una vez que se ha fosforilado la FDG (FDG-6-fosfato), no semetaboliza ms y permanece en el interior de la clula. Se puedeevaluar la cantidad de FDG-6-fosfato que hay en el interior de laclula con sistemas de PET, y es proporcional a la captacin y elmetabolismo de la glucosa.

    Las indicaciones actuales de la PET con FDG incluyen la distin-cin entre ndulos pulmonares benignos y malignos, la evaluacinde la presencia o ausencia de metstasis en pacientes que tienen un

    106 C A P T U L O 2 Mtodos de estudio radiolgico

    F IGURA 29

    Utilidad de la gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin en el diagnstico de tromboembolia. Unagammagrafa pulmonar mediante inhalacin de xenn (A) muestra parmetros de ventilacin normales durante las fasesde inhalacin, equilibrio y eliminacin.

    Posterior derecha

    Posterior derecha

    Posterior derecha

    INHALACIN

    ELIMINACIN

    EQUILIBRIO

  • carcinoma pulmonar conocido, y la diferenciacin entre cicatricesparenquimatosas y tumor recurrente en pacientes que han recibidoun tratamiento previo por un carcinoma pulmonar (figura 2-10)52.

    La sensibilidad y la especificidad que se han descrito para la PETcon FDG para distinguir las lesiones pulmonares malignas de lasbenignas varan desde aproximadamente el 80% al 100% y del 50%

    al 97%, respectivamente53, 54. Se han descrito resultados falsamentepositivos en situaciones de inflamacin activa, como aspergilosis,tuberculosis y sarcoidosis. Algunos investigadores han mostradoque la PET es superior a la TC para la deteccin de metstasis gan-glionares mediastnicas por carcinoma pulmonar no microctico55, 56.En una comparacin metaanaltica del rendimiento diagnstico de

    C A P T U L O 2 Mtodos de estudio radiolgico 107

    F IGURA 29 ( c o n t . )

    Las correspondientes gammagrafas pulmonares de perfusin con albmina macroagregada marcada con Tc99m (B) en lasproyecciones anterior, posterior y oblicuas posteriores derecha e izquierda identifican mltiples defectos de replecin segmentariosen ambos pulmones (puntas de flecha). Estos hallazgos, junto al estudio de ventilacin, son prcticamente diagnsticos (altaprobabilidad) de tromboembolia pulmonar. El paciente era un varn de 65 aos que tena disnea aguda. (Tomado de Mller NL,Fraser RS, Colman NC, Par PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001).

    Posterior derecha oblicua Posterior izquierda oblicua

    Anterior Posterior

  • la PET y de la TC, la sensibilidad y especificidad medias de la PETpara la deteccin de metstasis ganglionares mediastnicas fuerondel 79% y 91%, respectivamente, frente al 60% y el 77%, respecti-vamente, para la TC56. Diversos investigadores han mostrado tam-bin que la PET corporal es superior a la TC y la gammagrafa seapara la deteccin de metstasis extratorcicas52, 57, 58.

    La principal limitacin de la PET es su baja resolucin espacialy la ausencia de marcas anatmicas, lo que impide la localizacinprecisa de las lesiones. Este problema se ha superado reciente-mente con la introduccin de tomgrafos que permiten la adqui-sicin de imgenes de PET y de TC durante la misma sesin. Enestos tomgrafos de PET-TC, las imgenes de la PET se corregis-tran (fusionan) con las imgenes de la TC para permitir larepresentacin simultnea de informacin metablica o funcio-nal (PET) y de informacin anatmica (TC)59, 60. Esta tcnica deimagen es superior a la PET o a la TC aisladas para la evaluacin

    108 C A P T U L O 2 Mtodos de estudio radiolgico

    F IGURA 210

    Tomografa por emisin de positrones (PET). Una radiografaposteroanterior de trax (A) muestra un ndulo mal definido en ellbulo inferior derecho (flecha). Una TC (B) confirma la presencia delndulo en el lbulo inferior derecho y muestra un ganglio linfticoparaesofgico aumentado de tamao (flecha). Una imagen de PET (C)muestra una marcada captacin de 2-[18F]-fluoro-2-desoxi-D-glucosa(FDG) en el ndulo del lbulo inferior derecho (flecha recta) y en elganglio paraesofgico (flecha curva). Este caso era un carcinoma declulas grandes confirmado mediante biopsia. (Caso por cortesa del Dr. Ned Patz, Duke University Medical center, Durham, NC.)

    TABLA 2-3. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo dela prueba positiva de la gammagrafa pulmonar deventilacin-perfusin para detectar tromboemboliapulmonar aguda utilizando los criterios de interpretacinoriginales del estudio PIOPED

    Interpretacin del estudio Sensibilidad Especificidad VPPPde ventilacin-perfusin (%) (%) (%)

    Alta 40 98 87Alta, intermedia 82 64 49Alta, intermedia, baja 98 12 32

    PIOPED: Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis; VPPP: valorpredictivo de la prueba positiva.Datos de la utilidad de la gammagrafa de ventilacin/perfusin en la emboliapulmonar aguda.Resultados del estudio Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis(PIOPED).

    TABLA 2-4. Efecto de factores de riesgo seleccionados sobrela prevalencia de la tromboembolia pulmonar

    Ventilacin- 0 factores Un factor 2 factores perfusin de riesgo* de riesgo* de riesgo*

    Alta 63/77 (82%) 41/49 (84%) 56/58 (97%)Intermedia 52/207 (25%) 40/107 (37%) 77/173 (45%)Baja, muy baja 14/315 (4%) 19/155 (12%) 37/179 (21%)

    * Los factores de riesgo incluyen inmovilizacin, traumatismo de las extremidadesinferiores, ciruga e instrumentacin venosa central durante los tres meses previos a lainclusin. Los resultados se basan en los datos publicados en Worsley DF, Alavi A,Palevsky HI: Comparison of diagnostic performance with ventilation-perfusion lungimaging in different patient populations. Radiology 199:481, 1996.

  • del tumor primario, de la afectacin ganglionar mediastnica yde las metstasis extratorcicas61, 62.

    ECOGRAFA

    En relacin con las enfermedades torcicas la ecografa tiene sumximo valor en la evaluacin de las cardiopatas congnitas yadquiridas, particularmente para establecer la naturaleza de ladeformidad valvular, el volumen de las cavidades cardacas, elgrosor de sus paredes, la eficacia de la contraccin cardaca (frac-cin de eyeccin) y la presencia de un cortocircuito de derecha aizquierda. La utilidad de la ecografa en la evaluacin de las mal-formaciones de la aorta ha aumentado mucho con la aparicin dela ecocardiografa transesofgica. Esta tcnica tambin es tilpara detectar el derrame pericrdico, evaluar su tamao y dife-renciarlo de cardiomegalia, y se ha utilizado para detectar burbu-jas intravasculares de aire en casos de embolia gaseosa pulmonar.Como es porttil, no utiliza radiaciones ionizantes y con frecuen-cia proporciona informacin diagnstica til, la ecografa tam-bin se utiliza habitualmente en el diagnstico de alteracionespleurales, diafragmticas e infradiafragmticas. Excepto paraestas aplicaciones, la utilidad de la ecografa en el diagnstico delas enfermedades torcicas no cardiovasculares est limitada porla composicin fsica de las estructuras intratorcicas. Ni el aire niel hueso transmiten el sonido; por el contrario, reflejan o absor-ben la energa snica que les llega e impiden obtener informacinsobre las interfases acsticas que estn detrs de las costillas o deltejido pulmonar. As, la tcnica est limitada a la evaluacin demasas o consolidaciones pulmonares que estn en contacto conel mediastino, la pared torcica o el diafragma, y la documenta-cin de la presencia en la naturaleza del lquido pleural.

    Indicaciones

    Evaluacin del derrame pleural. Debido a su portabilidad,la ecografa de cabecera se ha convertido en una modalidad deimagen importante para determinar la presencia de lquido pleuraly para utilizarla como gua durante la aspiracin y el drenaje63, 64.La mayor parte de las acumulaciones de lquido pleural se identi-fican fcilmente en la ecografa como acumulaciones anecoicas ohipoecoicas, con frecuencia delimitadas por pulmn aireado ec-geno (figura 2-11). Aunque los trasudados y los exudados tienenun aspecto radiolgico similar, pueden tener caractersticas ecogr-ficas diferentes65, 66. En un estudio de 50 pacientes, 15 de 19 (79%)derrames que contenan tabicaciones en la ecografa representa-ban exudados65. En otra investigacin de 320 pacientes los derra-mes que tenan patrones ecgenos tabicados complejos, no tabi-cados complejos o ecgenos de manera homognea siempre eranexudados66. Otros hallazgos indicativos de derrame exudativoincluyen la presencia de engrosamiento pleural o una lesinparenquimatosa pulmonar asociada. Aunque estos hallazgos sontiles en el diagnstico, los derrames hipoecoicos puede ser tra-sudados o exudados65, 66.Evaluacin del diafragma. La ecografa permite una evalua-cin excelente de las masas y acumulaciones diafragmticas y peri-diafragmticas de lquido y permite la distincin fcil entre derra-mes pleurales pequeos y acumulaciones de lquido infradiafrag-mtico. Como el hgado proporciona una ventana acstica ptimapara evaluar el hemidiafragma derecho, esta tcnica tambin estil para diagnosticar desgarros traumticos del hemidiafragmaderecho67. La presencia de gas intestinal habitualmente impide lavaloracin ecogrfica ptima del hemidiafragma izquierdo.

    Gua para la biopsia con aguja y la implantacin de cat-teres. La ecografa permite una visualizacin excelente de laslesiones pulmonares, pleurales o mediastnicas que estn en con-tacto con la pared torcica o en una localizacin yuxtadiafragm-tica y permite la monitorizacin en tiempo real cuando se realizauna biopsia con aguja fina68. Por tanto, esta tcnica se utiliza confrecuencia como gua para la implantacin de un catter paraescleroterapia pleural o para el drenaje de un empiema69, 70. Laecografa tambin permite realizar el drenaje pleural a la cabecerade pacientes gravemente enfermos.Biopsia guiada con ecografa endoscpica. La ecografaendoscpica transesofgica permite la visualizacin y la caracteri-zacin de alteraciones que estn situadas en el mediastino poste-rior, particularmente las que estn adyacentes al esfago, y en laventana aortopulmonar71, 72. Esta tcnica tambin es til paraevaluar las alteraciones de la pared traqueobronquial, incluyendola presencia de tumores intramurales o extraluminales73, 74. Encombinacin con la biopsia mediante aspiracin con aguja fina seest utilizando cada vez ms en el diagnstico de los tumoresmediastnicos y la estadificacin del carcinoma pulmonar72, 75.Por ejemplo, se ha mostrado que mejora la estadificacin permi-tiendo la identificacin de la afectacin ganglionar N2 y N374, 76.Tambin puede ser til para biopsiar ndulos parenquimatososque estn localizados cerca de los bronquios73.

    BIBLIOGRAFA1. Robin ED, Burke CM: Routine chest x-ray examinations. Chest 90:258-262, 1986.2. American College of Radiology: ACR Standard for the Performance of Pediatric and

    Adult Chest Radiography. Reston, VA, American College of Radiology, 1997, p 27.3. American Thoracic Society: Chest x-ray screening statements. Am Thorac News

    10:14, 1984.

    C A P T U L O 2 Mtodos de estudio radiolgico 109

    F IGURA 211

    Derrame pleural en la ecografa. La ecografa muestra un derrame pleuralderecho grande sin ecos (flecha recta). Tambin se observa un pulmnderecho atelectsico (flecha curva), el diafragma (D), la vena cava inferior(VCI) y el hgado. La aspiracin con aguja mostr que el derrame era untrasudado. (Tomado de Mller NL, Fraser RS, Colman NC, Par PD: RadiologicDiagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001).

    VCI

    D

  • 4. Hasegawa BH, Naimuddin S, Dobbins JT 3rd, et al: Digital beam attenuator tech-nique for compensated chest radiography. Radiology 159:537-543, 1986.

    5. Plewes DB: A scanning system for chest radiography with regional exposure control:Theoretical considerations. Med Phys 10:646-654, 1983.

    6. Plewes DB, Vogelstein E: A scanning system for chest radiography with regionalexposure control: Practical implementation. Med Phys 10:655-663, 1983.

    7. MacMahon H, Vyborny C: Technical advances in chest radiography. AJR Am JRoentgenol 163:1049-1059, 1994.

    8. Ravin CE, Chotas HG: Chest radiography. Radiology 204:593-600, 1997.9. Wandtke JC: Bedside chest radiography. Radiology 190:1-10, 1994.

    10. Schaefer CM, Greene R, Llewellyn HJ, et al: Interstitial lung disease: Impact of post-processing in digital storage phosphor imaging. Radiology 178:733-738, 1991.

    11. Sagel SS, Jost RG, Glazer HS, et al: Digital mobile radiography. J Thorac Imaging5:36-48, 1990.

    12. Sonoda M, Takano M, Miyahara J, Kato H: Computed radiography utilizing scan-ning laser stimulated luminescence. Radiology 148:833-838, 1983.

    13. Chotas HG, Floyd CE Jr, Ravin CE: Technical evaluation of a digital chest radiogra-phy system that uses a selenium detector. Radiology 195:264-270, 1995.

    14. Garmer M, Hennigs SP, Jager HJ, et al: Digital radiography versus conventional radi-ography in chest imaging: Diagnostic performance of a large-area silicon flat-paneldetector in a clinical CT-controlled study. AJR Am J Roentgenol 174:75-80, 2000.

    15. Muller NL: Clinical value of high-resolution CT in chronic diffuse lung disease. AJRAm J Roentgenol 157:1163-1170, 1991.

    16. McGuinness G, Naidich DP: Bronchiectasis: CT/clinical correlations. SeminUltrasound CT MR 16:395-419, 1995.

    17. Leung AN, Staples CA, Muller NL: Chronic diffuse infiltrative lung disease:Comparison of diagnostic accuracy of high-resolution and conventional CT. AJRAm J Roentgenol 157:693-696, 1991.

    18. Webb W, Muller N, Naidich D (eds): High Resolution CT of the Lung. Philadelphia,Lippincott-Raven, 2001.

    19. Mayo JR, Webb WR, Gould R, et al: High-resolution CT of the lungs: An optimalapproach. Radiology 163:507-510, 1987.

    20. Zwirewich CV, Terriff B, Muller NL: High-spatial-frequency (bone) algorithm improvesquality of standard CT of the thorax. AJR Am J Roentgenol 153:1169-1173, 1989.

    21. Kalender WA, Seissler W, Klotz E, Vock P: Spiral volumetric CT with single-breath-hold technique, continuous transport, and continuous scanner rotation. Radiology176:181-183, 1990.

    22. Crawford CR, King KF: Computed tomography scanning with simultaneous patienttranslation. Med Phys 17:967-982, 1990.

    23. Rydberg J, Buckwalter KA, Caldemeyer KS, et al: Multisection CT: Scanning tech-niques and clinical applications. Radiographics 20:1787-1806, 2000.

    24. Remy-Jardin M, Remy J, Artaud D, et al: Volume rendering of the tracheobronchialtree: Clinical evaluation of bronchographic images. Radiology 208:761-770, 1998.

    25. Higgins WE, Ramaswamy K, Swift RD, et al: Virtual bronchoscopy for three-dimensional pulmonary image assessment: State of the art and future needs.Radiographics 18:761-778, 1998.

    26. Johnson CD, Hara AK, Reed JE: Virtual endoscopy: Whats in a name? AJR Am JRoentgenol 171:1201-1202, 1998.

    27. Hopper KD, Iyriboz TA, Mahraj RP, et al: CT bronchoscopy: Optimization ofimaging parameters. Radiology 209:872-877, 1998.

    28. Naidich D, Webb W, Muller N, et al (eds): Computed Tomography and MagneticResonance of the Thorax. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.

    29. Remy-Jardin M, Remy J: Spiral CT angiography of the pulmonary circulation.Radiology 212:615-636, 1999.

    30. Mayo JR: Magnetic resonance imaging of the chest. Where we stand. Radiol ClinNorth Am 32:795-809, 1994.

    31. Firmin DN, Nayler GL, Kilner PJ, Longmore DB: The application of phase shifts inNMR for flow measurement. Magn Reson Med 14:230-241, 1990.

    32. Boxerman JL, Mosher TJ, McVeigh ER, et al: Advanced MR imaging techniques forevaluation of the heart and great vessels. Radiographics 18:543-564, 1998.

    33. Ho VB, Prince MR: Thoracic MR aortography: Imaging techniques and strategies.Radiographics 18:287-309, 1998.

    34. Alley MT, Shifrin RY, Pelc NJ, Herfkens RJ: Ultrafast contrast-enhanced three-dimensional MR angiography: State of the art. Radiographics 18:273-285, 1998.

    35. Higgins CB, Sakuma H: Heart disease: Functional evaluation with MR imaging.Radiology 199:307-315, 1996.

    36. Higgins CB, Caputo GR: Role of MR imaging in acquired and congenital cardio-vascular disease. AJR Am J Roentgenol 161:13-22, 1993.

    37. Sechtem U, Pflugfelder PW, White RD, et al: Cine MR imaging: Potential for the eval-uation of cardiovascular function. AJR Am J Roentgenol 148:239-246, 1987.

    38. Kondo C, Caputo GR, Semelka R, et al: Right and left ventricular stroke volumemeasurements with velocity-encoded cine MR imaging: In vitro and in vivo valida-tion. AJR Am J Roentgenol 157:9-16, 1991.

    39. Webb WR, Gatsonis C, Zerhouni EA, et al: CT and MR imaging in staging non-smallcell bronchogenic carcinoma: Report of the radiologic diagnostic oncology group.Radiology 178:705, 1991.

    40. Nakata H, Egashira K, Watanabe H, et al: MRI of bronchogenic cysts. J ComputAssist Tomogr 17:267-270, 1993.

    41. Fortier M, Mayo JR, Swensen SJ, et al: MR imaging of chest wall lesions.Radiographics 14:597-606, 1994.

    42. Bergin CJ, Healy MV, Zincone GE, Castellino RA: MR evaluation of chest wallinvolvement in malignant lymphoma. J Comput Assist Tomogr 14:928-932, 1990.

    43. Heelan RT, Demas BE, Caravelli JF, et al: Superior sulcus tumors: CT and MR imaging. Radiology 170:637-641, 1989.

    44. McLoud TC, Filion RB, Edelman RR, Shepard JA: MR imaging of superior sulcuscarcinoma. J Comput Assist Tomogr 13:233-239, 1989.

    45. Flickinger FW, Yuh WT, Behrendt DM: Magnetic resonance imaging of mediastinalparaganglioma. Chest 94:652-654, 1988.

    46. Siegel MJ, Jamroz GA, Glazer HS, Abramson CL: MR imaging of intraspinal exten-sion of neuroblastoma. J Comput Assist Tomogr 10:593-595, 1986.

    47. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results ofthe Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED).The PIOPED Investigators. JAMA 263:2753-2759, 1990.

    48. Hull RD, Raskob GE, Ginsberg JS, et al: A noninvasive strategy for the treatment of patients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med 154:289-297,1994.

    49. Ali MK, Mountain CF, Ewer MS, et al: Predicting loss of pulmonary function afterpulmonary resection for bronchogenic carcinoma. Chest 77:337-342, 1980.

    50. Weber G: Enzymology of cancer cells (first of two parts). N Engl J Med 296:486-492,1977.

    51. Weber G: Enzymology of cancer cells (second of two parts). N Engl J Med 296:541-551, 1977.

    52. Hagge RJ, Coleman RE: Positron emission tomography: Lung cancer. SeminRoentgenol 37:110-117, 2002.

    53. Gupta NC, Frank AR, Dewan NA, et al: Solitary pulmonary nodules: Detection ofmalignancy with PET with 2-[F-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose. Radiology 184:441-444, 1992.

    54. Sazon DA, Santiago SM, Soo Hoo GW, et al: Fluorodeoxyglucose-positron emissiontomography in the detection and staging of lung cancer. Am J Respir Crit Care Med153:417-421, 1996.

    55. Wahl RL, Quint LE, Greenough RL, et al: Staging of mediastinal nonsmall cell lungcancer with FDG PET, CT, and fusion images: Preliminary prospective evaluation.Radiology 191:371-377, 1994.

    56. Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, Wahl RL: Metastases from nonsmall celllung cancer: Mediastinal staging in the 1990smeta-analytic comparison of PETand CT. Radiology 213:530-536, 1999.

    57. Valk PE, Pounds TR, Hopkins DM, et al: Staging nonsmall cell lung cancer bywhole-body positron emission tomographic imaging. Ann Thorac Surg 60:1573-1581, discussion 1581-1582, 1995.

    58. Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, et al: Staging nonsmall cell lung cancer withwhole-body PET. Radiology 212:803-809, 1999.

    59. Townsend DW: A combined PET/CT scanner: The choices. J Nucl Med 42:533-534,2001.

    60. Kluetz PG, Meltzer CC, Villemagne VL, et al: Combined PET/CT imaging in oncol-ogy. Impact on patient management. Clin Positron Imaging 3:223-230, 2000.

    61. Aquino SL, Asmuth JC, Alpert NM, et al: Improved radiologic staging of lung cancerwith 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography and com-puted tomography registration. J Comput Assist Tomogr 27:479-484, 2003.

    62. Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al: Staging of nonsmall-cell lung cancer withintegrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med348:2500-2507, 2003.

    63. Lipscomb DJ, Flower CD, Hadfield JW: Ultrasound of the pleura: An assessment ofits clinical value. Clin Radiol 32:289-290, 1981.

    64. OMoore PV, Mueller PR, Simeone JF, et al: Sonographic guidance in diagnostic and therapeutic interventions in the pleural space. AJR Am J Roentgenol 149:1-5,1987.

    65. Hirsch JH, Rogers JV, Mack LA: Real-time sonography of pleural opacities. AJR AmJ Roentgenol 136:297-301, 1981.

    66. Yang PC, Luh KT, Chang DB, et al: Value of sonography in determining the natureof pleural effusion: Analysis of 320 cases. AJR Am J Roentgenol 159:29-33, 1992.

    67. Somers JM, Gleeson FV, Flower CD: Rupture of the right hemidiaphragm followingblunt trauma: The use of ultrasound in diagnosis. Clin Radiol 42:97-101, 1990.

    68. Ikezoe J, Morimoto S, Arisawa J, et al: Percutaneous biopsy of thoracic lesions: Valueof sonography for needle guidance. AJR Am J Roentgenol 154:1181-1185, 1990.

    69. Morrison MC, Mueller PR, Lee MJ, et al: Sclerotherapy of malignant pleural effusionthrough sonographically placed small-bore catheters. AJR Am J Roentgenol 158:41-43, 1992.

    70. Klein JS, Schultz S, Heffner JE: Interventional radiology of the chest: Image-guidedpercutaneous drainage of pleural effusions, lung abscess, and pneumothorax. AJRAm J Roentgenol 164:581-588, 1995.

    71. Catalano MF, Rosenblatt ML, Chak A, et al: Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration in the diagnosis of mediastinal masses of unknown origin. Am JGastroenterol 97:2559-2565, 2002.

    72. Fritscher-Ravens A: Endoscopic ultrasound evaluation in the diagnosis and stagingof lung cancer. Lung Cancer 41:259-267, 2003.

    73. Falcone F, Fois F, Grosso D: Endobronchial ultrasound. Respiration 70:179-194,2003.

    74. Herth F, Ernst A, Schulz M, Becker H: Endobronchial ultrasound reliably differen-tiates between airway infiltration and compression by tumor. Chest 123:458-462,2003.

    75. LeBlanc JK, Espada R, Ergun G: Nonsmall cell lung cancer staging techniques andendoscopic ultrasound: Tissue is still the issue. Chest 123:1718-1725, 2003.

    76. Herth FJ, Becker HD, Ernst A: Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration:An experience in 242 patients. Chest 123:604-607, 2003.

    110 C A P T U L O 2 Mtodos de estudio radiolgico

    MTODOS DE ESTUDIO RADIOLGICORADIOGRAFATOMOGRAFA COMPUTARIZADARESONANCIA MAGNTICAESTUDIOS RADIOISOTPICOSECOGRAFABIBLIOGRAFA