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Fundação Oswaldo Cruz
Instituto Fernandes Figueira
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
A EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS POR FRAGILIDADE ÓSSEA EM UMA
POPULAÇÃO DE MULHERES BRASILEIRAS NA PÓS-MENOPAUSA
RESIDENTES NA CIDADE DE CHAPECÓ/SC
Patrícia Pereira de Oliveira
Rio de Janeiro
Março de 2010.
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
A EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS POR FRAGILIDADE ÓSSEA EM UMA
POPULAÇÃO DE MULHERES BRASILEIRAS NA PÓS-MENOPAUSA
RESIDENTES NA CIDADE DE CHAPECÓ/SC
Patrícia Pereira de Oliveira
Rio de Janeiro
Março de 2010.
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
A EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS POR FRAGILIDADE ÓSSEA EM UMA
POPULAÇÃO DE MULHERES BRASILEIRAS NA PÓS-MENOPAUSA
RESIDENTES NA CIDADE DE CHAPECÓ/SC
Patrícia Pereira de Oliveira
Orientadora: Drª Lizanka Paola Figueiredo Marinheiro
Co-orientadora: Drª Maria Celeste Osório Wender
Rio de Janeiro
Março de 2010.
Tese apresentada à Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde
FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE CENTRO DE INFORMAÇÃO
CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA BIBLIOTECA DO INSTITUTO FERNANDES
FIGUEIRA/FIOCRUZ
AGRADECIMENTOS
Ao meu marido, Felipe Roisenberg, que sempre acreditou que esse sonho
pudesse ser realizado, mesmo antes de eu mesma ter certeza disso...
À minha família e aos meus amigos, que quando não se privavam da nossa
companhia, tiveram algumas vezes que aturar lamúrias e um pouco de mal-
humor...
Às minhas orientadoras, Dra Lizanka e Dra Maria Celeste, que sempre
souberam ponderar e apoiar, a qualquer hora, mesmo durante suas férias...
À banca examinadora, Dr Sisson e Dra Marise, exemplos de fé e dedicação à
medicina e à pesquisa...
À toda Secretaria Acadêmica, principalmente à Euzeni, Tati e Maria Alice,
sempre presentes e dispostas...
Às bibliotecárias, especialmente à Giovania, que muito me acudiu à distância
para obtenção dos artigos utilizados na elaboração e discussão deste
trabalho...
À toda equipe de coleta de dados composta pelos estudantes de Medicina da
Faculdade Unochapecó Carolina Sandrin, G Morandini, Jackson B. Mendes,
Juliana K. Grellman, Karoline Bigolin, Maria Gabriela Lang, Vanessa Gheno
que participaram deste projeto com muito esforço e dedicação.
Ao laboratório Eli Lilly do Brasil pela cessão da máquina de ultra-sonometria
óssea de calcâneo, e ao serviço de radiologia Radimagem, na figura da
doutora Cirene, que me apoiaram na execução dos exames complementares
deste estudo.
Ao essencial apoio de Daniela Benzano na revisão da análise estatística, e de
Jhenifer Trevisan, minha secretária e fiel escudeira, que me auxiliou na
organização final antes que eu surtasse...
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AUC = Área sob a curva ROC
BCO = Brazilian Concenso of Osteoporosis
BD = Bone Densitometry
BQI = Índice de Qualidade Óssea
BRAZOS = Brazilian Osteoporosis Study
BUA = Atenuação do som
CBO = Consenso Brasileiro de Osteoporose
DMO = Densidade Mineral Óssea
DO = Densitometria Óssea
DP = Desvio-padrão
DXA = técnica absorciometria por raio X de dupla energia
EVOS = (European Vertebral Osteoporosis Study),
FDA = Food and Drug Administration
HF= História Familiar
HP= História Prévia
I = Incidência
IC = Intervalo de Confiança
IDH = Índice de Desenvolvimento Humano
IFC= Índice de Fratura de Coluna
IFF = Instituto Fernandes Figueira
IMC = Índice de Massa Corporal
ISCD = International Society of Clinical Densitometry
Kg = kilogramas
LAVOS = Latin American Vertebral Osteoporosis Study
LSC = Least Significant Change
M = metros
MS = Ministério da Saúde
OMS = Organização Mundial da Saúde
OR = Odds Ratio
PIB = Produto Interno Bruto
QUC = Quantitative Ultrasound of Calcaneus
Rel C/Q = Relação Cintura/Quadril
ROC = Receiver Operating Curve
ROI= Região de interesse
RR = Risco Relativo
RX= radiografia
SI = Índice de stiffness
SMS = Secretaria Municipal de Saúde
SOS = Velocidade do Som
SPSS = Statistical Package for Social Sciences
SR = Spine Radiografy
TCLE = Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TRH = Terapia de Reposição Hormonal
UBS = Unidade Básica de Saúde
UOC = Ultra-sonometria Óssea de Calcâneo
LISTA DE FIGURAS
A) REFERENTES À REVISAO
A.1 Figura 1: Estimativa mundial da prevalência de fraturas de quadril para
o ano 2050
A.2 Figura 2: Incidência de fraturas osteoporóticas na população feminina
com idade superior a 50 anos
B) REFERENTES AOS ARTIGOS
B.1 Artigo 2:
� Gráfico 1: Freqüência de fratura por vértebra
� Gráfico 2: Tipo de fratura por vértebra
B.2 Artigo 3:
� Figura 1: Prevalência de T-score alterado conforme faixa etária
(n=168)
B.3 Artigo 4:
� Figura 1: Curva ROC para os parâmetros da UOC e fratura vertebral
assintomática
LISTA DE QUADROS E TABELAS
A) REFERENTES À REVISAO
A.1 Resultados complementares
� Tabela 1: Características gerais das mulheres da população de
estudo inicial (n=234) e final (n=203)
B) REFERENTES AOS ARTIGOS
B.1 Artigo 1:
� Tabela 1 - Diagnóstico de osteoporose segundo preconizado pela
OMS, 1994
� Quadro 1 - Indicações para densitometria óssea segundo CBO e
ISCD
B.2 Artigo 2:
� Tabela 1: Características demográficas e antropométricas das
mulheres da população de estudo (n=186)
� Tabela 2: Prevalência de fratura vertebral (%) e razões de
prevalência segundo categorias de fatores de risco (n=186)
� Tabela 3: Razões de prevalência ajustadas (n=186)
B.3 Artigo 3:
� Tabela 1: Características das mulheres da população de
estudo (n=168)
� Tabela 2: Comparação entre grupos com T-score categorizado
por faixas de risco para fraturas quanto às características
gerais da população (n=168)
� Tabela 3: Resultados das análises bi e multivariada entre
fatores de risco e resultados alterado na UOC (n=168)
B.4 Artigo 4:
� Tabela 1: Comparação entre grupos com e sem fratura
vertebral quanto aos parâmetros clínicos e ultra-sonométricos
(n=149)
RESUMO
Introdução: A osteoporose e fraturas tornaram-se um dos maiores problemas de Saúde Pública no mundo, atingindo principalmente mulheres na pós-menopausa. A densitometria óssea (DO) foi estabelecida como padrão-ouro para diagnóstico e monitorização da osteoporose, mas a ultra-sonometria óssea de calcâneo (UOC) é capaz de estimar o risco para fraturas de forma semelhante. Objetivos: 1) Comparar as recomendações preconizadas nos consensos internacional e nacional; 2) Verificar a ocorrência de fratura vertebral por fragilidade óssea na cidade de Chapecó/SC e relacioná-la com fatores clínicos; 3) Verificar a prevalência de mulheres com risco de fratura estimada pela UOC e sua associação com fatores de risco; 4) Verificar o poder de discriminação de fraturas vertebrais do aparelho de UOC utilizado Metodologia: Para o primeiro objetivo foi elaborado um artigo de análise crítica sobre as recomendações dos consensos internacional e nacional para DO. Para os demais, desenvolvemos um estudo transversal com seleção por amostragem aleatória estratificada por bairro com mulheres idosas, menopausadas e brancas, residentes no município. Todas responderam um questionário estruturado entre maio e dezembro de 2007, e fizeram radiografia de coluna (RX) e/ou UOC. Resultados: Na análise crítica sobre os tópicos dos consensos, observamos que nos últimos anos tem havido um esforço no sentido de aprimorar as recomendações de indicação e análise dos resultados da DO, e unificá-las. Já no estudo transversal, observamos: a) sobre a prevalência de fraturas vertebrais, a amostra foi constituída por 186 mulheres. Destas, 48,9% tinham fraturas assintomáticas, com maiores prevalências em T11-12 e L4-5. Na análise ajustada, observa-se 2,3 vezes maior a prevalência de fraturas dentre as mulheres com idade superior a 80 anos, e 1,44 vezes maior a prevalência de fratura dentre as sedentárias; b) sobre prevalência de risco para fraturas estimado pela UOC, foram estudadas 168 mulheres, com média de idade de 69,56 ± 6,27 anos; 81% da população de estudo tinham exame alterado, sendo 41% consideradas de maior risco. As mulheres com exames alterados tinham menores peso, altura e IMC, e tinham menores valores de SOS, BUA, BQI e T-score. Após ajuste, o IMC manteve significância para UOC alterada (OR=3,37, IC 1,19-9,56, p=0,02) e a história prévia de fraturas para UOC da faixa de maior risco (OR=4,44, IC 1,16-16,96, p=0,03); c) sobre o desempenho da UOC, encontramos sensibilidade de 87,8% e especificidade de 28% para UOC alterado, e de 80% e 45% para a maior faixa de risco da UOC, respectivamente. A AUC foi mais significativa para SOS e BUA. Conclusões: Nosso estudo mostra boa sensibilidade do equipamento de UOC Sonost 2000 para rastreamento de populações femininas idosas. A prevalência de risco para fraturas por UOC e de fraturas vertebrais por RX foi superior ao de outros estudos brasileiros. Isso mostra a necessidade de políticas públicas adaptáveis para cada região. Assim, sugerimos a realização de RX e/ou UOC para rastreamento e prevenção de fraturas por serem métodos mais baratos e acessíveis do que a DO. Na análise dos consensos de DO observamos esforço no sentido do aprimoramento e unificação, mas apesar das modificações, o avanço tecnológico do maquinário utilizado e os constantes estudos na área prometem mais mudanças nos próximos anos.
ABSTRACT
Introduction: Osteoporosis and fractures have become one of the most public health problems in the world, affecting mostly women after menopause. Bone densitometry (BD) was established as the gold standard for diagnosis and monitoring of osteoporosis, but the quantitative ultrasound of the calcaneus (QUS) is able to estimate the risk for fractures in a similar way.Objectives: 1) To compare the recommendations in the international and national guidelines; 2) To verify the prevalence of vertebral fracture by bone fragility in the Chapecó city and relate it to clinical factors; 3) To verify the prevalence of women with fracture risk estimated by the QUS and its association with risk factors. 4) To check the power discrimination of this kind of QUC to discriminate vertebral fractures. Methodology: To achieve the first objective was to elaborate an article with critical analysis on the recommendations of international and national consensus for BD. For the other three objectives was developed one cross-sectional study. The population was selectioned by random sampling of white elderly post-menopausal women living in Chapecó. All answered a structured questionnaire between May and December 2007, and have done spine radiography (SR) and/or QUS. Results: The critical analysis about different consensus, we observed that in recent years there has been an effort to improve the referral recommendations and analysis of results of BD, and to unify them. In the cross-sectional studies, we observed: a) about the prevalence of vertebral fractures, the sample consisted of 186 women. Of these, 48.9% had asymptomatic vertebral fractures, with higher prevalence in T11-12 and L4-5. Sedentary lifestyle (OR 2.59, IC 1,18-5,67) and age (OR 3.14, CI 1,47-6,71 for women between 70 and 79 years, and OR 19.89 IC 2,35-168,58 for women aged over 80 years) were risk factors for fracture; b) about the prevalence of fracture risk estimated by the QUS, we studied 168 women with a mean age of 69.56 ± 6.27 years; 81% of the study population had abnormal test, 41% considered higher risk. Women with abnormal tests had lower weight, height and BMI, and had lower values of SOS, BUA, BQI and T-score. After adjustment, BMI remained significant for QUS changed (OR = 3.37, CI 1,19-9,56, p = 0.02) and previous history of fractures of the QUC to the greatest risk (OR = 4.44 CI 1,16-16,96, p = 0.03); c) about the QUS we observed 87.8% of sensitivity and 28% of specificity if abnormal QUS, and 80% and 45% for the largest range of risk of QUS, respectively. The AUC was more significant for SOS and BUA. Conclusions: Our study shows good sensitivity of the equipment of QUC Sonost 2000 to screen elderly female population. The prevalence of risk for fractures by QUS and vertebral fractures by SR was higher than other Brazilian studies. This shows the need for adaptive public policies for each region of this country. So, we suggest the realization of SR and/or QUS for screening and prevention of fractures because this methods are more affordable and accessible than the BD. In the analysis of the consensus about BD we observed effort toward the improvement and unification them. Despite the changes, the technological advancement of machines that are used in this way and the studies about osteoporosis give us hope to more changes in coming years.
EPÍGRAFE
“O futuro é daqueles que acreditam na beleza dos seus sonhos”
Eleanor Rooseveld
SUMÁRIO
Ficha Catalográfica 4
Dedicatória e Agradecimentos 5
Lista de abreviaturas e siglas 7
Lista de Figuras 10
Lista de Quadros e Tabelas 11
Resumo 13
Abstract 14
Epígrafe 15
Apresentação 18
Capitulo I - Introdução 20
1.1 - Justificativa 23
1.2 - Referencial teórico 24
1.2.1 - Epidemiologia das fraturas 24
1.2.2 - Fatores de risco e tipos de fraturas
osteoporóticas
28
1.2.3 - A ultra-sonometria óssea e o risco de fraturas 31
Capitulo II – Objetivos, hipóteses e aspectos éticos 34
2.1 – Objetivos primários 34
2.2 - Objetivos secundários 34
2.3 - Hipóteses 35
2.4 – Aspectos éticos 35
Capítulo III – Apresentação dos artigos 36
3.1 - Artigo 1: Densitometria Óssea: análise da última
recomendação da International Society for Clinical
Densitometry
36
3.2 - Artigo 2: Prevalência de fraturas vertebrais e fatores
de risco em mulheres com mais de 60 anos de idade na
cidade de Chapecó-SC/Brasil
47
3.3 - Artigo 3: A ultra-sonometria óssea de calcâneo e o
risco de fraturas em uma população de idosas residentes
no sul do país
74
3.4 - Artigo 4: O uso da ultra-sonometria óssea de calcâneo
Sonost 2000 para rastreamento de fraturas vertebrais
assintomáticas em mulheres brasileiras
93
Capítulo IV - Considerações finais 109
Referências Bibliográficas 112
Anexos e Apêndices 125
APRESENTAÇÃO
A Tese apresenta-se dividida em quatro capítulos. O Capítulo I faz uma
breve introdução ao tema com a justificativa sobre sua escolha, e apresenta o
referencial teórico que discorre sobre aspectos gerais das fraturas por
fragilidade óssea (epidemiologia, fatores de risco e tipos de fraturas) e da ultra-
sonometria óssea aplicada ao tema. O Capítulo II apresenta os objetivos do
trabalho, hipóteses que geraram o estudo, e os aspectos éticos do mesmo. O
Capítulo III apresenta alguns resultados no formato de artigos. O Artigo 1
denominado “Densitometria Óssea: análise da última recomendação da
International Society for Clinical Densitometry” contempla um aspecto da
análise da fragilidade óssea que é o uso da densitometria óssea, e foi
publicado na revista Femina (qualis B3) em sua edição de novembro de 2007
(normas no anexo 4). Os Artigos 2 e 3 denominados respectivamente
“Prevalência de fraturas vertebrais e fatores de risco em mulheres com mais de
60 anos de idade na cidade de Chapecó-SC/Brasil” e “A ultra-sonometria óssea
de calcâneo e o risco de fraturas em uma população de idosas residentes no
sul do país” contemplam os resultados da 1ª fase do estudo (em 2007) com
formato de estudos de prevalência, tendo sido enviados para os Cadernos de
Saúde Publica (qualis A2) para publicação (normas e status atual no anexo 4).
O Artigo 4 denominado “O uso da ultra-sonometria óssea de calcâneo Sonost
2000 para rastreamento de fraturas vertebrais assintomáticas em mulheres
brasileiras” aborda a utilização deste modelo de aparelho de ultra-sonometria,
com dados expressos em forma de sensibilidade e especificidade, e
demonstrados no gráfico de curva ROC; foi enviado para a Revista Brasileira
de Medicina (RBM, qualis B3, normas no anexo 4) e está em análise. O
Capítulo IV traz as considerações finais com as principais conclusões dos
artigos apresentados no Capitulo III. No Apêndice 3 encontra-se a descrição
detalhada da metodologia empregada no estudo, e no Apêndice 4 alguns
resultados da coorte que não foram contemplados nos artigos elaborados até o
momento.
20
Capítulo I - INTRODUÇÃO
A osteoporose é uma doença osteometabólica caracterizada pela
diminuição da densidade mineral óssea (DMO) com alterações na sua
microestrutura que conduzem a um aumento da fragilidade óssea e uma
tendência a fraturas por traumatismos pouco intensos (OMS, 1994). O aumento
na freqüência da doença e na ocorrência de fraturas secundárias representa
um significativo problema de Saúde Pública, já que correspondem a um
importante aumento na morbidade, mortalidade e custos (Kanis, 2000). Estima-
se que cerca de 25 bilhões de euros são gastos anualmente no tratamento de
fraturas osteoporóticas na Europa (Compston, 2004) e mais do que 17 bilhões
de dólares ao ano nos Estados Unidos (Register e Burlet, 2006). Somente na
França, no ano de 2001 foram registrados 118.839 casos de fraturas
osteoporóticas não-axiais (61% de quadril, 28% de radio distal, 11% de úmero
proximal) em indivíduos com idade superior a 45 anos, com custo médio
variando entre de 2.363 a 2.574 euros para tratamento de fraturas de úmero, e
de 8.048 a 8.727 euros para fraturas de quadril (Maravic et al, 2005).
Além do impacto econômico importante, as fraturas osteoporóticas
também têm seu reflexo sobre a mortalidade, já que fraturas de colo do fêmur
reduzem a expectativa de vida em torno de 12%, com uma taxa de mortalidade
de 20% nos primeiros meses após a ocorrência do evento (Riggs e Melton
III,1986). Também as fraturas vertebrais apresentam um impacto importante
sobre a saúde do indivíduo. Apesar de apenas um terço causar sintomas, sua
ocorrência mesmo que assintomática associa-se a uma maior
21
morbimortalidade, incluindo maior risco de ocorrência de novas fraturas
vertebrais e de não-vertebrais (Ismail et al, 1998; Johnnell et al,1998; Kado et
al, 1999) e aumento da mortalidade (Pinheiro et al, 2006).
A ocorrência das fraturas está relacionada à resistência mecânica do
osso, que é definida como o máximo de carga que a ele pode ser aplicada
antes da ocorrência de alguma fratura, refletindo uma integração entre
densidade e qualidade ósseas (Bouxsein, 2003). A DMO é o principal
determinante da resistência mecânica do osso e do risco de fraturas, e a
densitometria óssea (DO) é o método rotineiro para sua análise, bem como é
considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de osteoporose pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) desde 1994. Porém, a DO estima
apenas a DMO, não podendo fornecer informações sobre a qualidade óssea.
Qualidade óssea é um conceito que vem sendo muito utilizado na prática
há alguns anos, apesar de não haver um consenso sobre seu significado
preciso. Acredita-se que características como a microarquitetura trabecular e a
viabilidade celular, entre outros, sejam fatores determinantes desta qualidade
(Bouxsein, 2003). Na última década, diversos estudos foram desenvolvidos
com o objetivo de correlacionar o padrão da microarquitetura com a resistência
óssea. Métodos diferentes entre si, como a ultra-sonometria, a densitometria, a
tomografia e a micro-tomografia computadorizada ósseas, os estudos
biomecânicos de compressão e as análises histomofométricas surgiram como
tentativa de avaliação de parâmetros da qualidade óssea (Bouxsein et al, 1999;
Braz e Salles, 2001; Giavaresi et al, 2000; Hans et al, 1995; Rodrigues et al,
2004).
22
O objetivo de alguns estudos com novos instrumentos é comprovar sua
aplicabilidade clínica para rastreamento de grupos de maior risco para fraturas
por osteoporose. A ultra-sonometria óssea emerge neste contexto como um
possível instrumento para avaliação de risco de fratura de fácil manuseio,
rápida execução, portabilidade, ausência de riscos para o paciente e baixo
custo (Oliveira et al, 2004). Sua aplicabilidade foi comprovada em diversos
estudos clínicos como sendo similar à DO como preditor de fraturas por
osteoporose (Bauer et al, 1995; Bauer et al, 1997; Cepollaro et al, 1995; Glüer
et al, 1996; Gnudi e Ripamonti, 2004; Hamanaka et al, 1999; Hans et al, 1996;
Hans et al, 2003; He et al, 2000; Huang et al, 1998; Hupio et al, 2004; Kung et
al, 1999; Pinheiro et al, 2003; Porter et al, 1990; Ross et al, 1995; Stewart et al,
1994).
O uso clínico de alguns tipos de aparelho de ultra-sonometria óssea para
avaliação do risco de fraturas já foi liberado pela Food and Drug Administration
(FDA), especialmente daqueles que utilizam o calcâneo como sítio de análise.
A avaliação deste sítio em particular parece ser mais precisa porque, além de
ser uma região muito acessível, sua estrutura é basicamente constituída por
osso trabecular, metabolicamente mais ativo, com a vantagem de possuir
superfície de trabéculas paralelas, o que reduz erros de posicionamento
durante o exame (Oliveira et al, 2004). No Brasil, Pinheiro et al (2006)
acompanharam um grupo de mulheres da cidade de São Paulo durante 5 anos
e observaram que baixos valores nos parâmetros de ultra-sonometria óssea de
calcâneo (UOC) estavam associados a maior risco de nova fratura por
osteoporose, bem como à maior mortalidade geral e cardiovascular. Neste
estudo, o desempenho da UOC foi semelhante ao da DO para identificar idosas
23
com maior risco de fratura. Porém, estudos brasileiros para avaliação de
prevalência de osteoporose ou fraturas secundárias a ela, e, principalmente,
estudos de coorte destas populações, ainda são escassos.
1.1 - Justificativa
A adoção de diretrizes e protocolos para o diagnóstico e tratamento de
agravos em um programa de Saúde Pública depende de sua prevalência e
impacto na vida dos indivíduos. Por ser um país de estrutura continental que
abriga populações de diferentes características, estudos desenvolvidos em
outras regiões do Brasil podem ser descritos como representativos do restante
do país sem verdadeiramente o ser. Assim, o conhecimento das variações
regionais de diferentes doenças pode ser crucial para o desenvolvimento ou
adaptação de políticas públicas em cada local do país.
O impacto das fraturas por fragilidade óssea sobre a economia familiar
e publica também é de grande importância. King et al (2005) utilizaram–se de
um modelo teórico para estimar incidência de fraturas e custos em mulheres
acima de 65 anos durante 3 anos, e concluíram que o aumento do diagnóstico
de osteoporose e a adoção de intervenções direcionadas para mulheres com
risco elevado para fraturas poderia reduzir sensivelmente os gastos com a
terapêutica que são comprovadamente maiores com a complicação já
instalada.
Sendo assim, este estudo se justifica pela existência de poucos estudos
24
epidemiológicos nacionais sobre fraturas por fragilidade óssea e sobre a
avaliação de risco para fraturas que embasem a adoção de métodos de
avaliação que sejam práticos, confiáveis e de baixo custo. Este conhecimento
poderá servir para alertar profissionais de saúde e gestores sobre a
importância da adoção de diretrizes e protocolos práticos e passiveis de
adaptação frente às peculiaridades de cada população.
1.2 - Referencial teórico
1.2.1 - Epidemiologia das fraturas
A principal manifestação da osteoporose é a ocorrência de fraturas. As
mulheres apresentam maior prevalência de fraturas por fragilidade óssea
(Naves et al, 2003), embora a taxa de fraturas relacionadas à mortalidade seja
maior em homens (Center et al, 1999). Possuem grande importância em Saúde
Pública devido ao forte impacto físico, financeiro e psicossocial, afetando não
só o indivíduo acometido, mas também a família e a comunidade (Cauley et al,
2000; Baracat e Radominski, 2002).
Com o envelhecimento da população mundial, espera-se também um
aumento no número de fraturas e uma mudança no padrão epidemiológico das
mesmas. O contingente de adultos jovens que na atualidade vivem em países
como a Ásia e América Latina deverão ser os responsáveis pelo maior
aumento na ocorrência de fraturas nestes continentes do que o esperado para
25
a Europa e a América do Norte que possuem crescimento populacional
controlado há várias décadas. De um modo geral, estima-se que a prevalência
de fraturas de quadril sofra um crescimento de 1.66 milhões em 1990 para 6.26
milhões em 2050 (Riggs e Melton III, 1995), com variações continentais
conforme representado na figura 1.
Figura 1: Estimativa mundial da prevalência de fraturas de quadril
para o ano 2050
Disponível site IOF (adaptado de Cooper C et al, Osteoporosis Int, 1992;2:285-289)
O Estudo conhecido como LAVOS (Latin American Vertebral
Osteoporosis Study) encontrou uma prevalência de 33,8% de osteoporose
26
(Ragi et al, 2004) e 14,8% de fraturas vertebrais (Clark et al, 2009) entre
mulheres brasileiras com idade superior a 50 anos. Outros estudos brasileiros
também procuraram estimar a ocorrência de fraturas no país. Gawryszewski et
al (2004) realizaram uma análise sobre as causas externas de mortes e
internações entre idosos brasileiros no ano de 2000 a partir de dados oficiais
do Ministério da Saúde (MS). Observaram que 11,4% de todas as mortes nesta
categoria ocorreram na faixa etária acima de 60 anos (3,9% mulheres e 7,5%
homens) com altos coeficientes de mortalidade (56,8 e 92,1 por 100.000,
respectivamente) e geralmente decorrentes de causas não-intencionais. Dentre
estas, as quedas ocuparam o 3° lugar na classificação das causas, tanto para
homens quanto para mulheres (coeficiente de 15,7 e 12,5 por 100.000,
respectivamente), porém ocupam o 1° lugar entre as causas de internação e
morbidade para ambos os sexos, embora proporcionalmente maior entre as
mulheres (34,0% versus 22,3%). Nestas hospitalizações foi possível constatar
que 68,3% das lesões decorrentes das quedas foram fraturas (das quais 38,6%
de fêmur), sendo que as mulheres apresentaram o dobro de fraturas de fêmur
do que os homens. Os autores ressaltam que as quedas foram responsáveis
por 72,8% das fraturas (índice maior do que os acidentes automobilísticos), e
relacionam a ocorrência de fraturas com a possível etiologia da osteoporose.
Siqueira el al (2005) também avaliaram o aumento na ocorrência de
fraturas no Brasil a partir de um estudo de base populacional desenvolvido na
cidade de Pelotas/RS e observaram que 83,3% das fraturas ocorridas em
idosos nos 12 meses que antecederam a entrevista foram causadas por
quedas, e que os indivíduos que possuíam diagnóstico médico de osteoporose
apresentarem 146% mais fraturas do que aqueles sem diagnóstico (p=0,009).
27
Já Silveira et al (2005) estudaram todos pacientes com idade maior ou igual a
45 anos com diagnóstico de fratura de quadril que residiam na cidade de
Fortaleza/CE e procuraram atendimento hospitalar no período de 2001/2002
(n=382). Observaram que a média de idade foi de 77,5 anos, e que 75,1% do
total eram mulheres. A incidência anual de fratura de quadril em indivíduos
acima de 60 anos foi de 21,78/10.000 habitantes, sendo 13,0/10.000 para
homens e 27,50/10.000 para mulheres, ou seja, observa-se um aumento
importante da incidência do agravo ligado à idade e ao sexo. Para mesma faixa
etária, Komatsu et al (1999) calcularam uma incidência de fraturas de quadril
de 18,73/10.000 para homens e 50,03/10.000 para mulheres na cidade de
Marília/SP.
Além destes estudos populacionais, dois grandes projetos de pesquisa
de doutorado sobre o tema foram desenvolvidos no Brasil nos últimos anos: um
na cidade de Recife (Bandeira, 2003) e outro na cidade de São Paulo (Pinheiro,
2004). Bandeira (2003) avaliou 627 mulheres na pós-menopausa com idade
superior a 50 anos (média = 63,9 + 8,3 anos) e encontrou uma prevalência de
osteoporose de 28,8% e 18,8% em coluna e colo do fêmur, respectivamente,
além de uma prevalência de fraturas de coluna vertebral de 36,8%. Destas
fraturas, 27,5% foram classificadas como grau II ou III, e 28% eram múltiplas.
Quanto à sintomatologia, 87,5% do total e 58% das fraturas severas (grau III)
eram assintomáticas. Já Pinheiro (2004) acompanhou 275 mulheres durante 5
anos e observou uma incidência de fraturas de 41,7/1000 pessoas-ano. A
maioria destas fraturas ocorreu em mulheres com história de fratura prévia, o
que é de grande relevância na prática clínica, e o sítio de maior frequência foi a
coluna torácica. Neste estudo, baixos valores na DO e na UOC foram
28
relacionados a um aumento de risco de nova fratura e de mortalidade de causa
geral e cardiovascular.
1.2.2 - Fatores de risco e tipos de fraturas osteoporóticas
Os fatores de risco para osteoporose se confundem com os fatores de
risco para fraturas osteoporóticas, sendo considerados sinônimos para alguns.
O Consenso Brasileiro de Osteoporose (Baracat e Radominski, 2002) relaciona
estes fatores conjuntamente e os classifica como maiores e menores. No
primeiro grupo encontra-se sexo feminino, baixa massa óssea, fratura prévia,
raça asiática ou caucásica, idade avançada, história materna de osteoporose
e/ou fratura do colo femoral, menopausa precoce e não tratada, e terapia com
corticóides. No segundo, amenorréia primária ou secundária, hipogonadismo
primário ou secundário (em homens), perda de peso após os 25 anos ou baixo
índice de massa corpórea (IMC<19kg/m2), tabagismo, alcoolismo,
sedentarismo, doenças ou terapia com drogas que induzem perda da massa
óssea, imobilização prolongada, e dieta pobre em cálcio.
As fraturas podem ser classificadas em axiais (de coluna vertebral) ou
apendiculares (de quadril e membros). Os tipos de fratura mais comumente
associados à osteoporose são as fraturas vertebrais, as de quadril e as de
antebraço distal, cujas incidências na população feminina com idade superior a
50 anos estão representadas na figura 2. A relação de fraturas de outros sítios
com a doença é difícil de determinar, principalmente quando for de face, crânio
e costelas (Genant e Compston, 2005).
29
Figura 2: Incidência de fraturas osteoporóticas na população
feminina com idade superior a 50 anos
Disponível site IOF (adaptado de Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72)
A fratura de coluna vertebral é o tipo de fratura de ocorrência mais
comum e precoce relacionada à osteoporose. Ocorre mais comumente na
junção da coluna torácica e lombar e na área média do tórax (Papaioannou et
al, 2002). Sua presença representa um risco em torno de 20% a mais de
ocorrência de nova fratura vertebral (Lindsay et al, 2001), fratura de quadril e
de antebraço (Naves et al, 2005). Apenas 1/3 fraturas são diagnosticadas na
prática clínica e menos do que 10% necessitam de hospitalização, porém são
freqüentemente associadas à dor nas costas, cifose, limitação de movimento,
redução da altura e aumento de mortalidade (possivelmente relacionado à
30
debilidade de saúde) (Cauley et al, 2000; Cummings et al, 1993; Naves et al,
2005; Papaioannou et al, 2002). Também pode ocorrer dificuldade de levantar,
subir escadas, movimentar a metade superior do tronco, além da necessidade
de auxílio nas atividades de rotina por disabilidade importante nas fraturas mais
severas, reduzindo a qualidade de vida (Ismail et al, 1999; Lyles et al, 1993).
Apesar disso, são as menos estudadas até hoje, e dados confiáveis sobre sua
epidemiologia são escassos e limitados principalmente porque são
assintomáticas na maioria das vezes e os estudos realizados até bem pouco
tempo verificavam a ocorrência apenas de fraturas clínicas (EPOS, 2002; Van
Der Klift et al, 2002;).
As fraturas de quadril são menos prevalentes do que as vertebrais,
porém de maior gravidade devido às altas taxas de morbimortalidade (Cauley
et al, 2000; De Laet et al, 1999), além do alto custo (De Laet et al, 1999;
Maravic et al, 2005). A incidência aumenta com o aumento da idade (Jones et
al, 1994; Silveira et al, 2005) e com a detecção de fraturas osteoporóticas em
outros sítios (Naves et al, 2005). A mortalidade aumenta em torno de 15 a 25%
no primeiro ano após a fratura, além de também haver aumento da morbidade
e redução da qualidade de vida (Cauley et al, 2000; Center et al, 1997). Cooper
(1997) observou variação geográfica e sazonal na incidência deste tipo de
fratura, com tendência a ocorrência principalmente durante o inverno nas
regiões de clima temperado, o que poderia estar associado à deficiência de
vitamina D e à redução da coordenação muscular. Essa variação geográfica
entre os países pode ser observada mesmo dentro do mesmo continente,
sugerindo uma interferência de fatores ambientais como fumo, grau de
31
atividade física, consumo de álcool, índice de massa corpórea, entre outros
(Johnell et al, 1992).
As fraturas de antebraço ou punho também estão associadas à
fragilidade óssea, mas são menos freqüentes. Ocorrem mais precocemente na
vida da mulher juntamente com as fraturas vertebrais, refletindo a perda óssea
predominantemente trabecular. Funcionam como uma espécie de sinalizador
para fraturas mais graves, já que se observa que pacientes com fraturas de
colo de fêmur têm uma chance duas vezes maior de ter tido uma fratura de
punho no passado (Cummings et al,1993). Sua relação com o aumento de
mortalidade foi sugerido por Center et al (1999).
1.2.3 A ultra-sonometria óssea e o risco de fraturas
A ultra-sonometria óssea utiliza-se de técnicas de reflexão ou de
transmissão da onda sonora para fornecer índices que se relacionem às
propriedades elásticas do tecido analisado. O calcâneo é o sítio mais aceito
internacionalmente por ser muito acessível e ter menos erros de
posicionamento devido à orientação espacial de suas trabéculas (Oliveira et al,
2004). A técnica é simples, completamente automatizada e as medidas são
obtidas através do emprego de equações matemáticas presentes no programa
do computador acoplado ao aparelho. O sistema fornece os seguintes
parâmetros: velocidade do som (SOS, em m/s), a atenuação do som (BUA, em
dB/MHz) e o índice stiffness (SI) ou o índice de qualidade óssea (BQI)
calculado a partir dos dois primeiros (Oliveira et al, 2004).
32
Diversos estudos foram desenvolvidos na tentativa de correlacionar os
parâmetros da ultra-sonometria com fatores relacionados à fragilidade óssea.
Dentre estes, dois foram fundamentais para o estabelecimento da UOC como
instrumento preditor de fraturas. No estudo prospectivo EPIDOS (Hans et al,
1996), 5662 mulheres idosas foram acompanhadas durante 2 anos para
avaliação da incidência de fraturas e os valores de UOC e da DO relacionados.
Foram observadas 115 fraturas de quadril por baixo impacto durante este
período, e houve associação entre sua ocorrência e baixos valores na UOC e
na DO mantidos mesmo após ajustes. Para cada diminuição de 1 desvio-
padrão (DP) na DO de colo femoral houve aumento do risco em 1,9 vezes, e
para a BUA em 2,0 vezes. Após controle para a DO, a BUA manteve sua
relação de risco (RR=1,7, IC95% 1,4-2,2). Já no estudo prospectivo SOF
(Bauer et al, 1997) foram acompanhadas 6189 mulheres durante 2 anos sendo
documentadas 350 fraturas não-vertebrais (54 de colo femoral e 36 de quadril).
Observou-se relação entre fraturas e idade, e baixos valores na DO e na UOC,
mantidos mesmo após ajustes para idade e equipamento empregado. Para
cada redução de 1 DP, a DO apresentou RR=2,2 (IC95%, 1,9-3,0) para
calcâneo e RR=2,6 (IC95%, 1,9-3,8) para colo femoral. Dentre os parâmetros
da UOC, a BUA apresentou RR=2,0 (IC95%, 1,5-2,7) para fratura de quadril e
RR=1,3 (IC95%, 1,2-1,5) para fraturas de outros sítios, mantida mesmo após
ajuste para DO de colo (RR=1,5; IC95%, 1,0-2,1). Especificamente as fraturas
intertrocantéricas foram mais fortemente associadas com baixos valores da
BUA (RR=3,3; IC95%, 2,0-5,5). Os autores sugeriram que a UOC fosse
utilizada como método de rastreamento por ser mais barata e inócua quando
comparada à DO.
33
Além da predição do risco, outros estudos procuraram avaliar a
associação entre fatores clínicos e baixos valores do UOC (Kim et al, 2000; Lin
et al, 2001; Pinheiro et al, 2003; Pinheiro et al, 2006; Pluskiewicz e
Drozdzowska, 1999). Kim et al (2000) na Coréia, e Pluskiewicz e Drozdzowska
(1999) na Polônia demonstraram relação entre baixos valores na UOC com o
aumento da idade e do tempo de menopausa, e com a antropometria
(diminuição do IMC para o primeiro, e apenas do peso para o segundo). Lin et
al (2001) também relacionaram baixos valores na USO com aumento da idade,
IMC e menopausa, além de freqüência de exercícios, tabagismo e aumento na
relação cintura/quadril.
No Brasil, Pinheiro et al (2003) avaliaram 275 mulheres na pós-
menopausa na cidade de SP/SP e demonstraram que o SI da UOC (OR 2,8; IC
95% 2,3-8,7), historia familiar de fratura de quadril (OR 2,6; IC 95% 2,2-5,4),
idade (OR 2,1; IC 95% 1,6-2,8) e peso (OR 1,9; IC 95% 1,5-2,6). Na seqüência
prospectiva do mesmo grupo, Pinheiro et al (2006) demonstraram a associação
dos baixos valores da UOC com risco de fratura a longo prazo e com aumento
da mortalidade geral e cardiovascular.
Zambrano-Velho et al (2007) realizaram estudo transversal com 52
mulheres com idade superior a 60 anos na cidade de Campinas/SP para
avaliar o poder discriminatório da UOC quanto à existência de fraturas de
quadril. Apesar do n restrito, observaram que todos parâmetros foram
significativamente menores no grupo com fratura.
34
Capitulo 2 – Objetivos, hipóteses e aspectos éticos
2.1- Objetivos Primários:
2.1.1 - Determinar a prevalência de fraturas axiais (coluna tóraco-
lombar) e apendiculares (punho e fêmur) relacionadas à fragilidade óssea em
uma população de mulheres brasileiras na pós-menopausa residentes na
cidade de Chapecó/SC.
2.1.2 - Determinar a incidência de fraturas axiais (coluna tóraco-lombar)
e apendiculares (punho e fêmur) relacionadas à fragilidade óssea em uma
população de mulheres brasileiras na pós-menopausa residentes na cidade de
Chapecó/SC após um seguimento mínimo de 24 meses.
2.2 - Objetivos Secundários:
2.2.1 - Verificar a associação entre a ocorrência de fraturas por
fragilidade óssea, o resultado do exame de ultra-sonometria óssea de
calcâneo, e os dados clínicos (antropometria, história médica, hábitos de vida,
história familiar) na população de estudo.
2.2.2 - Determinar a sensibilidade e a especificidade do exame de ultra-
sonometria óssea para avaliação do risco de fratura na população estudada.
35
2.3 - Hipóteses
2.3.1 - A prevalência e a incidência de fraturas por fragilidade óssea na
cidade de Chapecó/SC são superiores ao restante do pais.
2.3.2 – A associação entre fraturas por fragilidade óssea e os dados
clínicos é a mesma observada no restante do mundo.
2.3.3 - A mortalidade na população de estudo independente da causa é
superior ao encontrado em outros estudos.
2.3.4 - O exame de ultra-sonometria óssea de calcâneo mostra alta
sensibilidade e especificidade para rastreio de populações com risco
aumentado para fraturas.
2.4 – Aspectos éticos
Este estudo obedeceu aos critérios de ética preconizados pela resolução
nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do MS, tendo sido previamente
registrado sob no 101/06 no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Comunitária Regional de Chapecó/Unochapecó (anexo 1) e não possui conflito
de interesses. Todas participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido antes de qualquer procedimento (apêndice 1). Foi desenvolvido
na área física das Unidades Básicas de Saúde (UBS) com autorização da
Secretaria Municipal de Saúde (apêndice 2), sendo que a máquina de UOC foi
cedida pelo laboratório Eli Lilly sem ônus para o pesquisador e as participantes.
36
Capítulo III - Apresentação dos artigos
Os artigos a seguir já foram encaminhados para publicação e as normas
de publicação de cada revista bem como o status de cada um estão expressos
no anexo 4, conforme referido na Apresentação da Tese. Até o momento,
apenas o artigo 1 encontra-se publicado; o restante aguarda avaliação final
pelos editores.
3.1- Artigo 1: Densitometria Óssea: análise da última recomendação
da International Society for Clinical Densitometry
Resumo
A prevalência de osteoporose vem aumentando nas últimas décadas,
tornando-se um dos grandes problemas de Saúde Pública no mundo. Desde
1994, a Organização Mundial de Saúde adotou a densitometria óssea como
padrão-ouro para o diagnóstico e monitorização de tratamento. Desde então,
consensos vem sendo elaborados para normatizar o uso do exame. Este artigo
estabelece uma comparação entre as recomendações preconizadas no
consenso da ISCD (International Society for Clinical Densitometry) de 2003 e
2005, ainda abordando a última orientação nacional do CBO (Consenso
Brasileiro de Osteoporose) de 2002.
Palavras-chave: Osteoporose, Densitometria óssea, Menopausa
37
Abstract
The prevalency of osteoporosis has been increasing in the last decade. This
disease has become one of the greatest problems of Public Health in the world.
Since 1994 the World Health Organization has adopted the bone densitometry
as gold-standard for osteoporosis diagnosis and following. So, consensus has
been organized to pattern this exam. This article makes a comparation between
ISCD (International Society for Clinical Densitometry) consensus
recomendation 2003 and 2005. It also introduces the last national
recomendation of CBO (Brazilian Consensus of Osteoporosis) 2002.
Key words: Osteoporosis, Bone densitometry, Menopause
Introdução
A prevalência de osteoporose vem aumentando nas últimas décadas,
tornando-se um dos grandes problemas de Saúde Pública no mundo. Estima-
se que na Europa ocorram 790 mil fraturas de quadril ao ano, sendo 77,34%
destas em mulheres (Compson, 2000). O custo anual para o tratamento de
fraturas osteoporóticas pode chegar a 25 bilhões de euros, sendo que este
custo deverá dobrar nas próximas cinco décadas devido ao envelhecimento da
população (Compson, 2000).
Como a doença atinge principalmente mulheres, representa uma grande
preocupação para o médico que assiste esta paciente. Por se tratar de um
agravo que envolve diversos setores da medicina, o diagnóstico e tratamento
38
da osteoporose vêm sendo feito tanto por ortopedistas quanto por
reumatologistas, endocrinologistas, geriatras e ginecologistas. Como muitas
vezes o ginecologista é o único médico a quem a paciente tem acesso
periódico, torna-se imprescindível a atualização constante deste profissional no
que tange às recentes e constantes descobertas e mudanças neste setor.
Sendo assim, este artigo tem por finalidade fazer uma avaliação e
atualização das últimas posições oficiais referentes ao diagnóstico da
osteoporose em mulheres.
Histórico
Há alguns anos, o diagnóstico de osteoporose era dado somente após a
constatação de alguma fratura, ou seja, após a ocorrência da mais temida
complicação. Porém, desde 1994, a Organização Mundial de Saúde (OMS)
adotou a densitometria óssea como exame padrão-ouro para o diagnóstico de
osteoporose (Tabela 1). Segundo os critérios propostos, o exame deverá ser
realizado em coluna lombar, fêmur ou antebraço, e a interpretação dos seus
resultados dependerá da Densidade Mineral Óssea (DMO) em g/cm2, do T-
score (calculado em desvio-padrão a partir da DMO média de adultos jovens) e
do Z-score (calculado em desvio-padrão a partir da DMO média de indivíduos
do mesmo idade sexo, e raça).
Em 2002, um grupo de especialistas brasileiros se reuniu com a
finalidade de estabelecer um consenso nacional a respeito do diagnóstico e da
39
prevenção da osteoporose, publicando um documento conhecido como
Consenso Brasileiro de Osteoporose (CBO) (Baracat & Radominski, 2002).
Neste, ratificou-se as indicações propostas anteriormente pela OMS, e
sugeriram-se situações onde a realização da densitometria óssea estaria
indicada (Quadro 1).
Tabela 1 - Diagnóstico de osteoporose segundo preconizado pela OMS,
1994
Valor T-score Diagnóstico
Até -1 Normal
-1,1 a -2,5 Osteopenia
< 2,5 Osteoporose
< 2,5 + fratura Osteoporose estabelecida
Devido aos constantes avanços na área, a International Society for
Clinical Densitometry (ISCD) reuniu um grupo de experts de vários países para
estabelecer novas diretrizes e recomendações para a realização, interpretação
e aplicação clínica da densitometria clínica em 2003 (Leib et al., 2004), e
novamente no final de 2005 (ISCD, 2005). As diferenças entre estes dois
painéis serão alvo de destaque deste artigo.
40
Quadro 1 - Indicações para densitometria óssea segundo CBO (1) e ISCD (2)
� Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos ***
� Mulheres com idade inferior a 45 anos e com deficiência estrogênica **
� Mulheres na peri e na pós-menopausa (com um fator de risco maior ou
com dois menores) **
� Mulheres na menopausa com idade inferior a 65 anos e com fatores de
risco *
� Mulheres com amenorréia secundária prolongada (superior a 1 ano) **
� Mulheres com baixo índice de massa corporal (IMC<19 kg/m2) **
� Indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas
vertebrais **
� Homens com 70 anos ou mais ***
� Indivíduos com perda de estatura (superior a 2,5 cm) ou hipercifose
torácica **
� Indivíduos em uso de corticóides por 3 meses ou mais (>5mg
prednisona) **
� Indivíduos com história de fratura por trauma mínimo ou atraumática ***
� Indivíduos portadores de doenças ou uso de medicações associadas à
perda de massa óssea ***
� Monitoramento de massa óssea decorrente da evolução da doença ou
de diferentes tratamentos disponíveis ***
� Indivíduos que iniciarão tratamento farmacológico *
� Indivíduos que não estão recebendo tratamento mas que a evidência de
perda de massa óssea será decisiva para iniciá-lo *
(1) Leib et al., 2004 (2) ISCD, 2005 * ISCD ** CBO *** ISCD e CBO
41
Posição Oficial da ISCD
O documento oficial completo da ISCD abrange diversos pontos
relacionados à realização e interpretação da densitometria óssea. Estas
recomendações incluem: indicações para avaliação da densidade óssea;
referências para uso do T-score; padronização para realização da técnica
absorciometria por raio X de dupla energia (DXA) para diagnóstico;
interpretação dos resultados de exames periféricos; diagnóstico em mulheres
na pré e na pós-menopausa; diagnóstico em homens; diagnóstico em crianças;
indicações e interpretação de medidas seriadas de densidade óssea;
procedimentos padronizados para uso do phantom e calibragem do aparelho;
padronização dos procedimentos técnicos para calibragem cruzada dos
sistemas DXA; padronização dos registros de resultados de densidade óssea,
incluindo nomenclatura e número de casas decimais a serem utilizados.
Destacaremos apenas as recomendações que influenciam direta ou
indiretamente a realização e análise dos exames realizados com mulheres.
1. Indicações para realização de avaliação da DMO
Quanto às indicações para realização do exame, não houve
modificações entre as recomendações de 2003 e 2005. Também pode-se
observar grande similaridade com as indicações preconizadas pelo CBO
(Quadro 1), com a ressalva de que mulheres que tenham descontinuado
42
terapia de reposição estrogênica devam ser consideradas para exame se
encaixarem-se em um destes critérios.
2. Uso de DXA central para diagnóstico
Para mulheres menopausadas, o diagnóstico de osteoporose poderá ser
dado se T-score da coluna lombar, fêmur total ou colo femural for igual ou
menor a -2,5, segundo últimas orientações da ISCD (2005). Ou seja, não
devem mais ser utilizadas as análises do trígono de Ward ou trocânter maior
para esta finalidade. Em situações especiais poderá ser utilizada a região 33%
do rádio para diagnóstico final.
A análise da coluna lombar deverá ser feita em AP somente, utilizando-
se como regiões de interesse (ROI) todo o segmento L1-L4, se possível. Se
necessária exclusão da análise de alguma vértebra por mudanças estruturais
ou artefatos, considerar no mínimo duas vértebras seqüenciais para análise
final (nunca utilizar apenas uma vértebra) (ISCD, 2005). É importante destacar
que, diferentemente da resolução prévia, a ISCD especifica o que considerar
uma vértebra anormal. Neste documento, orienta-se que uma vértebra pode
ser considerada anatomicamente anormal e excluída da análise se for
claramente anormal ou inavaliável dentro da capacidade de resolução do
sistema utilizado ou se houver mais do um T-score de diferença entre a
vértebra em questão e a adjacente.
43
A análise do fêmur foi a que sofreu a alteração mais importante nestes
três anos: utilizar para diagnóstico a região de menor T-score entre colo e
fêmur proximal total, ou seja, não utilizar trocânter ou trígono de Ward para
diagnóstico ou acompanhamento (ISCD, 2005). As demais recomendações são
mantidas: a DMO do fêmur pode ser medida em qualquer um dos lados; para
monitorização, preferir o fêmur total, embora a média entre a DMO dos dois
fêmures possa ser utilizada (Leib et al., 2004; ISCD, 2005).
Para a análise do rádio permanece a orientação prévia (Leib et al., 2004;
ISCD, 2005): utilizar 33% ou 1/3 do rádio do membro não-dominante para
diagnóstico somente se a paciente for muito obesa (peso superior ao
comportado pelo aparelho de densitometria); fêmur ou coluna sem
possibilidade de mensuração e interpretação (como, por exemplo, amputações
bilaterais de membros inferiores e laminectomia em coluna lombar); e
hiperparatireoidismo. As demais medidas periféricas de DMO poderão ser
utilizadas para avaliação de risco para fraturas, mas não para diagnóstico de
osteoporose e nem para monitorização de tratamento.
3. Diagnóstico para mulheres na pós-menopausa
Para mulheres menopausadas, o diagnóstico mantém-se conforme
classificação da OMS (tabela 1) (Leib et al., 2004; ISCD, 2005). A diferença
entre as duas diretrizes diz respeito aos sítios de análise: considerar para
diagnóstico a região de menor T-score entre coluna lombar (em AP), fêmur
44
total ou colo do fêmur. Quando isso não for aplicável, considerar o rádio 33%
(ISCD, 2005).
4. Diagnóstico para mulheres na pré-menopausa
Considerar mulher na pré-menopausa toda mulher dos 20 anos até a
menopausa estabelecida (um ano sem fluxo menstrual). Mulheres com idade
inferior a 20 anos são consideradas “crianças” para fins de densitometria.
Nestes casos, o painel da ISCD de 2003 já orientava não considerar a
classificação da OMS e preferir a análise do Z-score no lugar do T-score (Leib
et al., 2004). A diferença é que a orientação de 2005 estabelece ponto de corte:
Z-score menor do que -2,0 deverá ser considerado “abaixo do esperado para a
faixa etária” e acima de -2,0 “dentro do esperado para a faixa etária”. Termos
como “osteopenia” e “osteoporose” não devem ser utilizados para mulheres
nesta fase (ISCD, 2005).
5. Observações
a) Os bancos de dados que os densitômetros utilizam para estabelecer
uma comparação com o exame realizado pode ser formado por homens
ou mulheres de diferentes grupos étnicos. A nova orientação do ISCD é
não fazer ajustes por raça para exames de mulheres menopausadas
45
(que baseiam-se no T-score), ou seja, utilizar a etnia “caucasiana”
independentemente da raça ou cor da pele. Para mulheres na pré-
menopausa (cujo resultado do exame baseia-se no Z-score) deve-se
utilizar a etnia auto-reportada pela paciente.
b) Exames seriados têm a finalidade de monitorar a resposta a um
tratamento instituído ou determinar se uma terapia deve ser iniciada.
Para tal, é preciso determinar qual percentual de mudança é
estatisticamente significativo. Sendo assim, orienta-se que cada Serviço
de Radiologia calcule o mínimo de mudança significativo para cada
aparelho utilizado. Logo, não é possível para o médico comparar a DMO
ou calcular a mudança real entre exames realizados em máquinas
diferentes ou em serviços diferentes. Por exemplo, se o LSC (least
significant change) de um Serviço é de 2% para exames de coluna, e o
resultado do exame atual de sua paciente comparado com o exame
prévio realizado no mesmo Serviço mostrou uma redução na ordem de
1%, esta mudança não deverá ser considerada como significativa
porque possivelmente se deva a variação inerente do exame daquela
máquina. Esta é uma orientação importantíssima que pouco tem sido
observada e respeitada na prática.
Conclusões
A osteoporose e as tecnologias envolvidas no seu diagnóstico vêm
sendo cada vez mais investigadas nas últimas décadas. A fim de poder
46
oferecer sempre o melhor manejo para as pacientes, faz-se necessária
constante atualização e muito cuidado por parte do médico ginecologista. As
orientações discriminadas acima fazem parte de um grande painel de
discussões que envolveu especialistas e estudiosos de todo o mundo. Nos
próximos meses, especialistas brasileiros deverão se reunir e emitir a posição
de nosso país frente a estas novas diretrizes. Até lá, cabe a cada um de nós
analisar cada ponto em particular e utilizar o bom-senso.
Leituras Suplementares
1. Baracat E & Radominski S (org.) Consenso Brasileiro de Osteoporose.
Rev Bras Reumatol 2002; 42(6):343-354.
2. Compston J. Action Plan for the prevention of osteoporótica fractures in
the European Community. Osteoporos Int 2004; 15(4):259-262.
3. ISCD (International Society for Clinical Densitometry). Official positions
of the International Society for Clinical Densitometry 2005.
www.iscd.org
4. Leib ES, Lewiecki E, Binkley N, Hamdy R. Official positions of the
International Society for Clinical Densitometry . J Clin Dens 2004;
7(1): 1-5.
5. OMS (Organização Mundial de Saúde). Techinical report series n° 843,
1994. www.who.int.gov.
47
3.2 - Artigo 2: PREVALÊNCIA DE FRATURAS VERTEBRAIS E
FATORES DE RISCO EM MULHERES COM MAIS DE 60 ANOS DE IDADE
NA CIDADE DE CHAPECÓ-SC/BRASIL / PREVALENCE OF SPINE
FRACTURES AND RISK FACTORS IN A WOMEN OLDER THAN 60 YEARS-
OLD IN CHAPECÓ-SC/BRASIL / Prevalência de fratura vertebral e fatores
de risco
Resumo: Fraturas são o principal agravo relacionado à fragilidade óssea na
pós-menopausa, representando aumento de risco de novas fraturas,
mortalidade e custos. Nosso objetivo foi verificar a ocorrência de fratura
vertebral por fragilidade e relacioná-la com fatores demográficos,
comportamentais e clínicos em uma população brasileira. Foi feito um estudo
transversal com seleção por amostragem aleatória estratificada de mulheres
idosas residentes em Chapecó/SC. A amostra foi constituída por 186 mulheres
brancas com idade acima de 60 anos. Destas, 48,9% tinham fraturas vertebrais
assintomáticas, com maiores prevalências em T11-12 e L4-5. Na análise
ajustada, observa-se que existe gradiente entre idade e fratura vertebral,
chegando a ser 2,3 vezes maior a prevalência de fraturas dentre as mulheres
com idade superior a 80 anos. As sedentárias apresentaram prevalência de
fratura 1,44 vezes maior do que as não-sedentárias. Devido à alta prevalência
de fraturas vertebrais assintomáticas encontrada, sugerimos a realização de
RX de coluna para mulheres idosas para rastreamento e prevenção de
agravos.
Palavras-chave: osteoporose, epidemiologia, fraturas, pós-menopausa
48
Abstract: Fractures are the main problems related to bone fragility in
postmenopausal women, an increase of risk of new fractures, mortality and
costs. Our objective was to verify the occurrence of vertebral fragility fracture
and to correlate it with demographic, behavioral and clinical factors in a
Brazilian population. We did a cross-sectional study by random sampling of
elderly women living in Chapecó, SC. The sample consisted of 186 white
women over 60 years old. Of these, 48.9% had asymptomatic vertebral
fractures, with higher prevalence in T11-12 and L4-5. I In adjusted analysis,
observed that there is a gradient between age and vertebral fracture, coming to
be 2,3 times higher prevalence of fractures among women older than 80 years.
The prevalence of sedentary women with fracture was 1,44 times higher than
non-sedentary. Due to the high prevalence of asymptomatic vertebral fractures
found, we suggest the implementation of RX column for older women for
screening and disease prevention.
Key Words: osteoporosis, epidemiology, fractures, postmenopausal
FONTE DE FINANCIAMENTO
Este estudo não recebeu financiamento para sua implementação.
INTRODUÇÃO
O aumento na ocorrência de fraturas secundárias a fragilidade óssea
49
representa um significativo problema de Saúde Pública, já que corresponde a
um importante aumento na morbidade, mortalidade e custos1. A fratura de
coluna vertebral tente a ser a manifestação mais comum e precoce relacionada
a essa fragilidade em populações de mulheres com idade superior a 45 anos, e
ocorre principalmente na junção da coluna torácica e lombar e na área média
do tórax2; representa um risco em torno de 20% a mais de ocorrência de nova
fratura vertebral3, fratura de quadril e de antebraço4. Como apenas 30% das
fraturas se manifestam como dor nas costas, e a solicitação de radiografia de
coluna não é feita rotineiramente para rastreamento, estima-se que apenas
25% das fraturas vertebrais sejam diagnosticadas5. São ainda associadas à
hipercifose, redução da altura, limitação de movimento o que pode levar a
necessidade de auxílio nas atividades rotineiras reduzindo a qualidade de vida,
e aumento de mortalidade2, 4, 6, 7. O paciente com fratura vertebral tem o risco
de novas fraturas de coluna aumentado em até 25 vezes se houver queda na
densidade mineral óssea (DMO) em exames subseqüentes mesmo se
mantiver-se dentro da faixa de normalidade5. Apesar do uso de instrumentos
clínicos para rastrear mulheres com risco de baixa DMO, nenhum deles ainda é
capaz de identificar mulheres em risco para fratura com precisão8, 9, 10. Porém,
a avaliação conjunta de exames complementares (densitometria,
ultrassonometria, tomografia quantitativa, entre outros) e fatores clínicos
voltados para a população de cada país ou região parece ser uma idéia
promissora11.
Os fatores de risco para osteoporose e para fraturas se confundem,
destacando-se o sexo feminino, fratura prévia, idade avançada, menopausa
precoce e não tratada, e terapia com corticóides12. As mulheres brancas, na
50
pós-menopausa, apresentam maior incidência de fraturas, sendo que a partir
dos 50 anos 30% das mulheres poderão sofrer algum tipo de fratura por
fragilidade ao longo da vida13. Estudos realizados no Brasil mostram variações
regionais provavelmente explicadas pelas características de cada população,
fatores ambientais e situação geográfica do território onde reside esta
população11, 13. Nestes estudos, a prevalência de fraturas vertebrais variou
entre 14,8% e 36,8%7, 14, 15, e a incidência de fraturas de quadril entre 5,59 e
27,7/10000 habitantes (sendo a maior taxa referente à população feminina)13,
16, 17.
Este estudo teve como objetivo verificar a ocorrência de fratura vertebral
assintomática por fragilidade óssea em uma população de mulheres brasileiras
na pós-menopausa residentes no sul do país e correlacionar os achados com
dados clínicos, demográficos e comportamentais.
MATERIAIS E MÉTODOS
Realizado estudo epidemiológico de corte transversal realizado na
cidade de Chapecó/SC. Chapecó é uma cidade de colonização italiana, alemã
e polonesa18 localizada ao sul do Brasil (latitude -27°5’47’’, longitude 52°37’6’’),
com uma população estimada de 173.261 habitantes, sendo que 6,14% são
pessoas com idade superior a 60 anos19. Possui renda per capita de 21,22
salários mínimos, e índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,848, ambos
acima da maioria dos municípios brasileiros19.
51
Foi selecionada uma amostragem aleatória estratificada por bairro de
origem da população feminina acima de 60 anos residentes no município. O
tamanho amostral de 190 mulheres foi calculado adotando uma prevalência
provável do evento (fratura) de 15%20, nível de confiança de 95%, e erro
tolerável de 5%, para população potencialmente elegível de 5781 mulheres
(que correspondem ao número total de mulheres com idade igual ou superior a
60 anos residentes na cidade no ano de 2006, segundo dados do Datasus19).
Optamos por aumentar a amostra em no mínimo 25% para manter o seu poder
mesmo com possíveis perdas.
Chapecó possui 20 Unidades Básicas de Saúde (UBS) distribuídas ao
longo de seu território que têm cadastradas 5162 mulheres com idade acima de
60 anos, correspondendo a 87,92% da população feminina residente no
município com esta mesma faixa etária19. Logo, utilizamos o cadastro das UBS
para selecionar a amostra por este ser representativo da população local.
Considerando as características das áreas abrangidas pelas UBS e o número
de pessoas atendidas em cada uma, optamos por estratificar a população de
acordo com o nível social de cada bairro de residência para evitar viés de
seleção. Cada UBS foi distribuída segundo o bairro de origem em classe baixa
ou alta, conforme classificação atual adotada pela Secretaria Municipal de
Saúde e pela Fundação de Amparo Social, com alocação proporcional das
mulheres. Após, realizamos sorteio a partir do cadastro feito na UBS.
O contato inicial para inclusão no estudo foi realizado pelo pesquisador-
principal. A coleta de dados foi feita por meio de questionário estruturado
realizado através de visitas domiciliares entre os meses de maio e dezembro
de 2007 por uma equipe de estudantes de Medicina previamente treinados e
52
após estudo-piloto. Após o questionário, as pacientes foram encaminhadas
para realização de radiografia de coluna vertebral (RX) para avaliação de
fraturas.
Os critérios de inclusão foram: sexo feminino; cor branca (auto-referida);
idade superior a 60 anos; diagnóstico clínico de menopausa (ausência de
menstruação por pelo menos 1 ano), residência fixa na cidade de Chapecó/SC.
Os critérios de exclusão foram: prejuízo cognitivo importante que
impossibilitasse a obtenção das respostas do questionário; história pessoal
doenças que sabidamente afetem o metabolismo ósseo (como artrite
reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, hiperparatireoidismo, osteogênese
imperfecta); neoplasias malignas nos últimos 5 anos, exceto carcinoma
basocelular de pele.
Para avaliação de fatores relacionados à fragilidade óssea e à
deformidade vertebral utilizou-se questionário conhecido como EVOS
(European Vertebral Osteoporosis Study), já traduzido e validado para 14
línguas21 e anteriormente utilizado em importantes estudos nacionais7,14. O
questionário é composto pelos seguintes dados: antropometria, história médica
pessoal prévia e atual, história familiar, uso de medicações com ação sobre o
metabolismo ósseo, hábitos de vida, impacto da doença sobre a saúde geral do
indivíduo. Os dados antropométricos foram aferidos segundo critérios adotados
internacionalmente, com medidas de peso e altura observando intervalos de
0,1kg e 0,01m, respectivamente. O índice de massa corporal (IMC) foi
calculado pela fórmula peso/altura2 (kg/m2) e classificado conforme critérios da
OMS para obesidade22. Para cálculo aproximado da ingestão alimentar diária
de cálcio utilizou-se uma adaptação da tabela brasileira de composição de
53
alimentos23: 1 fatia queijo, 90 mg; 1 copo de iogurte, 121,2 mg; 1 copo leite,
257 mg; 1 bola se sorvete, 135 mg. O nível de atividade física foi classificado
em: nível 1 - atividade leve (trabalho burocrático em escritório, com a maior
parte do tempo sentada); nível 2 - atividade moderada (trabalhos com a maior
parte do tempo em pé, como vendedor e dona-de-casa); nível 3 - atividade
pesada (enfermeira, empregada doméstica); nível 4 - atividade muito pesada
(agricultor, esportista, pedreiro)21.
A aferição da circunferência da cintura foi tomada na menor curvatura
localizada entre as costelas e a crista ilíaca (cintura natural do indivíduo), e da
circunferência do quadril na extensão máxima das nádegas (protuberância
glútea). As medidas foram feitas com o indivíduo em pé, em posição ereta,
abdômen relaxado, braços ao lado do corpo e os pés juntos, utilizando-se uma
fita métrica flexível e inextensível de 200 cm de comprimento, com precisão de
uma casa decimal. A leitura foi feita no centímetro mais próximo, no ponto de
cruzamento da fita. A relação cintura/quadril (Rel C/Q) foi então calculada por
divisão simples destas medidas24.
As RX de coluna vertebral torácica e lombar em perfil foram realizadas
em um mesmo Serviço de Radiologia, dentro das normas do programa de
qualidade do Colégio Brasileiro de Radiologia. A aquisição das imagens
obedeceu aos critérios padronizados internacionalmente quanto a técnica,
tamanho do filme, tempo de exposição, pico de kV, colimação da fonte RX,
posicionamento do paciente, distância do foco e momento da respiração. As
radiografias foram avaliadas por radiologista com titulo de especialista e
experiência por tempo superior a 2 anos de forma “cega” e individualizada. O
radiologista foi orientado a fazer avaliação da coluna torácica e lombar (T4-L5)
54
para fraturas vertebrais segundo o método semi-quantitativo proposto por
Genant et al25. Este método consiste na determinação visual da extensão da
redução da altura da vértebra, sem medidas diretas, sendo classificada em:
grau 0 - normal; grau 1 - deformidade leve (20-25% de redução na altura
anterior, média ou posterior e 10-20% de redução da área vertebral projetada);
grau 2 - deformidade moderada (25-40% de redução na altura anterior, média
ou posterior e 20-40% de redução da área vertebral projetada); grau 3 -
deformidade severa (40% ou mais de redução na altura anterior, média ou
posterior e na área vertebral projetada). Foram consideradas fraturadas as
vértebras que receberam graduação > 1. Para cada vértebra utilizamos
avaliação binária (sim ou não) quanto a presença de fratura, e se, estivesse
presente, classificação conforme o tipo de fratura (cunha, bicôncava ou
esmagamento). Outras deformidades não relacionadas à fratura não foram
avaliadas. Foi calculado o índice kappa como verificação de concordância entre
dois observadores com mesmas características descritas acima, com resultado
de 0,89 para coluna torácica e lombar.
As variáveis independentes incluídas na análise foram: faixa etária (60 a
69 anos, 70 a 79 anos, mais de 80 anos), história familiar de fratura de quadril
para parentes de 1º grau (sim ou não), história prévia pessoal de fratura (sim
ou não), IMC (sobrepeso/obeso, normal/abaixo do normal), uso de terapia
hormonal por mais de 1 ano (sim ou não), uso de suplementos de cálcio (atual,
no passado ou nunca), tabagismo (atual, no passado ou nunca), ingestão de
álcool (nunca ou regularmente, independente da freqüência), atividade física
atual (por tempo superior a 30 minutos ou nunca), ingestão de cálcio alimentar
diário (maior ou menor 300mg). Na análise bruta, a prevalência de fraturas foi
55
calculada para cada grupo das variáveis independentes, e na análise ajustada
foi realizada regressão de Poisson com variância robusta, obtendo-se razões
de prevalência ajustadas, com intervalos de confiança de 95%. Neste modelo
foram apenas incluídas as variáveis com nível de p < 0,20 na análise bruta. A
análise estatística foi realizada com programa Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) versão 10.0.
Todas as mulheres assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido antes de qualquer procedimento. Este estudo obedeceu aos
critérios de ética preconizados pela resolução nº 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde, tendo sido previamente registrado sob
no 101/06 e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Comunitária Regional de Chapecó (Unochapecó), e não possui conflito de
interesses.
RESULTADOS
Foram inicialmente entrevistadas 300 mulheres, sendo 66 excluídas por
não preencherem os critérios de inclusão (68,2%), não desejarem participar
(15,1%), ou não serem encontradas após duas visitas domiciliares (16,7%). As
causas mais comuns deste não-preenchimento dos critérios foram: existência
de doença pulmonar crônica (24,4%), distúrbio de tireóide sem tratamento
(13,3%) e litíase renal recorrente (11,1%). Das 234 mulheres elegíveis
inicialmente contatadas, 186 (79,5%) fizeram o protocolo completo. As
desistentes (n=48) o foram porque não quiseram comparecer para realização
56
do exame mesmo após serem re-contatadas. As características
antropométricas e reprodutivas das participantes estão expressas na tabela 1.
A idade da população estudada variou entre 60 e 91 anos, e 52,2% pertenciam
a bairros de classe alta. Não houve diferença estatisticamente significativa
entre mulheres pertencentes a bairros de diferentes classes quanto às
características descritas nesta tabela.
Tabela 1: Características antropométricas e reprodutivas das mulheres da
população de estudo (n=186)
Características média ± desvio-padrão
Idade (anos) 69,61 ± 6,30
Idade da menarca (anos) 13,65 + 1,85
Idade da menopausa (anos) 48,64 ± 5,68
Tempo de menopausa (anos) 21,61± 9,40
Peso (kg)* 68,02 ± 14,00
Altura (m)* 1,56 ± 0,06
IMC (kg/m2)* 27,95 ± 5,24
Rel C/Q* 0,92 ± 0,16
*n=152 IMC=Índice de Massa Corporal. Rel C/Q=Relação cintura/quadril
57
O uso de terapia de reposição hormonal (TRH) por tempo superior a 1
ano foi referido por 24,7% (n=46); de cálcio suplementar por 37,1% (n=69); e
de glicocorticóides por tempo superior a 3 meses por 9,7% (n=18). Dentre
outros fatores de risco para fragilidade óssea, 14% (n=26) tinham familiares de
1º grau com história de fratura de quadril, 24,2% (n=45) tinham história pessoal
de fraturas prévias em diversos sítios exceto coluna vertebral, 21,5% (n=40)
diziam ter diagnóstico de osteoporose definido por densitometria, 1,6% (n=3)
tinham baixo peso, 14,5% (n=27) eram tabagistas atuais e 33,3% (n=62) eram
sedentárias. A maioria negou uso regular de bebidas alcoólicas (62,4%), e
ninguém referiu consumo alimentar diário de cálcio acima de 600 mg.
Gráfico 1: Freqüência de fratura por vértebra
0
5
10
15
20
25
30
35
T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5
vértebras
n v
érte
bra
s fr
atura
das
Do total 2604 vértebras analisadas, 156 (6,0%) estavam fraturadas.
Quase metade das mulheres avaliadas (48,9%) tinha no mínimo uma fratura
58
vertebral não associada à história prévia de fratura por alto impacto, sendo que
31,7% (n=59) tinham fraturas em vértebras torácicas, 25,8%, (n=48) em
vértebras lombares, e 8,6% (n=16) tinham fraturas em ambos sítios. A maior
prevalência de fraturas por vértebra foi observada no final da coluna torácica
(T11 e T12) e lombar (L4-L5) (gráfico 1). Observou-se maior freqüência de
fratura por esmagamento na base da coluna vertebral, e de fratura em cunha
na área média (T6-7) e final (T11-12) do tórax gráfico 2.
Gráfico 2: Tipo de fratura por vértebra
0
5
10
15
20
25
T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5
vértebras
n v
érte
bra
s fr
atura
das
Cunha Bicôncava Esmagamento
A tabela 2 apresenta os resultados da análise bruta da razão de chances
de acordo com as categorias dos fatores de risco para fraturas, e na tabela 3
os resultados da análise ajustada. Observa-se que existe gradiente entre idade
e fratura vertebral, chegando a ser 2,4 vezes maior a prevalência de fraturas
dentre as mulheres com idade superior a 80 anos. As sedentárias
apresentaram prevalência de fratura 1,57 vezes maior do que as não-
59
sedentárias. Na análise ajustada, o ajuste foi feito apenas pelas variáveis que
no modelo anterior (tabela 2) apresentaram associação com fratura vertebral
em nível de p < 0,20. Optou-se em não se utilizar ajuste pelo tempo de
menopausa devido à colinearidade com a idade. Mesmo assim, o sedentarismo
e a idade foram os únicos fatores de risco que apresentaram significância
estatística após ajuste.
Tabela 2: Prevalência de fratura vertebral (%) e razões de prevalência
segundo categorias de fatores de risco (n=186)
Fator de risco Com fratura/n
% RPbruta
(IC 95%)
p
Faixa etária
60-69 anos
70-79 anos
>80 anos
36/99
42/72
13/15
36,4
58,3
86,7
1,00
1,60 (1,16-2,22)
2,38 (1,72-3,31)
<0,05
<0,001
HF de fratura quadril*
Não
Sim
77/151
11/26
51,0
42,4
1,00
0,83 (0,52-1,34)
0,44
HP de fratura
Não
Sim
66/141
25/45
46,8
55,6
1,00
1,19 (0,87-1,63)
0,29
IMC**
Sobrepeso/obesidade
Normal/baixo
45/98
31/54
45,8
57,4
1,00
0,80 (0,58-1,10)
0,16
60
Uso terapia hormonal > 1 ano
Sim
Não
21/46
12/25
45,7
48,0
1,00
1,05 (0,63-1,76)
0,85
Tabela 2: Prevalência de fratura vertebral (%) e razões de prevalência
segundo categorias de fatores de risco (n=186)
Uso de suplemento de
cálcio
Atual
Nunca
No passado
33/69
53/108
5/9
36,7
57,8
55,6
1,00
1,02 (0,74-1,39)
1,16 (0,62-2,19)
0,92
0,64
Tabagismo
Nunca
No passado
Atual
49/110
25/49
17/27
44,5
51,0
63,0
1,00
1,15 (0,81-1,62)
1,41 (0,99-2,02)
0,44
0,06
Ingesta álcool
Nunca
Regularmente
60/116
31/70
51,7
44,3
1,00
0,86 (0,62-1,18)
0,34
Atividade física atual
> 30 min/dia
Nenhuma
51/124
40/62
41,1
64,5
1,00
1,57 (1,19-2,08)
0,02
61
Ingesta de cálcio
alimentar diário
> 300 mg
< 300 mg
40/82
51/104
48,0
49,0
1,00
1,01 (0,75-1,35)
0,97
*n= 177 **n=152 HF=História Familiar. HP=História Prévia. IMC=Índice de Massa
Corporal
Tabela 3: Razões de prevalência ajustadas (n=186)
Fator de risco Modelo ajustado
RP (IC 95%)
p
Faixa etária
60-69 anos
70-79 anos
>80 anos
1,00
1,72 (1,20-2,48)
2,33 (1,63-3,33)
0,003 <0,001
IMC*
Normal
Sobrepeso
1,00
0,92 (0,69-1,22)
0,562
Tabagismo
Nunca
No passado
Atual
1,00
1,05 (0,73-1,50)
1,44 (0,97-2,14)
0,812
0,072
Atividade física atual
> 30 min/dia
Nenhuma
1,00
1,44 (1,07-1,95)
0,016
*n=152 IMC=Índice de Massa Corporal
62
DISCUSSÃO
Ainda existem poucos estudos brasileiros sobre a prevalência de fraturas
vertebrais. A dimensão do território e as diferenças regionais dificultam
extrapolar os resultados para toda a população residente no país. Nós
encontramos uma alta prevalência de fraturas na coluna, sendo T11-12 e L4-5
os sítios mais envolvidos. Essa prevalência aumentou com o aumento da
idade. As mulheres com evidência radiográfica de fratura vertebral tinham
maior tempo de menopausa do que as sem fraturas, possivelmente por serem
mais velhas. Na análise (razão de prevalências ajustada) o sedentarismo e a
idade mostraram-se como fatores de risco com significância estatística.
Comparando os resultados de nosso estudo (população de amostra
oriunda da cidade de Chapecó, no Sul do país) com outros estudos brasileiros
encontramos dados divergentes. O estudo conhecido como LAVOS14, cuja
população de origem era de mulheres residentes em Vitória, no Espírito Santo,
na região Sudeste do país, demonstrou uma prevalência de fratura vertebral de
14,2%, praticamente 1/3 da nossa. Essa diferença poderia ser atribuída
primeiramente à diferença nos critérios de definição e análise das fraturas.
Neste estudo, optou-se pela medida direta da vértebra e análise de T4 a L4,
enquanto no nosso estudo optamos por análise visual de T4 a L5. Porém,
embora nós tenhamos encontrado alta prevalência de fraturas em L5, se
excluíssemos da análise de prevalência as 13 mulheres com fratura exclusiva
da L5, ficaríamos ainda com uma prevalência de fraturas de 41,9%, valor
superior ao encontrado em quaisquer estudos nacionais. Também pode se
63
atribuir esta diferença às diferenças entre as populações estudadas. Ainda que
ambas as cidades possuam IDH e renda per capita semelhantes, o que por si
só já destoa das outras cidades da União, as características gerais das
mesmas são diferentes. Por exemplo, quanto à cor da pele, 54% da população
brasileira se auto-refere como branca, embora haja variação entre 28% no
Norte a 83% no Sul do país26. Logo, a cor da pele pode ser um dos fatores
responsáveis pela maior prevalência de fraturas na nossa população. Em
nosso estudo utilizamos a cor não-branca como fator de exclusão para evitar
viés, porém apenas quatro mulheres foram excluídas da amostra por esse
motivo. Embora não descrito no estudo, a região de origem da amostra do
LAVOS possui 64% da população descrita como branca segundo dados do
IBGE26.
Outros estudos brasileiros também reforçam estas variações regionais,
como o de Bandeira & Carvalho15 com 36,8% de fraturas de coluna em uma
população de mulheres de Pernambuco (região Nordeste), e Pinheiro7 com
27,2% dentre mulheres residentes em SP (região Sudeste). Ambos estudos
utilizaram medidas diretas para definição de fraturas de T4 a L5. O estudo
conhecido como BRAZOS11 identificou uma freqüência variável de fraturas por
fragilidade (auto-referidas) de diferentes sítios nas cinco regiões geográficas do
país, sendo que entre a população feminina variou 10,5% na região Centro-
Oeste para 16,2% na região Sul, e apenas 4% foram referidas como de coluna.
Quando comparadas todas essas regiões iremos observar diferenças quanto à
cor da pele e hábitos de vida como tabagismo, grau de atividade física,
consumo de álcool, índice de massa corpórea, entre outros, todos esses
fatores com influência já descrita em alguns estudos nacionais7, 27 sobre a
64
massa óssea e, provavelmente, sobre a resistência a fraturas. Variações
regionais também são descritas no continente europeu, com maior prevalência
de fraturas vertebrais na Suécia (27,8%) e menor em algumas cidades do Sul e
nos países mediterrâneos (14,9% Madri, 15,9% na Turquia)28.
Outra explicação para essas variações regionais além das
características da população é a situação geográfica da população analisada.
Além de ser predominantemente branca, nossa população reside em um
território ao Sul do país e 27º abaixo da linha do Equador (670m do nível do
mar, latitude -27°5’47’’), o que poderia por si só denotar aumento de risco para
fraturas conforme sugerido por Johnell et al29. Estes autores observaram
aumento na freqüência de fraturas a cada 10º de afastamento da linha do
Equador, o que foi ratificado por Castro da Rocha et al13 ao encontrar uma
incidência de fraturas do colo do fêmur na cidade de Sobral/CE quatro vezes
menor do que a relatada nas estatísticas internacionais. Aventou-se como um
dos motivos que esta cidade localiza-se na região de clima tropical do país
próxima à linha do Equador, e possui população de cor não-branca, portanto,
potencialmente com menor risco de fraturas.
O critério utilizado para definir fratura em nosso estudo foi a redução de
igual ou superior a 20% na altura do corpo vertebral em comparação com a
vértebra adjacente através da análise visual, sem medidas diretas. Este pode
ter sido um fator de confusão para comparação de prevalências entre
diferentes estudos já que diferentes métodos para definição de fratura podem
ter sido utilizados7,14,15. Além disso, alguns estudos optam por não analisar a
vértebra L514, provavelmente devido à dificuldade na análise visual desta
vértebra. Alguns autores referem risco de um falso diagnóstico de fratura
65
devido a presença de alterações degenerativas que induzem esse falso-
diagnóstico30, Grados et al31 recentemente publicaram um estudo com revisão
da literatura e avaliação de experts sobre definição e metodologia para
diagnóstico de fratura vertebral e observaram o contrário. Embora não haja
consenso sobre o tema, o método semi-quantitativo de Genant foi descrito
como o de maior utilidade para estudos epidemiológicos e ensaios clínicos por
ter boa reprodutibilidade e capacidade de distinção entre fraturas e outras
deformidades quando efetuado por analisador treinado. Para reduzir erros de
diagnóstico, estabelecemos uma avaliação comparativa entre dois radiologistas
capacitados que demonstrou alto índice de concordância tanto para coluna
torácica quanto para lombar (k=0,89).
Nosso questionário incluiu diversos fatores clínicos de risco para
fraturas, mas a prevalência do uso de glicocorticóides por tempo superior a 3
meses e o baixo consumo de cálcio alimentar foram fatores que chamaram
nossa atenção pela freqüência de uso divergente dos estudos prévios. O uso
de glicocorticóides no presente estudo superior ao descrito no estudo LAVOS
para a população brasileira (3,4%), e mesmo colombiana (5,3%), a maior
referência de usuários daquele estudo14. Quanto ao consumo alimentar de
cálcio, embora a orientação padrão seja acima de 1200mg/dia, o fato de
nenhuma mulher ter referido consumo superior a 600 mg/dia foi fator de
surpresa, principalmente levando-se em conta o PIB per capita da cidade ser
superior a maioria dos municípios brasileiros. Mesmo com essa deficiência
alimentar e com história de fraturas prévias por fragilidade, apenas uma
pequena parcela da população fazia uso de suplementos de cálcio.
O percentual de consumo de álcool em nossa população foi maior do
66
que o referido em outro estudo nacionais14 , o que poderia ser explicado pelo
hábito secular de populações de origem italiana e alemã ingerir bebidas
alcoólicas regularmente. Por outro lado, nossa população possui baixo
percentual de sedentárias, o que teria alguma influência protetora sobre o risco
de fraturas. Altas taxas de atividade física também foram relatadas por Clark et
al14 sobre a população Argentina. O exercício físico está relacionado ao
aumento da resistência muscular, da coordenação motora, do equilíbrio e da
flexibilidade, contribuindo para a redução da perda óssea e melhora da saúde
em geral32, bem como para a redução do risco de fraturas de fêmur33. No
presente estudo esse fato pode ser explicado porque no município de Chapecó
houve adoção de programas públicos de promoção e prevenção à saúde do
idoso nos últimos anos, que incluem atividade física e orientações de saúde
periódicas.
A freqüência de história de fratura por fragilidade e de fraturas de coluna
identificadas no RX aumentou com a idade, chegando a 60% na população
acima de 80 anos. Bandeira & Carvalho15 avaliaram 174 mulheres em hospital
de referência em Pernambuco com prevalência de fraturas ao RX inferior a
observada neste estudo. Também observaram que as mulheres com fratura
eram mais velhas e com maior tempo de menopausa do que as sem fraturas, e
que essa freqüência aumentava com a idade (81,8% após 80 anos). Além
disso, verificaram que 87,5% eram assintomáticas, 28,1% eram múltiplas, e a
localização mais freqüente era no final da coluna torácica, dados semelhantes
ao descrito por na presente investigação.
Nossas mulheres também referiram maior prevalência de história familiar
de fratura do que o descrito previamente para populações brasileiras14, 15, mas
67
semelhante ao descrito para mulheres com fratura por fragilidade já
estabelecida11. Esse dado corrobora na idéia de que nossa população parece
ter maior risco para fraturas do que o restante da população do país.
Na análise ajustada, observamos que a cada 10 anos de faixa etária
havia aumento na prevalência de fraturas vertebrais, reforçando a associação
entre fraturas e idade já descrita anteriormente 10, 11, 14. O sedentarismo foi
associado a quase o dobro de prevalência de fratura vertebral. Feskanich et
al33 já haviam relatado associação entre atividade física no período de lazer e
risco de fratura.
Apesar do estudo seccional não ser estratégia para testar hipóteses
sobre vínculo causal, é possível testar a existência de associações entre
doença/agravo e exposição. Para isso, optamos por apresentar as razões de
risco pelas razões de prevalência porque as razões de chance tendem a
superestimar as associações com prevalência elevada32, como em nosso
estudo. Por outro lado, não se pode descartar o efeito do viés de sobrevivência,
já que como apenas um período curto de tempo é avaliado, não se tem
informações sobre diferenciais de sobrevivência entre expostos e não
expostos32. Um possível limitante deste estudo foi o tamanho amostral (n)
obtido, já que dificulta a demonstração de efeitos de pequena intensidade.
Provavelmente, com um n maior teríamos redução no IC de algumas
associações e talvez algumas relações limítrofes seriam significativas.
Em síntese, este estudo demonstrou que em regiões ao Sul do Brasil
parece haver uma alta prevalência de fraturas vertebrais. Pelas características
geográficas, culturais e climáticas do Sul, já esperávamos que o resultado
68
deste estudo fosse diferente do até então relatado em outros estudos
nacionais. Tanto a alta prevalência como a variação regional reforçam a idéia
da necessidade de políticas públicas adaptáveis para cada população.
O último guia para prevenção e tratamento da National Osteoporosis
Foundation12 já orienta o início de tratamento para aumentar a densidade
óssea em pacientes que tenham evidência clínica ou morfométrica de fratura
de coluna ou quadril, independente dos resultados da densitometria óssea. No
Brasil, estas orientações não foram ainda amplamente adotadas na prática.
Sendo assim, levando-se em conta que a presença de fraturas vertebrais são
facilmente identificadas a partir de exame complementar de baixo custo e risco
(radiografia de coluna) e que sua ocorrência é a mais comum e precoce
relacionada à osteoporose, representando um risco aumentado para a
ocorrência de nova fratura vertebral3, de fraturas de quadril e de antebraço4, de
disabilidades diárias2,4,6 e de redução na qualidade de vida33, sugerimos a
realização de radiografia simples de coluna torácica e lombar para mulheres a
partir dos 60 anos como método para prevenção secundária de agravos
relacionados a fraturas por fragilidade óssea e em regiões onde a realização de
rastreamento mais precoce por outros métodos for dificultada pelo valor do
exame ou distância do centro de referência, devendo-se iniciar tratamento
adequado se a mesma for constatada.
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69
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74
3.3 - Artigo 3: A ultra-sonometria óssea de calcâneo e o risco de
fraturas em uma população de idosas residentes no sul do país /
Quantitative ultrasound of the calcaneus and risk of fracture in an elderly
population living in southern country / A ultra-sonometria óssea de
calcâneo e o risco de fraturas
Resumo: Estudo transversal para verificar a prevalência de mulheres com
risco de fratura estimada pela ultra-sonometria óssea de calcâneo (UOC) em
uma população de mulheres brasileiras idosas e sua associação com fatores
de risco. Amostra selecionada aleatoriamente e submetida a questionário
estruturado sobre fatores de risco para fratura e UOC. Foram estudadas 168
mulheres brancas, menopausadas, com média de idade de 69,56 ± 6,27 anos;
81% da população de estudo tinha exame alterado, sendo 41% consideradas
de maior risco. As mulheres com exames alterados tinham menores peso,
altura e IMC, e tinham menores valores de SOS, BUA, BQI e T-score. Após
ajuste, o IMC manteve significância para UOC alterada (OR=3,37, IC 1,19-9,56,
p=0,02) e a história prévia de fraturas para UOC da faixa de maior risco
(OR=4,44, IC 1,16-16,96, p=0,03). Essa alta prevalência de risco para fraturas
por UOC foi superior ao de outros estudos brasileiros. Isso mostra a
necessidade de políticas públicas adaptáveis para cada região, e propõe a
utilização da UOC no rastreamento de populações de risco.
Palavras-chave: osteoporose, fraturas, epidemiologia, pós-menopausa
75
Abstract: Cross-sectional study to verify the prevalence of women with fracture
risk estimated by ultrasonometry of the calcaneus (UOC) in a population of
Brazilian elderly women and its association with clinical risk factors. The sample
was randomly selected to carry out a structured questionnaire on risk factors for
fracture and UOC. We studied 168 white postmenopausal women with a mean
age of 69.56 ± 6.27 years-old; 81% of the study population had abnormal test,
41% considered at higher risk. Women with abnormal tests had lower weight,
height and BMI, and had lower values of SOS, BUA, BQI and T-score. After
adjustment, BMI remained significant for UOC changed (OR = 3.37, IC 1,19-
9,56, p = 0.02) and history of previous fractures for UOC of the greatest risk
(OR = 4.44 IC 1,16-16,96, p = 0.03). This high prevalence of risk for fractures
UOC was higher than other Brazilian studies. This shows the need for adaptive
policies for each region, and proposes the use of the UOC in screening of
populations at risk.
Key Words: osteoporosis, fractures, epidemiology, postmenopausal
FONTE DE FINANCIAMENTO
Este estudo recebeu apoio do Laboratório Lilly para sua implementação através
da cessão da máquina de ultra-sonometria óssea de calcâneo.
INTRODUÇÃO
A osteoporose e as fraturas dela decorrentes constituem um importante
76
problema de Saúde Pública em todo o mundo. Além do impacto econômico e
social, com redução da qualidade de vida, também tem seu reflexo sobre a
morbimortalidade. Estima-se que as fraturas de colo do fêmur reduzam a
expectativa de vida em torno de 12%, com uma taxa de mortalidade de 20%
nos primeiros meses após a ocorrência do evento1. Já as fraturas de coluna,
mesmo que assintomáticas, aumentam o risco de ocorrência de novas fraturas
vertebrais e de não-vertebrais2,3,4 além de aumentar a mortalidade geral5.
A identificação de populações em risco para fraturas é indispensável
para a sua prevenção. Apesar da densitometria óssea ser o padrão-ouro para
a identificação de osteoporose, outros equipamentos já são cientificamente
reconhecidos para a avaliação do risco de fraturas. O último consenso da
Sociedade Brasileira de Densitometria6 orienta o uso da ultra-sonometria óssea
de calcâneo (UOC) para este fim. Sugere que os resultados deste exame
associado a fatores de risco clínicos poderiam ser utilizados para se iniciar
tratamento farmacológico em populações aonde a densitometria não fosse
acessível se a probabilidade de fratura for suficientemente alta.
Estudos demonstram que a UOC é capaz de estimar o risco para
fraturas por fragilidade de coluna vertebral, de quadril e global em mulheres na
pós-menopausa independentemente do resultado da densitometria. Também
parece haver associação entre os baixos valores na UOC e aumento de risco
de mortalidade a longo prazo5. Esses equipamentos são de fácil manuseio,
pois independem da análise do operador como em outros exames radiológicos.
Além disso, tem rápida execução, baixo custo, são portáteis e não tem
radiação para o paciente10.
77
Este estudo teve como objetivo estimar a prevalência de risco para
fratura através da UOC em uma população brasileira de mulheres idosas e
verificar sua associação com fatores de risco clínicos.
METODOLOGIA
Realizado estudo transversal com 168 mulheres selecionadas por
amostragem aleatória de uma população de mulheres idosas residentes no sul
do Brasil (Chapecó/SC). A coleta de dados foi feita por meio de questionário
estruturado realizado através de visitas domiciliares entre os meses de maio e
dezembro de 2007 por uma equipe de estudantes de Medicina previamente
treinados. Após o questionário, as pacientes foram encaminhadas para
realização da ultra-sonometria óssea de calcâneo.
Os critérios de inclusão foram: sexo feminino; cor branca (auto referida);
idade superior a 60 anos; diagnóstico clínico de menopausa (definido pela
ausência de menstruação por pelo menos 1 ano); e residência fixa na cidade
de Chapecó/SC. Os critérios de exclusão foram: história pessoal de doenças
que sabidamente afetam o metabolismo ósseo direta ou indiretamente (como
artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, hiperparatireoidismo,
osteogênese imperfecta); neoplasias malignas, exceto carcinoma basocelular
de pele, existência de pino metálico ou edema com cacifo em ambos os pés ou
impossibilidade física de posicionamento dos pés no aparelho de UOC.
Utilizou-se questionário estruturado11 para avaliação de fatores
relacionados à osteoporose e à fratura. Os dados antropométricos foram
78
aferidos segundo critérios adotados internacionalmente, sendo o índice de
massa corporal (IMC) foi calculado pela fórmula peso/altura2 (kg/m2)12.
As medidas ultra-sonométricas foram realizadas com aparelho de UOC
Sonost 2000 (OSTEOSYS CO, Ltda; Coréia) utilizando o pé esquerdo e gel. O
aparelho fornece os seguintes parâmetros de acordo com a emissão e
captação das ondas sonoras através do material examinado: velocidade do
som (SOS) em m/s, atenuação do som (BUA) em dB/MHz e índice de
qualidade óssea (BQI) calculado a partir dos dois primeiros. Esta última medida
é semelhante ao índice de stiffness (SI) de outros equipamentos10. Os
resultados são expressos em forma de desvio-padrào da média de adultos
jovens (T-score). A calibragem do equipamento foi realizada diariamente antes
do início dos exames.
Os exames da UOC foram categorizados por faixas de risco a partir dos
resultados do T-score de duas formas: normal (>-1,1) ou alterado (<-1,1); e
baixo (>-1,0), médio (entre -1,1 e -2,4) e alto risco (< -2,5). Essas faixas foram
analisadas conforme características antropométricas e reprodutivas da
população estudada, e com a idade categorizada em faixas de 10 anos.
A análise bivariada dos dados foi realizada considerando a presença
UOC alterada como variável dependente e os fatores clínicos como
independentes. O nível de significância adotado foi de 5%, sendo os valores
entre 5% e 10% considerados limítrofes. A regressão logística multivariada foi
utilizada para obter estimativas de odds ratios (OR) e intervalos de confiança
ajustados. O critério para inclusão de variáveis no modelo logístico foi a
associação com fratura vertebral em nível de p < 0,20 na análise bivariada. A
79
análise estatística foi realizada com programa Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) versão 10.0.
Este estudo obedeceu aos critérios de ética preconizados pela resolução
nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde,
tendo sido previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Comunitária Regional de Chapecó (Unochapecó).
RESULTADOS
Foram avaliadas 168 mulheres, com idade variando entre 60 e 91 anos.
Na tabela 1 estão listadas as características gerais da população.
A divisão da população de estudo pelos valores do T-score mostrou que
81,0% (n=136) da amostra apresentavam algum tipo de alteração no exame (T-
score<-1,1). Quando estratificamos nas três faixas de risco propostas,
observamos que o grupo considerado de maior risco (41,1% da amostra) é
composto por mulheres com menor peso, altura e IMC (p<0,05) (tabela 2).
Embora sem significância estatística, essas mulheres também eram mais
idosas e com maior tempo de menopausa do que as dos outros grupos.
A divisão da população de estudo pelos valores do T-score mostrou que
81,0% (n=136) da amostra apresentavam algum tipo de alteração no exame (T-
score<-1,1). Quando estratificamos nas três faixas de risco propostas,
observamos que o grupo considerado de maior risco (41,1% da amostra) é
composto por mulheres com menor peso, altura e IMC (p<0,05) (tabela 2).
80
Embora sem significância estatística, essas mulheres também eram mais
idosas e com maior tempo de menopausa do que as dos outros grupos.
Tabela 1: Características das mulheres da população de estudo (n=168)
Características Média ± DP
Idade (anos) 69,56 ± 6,27
Idade menarca (anos) 13,60 ± 1,83
Idade menopausa (anos) 49,08 ± 5,43
Tempo de menopausa (anos) 21,08 ± 9,34
Peso (kg) 67,64 ± 14,31
Altura (m) 1,56 ± 0,06
IMC (kg/m2) 27,81 ± 5,25
Rel C/Q* 0,92 ± 0,16
SOS (m/s) 1560,04 ± 112,89
BUA (dB/MHz) 57,09± 23,37
BQI 64,93 ± 23,10
T-score -2,15 ± 1,24
* n=156 DP=desvio-padrão IMC=índice de massa corporal; Rel C/Q=Relação cintura/quadril
SOS=velocidade do som em m/s; BUA=atenuação do som em dB/MHz; BQI=índice de
qualidade óssea
Devido à tendência da associação entre idade e exame alterado,
dividimos a população em faixa etária a cada 10 anos e analisamos as
categorias do T-score de acordo com cada faixa (figura 1). Observamos
81
aumento na prevalência de exames alterados conforme aumenta a idade
(p=0,02).
Tabela 2: Comparação entre grupos com T-score categorizado por faixas
de risco para fraturas quanto às características gerais da população
(n=168)
Baixo risco
(n=32)
(média±DP)
Médio Risco
(n=67)
(média±DP)
Alto risco
(n=69)
(média±DP)
p
Idade atual (anos) 68,50 ± 5,66 68,80 ± 6,25 70,79 ± 6,43 0,10
Idade de menarca
(anos)
13,09 ± 1,82 13,89 ± 1,83 13,71 ± 1,99 0,22
Idade de
menopausa (anos)
50,13 ± 5,15 48,57 ± 5,38 49,09 ± 5,62 0,42
Tempo de
menopausa (anos)
18,31 ± 8,00 20,86 ± 9,36 22,60 ± 9,70 0,09
Peso (kg) 75,94 ± 11,62 a 68,36 ± 12,98 b 63,08±14,95 b
<0,001
Altura (m) 1,57 ± 0,04 a,b 1,57 ± 0,06 a 1,53 ± 0,07 b 0,01
IMC (kg/m2) 30,78 ± 4,49 a 27,67 ± 4,89 b 26,55 ± 5,44 b
0,001
Relação C/Q * 0,91 ± 0,05 0,90 ± 0,05 0,94 ± 0,23 0,34
* n=138 a,b=letras diferentes significam médias diferentes IMC=índice de massa corporal. Rel
C/Q=Relação cintura/quadril. DP=desvio-padrão
82
Figura 1: Prevalência de T-score alterado conforme faixa etária (n=168)
0
10
20
30
40
50
60
60-69 70-79 >80
Faixa etária
Pre
valê
nci
a (%
)
>-1,0 entre -1,1 e -2,4 < -2,5
A tabela 3 apresenta os resultados da análise bivariada e multivariada
para exames alterados de UOC (T-score<-1,0). O IMC foi o único fator com
significância estatística no modelo ajustado. A baixa ingesta de cálcio parece
aumentar o risco do exame mostrar-se alterado, porém o resultado não foi
estatisticamente significativo. Optou-se por não se utilizar ajuste pela idade
devido à colinearidade com o tempo de menopausa.
A mesma seqüência de análise foi utilizada para avaliar a relação entre
os fatores de risco e a faixa mais alterada de exames de UOC (T-score<-2,5)
(dados não demonstrados em tabela). Foi observada significância estatística
para o IMC (OR=0.21, IC 0.74-0.62, p=0.005), ingesta alimentar de cálcio
(OR=3.58, IC 0.09-13.82, p=0.005), história prévia de fratura por fragilidade
óssea (OR=5.16, IC 1.42-18.68, p=0.01) e tempo de menopausa (OR=1.06, IC
0.99-1.15, p=0.04). Porém após ajuste apenas a história prévia de fratura por
fragilidade óssea (OR=4.44, IC 1.16-16.96, p=0.03) manteve significância
83
estatística.
Tabela 3: Resultados das análises bi e multivariada entre fatores de risco
e resultados alterado na UOC (n=168)
Fator de risco ORbruta
(IC 95%)
p ORajustada
(IC 95%)
p
Tempo de menopausa* 0,96 (0,91-1,00) 0,06 0,96 (0,91-1,01) 0,14
Faixa etária
60-69 anos
70-79 anos
>80 anos
1,00
2,41 (0,95-6,10)
2,80 (0,53-14,53)
0,06
0,22
-
História Familiar de
fratura quadril
Não
Sim
1,00
1,32 (0,44-3,91)
0,62
-
História prévia de fratura
Não
Sim
1,00
0,29 (0,08-1,00)
0,05
1,00
0,32 (0,87-1,15)
0,32
84
Tabela 3: Resultados das análises bi e multivariada entre fatores de risco
e resultados alterado na UOC (n=168)
IMC
Sobrepeso/obesidade
Normal/baixo
1,00
3,78(1,37-0,41)
0.01
1,00
3,37 (1,19-9,56)
0,02
TRH > 1 ano
Sim
Não
1,00
1,48 (0,44-4,95)
0,53
-
Suplemento de cálcio
Atual
No passado
Nunca
1,00
0,57 (0,06-5,08)
0,65 (0,29-1,43)
0,61
0,28
-
Tabagismo
Nunca
No passado
Atual
1,00
1,12 (0,48-2,64)
0,75 (0,20-2,83)
0,79
0,67
-
Ingesta álcool
Nunca
Regularmente
1,00
1,24 (0,56-2,73)
0,59
-
Atividade física atual
> 30 min/dia
Nenhuma
1,00
1,14 (0,51-2,52)
0,75
-
85
Tabela 3: Resultados das análises bi e multivariada entre fatores de risco
e resultados alterado na UOC (n=168)
Ingesta de cálcio
alimentar diário
> 300 mg
< 300 mg
1,00
2,90 (1,29-6,49)
0,01
1,00
2,22 (0,95-5,20)
0,06
*(em anos) UOC=ultra-sonometria óssea de calcâneo HF=Historia Familiar TRH=Terapia de
Reposição Hormonal IMC=Índice de Massa Corporal.
DISCUSSÃO
Este estudo observou uma alta prevalência de risco de fratura estimado
pela UOC em uma população de mulheres idosas no Sul do Brasil superiores
aos descritos em outros países13,14. Quando comparado a um estudo com 385
mulheres na pós-menopausa residentes na Ilha de Paquetá/RJ15, também
observamos maior percentual de população de risco (81% versus 59,22% dos
exames de UOC com T-score <-1,0, e 41,07% versus 16,88% com T-score <-
2,5). Ainda que a população fluminense fosse mais jovem (64,63 + 9,93 anos
versus 69,56 + 6,27 anos) e com menor tempo de menopausa (17,00 + 10,76
anos versus 21,08 + 69,34 anos) do que a de nosso estudo, acreditamos que
essa diferença reflita a interferência da origem étnica da população, já que
naquele havia uma parcela de 42,84% de mulheres não-brancas. Ambos
estudos observaram variação dos parâmetros ultra-sonométricos com a idade,
o tempo de menopausa, o peso e o IMC.
86
Além de indicar uma população em maior risco para fraturas, estudos
atuais demonstram que um exame de UOC alterado pode indicar a existência
de fraturas prévias ou atuais. Zambrano-Velho et al16 realizaram estudo
transversal com 52 mulheres com idade superior a 60 anos na cidade de
Campinas/SP para avaliar o poder discriminatório da UOC quanto à existência
de fraturas de quadril. Este grupo também observou que o SI, o BUA e o T-
score foram significativamente menores no grupo com fratura. Embora
realizado com um número muito restrito de pacientes, este estudo mostrou
haver poder discriminatório da UOC também para fraturas não-axiais. Pinheiro
et al9 realizaram estudo transversal com 275 mulheres brancas na pós
menopausa na cidade de SP/SP, e também observaram habilidade a UOC em
diferenciar paciente com história de fraturas osteoporóticas prévias, além de
demonstrar que este poder é semelhante ao da densitometria óssea. Apesar
destes estudos9,16 terem sido realizados com diferentes dispositivos UOC,
todos mostraram haver possibilidade de discriminação de grupos com fratura. A
UOC parece também possuir bom poder de discriminação para fraturas por
fragilidade em outros sítios além da coluna e do quadril17.
A associação entre UOC alterado e mortalidade já foi descrito por
Pinheiro et al9 em estudo com mulheres brasileiras. Após acompanhamento
prospectivo, os autores observaram que a redução de 1 DP no SI associou-se
a aumento de risco de nova fratura e de mortalidade por causas diversas.
Sendo assim, além da alta prevalência de mulheres com exames alterados no
nosso estudo poder estar associada à alta mortalidade, o fato da relação
cintura/quadril ser superior a 0,90 também auxiliaria no aumento de risco de
mortalidade por doença cardiovascular.
87
Um grande número de fatores clínicos pode estar associado a aumento
de risco de fraturas e devem ser identificados, principalmente aqueles que
podem ser reversíveis e passiveis de identificação e aplicação de estratégias
de controle, mesmo sem a realização da densitometria18. Nosso estudo
encontrou associação entre menor IMC e UOC alterada, e história prévia de
fraturas e UOC da faixa de maior risco. O IMC baixo e a história prévia de
fraturas já foram descritos previamente associados a aumento de risco de
fraturas, sendo que este risco praticamente dobra na presença de fratura já
instalada18. O que nos surpreendeu foi não haver semelhança nos riscos entre
o grupo com UOC < -1,0 e <-2,5 quanto a esses fatores, fato talvez explicado
pelo n pequeno.
Outro fator bastante significativo observado neste estudo foi a referência
ao baixo consumo de cálcio alimentar. Para fins de análise, dividimos a
população em dois grupos pela ingesta, porém não houve referencia de
consumo superior a 600 mg/dia por nenhuma participante. Este fato é muito
preocupante, já que o cálcio tem papel central na resistência óssea e a quantia
mínima preconizada para idosos é de 1200 mg/dia19. O baixo consumo de
cálcio dentre pessoas idosas já foi reportado anteriormente em estudos
nacionais20,21 e internacionais22,23.
Estudos econômicos procuram avaliar o custo-efetividade do
rastreamento e tratamento da osteoporose/fraturas na população. Estudos
internacionais recentes24,25 destacam a importância da avaliação do risco
relativo para fratura e do ganho em anos de qualidade de vida para a tomada
da decisão terapêutica. King et al26, utilizaram–se de um modelo teórico para
estimar incidência de fraturas e custos em mulheres acima de 65 anos durante
88
3 anos, e concluíram que o aumento do diagnóstico de osteoporose e a adoção
de intervenções direcionadas para mulheres com risco elevado para fraturas
poderia reduzir sensivelmente os gastos, que são maiores com a complicação
já instalada.
No Brasil, Silva27, construiu alguns modelos teóricos (árvore de decisão)
com as variáveis: realização de densitometria ou não versus terapêutica
(alendronato, terapia de reposição homonal ou cálcio+vitamina D) baseada nos
dados do Sistema Único de Saúde (SUS) disponível na ocasião. Concluiu que
a adoção de quaisquer umas destas medidas seria questionável, pois o custo
incremental da avaliação e terapêutica superava o custo do tratamento da
fratura em si. Para a construção deste modelo, a autora baseou-se nos
escassos dados existentes no país, e no total de notificações de internação por
fratura de fêmur e custos da tabela do SUS. Logo, consideramos que
provavelmente este modelo subestimou o quadro real por que: a) não levou em
conta outros tipos de fratura que seriam evitadas e sua morbimortalidade e
impacto sobre qualidade de vida; b) considerou apenas os registros do SUS,
onde 40% das internações para tratamento são provenientes dos estados de
SP e RJ, não levando-se em conta outros estados com maior incidência de
complicações e os casos de fratura que não conseguem atendimento
hospitalar; c) não avaliou o impacto sobre a qualidade de vida e mortalidade
dos indivíduos acometidos; d) não avaliou os custos familiares diretos e
indiretos (necessidade de cuidador, analgésicos, etc...); e) análise de custo foi
baseada na tabela SUS que não condiz com os valores reais da
internação/tratamento.
89
Concluindo, nosso estudo mostrou haver alta prevalência de risco para
fraturas estimado pela UOC em mulheres com idade acima de 60 anos, sendo
superior a outros estudos nacionais. Além disso, demonstrou associação entre
o resultado alterado do exame com a história prévia de fraturas e
antropometria. Isso mostra a necessidade de políticas públicas adaptáveis para
cada região e de métodos de rastreio mais rápidos e efetivos. Como a meta do
tratamento de osteoporose é a prevenção das fraturas, sugerimos a utilização
da UOC, associada ou não a fatores clínicos, para a seleção de população de
risco para fraturas para início de terapêutica apropriada como uma forma de
rastreamento mais barata e ágil em regiões carentes ou de difícil acesso,
independente da realização da densitometria óssea.
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3.4 - Artigo 4: O uso da ultra-sonometria óssea de calcâneo Sonost
2000 para rastreamento de fraturas vertebrais assintomáticas em
mulheres brasileiras / The use of ultrasonometry of the calcaneus sonost
2000 for screening of vertebral fracture risk people
Palavras-chave: osteoporose, fraturas, ultrassom, calcâneo, pós-menopausa
Key Words: osteoporosis, fractures, calcaneus, ultrasound, postmenopausal
RESUMO
Introdução e Objetivos: A ultra-sonometria óssea de calcâneo (UOC) é capaz
de estimar o risco para fraturas por fragilidade de forma semelhante a
densitometria óssea. Embora existam muitos dispositivos no mercado, o
Sonost 2000 tem sido amplamente utilizado em campanhas de saúde em
nosso pais, embora não existam dados na literatura que comprovem ou
comparem sua acurácia com os modelos mais amplamente estudados. Este
94
estudo tem por objetivo verificar o poder deste aparelho para discriminar
fraturas vertebrais por fragilidade óssea em uma população de mulheres
brasileiras na pós-menopausa. Metodologia: Foi feito estudo transversal com
149 mulheres brancas menopausadas selecionadas aleatoriamente. Todas
responderam um questionário estruturado sobre história médica, e fizeram
radiografia de coluna (RX) e UOC entre maio e dezembro de 2007.
Resultados: A prevalência de fraturas no RX foi de 49,7% (n=74). De acordo
com o T-score da UOC, 79,9% tinham exame alterado. Mulheres com fratura
radiográfica eram mais idosas e com maior tempo desde menopausa, e
apresentaram menores valores em todos os parâmetros ultra-sonométricos. O
exame apresentou sensibilidade de 87,8% e especificidade de 28% para UOC
alterado, e de 80% e 45% para a maior faixa de risco da UOC,
respectivamente. A AUC foi mais significativa para SOS e BUA. Conclusões:
Nosso estudo mostra boa sensibilidade do Sonost 2000 para rastreamento de
populações femininas acima e 60 anos e propõe a utilização da UOC no
rastreamento de populações de risco.
ABSTRACT
Introduction and objectives: Quantitative ultrasound of the calcaneus (QUC)
is able to estimate the risk for fragility fractures similary to bone densitometry.
Although there are many devices on the world, Sonost 2000 has been widely
used in public health in our country, although there are no published data that
prove or compare its accuracy with those most widely studied. This study aims
to test the power of this machine to discriminate vertebral fractures due to bone
fragility in a population of Brazilian women in post-menopausal. Methods:
95
Cross-sectional study was done with 149 white postmenopausal women were
randomly selected. All answered a structured questionnaire on medical history,
and have spine radiography (RX) and QUC between May and December 2007.
Results: The prevalence of fractures in the RX was 49.7% (n = 74). According
to the T-score of the QUC, 79.9% had abnormal test result. Women with
radiographic fractures were older and with longer time since menopause, and
had lower values in all parameters of QUC.The test had a sensitivity of 87.8%
and specificity of 28%, and 80% and 45% for the largest range of risk of QUC,
respectively. The AUC was more significant for SOS and BUA. Conclusion:
Our study shows good sensitivity of Sonost 2000 machine for screening of
female populations up to 60 years and proposes the use of the QUC in
screening of populations at risk.
CONFLITO DE INTERESSES
Não há.
FONTE DE FINANCIAMENTO
Este estudo recebeu apoio do Laboratório Eli Lilly para sua implementação
através da cessão da máquina de ultrassonometria óssea de calcâneo.
96
INTRODUÇÃO
A osteoporose é um significativo problema de Saúde Pública mundial, e
as taxas de fraturas decorrentes dela estão em crescimento proporcional ao
crescimento da parcela idosa da população. Na América Latina, estima-se um
aumento de 400% entre 1990 e 2050 no número de fraturas de quadril em
indivíduos entre 50 e 64 anos1, e de 700% para indivíduos com mais de 65
anos, com um custo aproximado de 13 bilhões de dólares2. No Brasil, calcula-
se um gasto de 6 milhões de dólares anuais apenas para o tratamento de
fraturas de quadril pelo sistema de saúde suplementar3.
Além do impacto econômico, as fraturas osteoporóticas também têm seu
reflexo sobre a qualidade de vida e a morbimortalidade4,5. A fratura da coluna
vertebral é o tipo mais comum e precoce relacionada à fragilidade óssea por
osteoporose na pós-menopausa. Sua presença aumenta os riscos para outras
fraturas, vertebrais ou não6,7,8. Logo, o rastreamento de grupos de risco
constitui importante estratégia para a sua prevenção primária, minimizando
riscos futuros.
A ultra-sonometria óssea de calcâneo (UOC) vem sendo cada vez mais
utilizada para avaliação de risco de fratura por ser de fácil manuseio, rápida
execução, baixo custo, excelente portabilidade, e por não trazer riscos para o
paciente9. Sua aplicabilidade foi comprovada em diversos estudos clínicos
como sendo similar à densitometria óssea (DO) como preditor de fraturas por
osteoporose4,10,11. A Sociedade Brasileira de Densitometria sugere a utilização
dos resultados da UOC para a identificação de populações de risco para
fraturas12.
97
Diferentes dispositivos de UOC têm sido utilizados para verificação
dessa associação, porem não encontramos nenhum que tenha utilizado o
modelo Sonost 2000, embora diversas campanhas brasileiras de
conscientização sobre riscos e prevenção utilizem este modelo para chamar
atenção da população. Por outro lado, poucos estudos brasileiros se
propuseram a demonstrar a aplicabilidade deste recurso em nosso pais. Sendo
assim, este estudo teve como objetivo verificar o poder do dispositivo de UOC
Sonost 2000 para discriminar fraturas vertebrais em uma população de
mulheres brasileiras na pós-menopausa.
METODOLOGIA
Estudo transversal com 149 mulheres selecionadas por amostragem
aleatória simples de uma população feminina idosa brasileira. A coleta de
dados foi feita por meio de questionário estruturado realizado através de visitas
domiciliares entre os meses de maio e dezembro de 2007 por uma equipe de
estudantes de Medicina previamente treinados. Após o questionário, as
pacientes foram encaminhadas para realização de radiografia de coluna
vertebral (RX) e de UOC.
Os critérios de inclusão foram: sexo feminino; cor branca (auto referida);
idade superior a 60 anos; diagnóstico clínico de menopausa (definido pela
ausência de menstruação por pelo menos 1 ano), residência fixa na cidade de
Chapecó/SC. Os critérios de exclusão foram: história pessoal de doenças que
sabidamente afetam o metabolismo ósseo direta ou indiretamente (como artrite
reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, hiperparatireoidismo, osteogênese
98
imperfecta); neoplasias malignas, exceto carcinoma basocelular de pele,
existência de pino metálico ou edema com cacifo em ambos os pés ou
impossibilidade física de posicionamento dos pés no aparelho de UOC.
Todas participantes responderam a questionário estruturado conciso
composto por dados de história médica. Os dados antropométricos foram
aferidos segundo critérios adotados internacionalmente, com medidas de peso
e altura observando intervalos de 0,1kg e 0,01m, respectivamente. O índice de
massa corporal (IMC) foi calculado pela fórmula peso/altura2 (kg/m2)13.
As medidas ultra-sonométricas foram realizadas com aparelho de UOC
Sonost 2000 (OSTEOSYS CO, Ltda; Coréia) utilizando o pé esquerdo e gel. O
equipamento utiliza a transmissão da onda sonora para fornecer os seguintes
índices que se relacionam às propriedades elásticas do tecido ósseo através
de técnica já amplamente descrita9: velocidade do som (SOS) em m/s,
atenuação do som (BUA) em dB/MHz e índice de qualidade óssea (BQI). Os
resultados são elaborados conforme curva de normalidade fornecida pelo
software a partir do T-score calculado em desvios-padrão (DP) da média dos
resultados em adultos jovens. A calibragem do equipamento foi realizada
diariamente antes do início dos exames. Os resultados do T-score foram
categorizados por faixas de risco em duas formas: normal (>-1,1) ou alterado
(<-1,1); e em baixo (>-1,0), médio (entre -1,1 e -2,4) e alto risco (< -2,5).
A documentação das fraturas axiais foi realizada por RX em perfil, sendo
analisado o segmento de T4 a L5. A aquisição das imagens obedeceu aos
critérios padronizados internacionalmente, e sua avaliação foi realizada com
99
base no método semi-quantitativo14. Para cada vértebra utilizamos avaliação
binária (sim ou não) quanto à presença de fratura,
A significância estatística para a diferença de médias foi avaliada através
de testes paramétricos (teste t), e entre as variáveis categóricas foi avaliada
através de testes Chi-quadrado. A validação (sensibilidade, especificidade) foi
realizada utilizando-se o as categorias do T-score, sendo construída curva
ROC sem ajustes para os parâmetros clínicos. Para análise estatística utilizou-
se o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 17.0.
Todas as mulheres assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido antes de qualquer procedimento. Este estudo obedeceu aos
critérios de ética preconizados pela resolução nº 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde do Ministério da Saúde, tendo sido previamente aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Comunitária Regional de
Chapecó (Unochapecó) e registrado sob o número 101/06. Ao final do estudo,
todas participantes receberam copias dos exames realizados para entregarem
aos seus médicos-assistentes para serem avaliados e receber respectivo
tratamento, quando necessário. Aquelas que não tinham acompanhamento
médico regular ou que o desejaram foram atendidas e orientadas pela
pesquisadora principal, sem ônus.
RESULTADOS
Foram avaliadas 149 mulheres, com idade variando entre 60 e 91 anos.
Na analise do RX, 49,7% (n=74) das mulheres tinha no mínimo uma fratura
vertebral assintomática. Na UOC, 79,9% (n=119) apresentavam exame
100
alterado. Comparamos as características gerais e as médias dos parâmetros
da UOC entre pacientes com e sem fraturas de coluna (tabela 1).
Tabela 1: Comparação entre grupos com e sem fratura vertebral quanto
aos parâmetros clínicos e ultra-sonométricos (n=149)
Parâmetros Com fratura
vertebral
Sem fratura
vertebral
p
Nº indivíduos 74 75
Idade (anos) 71,93 ± 6,96 67,54 ± 4,66 0,00
Menarca (anos) 13,78 ± 1,69 13,39 ± 1,94 0,18
Menopausa (anos) 48,60 ± 5,03 49,27 ± 5,79 0,46
Tempo de menopausa
(anos)
24,12 ± 9,58 18,77 ± 8,62 0,00
Peso (kg) 67,08 ± 15,49 68,70 ± 12,06 0,47
Altura (m) 1,55 ± 0,74 1,56 ± 0,60 0,98
IMC (kg/m2) 27,80 ± 5,64 27,90 ± 1,69 0,90
SOS (m/s) 1563,68 ± 35,02 1555,61 ± 165,46 0,68
BUA (dB/MHz) 52,67 ± 22,68 63,75 ± 22,84 0,00
BQI 60,41 ± 23,10 71,31 ± 22,60 0,00
101
Tabela 1: Comparação entre grupos com e sem fratura vertebral quanto
aos parâmetros clínicos e ultra-sonométricos (n=149)
T-score -2,4 ± 1,23 -1,8 ± 1,21 0,00
*n=138; Dados expressos em média ± desvio-padrão. IMC=índice de massa corporal;
SOS=velocidade do som em m/s; BUA=atenuação do som em dB/MHz; BQI=índice de
qualidade óssea.
Dentre as mulheres com fraturas independente do seu grau (n=74), 65
tinham UOC alterada. Desta forma, uma curva ROC foi construída para
analisar a sensibilidade e a especificidade do exame para discriminação de
fraturas vertebrais assintomáticas (figura 1), com taxas de 87,8% e 28%,
respectivamente. A BUA foi o melhor parâmetro da UOC para esta avaliação. A
área abaixo da curva ROC (AUC) foi de 0,637 para BUA, 0,615 para SOS, e
0,28 para BQI. Quando analisado apenas o grupo de maior risco sugerido pelo
T-score da UOC (valores abaixo -2,5), observamos um aumento da
especificidade do exame para 45% à custa de uma discreta queda da
sensibilidade (80%), com AUC de 0,605, 0,621 e 0,616, respectivamente
(dados não demonstrados na figura).
102
Figura 1: Curva ROC para os parâmetros da UOC e fratura vertebral
assintomática
Curva ROC
1 - Specificity
1,00,75,50,250,00
Se
nsi
tivity
1,00
,75
,50
,25
0,00
Reference Line
medida T-score
medida BQI
medida SOS
medida BUA
DISCUSSÃO
Nosso estudo mostrou boa sensibilidade do dispositivo de UOC Sonost
2000 para detecção de fratura vertebral de qualquer grau em mulheres idosas,
embora com uma baixa especificidade. Essa medida foi corrigida quando
comparamos apenas os exames ultra-sonometricos muito alterados quanto a
existência ou não de fraturas, demonstrando um aumento da especificidade à
custa de uma discreta redução na sensibilidade. A BUA e o SOS foram os
melhores parâmetros da UOC para avaliação do risco de fraturas.
Outros estudos brasileiros tentaram validar o uso da UOC para
rastreamento na população nacional. Na cidade de Campinas/SP, Zambrano-
Velho et al 15 realizaram estudo transversal com mulheres idosas para avaliar o
poder discriminatório da UOC quanto à existência de fraturas de quadril e não
103
axiais, e também encontraram significância para todos os parâmetros. Na
cidade de São Paulo/SP, Pinheiro et al11 demonstraram poder discriminatório
da UOC para fraturas vertebrais, sendo que o SI foi o melhor parâmetro de
avaliação (OR=2,8 por DP, IC 2,3-8,7). Apesar destes estudos 11,15 terem sido
realizados com dispositivos de UOC diferentes do utilizado em nosso estudo,
todos mostraram haver possibilidade de discriminação entre grupos com e sem
fratura. Estudos prévios já haviam comparado o poder de precisão de
aparelhos de UOC utilizando diferentes tecnologias para discriminação de
sujeitos fraturados sem demonstrar diferenças significativas entre eles 16,17,.
O poder discriminatório da UOC é variável dentro da literatura
internacional de acordo com a população e sítio de fratura
analisados18,19,20,21,22. Hupio et al22 acompanharam 422 mulheres climatéricas
na Finlândia e observaram 32 casos de fratura, sendo principalmente de punho
(n=9) e tornozelo (n=9), e apenas quatro de coluna vertebral. Os valores de
BUA, SOS e SI foram menores entre o grupo de mulheres com fraturas, e os
valores da AUC encontrados foram semelhantes aos nossos (0,62 para BUA,
0,68 para SOS e 0,67 para SI). A média do T-score para o grupo com fratura foi
de - 1,5 (IC 95% - 1,7 a - 1,2) e para o sem fratura foi de - 1,0 (IC 95% -1,1 a -
0,9), valores abaixo dos descritos em nosso estudo. Logo, poderíamos sugerir
que nossa população com risco aumentado para fraturas é muito superior ao
das mulheres finlandesas, mesmo sabendo que provavelmente exista uma
sobreposição de mulheres com e sem risco aumentado neste grupo.
Frost et al18 avaliaram 342 mulheres inglesas na pós-menopausa com
objetivo de determinar associação entre UOC e fraturas por fragilidade em
sítios diferentes dos tradicionais punho, coluna e quadril. Observaram também
104
que todos parâmetros da UOC eram menores nos grupos com história de
fratura, e a AUC para BUA e fratura de punho e de outros sítios foi de 0,72 e
0,65, respectivamente. Outros estudos referiram AUC semelhantes para BUA e
fraturas vertebrais (0,56)20 e de quadril (0,76)21, próximos ao encontrado em
nosso estudo. Em contraponto, Kung et al 19 avaliaram o uso da UOC para
discriminar fraturas vertebrais sintomáticas em mulheres chinesas e verificaram
que AUC muito superiores ao anteriormente descritos: 0,92 para BUA e 0,95
para SOS e BQI. Valores tão discrepantes podem ser relacionados mais a
diferenças na metodologia do estudo do que nas diferenças entre as
populações.
Estudos prévios já haviam descrito a semelhança entre UOC e DO para
avaliação de risco para fraturas23, 24. Após um seguimento de 2 anos, Hans et
al23 observaram 115 fraturas de quadril por baixo impacto em uma população
de 5662 mulheres com idade média de 80,4 anos. Baixos valores na USO de
calcâneo e na DO foram associados com risco aumentado para fraturas não-
axiais após ajustes, sendo que os parâmetros da UOC mantiveram-se como
preditores após controle para DO. Bauer et al24 também encontraram
associação entre os parâmetros da UOC e da DO e o risco aumentado para
fraturas não-axiais mesmo após ajustes (RR para BUA=1,5; IC 95% 1,0 - 2,1).
Logo, o poder de predição da DO e da UOC são semelhantes.
CONCLUSÕES
Nosso estudo demonstrou alta sensibilidade da UOC para predição de
fraturas vertebrais, que além de serem as mais precocemente relacionadas à
105
fragilidade óssea, aumentam o risco para a ocorrência de novas fraturas, axiais
ou não. A especificidade do mesmo abaixo do desejado não inutiliza sua
indicação, mas delimita seu campo de ação para o rastreamento de
populações. Além disso, se seu resultado apontar maior risco, nosso estudo
mostrou haver maior chance de um resultado positivo para fraturas.
Sendo assim, ratificamos o uso deste tipo de equipamento na pratica
clinica, sendo possível utilizar o resultado das campanhas de saúde que
fizeram uso deste para a adoção de medidas pertinentes para auxilio da
população. Logo, se há evidências que demonstrem que DO e UOC são
preditores independentes para fraturas, não deve haver razão para não se
ratificar a utilização da UOC para rastreamento populacional na prática clínica.
A adoção desta prática pode propiciar uma maior abrangência das políticas de
prevenção à saúde do idoso, já que a UOC tem fácil manuseio e pode ser
transportada entre as diversas unidades de saúde para a execução do exame
enquanto os aparelhos de DO são estáticos e de maior custo. Estudos
adicionais são necessários para avaliar o impacto do rastreamento e
tratamento precoces destas populações sobre o sistema de saúde e a
qualidade de vida do individuo.
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109
Capítulo IV- Considerações Finais
A prevalência de osteoporose vem aumentando nas últimas décadas,
tornando-se um dos grandes problemas de Saúde Pública no mundo. Como a
doença atinge principalmente mulheres e envolve diversos setores da
medicina, seu diagnóstico e tratamento podem ser realizados por profissionais
de diversas áreas. Porém, freqüentemente o ginecologista é o único médico
visitado rotineiramente, sendo sua atualização nesta área imprescindível.
Sendo assim, o primeiro artigo teve por finalidade fazer uma avaliação e
atualização das posições oficiais da ISCD no ano de 2008 sobre o diagnóstico
da osteoporose em mulheres. Ratifica o uso da densitometria óssea como
padrão-ouro para o diagnóstico sendo necessária análise de pelo menos dois
sítios (coluna lombar e/ou fêmur e/ou radio 33%). O documento oficial completo
abrange diversos pontos relacionados à realização e interpretação da DO.
Quanto às indicações para realização do exame não houve modificações entre
as recomendações de 2003 e 2005. Por outro lado, para o diagnóstico ficou
estabelecido que para mulheres menopausadas mantém-se a referência do T-
score < -2,5, mas para mulheres na pré-menopausa ou com idade inferior a 20
anos deve-se utilizar o Z-score com ponto de corte em -2,0 (“abaixo do
esperado para a faixa etária” ou “dentro do esperado para a faixa etária”).
Termos como “osteopenia” e “osteoporose” não devem ser utilizados para
mulheres nesta fase. Também se estabeleceu a necessidade de que cada
Serviço de Radiologia calcule o LSC para cada aparelho para a utilização de
exames seriados (finalidade de monitorar a resposta a um tratamento instituído
110
ou determinar se uma terapia deve ser iniciada). Sendo assim, orienta-se
realizar exames para este fim sempre no mesmo Serviço.
O segundo artigo discorre sobre a prevalência de fraturas vertebrais e
fatores de risco na população residente em Chapecó/SC. Por ser uma cidade
localizada no sul do Brasil, de origem essencialmente européia, e sem dados
epidemiológicos precisos, acreditava-se que essa taxa fosse superior ao
encontrado no restante do país. Essa etapa do estudo, desenvolvida em 2007
com delineamento transversal e seleção por amostragem aleatória
estratificada, incluiu 186 das 234 mulheres brancas com idade acima de 60
anos inicialmente selecionadas. Destas, 48,9% tinham fraturas vertebrais
assintomáticas, com maiores prevalências em T11-12 e L4-5. Na análise
multivariada, o sedentarismo e a idade foram fatores de risco para fratura.
Devido a alta prevalência e o risco aumentado em 20% para a ocorrência de
nova fratura vertebral (Lindsay et al, 2001), de fratura de quadril ou de
antebraço (Naves et al, 2003) sugerimos a realização de RX de coluna para
mulheres idosas para rastreamento e prevenção de agravos por ser um método
simples e de fácil implementação a curto prazo.
No terceiro artigo abordamos a relação entre a ultra-sonometria óssea
de calcâneo e o risco de fraturas nesta mesma população. Porém, foram
estudadas 168 mulheres por ser o contingente submetido a UOC. Destas, 81%
tinha exame alterado, sendo 41% consideradas de maior risco. As mulheres
com exames alterados tinham menores peso, altura e IMC, e tinham menores
valores de SOS, BUA, BQI e T-score. Após ajuste, o IMC manteve significância
para UOC alterada (T-secore < -1,0), e a historia previa de fraturas para UOC
da faixa de maior risco (T-score < -2,5). Assim como a prevalência de fratura
111
vertebral demonstrada no artigo 2, nossa prevalência de risco para fraturas
utilizando-se a UOC também foi alta e superior ao de outros estudos
brasileiros.
No último artigo abordamos o uso do aparelho de UOC Sonost 2000
para rastreamento de fraturas vertebrais assintomáticas em mulheres
brasileiras. Escolhemos esta abordagem porque embora existam muitos
dispositivos no mercado e estudos prévios demonstrando a mesma habilidade
discriminatória entre diferentes modelos (Greenspan et al, 1997; Hans et al,
2003; Njeh et al 2000), este tem sido amplamente utilizado em campanhas de
saúde em nosso país sem que existam dados na literatura que comprovem ou
comparem sua acurácia com os modelos mais amplamente estudados. Da
população inicial, selecionamos aleatoriamente 149 mulheres que realizaram
os dois exames (UOC e RX). O exame apresentou sensibilidade de 87,8% e
especificidade de 28% para UOC alterado, e de 80% e 45% para a maior faixa
de risco da UOC, respectivamente. A AUC foi mais significativa para SOS e
BUA. Devido a boa sensibilidade do Sonost 2000 para rastreamento de
populações femininas acima e 60 anos, propusemos sua utilização como
alternativa no rastreamento de populações de risco.
112
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114. Tosteson ANA, Melton 3 rd LJ, Dawson-Hughes B, Baim S, Favus
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115. Van Der Klift M, De Laet CEDH, McCloskey EV, Hofman A, Pols HA. The incidence of vertebral fractures in men and women. The Rotterdam Study. J Bone Min Res 2002; 17: 1051-6.
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117. Zambrano-Velho LAZ, Bellangero W, Bahamondes L. Avaliação
quantitativa ultra-sonográfica do calcâneo permite diferenciar mulheres com e sem fraturas ósseas recentes. Rev Assoc Med Bras 2007; 53(3): 229-33.
125
ANEXOS E APÊNDICES
126
ANEXOS
127
ANEXO 1: Folha de rostro de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
128
ANEXO 2: Autorização para utilização da área das UBS
129
ANEXO 3: Artigo publicado
130
ANEXO 4: Normas dos periódicos para os quais os artigos foram enviados
A 4.1 Cadernos Saúde Pública
Forma e preparação de manuscritos
Recomendamos aos autores a leitura atenta das instruções
abaixo antes de submeterem seus artigos a Cadernos de Saúde
Pública.
1. CSP aceita trabalhos para as seguintes seções:
1.1 Revisão - revisão crítica da literatura sobre temas
pertinentes à saúde pública (máximo de 8.000 palavras e 5
ilustrações);
1.2 Artigos - resultado de pesquisa de natureza empírica,
experimental ou conceitual (máximo de 6.000 palavras e 5
ilustrações);
1.3 Notas - nota prévia, relatando resultados parciais ou
preliminares de pesquisa (máximo de 1.700 palavras e 3
ilustrações);
1.4 Resenhas - resenha crítica de livro relacionado ao campo
temático de CSP, publicado nos últimos dois anos (máximo de
1.200 palavras);
1.5 Cartas - crítica a artigo publicado em fascículo anterior de
CSP (máximo de 1.200 palavras e 1 ilustração);
1.6 Debate - artigo teórico que se faz acompanhar de cartas
críticas assinadas por autores de diferentes instituições,
convidados pelo Editor, seguidas de resposta do autor do artigo
principal (máximo de 6.000 palavras e 5 ilustrações);
1.7 Fórum - seção destinada à publicação de 2 a 3 artigos
coordenados entre si, de diferentes autores, e versando sobre
131
tema de interesse atual (máximo de 12.000 palavras no total). Os
interessados em submeter trabalhos para essa seção devem
consultar o Conselho Editorial.
2. Normas para envio de artigos
2.1 CSP publica somente artigos inéditos e originais, e que não
estejam em avaliação em nenhum outro periódico
simultaneamente. Os autores devem declarar essas condições
no processo de submissão. Caso seja identificada a publicação
ou submissão simultânea em outro periódico o artigo será
desconsiderado. A submissão simultânea de um artigo científico
a mais de um periódico constitui grave falta de ética do autor.
2.2 Serão aceitas contribuições em português, espanhol ou
inglês.
2.3 Notas de rodapé e anexos não serão aceitos.
2.4 A contagem de palavras inclui o corpo do texto e as
referências bibliográficas, conforme item 12.13.
3. Publicação de ensaios clínicos
3.1 Artigos que apresentem resultados parciais ou integrais de
ensaios clínicos devem obrigatoriamente ser acompanhados do
número e entidade de registro do ensaio clínico.
3.2 Essa exigência está de acordo com a recomendação da
BIREME/OPAS/OMS sobre o Registro de Ensaios Clínicos a
serem publicados a partir de orientações da Organização
Mundial da Saúde - OMS, do International Committee of Medical
Journal Editors (www.icmje.org) e do Workshop ICTPR.
3.3 As entidades que registram ensaios clínicos segundo os
critérios do ICMJE são:
a) Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR)
b) ClinicalTrials.gov
c) International Standard Randomised Controlled Trial Number
132
(ISRCTN)
d) Nederlands Trial Register (NTR)
e) UMIN Clinical Trials Registry (UMIN-CTR)
f) WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)
4. Fontes de financiamento
4.1 Os autores devem declarar todas as fontes de financiamento
ou suporte, institucional ou privado, para a realização do estudo.
4.2 Fornecedores de materiais ou equipamentos, gratuitos ou
com descontos, também devem ser descritos como fontes de
financiamento, incluindo a origem (cidade, estado e país).
4.3 No caso de estudos realizados sem recursos financeiros
institucionais e/ou privados, os autores devem declarar que a
pesquisa não recebeu financiamento para a sua realização.
5. Conflito de interesses
5.1 Os autores devem informar qualquer potencial conflito de
interesse, incluindo interesses políticos e/ou financeiros
associados a patentes ou propriedade, provisão de materiais
e/ou insumos e equipamentos utilizados no estudo pelos
fabricantes.
6. Colaboradores
6.1 Devem ser especificadas quais foram as contribuições
individuais de cada autor na elaboração do artigo.
6.2 Lembramos que os critérios de autoria devem basear-se nas
deliberações do International Committee of Medical Journal
Editors, que determina o seguinte: o reconhecimento da autoria
deve estar baseado em contribuição substancial relacionada aos
seguintes aspectos: 1. Concepção e projeto ou análise e
interpretação dos dados; 2. Redação do artigo ou revisão crítica
relevante do conteúdo intelectual; 3. Aprovação final da versão a
133
ser publicada. Essas três condições devem ser integralmente
atendidas.
7. Agradecimentos
7.1 Possíveis menções em agradecimentos incluem instituições
que de alguma forma possibilitaram a realização da pesquisa
e/ou pessoas que colaboraram com o estudo mas que não
preencheram os critérios para serem co-autores.
8. Referências
8.1 As referências devem ser numeradas de forma consecutiva
de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto.
Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos (Ex.:
Silva1). As referências citadas somente em tabelas e figuras
devem ser numeradas a partir do número da última referência
citada no texto. As referências citadas deverão ser listadas ao
final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais
dos Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a
Periódicos Biomédicos (http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine/).
8.2 Todas as referências devem ser apresentadas de modo
correto e completo. A veracidade das informações contidas na
lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es).
8.3 No caso de usar algum software de gerenciamento de
referências bibliográficas (Ex. EndNote ®), o(s) autor(es)
deverá(ão) converter as referências para texto.
9. Nomenclatura
9.1 Devem ser observadas as regras de nomenclatura zoológica
e botânica, assim como abreviaturas e convenções adotadas em
disciplinas especializadas.
10. Ética em pesquisas envolvendo seres humanos
134
10.1 A publicação de artigos que trazem resultados de pesquisas
envolvendo seres humanos está condicionada ao cumprimento
dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (1964,
reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000), da World
Medical Association.
10.2 Além disso, deve ser observado o atendimento a
legislações específicas (quando houver) do país no qual a
pesquisa foi realizada.
10.3 Artigos que apresentem resultados de pesquisas
envolvendo seres humanos deverão conter uma clara afirmação
deste cumprimento (tal afirmação deverá constituir o último
parágrafo da seção Metodologia do artigo).
10.4 Após a aceitação do trabalho para publicação, todos os
autores deverão assinar um formulário, a ser fornecido pela
Secretaria Editorial de CSP, indicando o cumprimento integral de
princípios éticos e legislações específicas.
10.5 O Conselho Editorial de CSP se reserva o direito de solicitar
informações adicionais sobre os procedimentos éticos
executados na pesquisa.
11. Processo de submissão online
11.1 Os artigos devem ser submetidos eletronicamente por meio
do sítio do Sistema de Avaliação e Gerenciamento de Artigos
(SAGAS), disponível em http://www.ensp.fiocruz.br/csp/.
Outras formas de submissão não serão aceitas. As instruções
completas para a submissão são apresentadas a seguir. No caso
de dúvidas, entre em contado com o suporte sistema SAGAS
pelo e-mail: [email protected].
11.2 Inicialmente o autor deve entrar no sistema SAGAS. Em
seguida, inserir o nome do usuário e senha para ir à área restrita
de gerenciamento de artigos. Novos usuários do sistema SAGAS
devem realizar o cadastro em "Cadastre-se" na página inicial.
Em caso de esquecimento de sua senha, solicite o envio
135
automático da mesma em "Esqueceu sua senha? Clique aqui".
11.3 Para novos usuários do sistema SAGAS. Após clicar em
"Cadastre-se" você será direcionado para o cadastro no sistema
SAGAS. Digite seu nome, endereço, e-mail, telefone, instituição.
12. Envio do artigo
12.1 A submissão online é feita na área restrita do Sistema de
Avaliação e Gerenciamento de Artigos (SAGAS). O autor deve
acessar a "Central de Autor" e selecionar o link "Submeta um
novo artigo".
12.2 A primeira etapa do processo de submissão consiste na
verificação às normas de publicação de CSP.
O artigo somente será avaliado pela Secretaria Editorial de CSP
se cumprir todas as normas de publicação.
12.3 Na segunda etapa são inseridos os dados referentes ao
artigo: título, título corrido, área de concentração, palavras-
chave, informações sobre financiamento e conflito de interesses,
resumo, abstract e agradecimentos, quando necessário. Se
desejar, o autor pode sugerir potenciais consultores (nome, e-
mail e instituição) que ele julgue capaz de avaliar o artigo.
12.4 O título completo (no idioma original e em inglês) deve ser
conciso e informativo, com no máximo 150 caracteres com
espaços.
12.5 O título corrido poderá ter máximo de 70 caracteres com
espaços.
12.6 As palavras-chave (mínimo de 3 e máximo de 5 no idioma
original do artigo) devem constar na base da Biblioteca Virtual
em Saúde (BVS), disponível: http://decs.bvs.br/.
12.7 Resumo. Com exceção das contribuições enviadas às
seções Resenha ou Cartas, todos os artigos submetidos em
português ou espanhol deverão ter resumo na língua principal e
em inglês. Os artigos submetidos em inglês deverão vir
acompanhados de resumo em português ou em espanhol, além
136
do abstract em inglês. O resumo pode ter no máximo 1100
caracteres com espaço.
12.8 Agradecimentos. Possíveis agradecimentos às instituições
e/ou pessoas poderão ter no máximo 500 caracteres com
espaço.
12.9 Na terceira etapa são incluídos o(s) nome(s) do(s) autor(es)
do artigo, respectiva(s) instituição(ões) por extenso, com
endereço completo, telefone e e-mail, bem como a colaboração
de cada um. O autor que cadastrar o artigo automaticamente
será incluído como autor de artigo. A ordem dos nomes dos
autores deve ser a mesma da publicação.
12.10 Na quarta etapa é feita a transferência do arquivo com o
corpo do texto e as referências.
12.11 O arquivo com o texto do artigo deve estar nos formatos
DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open
Document Text) e não deve ultrapassar 1 MB.
12.12 O texto deve ser apresentado em espaço 1,5cm, fonte
Times New Roman, tamanho 12.
12.13 O arquivo com o texto deve conter somente o corpo do
artigo e as referências bibliográficas. Os seguintes itens deverão
ser inseridos em campos à parte durante o processo de
submissão: resumo e abstract; nome(s) do(s) autor(es), afiliação
ou qualquer outra informação que identifique o(s) autor(es);
agradecimentos e colaborações; ilustrações (fotografias,
fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas).
12.14 Na quinta etapa são transferidos os arquivos das
ilustrações do artigo (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e
tabelas), quando necessário. Cada ilustração deve ser enviada
em arquivo separado clicando em "Transferir".
12.15 Ilustrações. O número de ilustrações deve ser mantido ao
mínimo, conforme especificado no item 1 (fotografias,
fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas).
12.16 Os autores deverão arcar com os custos referentes ao
137
material ilustrativo que ultrapasse o limite e também com os
custos adicionais para publicação de figuras em cores.
12.17 Os autores devem obter autorização, por escrito, dos
detentores dos direitos de reprodução de ilustrações que já
tenham sido publicadas anteriormente.
12.18 Tabelas. As tabelas podem ter 17cm de largura,
considerando fonte de tamanho 9. Devem ser submetidas em
arquivo de texto: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format)
ou ODT (Open Document Text). As tabelas devem ser
numeradas (números arábicos) de acordo com a ordem em que
aparecem no texto.
12.19 Figuras. Os seguintes tipos de figuras serão aceitos por
CSP: Mapas, Gráficos, Imagens de satélite, Fotografias e
Organogramas, e Fluxogramas.
12.20 Os mapas devem ser submetidos em formato vetorial e
são aceitos nos seguintes tipos de arquivo: WMF (Windows
MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable
Vectorial Graphics). Nota: os mapas gerados originalmente em
formato de imagem e depois exportados para o formato vetorial
não serão aceitos.
12.21 Os gráficos devem ser submetidos em formato vetorial e
serão aceitos nos seguintes tipos de arquivo: XLS (Microsoft
Excel), ODS (Open Document Spreadsheet), WMF (Windows
MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable
Vectorial Graphics).
12.22 As imagens de satélite e fotografias devem ser submetidas
nos seguintes tipos de arquivo: TIFF (Tagged Image File Format)
ou BMP (Bitmap). A resolução mínima deve ser de 300dpi
(pontos por polegada), com tamanho mínimo de 17,5cm de
largura.
12.23 Os organogramas e fluxogramas devem ser submetidos
em arquivo de texto ou em formato vetorial e são aceitos nos
seguintes tipos de arquivo: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich
138
Text Format), ODT (Open Document Text), WMF (Windows
MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable
Vectorial Graphics).
12.24 As figuras devem ser numeradas (números arábicos) de
acordo com a ordem em que aparecem no texto.
12.25 Títulos e legendas de figuras devem ser apresentados em
arquivo de texto separado dos arquivos das figuras.
12.26 Formato vetorial. O desenho vetorial é originado a partir de
descrições geométricas de formas e normalmente é composto
por curvas, elipses, polígonos, texto, entre outros elementos, isto
é, utilizam vetores matemáticos para sua descrição.
12.27 Finalização da submissão. Ao concluir o processo de
transferência de todos os arquivos, clique em "Finalizar
Submissão".
12.28 Confirmação da submissão. Após a finalização da
submissão o autor receberá uma mensagem por e-mail
confirmando o recebimento do artigo pelos CSP. Caso não
receba o e-mail de confirmação dentro de 24 horas, entre em
contato com a secretaria editorial de CSP por meio do e-mail:
13. Acompanhamento do processo de avaliação do artigo
13.1 O autor poderá acompanhar o fluxo editorial do artigo pelo
sistema SAGAS. As decisões sobre o artigo serão comunicadas
por e-mail e disponibilizadas no sistema SAGAS.
13.2 O contato com a Secretaria Editorial de CSP deverá ser
feito através do sistema SAGAS.
14. Envio de novas versões do artigo
14.1 Novas versões do artigo devem ser encaminhadas usando-
se a área restrita do sistema SAGAS, acessando o artigo e
utilizando o link "Submeter nova versão".
139
15. Prova de prelo
15.1 Após a aprovação do artigo, a prova de prelo será enviada
para o autor de correspondência por e-mail. Para visualizar a
prova do artigo será necessário o programa Adobe Reader ®.
Esse programa pode ser instalado gratuitamente pelo site:
http://www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html.
15.2 A prova de prelo revisada e as declarações devidamente
assinadas deverão ser encaminhadas para a secretaria editorial
de CSP por e-mail ([email protected]) ou por fax
+55(21)2598-2514 dentro do prazo de 72 horas após seu
recebimento pelo autor de correspondência.
STATUS ATUAL
140
A.2 Revista Brasileira de Medicina
Normas de publicação
1. Serão publicados artigos originais, notas prévias, relatórios, artigos de
revisão e de atualização em língua portuguesa ou inglesa, devendo a ortografia
portuguesa seguir a oficial. Poderão ser republicados artigos em condições
especiais.
2. Os trabalhos em língua portuguesa devem vir acompanhados, pelo menos,
por um título, título em inglês, unitermos, key words e um resumo em língua
inglesa para fins de cadastramento internacional. Resumos em outras línguas
poderão ser anexados também, a critério do autor.
3. Os trabalhos recebidos pelo Editor serão analisados com a Assessoria do
Conselho Editorial. Pequenas alterações de "copy desk" poderão ser efetivadas
com a finalidade de padronizar os artigos, sem importarem em mudanças
substanciais em relação ao texto original.
4. Os trabalhos devem ser encaminhados em disquetes e em duas vias
impressas. O processador de texto utilizado deve ser qualquer programa
compatível com Windows (Word, Write etc.). Deve ser assinalado no disquete
qual o programa empregado e o nome do arquivo correspondente ao trabalho.
5. O trabalho deverá ter, obrigatoriamente:
a) título (com tradução para o inglês);
b) nome completo dos autores;
c) citação do local (endereço completo) onde fora realizado o trabalho;
d) títulos completos dos autores;
e) unitermos (ou "palavras-chave") em português e inglês;
141
f) resumo do trabalho em português, sem exceder um limite de 250 palavras.
Deverá conter, quando tratar-se de artigo original, objetivo, métodos, resultados
e conclusão;
g) introdução;
h) material ou casuística e método ou descrição do caso;
i) resultados;
j) discussão e/ou comentários (quando couber);
l) conclusões (quando couber);
m) summary (resumo em língua inglesa), consistindo na correta versão do
resumo, não excedendo 250 palavras;
n) referências bibliográficas (como citados a seguir no item 8) em ordem
alfabética;
o) as ilustrações anexas devem seguir regulamentação apropriada, descrita no
item 7.
6. Caberá ao Editor julgar textos demasiadamente longos, suprimindo – na
medida do possível e sem cortar trechos essenciais à compreensão – termos,
frases e parágrafos dispensáveis ao correto entendimento do assunto. O
mesmo se aplica às tabelas excessivamente extensas, que possam ser
consideradas parcial ou totalmente dispensáveis.
Em trabalhos prospectivos, envolvendo seres humanos, é considerada
fundamental a aprovação prévia por um Comitê de Ética, devendo o trabalho
seguir as recomendações da Declaração de Helsinki. Os pacientes devem ter
concordado com sua participação no estudo.
7. Ilustrações: constam de figuras e gráficos, referidos em números arábicos
(exemplo: Fig. 3, Gráfico 7), sob a forma de desenhos a nanquim, fotografias
ou traçados (ECG etc.). Se forem "escaneadas", deverão ser enviadas em
142
formato .tif ou .jpg e ter, no mínimo, 270 dpi de resolução. Quando possível
deverão ser enviadas em forma original. Somente serão aceitas as ilustrações
que permitirem boa reprodução. Não devem ser coladas no meio do texto do
artigo e sim em folhas anexas com as respectivas legendas datilografadas na
parte inferior da mesma (uma folha para cada ilustração). Deve tomar-se o
cuidado de numerar cada ilustração no verso da mesma e indicar o correto
lugar onde deve ser inserida. Tabelas e quadros serão referidos em números
arábicos, constando sempre o respectivo título, de maneira precisa. As tabelas
e quadros dispensam sua descrição no texto e têm a finalidade de resumir o
artigo. As unidades utilizadas para exprimir os resultados (m, g, g/100, ml etc.)
figurarão no alto de cada coluna. Caberá ao Editor julgar o excesso de
ilustrações (figuras, quadros, gráficos, tabelas etc.), suprimindo as
redundantes.
8. As referências bibliográficas devem seguir a ordem de aparecimento no
texto. Utilizar o estilo e formato baseados nos usados pela Biblioteca Nacional
de Medicina dos Estados Unidos no Index Medicus (de acordo com o estilo
Vancouver – COMITÊ INTERNACIONAL DE EDITORES DE PERIÓDICOS
MÉDICOS).
a) Artigo de revista - sobrenomes e iniciais de todos os autores (de sete ou
mais, apenas os três primeiros, seguidos de et al.) - Título do artigo. Nome da
revista abreviada Ano; Volume: página inicial-página final.
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. - Heart transplantation is associed with an
increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3.
b) Para citação de outras fontes de referência, consultar os Requisitos
Uniformes para Manuscritos submetidos a Periódicos Médicos. New Engl J
Med 1997; 336(4):309-15.
9. Os nomes de medicamentos citados no texto (nomes de fantasia, oficiais,
patenteados, químicos e siglas de pesquisa) devem obedecer à
regulamentação correspondente da Organização Mundial da Saúde.
143
10. De acordo com a resolução 1.595 do Conselho Federal de Medicina, os
autores devem declarar os agentes financeiros que patrocinam suas pesquisas,
como agências financiadoras, laboratórios farmacêuticos etc.
11. Os autores receberão exemplares da edição em que seu trabalho foi
publicado (a título de separatas), que lhes serão enviados diretamente ao local
em que o trabalho fora realizado. Separatas deverão ser encomendadas e
previamente combinadas com a Direção Comercial.
12. Os trabalhos que não se enquadrem nas normas acima ou que não se
adequem às necessidades editoriais da revista poderão ser reencaminhados
aos autores para que procedam às necessárias adaptações que serão
indicadas em carta pessoal do Editor.
Serão citadas as datas do recebimento do trabalho e aprovação do mesmo
para publicação, a fim de salvaguardar os interesses de prioridade do autor. No
caso de reencaminhamento do trabalho para adaptação às nossas normas de
publicação, a data citada de recebimento será sempre a do primeiro
encaminhamento do trabalho.
STATUS ATUAL
144
ANEXO 5: Esquema visual de graduação para deformidade vertebral utilizado para avaliação radiológica
145
APÊNDICES
146
APÊNDICE 1: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto de Pesquisa: A EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS POR FRAGILIDADE ÓSSEA EM UMA POPULAÇÃO DE MULHERES BRASILEIRAS NA PÓS-MENOPAUSA RESIDENTES NA CIDADE DE CHAPECÓ/SC
Pesquisador responsável: Patrícia Pereira de Oliveira Instituição responsável: Unochapecó-Medicina
A osteoporose é uma doença que se caracteriza pela diminuição da resistência do osso tornando-o mais frágil. Essa fragilidade aumenta o risco da pessoa que tem osteoporose de ter fraturas mesmo com atividades comuns, como tossir ou espirrar. O objetivo principal do nosso estudo é determinar a ocorrência de fraturas relacionadas à fragilidade óssea em uma população de mulheres brasileiras na pós-menopausa com um acompanhamento mínimo de 24 meses.
Você não é obrigada a participar. Mas se quiser você terá que responder a um questionário e realizar um exame físico simples. Será realizado um exame chamado ultra-sonometria que é um exame rápido (demora cerca de 1 minuto), fácil (é só colocar gel em seu pé que estará cima de uma prancha com um aparelhinho de cada lado, em cima da pele), e sem risco para a saúde (não tem radiação). Você também terá a oportunidade de fazer uma radiografia de coluna para avaliar alguma fratura, mesmo que você não tenha percebido nenhuma alteração.
Para participar você não terá que pagar nada. O resultado será fornecido apenas a você; ninguém mais saberá. Se por acaso os exames estiverem alterados, você receberá instruções individualmente, suas dúvidas serão esclarecidas e você deverá continuar acompanhamento com seu médico assistente. Se você não quiser participar não será submetida a nenhum constrangimento físico ou moral, e seu atendimento no posto de saúde não será prejudicado. O resultado de toda a pesquisa será divulgada e através de artigos científicos em revistas, encontros, congressos ou similares, sem a divulgação dos nomes de quem participou.
Eu,________________________________________________________________________, fui informada dos objetivos e da justificativa deste trabalho, de forma clara e detalhada. Recebi informações específicas sobre cada procedimento no qual estarei envolvida, dos desconfortos e riscos previstos, tanto quanto dos benefícios esperados. Todas as minhas dúvidas foram respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a qualquer momento. Além disso, sei que novas informações obtidas durante o estudo me serão fornecidas e que terei liberdade de retirar meu consentimento de participação face a estas informações, sem prejuízo para mim.
O pesquisador responsável pelo Projeto é a Drª Patrícia Pereira de Oliveira.
Assinatura da paciente:__________________________________________________
RG ou CPF: ___________________________________________________________
Assinatura da pesquisadora:______________________________________________
Data: ________________, _______de ___________ de ________.
147
APÊNDICE 2: Instrumento de coleta - EVOS (EUROPEAN VERTEBRAL
OSTEOPOROSIS STUDY)
Data: ___/___/___
Nome:___________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________
Fone: _____________ Data de nascimento: ___/___/___ RG: _________
1- Dados antropométricos:
Peso (Kg): , Altura (m): , IMC: ,
2- Dados Ginecológicos:
Idade da primeira menstruação ? anos
Você já usou pílula anticoncepcional por mais de 3 meses ?
sim não não sei
Você já ficou algum período em sua vida sem menstruar antes da menopausa (exceto, se gravidez) ? sim não não sei
Idade da última menstruação ? anos
Número de filhos:
Você fez cirurgia para retirar o útero ? sim com Idade ____ (anos)
não não sei
E, para retirar os ovários (um ou os dois)? sim co Idade ___ (anos)
não não sei
Você fez reposição hormonal após a menopausa ? sim não não sei
Se sim, quando iniciado, o período foi superior a 1 ano ? sim não não sei
Você notou os seguintes sintomas na menopausa:
calores sim não não sei
depressão sim não não sei
insônia sim não não sei
outros sim não não sei
148
Você amamentou ? sim não não sei
Se sim, quantas crianças você amamentou por mais que 3 meses:
3- Dados familiares :
Em sua família (pai, mãe, irmãos) existe história de fratura de quadril após os 50 anos de idade? sim não não sei
4- História de fratura:
Você já teve alguma fratura ? sim não não sei
Se sim, em qual sítio esquelético, com que idade e qual foi o tipo de trauma ?
Sítio Número Idade (anos) Nível do trauma
Vértebra
Fêmur (colo / trocânter)
Costela
Antebraço
Úmero
Pé
Outras
Você sabe que tem osteoporose ? sim, tenho não, não tenho não sei
5- Álcool :
Com que freqüência você bebeu no último ano ?
diariamente 5-6 d/sem 3-4 d/sem
1 -2 d/sem < 1 d/sem nunca
Tipo de bebida: destilados (uísque, cachaça, vodka)
fermentados (cerveja, vinho)
6- Imobilização:
Você já ficou acamado por um período superior a 2 meses ?
149
sim não não sei
Se sim, foi : antes ou após os 25 anos de idade ?
ano passado ? nunca
7- Fumo:
Você fumou cigarro ou usou outras formas de fumo (cachimbo ou charuto)?
atualmente no passado nunca
Com que idade iniciou ? anos
Se parou, com que idade ? anos
Número de cigarros/dia ?
8- Atividade Física:
Quantas tempo costuma passar diariamente ao ar livre caminhando ou andando de bicicleta?
nenhuma ½ a 1 h superior a 1 h
Qual a sua atividade física durante diferentes períodos de sua vida adulta ?
Até os 25 anos 25 a 50 anos acima 50 anos
Nível 1 (leve); 2 (moderada); 3 (pesada); 4 (muito pesada)
9- Impacto:
Como você descreveria sua saúde geral neste momento ?
muito boa boa satisfatória regular ruim
10- Interrogatório sobre drogas:
Você já usou alguma medicação, oral ou injetável, contendo corticosteróides por mais de 3 meses? sim não não sei
Você já usou alguma desses remédios?
Droga sim não não sei tempo (meses)
parou há quanto tempo ?
Hormônios masculinos
Hormônios femininos
150
Calcitonina
Flúor
Cálcio
Vitamina D
Anabolizantes
Diuréticos tiazídicos
11- Ingestão de cálcio:
Com que freqüência você comeu produtos derivados do leite na semana passada ? (dias/semana)
queijo amarelo___ queijo branco___ iogurte___ leite___sorvete___
Para os períodos indicados abaixo, com que freqüência você recebeu leite ?
até 25 anos 25 a 50 anos Acima de 50 anos
Todas as refeições (3 ou + copos/dia)
1-2 copos/dia
Toda semana, mas não todo dia
< 1 vez/semana
151
APÊNDICE 3: Notas metodológicas
Por se tratar de um estudo de coorte, o desenho e a amostragem
populacional tem suas peculiaridades. Por isso, optamos por descrever abaixo
a metodologia adotada para sua realização. As referências aqui citadas
encontram-se descritas no item “Referências bibliográficas” do corpo do texto.
AP 3.1 – Desenho e população do estudo
AP 3.1.1 – Desenho
Estudo de coorte prospectivo, analítico-descritivo, na cidade de
Chapecó/SC, com duração de seguimento previsto para 24 meses após
primeira avaliação. Chapecó é uma cidade localizada no oeste catarinense, sul
do Brasil, com uma população fixa de 173.261 habitantes (acima de 90%
urbana), sendo 6,14% idosos (acima de 60 anos) (Datasus, 2006), Apresenta-
se a 670 m em relação ao nível do mar (latitude 27°5’47’’, longitude 52°37’6’’) e
é considerada a Capital Latino-Americana de Produção de Aves e Centro
Brasileiro de Pesquisas Agropecuárias, com renda per capita de 21,22 salários
mínimos, e IDH 0,848. Possui colonização essencialmente italiana, porém
também se observa forte influência alemã e polonesa (Secretaria do
Desenvolvimento Econômico e Agricultura do Município de Chapecó, 2004).
152
AP 3.1.2 – Amostragem
Duzentos e trinta e quatro mulheres pós-menopáusicas com idade
superior a 60 anos, residentes na área urbana da cidade, foram selecionadas
para o estudo. O tamanho amostral foi calculado usando a fórmula a seguir
com base nos dados de literatura sobre a prevalência de fraturas vertebrais na
população brasileira (Clark et al, 2009). Neste grande estudo denominado
Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS) um total de 1761
mulheres com idade acima de 50 anos de cinco países diferentes foram
selecionadas e submetidas à DO e RX. Foram encontradas diferentes
prevalências dependendo da região de origem, sendo que no Brasil foi de
14,8%.
Onde: N=tamanho da amostra, p=proporção de pessoas com o evento
(x/n=0,15); 1-p=proporção de pessoas sem o evento (1-x/n=0,85); z=nível de
confiança (1,96 para 95%); erro tolerável=5%.
Para fins de cálculo, adotamos uma prevalência provável do evento
(fratura) de 15%, e uma população exposta, ou seja, potencialmente elegível
de 5781 mulheres (que correspondem ao número total de mulheres com idade
igual ou superior a 60 anos residentes na cidade no ano de 2006 segundo
dados do Datasus). Sendo assim, o tamanho mínimo previsto para a nossa
amostra, obedecendo aos critérios acima, é de 190 mulheres (n/Nx100 ou 3,3%
)]/(1)[/()1(
)]/(1)[/(22
2
nxnxze�
�nxnxzn
−+−
−=
153
da população de origem). Optamos por alocar inicialmente no mínimo 199
mulheres (5% acima do n calculado) numa tentativa de manter o poder do
estudo em caso de perdas ou desistências no transcorrer do acompanhamento.
A população de estudo foi selecionada por amostragem aleatória
estratificada. Neste tipo de amostragem, primeiro seleciona-se substratos de
acordo com uma variável de interesse, e depois seleciona-se de forma
aleatória e independente amostras dentro de cada substrato, de modo que a
amostragem completa foi obtida com a agregação de todas as amostras
(Torres, 2003).
Optamos por estratificar a população de acordo com o nível social de
cada bairro de residência para depois selecionar o n pertinente a cada estrato.
Como não há um sistema de estratificação oficial disponível ao público,
entramos em contato com a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e com a
Fundação de Amparo Social local para obtermos a classificação de classes
sociais dos bairros adotada atualmente. Como as Unidades Básicas de Saúde
(UBS) do município têm cadastradas 5162 das mulheres com idade acima de
60 anos residentes na cidade, correspondendo a um percentual de 87,92% da
população local com esta mesma faixa etária (Datasus, 2006), optamos por
selecionar os subestratos a partir da área de abrangência destas UBS após
classificação sócio-econômica de cada bairro.
O município de Chapecó possui 20 UBS distribuídas ao longo de seu
território. Considerando as características das áreas abrangidas pelas UBS e o
número de pessoas atendidas em cada uma, estratificamos cada UBS em
classe baixa, média e alta. Conforme esta classificação, observamos que
154
50,64% das mulheres com idade superior a 60 anos residentes no município
residiam em áreas consideradas de classe baixa, 43,23% de classe média e
6,14% de classe alta. Optamos por unir os estratos de classe alta e media
devido a baixa expressividade numérica da classe alta, e excluir mulheres
residentes na área rural por risco de viés devido a atividade laboral do local que
é a agricultura de subsistência.
Sendo assim, sorteamos as UBS que participaram da amostragem
proporcionalmente ao tamanho de cada estrato da população de origem. Após
essa etapa, selecionamos as mulheres participantes através de uma
amostragem aleatória simples em cada UBS de origem (alocação a partir do
cadastro feito na UBS utilizando idade e sexo como critérios de inclusão). Para
atender a esses critérios, cada estrato deveria contribuir minimamente com o
seguinte n: classe baixa – 101 mulheres, classe média e alta – 98 mulheres.
AP 3.1.3 – Critérios de inclusão e de exclusão
Os critérios de inclusão foram: mulheres com idade superior a 60 anos,
na pós-menopausa, de raça branca ou caucasóide (fenótipo), residentes nos
locais de estudo. Por menopausa entende-se o último fluxo menstrual
confirmado após 12 meses de amenorréia, pois este diagnóstico é
essencialmente clínico, segundo diretrizes adotadas pela Federação Brasileira
de Ginecologia e Obstetrícia (Pereira-filho & Soares, 2001).
Os critérios de exclusão foram: mulheres não-caucasóides, não-
155
residentes em Chapecó ou com idade inferior a 60 anos completos, doenças
que sabidamente afetam o metabolismo ósseo direta ou indiretamente – como:
doenças renais (litíase de repetição ou insuficiência renal crônica), doenças do
trato gastrintestinal (doença celíaca, hepatopatia crônica, síndrome de má
absorção ou diarréia crônica, gastrectomia ou colectomia), endocrinológicas
(hipertireoidismo, hiperparatireoidismo ou hipotireoidismo não-tratados,
acromegalia ou síndrome de Cushing), reumáticas auto-imunes (artrite
reumatóide ou lúpus eritematoso sistêmico), doenças pulmonares crônicas
(asma ou doença pulmonar obstrutiva), anorexia nervosa, e neoplasias
malignas (exceto câncer de pele). Prejuízo cognitivo importante que
impossibilite a obtenção das respostas do questionário foi considerado fator de
exclusão caso a mulher não possuísse acompanhante que fosse responsável
pelas informações confiáveis e pelo termo de consentimento. O uso de
fármacos que afetam o metabolismo do osso não foi considerado fator de
exclusão já que é contemplado no questionário, recebendo tratamento
diferenciado na análise estatística dos resultados.
A existência de pino metálico ou edema com cacifo em ambos os pés, e
a impossibilidade física de posicionamento dos pés no aparelho de ultra-
sonometria óssea, que podem prejudicar a análise deste exame, não foram
considerados fatores de exclusão do estudo, porém mulheres com estes
achados não tiveram os resultados de seus exames de ultra-sonometria óssea
de calcâneo considerados válidos para a análise final.
Este estudo obedeceu aos critérios de ética preconizados pela resolução
nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do MS, tendo sido previamente
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Comunitária
156
Regional de Chapecó (Unochapecó) e registrado sob o número 101/06 (anexo
1). A coleta de dados foi feita por meio de questionário estruturado realizado
através de visitas domiciliares entre os meses de maio e dezembro de 2007 por
uma equipe de estudantes de Medicina previamente treinados. Após o
questionário, as pacientes foram encaminhadas para realização de RX em
clinica privada e de UOC nas dependências das UBS (anexo 2), em dias pré-
agendados. Todas as mulheres assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido antes de qualquer procedimento (apêndice 1).
Ao final do estudo, todas participantes receberam cópias dos exames
realizados para entregarem aos seus médicos-assistentes para serem
avaliados e receber respectivo tratamento, quando necessário. Aquelas que
não tinham acompanhamento médico regular, ou que o desejaram, foram
atendidas e orientadas pela pesquisadora principal, sem ônus.
AP 3.2 – Medidas e Instrumentos
Os métodos serão descritos em dois momentos: momento 1 (1ª coleta
ou avaliação inicial) e momento 2 (2ª coleta ou avaliação final).
AP 3.2.1- Momento 1
As mulheres que preencheram os critérios propostos acima, foram
157
submetidas a um questionário de avaliação de fatores relacionados à
fragilidade óssea e à deformidade vertebral conhecido como European
Vertebral Osteoporosis Study (EVOS) (O’Neil et al, 1995) (apêndice 2), já
validado previamente para o português, além de UOC e RX.
O questionário EVOS foi aplicado por um grupo de entrevistadores
previamente treinados para tal. Este treinamento consistiu na realização de um
estudo-piloto com a aplicação prévia do questionário em um grupo de
indivíduos de faixa etária semelhante da população de estudo para
padronização da técnica e avaliação do grau de entendimento.
O questionário é composto pelos seguintes dados: antropométria,
história médica pessoal prévia e atual, história familiar, uso de medicações com
ação sobre o metabolismo ósseo, questionário dietético, hábitos de vida,
impacto da doença sobre a saúde geral do indivíduo. Os dados
antropométricos foram aferidos segundo critérios adotados internacionalmente,
com medidas de peso e altura observando intervalos de 0,1kg e 0,01m,
respectivamente. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como
peso/altura2 (kg/m2) (Calle et al, 1999). Para cálculo aproximado da ingesta
alimentar de cálcio utilizou-se um recordatório da semana prévia à entrevista
com os principais alimentos ricos em cálcio ingeridos no período (queijo,
iogurte, leite e sorvete) incluso no questionário EVOS. Para análise dos
resultados, utilizamos uma adaptação da tabela brasileira de composição de
alimentos (NEPA): 1 fatia queijo, 90 mg; 1 copo de iogurte, 121,2 mg; 1 copo
leite, 257 mg; 1 bola se sorvete, 135 mg. O interrogatório sobre hábitos de vida
abrange ingestão alcoólica a partir de recordatório semanal. O nível de
atividade física foi classificado conforme proposto por O'Neil et al (1995) em:
158
nível 1 - atividade leve (trabalho burocrático em escritório, com a maior parte do
tempo sentada); nível 2 - atividade moderada (trabalhos com a maior parte do
tempo em pé, como vendedor e dona-de-casa); nível 3 - atividade pesada
(enfermeira, empregada doméstica); nível 4 - atividade muito pesada
(agricultor, esportista, pedreiro). Com relação à ingesta alimentar e à atividade
física, questiona-se quatro diferentes fases ao longo da vida: até 25 anos, dos
25 aos 50 anos, e após os 50 anos, e da semana prévia à entrevista (registro
recordatório).
As medidas ultra-sonométricas foram realizadas com aparelho de ultra-
sometria óssea de calcâneo Sonost 2000 (Osteosys Co, Ltda; Coréia)
utilizando o pé esquerdo, de acordo com manual de operações fornecido pelo
fabricante. O sinal de banda larga é emitido de um transdutor, passando
através do gel que envolve o calcâneo até o transdutor oposto (transdutores
OSA01L001 – Holder Probe Sonost2000 e OSA01M005 – Bracket MTG
Probe). O sinal recebido por este último é digitalizado e armazenado pelo
aparelho. A velocidade do som (SOS) é fornecida em m/s, a atenuação do som
(BUA) em dB/MHz e o índice de qualidade óssea (BQI) calculado a partir dos
dois primeiros. Esta última medida é desenvolvida em alguns equipamentos,
semelhante ao índice de stiffness (SI), resultando de uma equação que
combina valores normatizados de SOS e BUA com objetivo de reduzir seus
coeficientes de variação, melhorando a precisão do método e fornecendo uma
medida clinicamente útil. Os resultados são elaborados conforme curva de
normalidade fornecida pelo software a partir do T-score calculado em desvios-
padrão (DP) da média dos resultados em adultos jovens, com interpretações e
resultados gráficos destacados em cores. O equipamento utiliza interface do
159
usuário Windows 98, e para fornecer o resultado final de cada exame realiza a
média de cerca de 110 leituras em uma área de 1,0 cm2, durante um tempo
aproximado de um minuto. A calibragem do equipamento foi realizada
diariamente antes do início dos exames conforme padrão fornecido com o
mesmo. Segundo o fabricante, este aparelho possui um coeficiente de variação
(CV%) de 0,2 para SOS, 1,5 para BUA e 1,5 para BQI. Utilizamos as
referências populacionais do aparelho fornecidas pelo fabricante baseado em
estudo brasileiro com equipamento de ultra-sonometria com interface de água
(Achilles, Lunar, Madison, WI) que demonstrou a similariedade entre as duas
curvas de referência (Castro et al, 1998), e nos estudos de Hans et al (2003),
Njeh et al (2000) e Greenspan et al (1997) que demonstraram que diferentes
dispositivos de ultra-sonometria possuem a mesma habilidade discriminatória,
independente de utilizarem água ou gel.
A documentação das fraturas axiais foi realizada por avaliação
radiológica (RX) de coluna torácica e lombar em perfil. A aquisição das imagem
obedeceu aos critérios padronizados internacionalmente (distância de 1,20 m
do tubo ao filme, com feixe centrado em T8 para coluna torácica, e em L3 para
coluna lombar). A avaliação das imagens obedeceu o método semi-quantitativo
proposto em 1993 por Genant e adotado atualmente em protocolos de
pesquisa (anexo 4). Por este método, a avaliação é realizada apenas por
determinação visual da extensão da redução da altura da vértebra e de suas
mudanças morfológica, com diferenciação das áreas fraturadas de outras
deformidades, sendo classificada em graus: grau 0 - normal; grau 1 -
deformidade leve (20-25% de redução na altura anterior, média ou posterior e
10-20% de redução da área vertebral projetada); grau 2 - deformidade
160
moderada (25-40% de redução na altura anterior, média ou posterior e 20-40%
de redução da área vertebral projetada); grau 3 - deformidade severa (40% ou
mais de redução na altura anterior, média ou posterior e na área vertebral
projetada). As radiografias foram avaliadas por radiologistas com titulo de
especialista e experiência por tempo superior a 2 anos de forma “cega”. O
índice kappa inter-observadores foi 0,89 para coluna torácica e lombar.
A documentação de fraturas apendiculares foi realizada através de relato
da paciente e confirmada por prontuário médico ou radiografia da área
acometida (quando disponíveis). As fraturas traumáticas (após acidente
automobilístico ou outras condições sob forte impacto) ou as de baixo impacto
não relacionadas à osteoporose (como, por exemplo, ou as de face, tornozelo,
metacarpo, falanges) não foram consideradas para análise por não ser possível
associar sua ocorrência com a existência de fragilidade óssea.
AP 3.2.2 Momento 2
A população de estudo foi submetida a contatos semestrais (telefônicos
ou presenciais) para verificação de novos eventos e redução de possíveis
perdas ate um mínimo de 24 meses após o momento 1. As mulheres não
localizadas através de telefonemas e visita domiciliar foram consideradas
"perdas" após 60 dias da tentativa do primeiro contato.
Nestes contatos foram avaliados os seguintes critérios: co-morbidades
adquiridas no período (diagnósticos de novas doenças, cirurgias, fraturas e
161
óbitos) e uso de novos fármacos inclusive os com ação sobre o metabolismo
ósseo.
AP 3.3 Análise estatística
A análise estatística dos dados foi realizada com programa Statistical
Package for Social Sciences (SPSS) versões 10.0 e 17.0 a partir de banco de
dados digitado na forma Excel. O nível de significância adotado foi de 5%,
sendo os valores entre 5% e 10% considerados limítrofes. Os testes
estatísticos empregados encontram-se descritos nos respectivos artigos no
corpo do texto.
AP 3.4 Fontes de financiamento
O aparelho de ultra-sonometria óssea foi cedido pelo laboratório Eli Lilly
sem ônus para a pesquisadora ou participantes. As radiografias foram pagas
com recursos da própria pesquisadora, e a equipe de entrevistadores foi
composta por estudantes voluntários que fazem parte do grupo de pesquisa de
Epidemiologia Clínica (EPICLIN) da Faculdade de Medicina/Unochapecó. Á
posteriori, três destes receberam bolsas de pesquisa para dar continuidade às
linhas de pesquisa originadas desta tese como trabalho de conclusão de seus
cursos (TCC). A pesquisadora recebeu bolsa de pesquisa CAPES de 2006.
162
APÊNDICE 4: Resultados complementares
Apenas os resultados após o seguimento (momento 2) serão
apresentados visto que os dados iniciais foram expressos em forma de artigo
no corpo do texto. Além dos resultados expressos abaixo, este estudo originou
outros quatro, sendo três com a mesma população amostral, todos em fase de
conclusão. Estes são projetos orientados para desenvolvimento de trabalhos
de conclusão do curso de Medicina da UNOCHAPECÓ.
AP 4.1 Linhas de estudo originadas no estudo principal
a) Associação entre fraturas vertebrais e a ingestão de cálcio em
mulheres pós-menopausadas no município de Chapecó/SC
b) Associação entre quedas e fraturas vertebrais em mulheres na pós-
menopausa no município de Chapecó/SC
c) Relação entre fraturas vertebrais por fragilidade óssea e qualidade de
vida em mulheres pós-menopausadas residentes na cidade de
Chapecó/SC
d) Prevalência da fratura de fêmur e a mortalidade associada em
indivíduos acima de 65 anos na cidade de Chapecó/SC
163
AP 4.2 – Outros achados relevantes do estudo principal
Das 234 mulheres avaliadas inicialmente, 13,2% (n=31) não
completaram o estudo. Destas, 58,0% não foram localizadas ou mudaram-se
para outros estados, 16,1% morreram, 22,6% desistiram por motivos pessoais.
Não foi possível saber com certeza a causa das mortes, nem se as mulheres
haviam apresentado fratura recente. As características gerais das 203
mulheres que seguiram acompanhamento estão expressas na tabela 1. A
diferença entre a renda média per capita das mulheres oriundas de bairros de
classe social consideradas alta ou baixa foi estatisticamente significativa
(RS$764,00 versus 385,00).
Das mulheres que seguiram acompanhamento, 7,4% (n=15) referiram
nova fratura óssea não axial durante período do estudo, num total de 18
fraturas, sendo que duas mulheres (3 fraturas) foram excluídas por serem
devido a alto impacto (atropelamento). Os sítios decorrentes de trauma por
baixo impacto mais comumente referidos foram 46,1% antebraço e 23,1%
fêmur. Sítios que não podem ser seguramente relacionados a fratura por
fragilidade somaram juntos os casos restantes das fraturas.
A incidência cumulativa geral de novas fraturas por fragilidade óssea
durante o período de acompanhamento foi de 47,3/1000 pessoas-ano, sendo
9,8/1000 e 38,8/1000 pessoas-ano para fraturas não-axiais e axiais,
respectivamente. Consideramos como novas fraturas vertebrais (fraturas
prevalentes) aquelas não visualizadas no 1º RX ou a piora no grau de alguma
fratura prévia.
164
Tabela 1: Características gerais das mulheres da população de estudo
inicial (n=234) e final (n=203)
Características Inicial
µ ± DP
Final
µ ± DP
Idade (anos) 69,24 ± 6,40 71,00 ± 6,23
Idade da menarca (anos) 13,68 + 1,80 13,67 + 1,86
Idade da menopausa (anos) 48,55 ± 5,68 48,58 ± 5,66
Tempo de menopausa (anos) 21,26 ± 9,35 20,84 ± 9,13
Classe social (%)
Alta
Baixa
47,4
52,6
49,3
50,7
Peso (kg)* 67,88 ± 14,50 68,20 ± 13,49
Altura (m)* 1,55 ± 0,07 1,56 ± 0,06
IMC (kg/m2)* 27,92 ± 5,35 28,00 ± 5,17
Rel C/Q* 0,92 ± 0,15 0,92 ± 0,17
*n=152 e 148, respectivamente IMC=Índice de Massa Corporal Rel C/Q=relação
cintura/quadril µ ± DP=média±desvio-padrão
Das 186 pacientes que realizaram RX no M1, 70,43% (n=131) foram
submetidas a novo exame no M2, sendo que destas 53,4% (n=70)
apresentaram fratura vertebral sem relação com alto impacto, totalizando 110
vértebras fraturadas. Comparativamente ao RX realizado no M1, 84,3% (n=59)
165
destas mulheres apresentavam novas fraturas e 15,7% (n=11) piora no grau
das fraturas prévias.
Com relação às novas fraturas (n=98), 81,6%, 11,2% e 7,1% eram dos
tipos I, II e III, respectivamente. Utilizamos também o índice de fratura de
coluna (IFC) calculado para cada paciente através da soma dos escores de
deformidade divididos pelo número de vértebras avaliadas (Genant et al, 1993).
Houve piora no IFC em 38,2% (n=50) das mulheres submetidas a
acompanhamento radiográfico no período do estudo.