freire, ricardo aguiar villanova. câncer de mama
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RICARDO AGUIAR VILLANOVA FREIRE
CÂNCER DE MAMA:UMA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA PRECOCE
COMO ESTRATÉGIA PARA UM TRATAMENTO EFICAZ DESSE ATUAL E IMPORTANTE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA.
Trabalho de Conclusão de Curso - Monografia apresentada ao Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito à obtenção do diploma do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia.
Rio de Janeiro
2013
Orientadora: Profª. Sônia Dutra
C2013 ESG
Este trabalho, nos termos de legislação que
resguarda os direitos autorais é considerado
propriedade da ESCOLA SUPERIOR DE GUERRA
(ESG). É permitida a transcrição parcial de textos do
trabalho, ou mencioná-los, para comentários e
citações, desde que sem propósitos comerciais e
que seja feita à referência bibliográfica completa. Os
conceitos expressos neste trabalho são de
responsabilidade do autor e não expressam
qualquer orientação institucional da ESG
________________________________________
Ricardo Aguiar Villanova Freire – Cel Med – Autor
Freire, Ricardo Aguiar Villanova
Câncer de Mama: uma abordagem diagnóstica precoce como estratégia de
um tratamento eficaz desse importante problema de Saúde Pública. MSc
Ricardo Aguiar Villanova Freire, Rio de Janeiro: ESG, 2013. 59 fls.: 33 il.
Orientadora: Profª. Sônia Dutra
Trabalho de conclusão de curso - Monografia apresentada O Departamento
de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito à obtenção do
diploma do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia (CAEPE), 2013.
1. Câncer de mama. 2. Rastreamento do Câncer de mama. 3.Diagnóstico
precoce. 4. Politicas de Governo. 5. Estratégia em Saúde Pública. I. Título.
Biblioteca General Cordeiro de Farias
À minha amada e maravilhosa mãe, Profª
Maria de Lourdes Pinheiro de Aguiar Freire,
pelo constante apoio e motivação durante a
realização desta dissertação, a qual a
dedico como reconhecimento dessa
espetacular trajetória e incrível vida como
educadora incansável e dedicada que tenho
o prazer, a honra e a sorte de ter sempre a
meu lado. Obrigado, Mãe.
AGRADECIMENTOS
Ao ExmºSr General de Exército Enzo Martin Peri, Comandante do Exército, pela distinção para com a minha pessoa, com a nossa indicação para que participássemos deste Curso de Altíssimo Nível do Ministério da Defesa. Aos ExmºGenerais de Exército e de Brigada Túlio Xerem e Expedito Alves de Lima,
os então, Diretor da ESG e Chefe do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia
(CAEPE), do Ministério da Defesa, pela forma cortês e amiga que nos receberam e
nos trataram no CAEPE, durante as suas gestões.
Ao Almirante de Esquadra Eduardo Bacellar Leal Ferreira e ao General de Brigada
Otávio Santana do Rego Barros, atuais Diretor da ESG e Chefe do CAEPE, pela
condução precisa e extrema dedicação, para que o CAEPE pudesse ser
considerado o excelente curso que é.
Ao ExmºSr General de Exército R/1 Ivan de Mendonça Bastos, por sua amizade e confiança em me apoiar neste importante, até então, sonho, em realizar o Curso de Altos Estudos de Políticas e Estratégias, da Escola Superior de Guerra. Ao Prof. Dr. Dilon Pinheiro de Oliveira, que mesmo não sendo meu orientador, nos orientou e guiou-nos, como era de se esperar desse nosso eterno mestre, na condução de mais um trabalho científico. Aos amigos e companheiros de trabalhos AntônioAccetta Neto e Ana Mary Bacos de Oliveira Accetta, Marcos Aurélio Palieraqui, Anna Cláudia de Oliveira Mazzoni, pelo apoio na realização desse trabalho. A Professora Sônia Dutra, pelo carinho, atenção e sabedoria com que orientou esse nosso trabalho. Assim, como Antístenes de Atenas disse:”... que a gratidão é a memória do coração....”, não poderíamos deixar de fazer este agradecimento especial para a Senhora. Gostaria ainda, de agradecer, em especial, às minhas adoradas e amadas esposa e filhas, pela força que nos deram na conclusão de mais este trabalho científico, privando-se da nossa presença em vários finais de semana, compreendendo a importância que damos a este tema, apoiando-nos e até mesmo ajudando-nos, na consecução de trabalhos científicos nas bibliotecas de suas Faculdades. A vocês a minha incondicionada gratidão e amor. Ao Corpo permanente da ESG pelos ensinamentos e orientações transmitidas, além por toda camaradagem nós dispensadas durante todas as atividades do CAEPE.
“... somente poucos podem manter-se no justo meio, sem repelir o que os antigos criaram com acerto, nem desdenhar as convenientes inovações dos modernos...”
Roger Bacon
(1214 – 1292)
RESUMO
O Objetivo deste trabalho é identificar nas políticas públicas, os fatores que vem
comprometendo e atrasando o diagnóstico e o início do tratamento do clínico e/ou
cirúrgico do câncer de mama no Brasil, avaliando a implementação do rastreamento
das lesões iniciais, assim como a precocidade no diagnóstico de certeza, com o
início do tratamento previsto, verificando ainda, quais estratégias estão sendo
providenciadas, por parte do Governo e dos gestores de saúde, a fim de oferecer à
população, meios possíveis de combate contra este importante problema de saúde
pública. Procuramos ainda, realizar um breve comparativo entre os tratamentos
realizados pelo mundo e no Brasil e concluindo, propondo algumas medidas que
possam fortalecer essas ações de controle do Câncer de Mama, a nível dos
gestores e em consonância com o apresentado mundialmente, a serem controladas
nas organizações de saúde públicas em benefício da população carente de nossa
sociedade, que depende de um Serviço Público de Saúde eficaz e eficiente.
Palavras Chave: 1- Câncer de Mama, 2- Rastreamento do Câncer de Mama, 3-
Políticas de Governo
ABSTRACT
The objective of this study is to identify public policies , factors affecting and been
delaying the diagnosis and early treatment of clinical and / or surgical treatment of
breast cancer in Brazil , assessing the implementation of the initial screening lesions ,
as well as in early diagnostic certainty , with the start of the treatment provided ,
checking yet, what strategies are being provided by the Government and health
administrators in order to provide population means possible to combat this important
public health problem . We also seek, make a brief comparison between the
treatments performed worldwide and in Brazil and concluded by proposing some
measures that can strengthen these control actions of Breast Cancer, the level of
managers and presented in accordance with the world, to be controlled in public
health organizations for the benefit of the poor of our society, which depends on a
public Health Service efficiently and effectively.
Keyworks: 1 - Breast Cancer, 2 - Track Breast Cancer 3 - Government Policies.
]
LISTA DE FIGURAS FIGURA 1a: Centralectomia,com reconstrução por técnica de cirurgia plástica.........34 FIGURA 1b: Tumorectomia .................................................................................................34 FIGURA 1c: Confecção do Retalho dermogorduroso (preenchimento)..........................34 FIGURA 1d: Fechamento em “T” invertido (Técnica de Pitanguy)..................................34 FIGURA 1e: Resultado transoperatório..............................................................................35 FIGURA 1f: Resultado de pós-operatório...........................................................................35 FIGURA 2a: Pós-operatório de mastectomia poupadora de pele com colocação............
de expansor.....................................................................................................35 FIGURA 2b: Expansão da loja completa.............................................................................35 FIGURA 2c: Substituição do Expansor por implante definitivo.......................................36 FIGURA 2d: Resultado fina, com realização de tatuagem no complexo aréolo...............
papilar...............................................................................................................36 FIGURA 3a: Infiltração do radioisótopo marcador (Tecnécio 99) ..................................36 FIGURA 3b: Infiltração do corante Blue Patente...............................................................36 FIGURA 3c: Verificação com o medidor de radioatividade (PROBO).............................36 FIGURA 3d: Identificação do linfonodo sentinela, duplamente marcado.......................37 FIGURA 3e: Incisão Periareolar...........................................................................................37 FIGURA 3f: Peça cirúrgica completa (mama e axila)........................................................37 FIGURA 4: Carcinoma avançado........................................................................................38 FIGURA 5: Carcinoma avançado.........................................................................................38 FIGURA 6a/b: Carcinoma avançado tratado pré-cirurgicamente com rádio e quimiote-
rapia..............................................................................................................38 FIGURA 6c: Pós operatório de Reconstrução com TRAM mono pediculado ...............39 FIGURA 6e: Resultado pós-operatório de 5 anos.............................................................39
LISTA DE ILUSTRAÇÃO Gráfico 1: Taxas de incidência por neoplasias malignas, por 100 mil mulher segundo
a Unidade da Federação, em 2012......................................................................22 Gráfico 2: Representação especial das taxas brutas de incidência, por mil mulheres,
estimadas para o ano de 2012, segundo a Unidade da Federação (neoplasia maligna de mama feminina)................................................................................24
Gráfico 3: Condições essenciais para o rastreamento do câncer de mama- análise das
evidências científicas, em 2012..........................................................................38 Quadro 1: Recomendações da USPSTF para o rastreamento do câncer de mama
(2009) ...................................................................................................................29 Quadro 2: Recomendações da Canadian Task Force para o rastreamento do câncer
de mama(2011)...................................................................................................29 Quadro 3: comparação de taxas de incidência e mortalidade por câncer de mama
entre os países desenvolvidos e o Brasil(2005)..............................................31
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AEM Autoexame das Mamas
BRCA 1 Breast Cancer 1
BRCA2 Breast Cancer 2
DNA DeoxyriboNucleic Acid
ECI Estágio Canceroso I
ECII Estágio Canceroso II
ECIII Estágio Canceroso III
ECIV Estágio Canceroso IV
ECM Exame Clínico das Mamas
ER Estrogenic Receptor
HER2/neu Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
IARC International Agency for Research on Cancer
INCA Instituto Nacional do Câncer
MMG Mamografia
MS Ministério da Saúde
NOAS Normas Operacionais de Assistência a Saúde
NOB Normas Operacionais Básicas
PAISM Plano de Assistência Integral a Saúde da Mulher
P53 Tumor Supressor Gene
PubMed Publicações Médicas
RNM Ressonância Nuclear Magnética
SBM Sociedade Brasileira de Mastologia
SISMAMA Sistema Informação do Programa de Controle do Câncer
de mama
SUS Sistema Único de Saúde
USPSTF EUA Preventive Services Task Force
3D Terceira Dimensão
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13
2 O CÂNCER COMO UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA ........................... 17
3 CARACTERÍSTICAS DO CÂNCER DE MAMA .................................................... 19
3.1SUA ABORDAGEM NO CONTEXTO MUNDIAL ................................................. 20
3.2SUA ABORDAGEM NO CONTEXTO BRASILEIRO ............................................ 21
3.3 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA ...................................................... 23
3.4DETECÇÃO PRECOCE ....................................................................................... 29
3.4.1 Auto-exame das mamas ............................................................. 30 3.4.2 Exame clínico das mamas ........................................................ 31 3.4.3 Exame mamográfico ................................................................... 31 3.4.4 Tratamentos cirurgicos: possibilidades e limitações .............. 32
4 POLÍTICAS PÚBLICAS DIRECIONADAS AO CÂNCER DE MAMA .................... 40
5 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 43
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 48 REFERÊNCIAS
13
1 INTRODUÇÃO
Os mecanismos que explicam a transformação dos diferentes tipos de
neoplasias são complexos e não completamente entendidos. É sabido que fatores
externos ambientais e comportamentais, como a radiação ionizante, poluentes
químicos, produtos biológicos e hábitos de vida, além de fatores internos, como o
desequilíbrio emocional, doenças metabólicas, deficiência imunológica, alterações
genéticase fatores hormonais interagem,causando danos ao organismo, interferindo
em diferentes tipos de células, provocando mutações que determinarão futuras
neoplasias.
O processo global de industrialização, ocorridoprincipalmente no século
passado, conduziu a umacrescente integração das economias e das sociedadesdos
vários países, desencadeando a redefinição depadrões de vida com uniformização
das condições de trabalho, nutrição e consumo. (WATERS, 2001)
Toda essa mudança pode ser traduzida nos dados do GLOBOCAN,referentes
a 2008, onde verificamos que, independente do aumento da incidência do câncer de
mama nos países desenvolvidos com relação aos em desenvolvimento, tenha sido
discreta, as suas taxas de mortalidade menoresdemonstram uma contrastante
diferença (27% nos desenvolvidos e 39% nos em desenvolvimento), que advém de
ações políticas por estes implantadas na abordagem diagnóstica precoce dessas
populações, que utilizam de intensa informação dos dados no atendimento inicial ao
pessoal, além de adequados meios diagnósticos especializados a elas
disponibilizados(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008).
Preocupado com esse cenário mundial e, em razão do envelhecimento da
população como um todo, o câncer de mama vem sendo considerado um relevante
problema de saúde pública,ao qualnossos Governantes têm dedicado uma atenção
considerável no planejamento e na elaboração de programas de educação em
Saúde e de rastreamentos para mulheres entre 50 e 70 anos, a fim de proporcionar-
lles a desejada abordagem precoce das lesões suspeitas e, desta forma, possibilitar
14
diagnósticos seguros, tratamentos mais simples e menos onerosos, com maior
probabilidade de cura.
A idéia de a abordagem clínica do câncer de mama no Brasil acompanhar as
condutas dos países desenvolvidos, está diretamente relacionada à presteza dos
diagnósticos proporcionados para tal patologia, que são, em aproximadamente 80%
dos casos, realizados em pacientes classificadas nos estadios clínicos mais iniciais –
estágios I e II (ECI e ECII), devido à utilização dos exames de rastreio mamográfico.
Em abril de 2011, foi lançado pelo Governo Federal o Plano de
Fortalecimento da Rede de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do Câncer, com os
vieses decontrole do câncer de mama e ampliação e qualificação da assistência
oncológica. Esse controle tem com objetivo garantir o acesso das pacientes com
lesões palpáveis ao imediato esclarecimento diagnóstico e tratamento (diagnóstico
precoce e política de alerta), além da ampliação na possibilidade de acesso à
mamografia de rastreamento para as demais mulheres de 50 a 70
anos,qualificadasna rede de Atenção Básica. (BRASIL, 2011)
Contudo, é exatamente em cima dessa Rede e na distribuição de
mamografos disposta à população, que observamos o maior entrave para a
consecução plena desseplano e, por conseguinte, na possibilidade de um
tratamento mais conservador, já que este fica limitado a uma pequena parcela dessa
população. A precocidade da atenção nos países desenvolvidos não se dá nas
pacientes sintomáticas conforme determina o Plano, mas, exatamente naquelas que
ainda nem sabem que são portadoras de lesões suspeitas, encontradas por meio
das mamografias preventivas.
Outro fato marcante, isto é, a existência de um número reduzido de centros
especializados de diagnóstico definitivo e de tratamento clinico-cirúrgico para o
atendimento da população, tem obrigado as pacientes a se organizarem em filas de
espera, comprometendo a abordagem precoce, causando com isso, o aumento de
casos com estadiamentos clínicos mais avançados – estágios III e IV (ECIII e ECIV).
Abreu e Koifman (2002) atestaram sero estadiamento, um fator prognóstico
decisivo para a sobrevida das pacientes, que, realizado no momento do diagnóstico,
15
possibilitam-lhes melhores resultados. Corroborando com essa idéia, Pedersen et
al., também certificaram em seus estudos que o diagnóstico do câncer de mama em
fases iniciais reduz o risco de morte de forma significativa.
Os autores ressaltaram, ainda, que a sobrevida traduz um
fundamentalparâmetro de avaliação dos resultados oncológicos, cujassuas taxas de
mortalidade, vistas em séries históricas,determinarão uma relevância analítica,
possibilitando a análise estatística da sobrevida, expressa em probabilidade, após
um período de tempo determinado, além de oferecer uma noção da qualidade do
Serviço de Saúde, quanto às condições de atendimento e de rastreamento precoce
do câncer.(ABREU; KOIFMAN,2002)
Samb e colaboradores (2010), demonstraramque um sistema de saúde “forte”
ou “funcional” é aquele que permite a qualquer pessoa – independente do seu nível
social ou econômico, ou mesmo de sua localização geográfica – acessar aos
serviços de atenção primária de qualidade, além de poderem ser referenciados aos
serviços especializados (atenção secundária e terciária) quando necessário, em
tempo suficiente para não comprometer sua condição clínica e, principalmente, sem
qualquer risco financeiro.(SAMB et al,2010)
Assim, investir em uma abordagem “sistêmica” para o enfrentamento das
doenças crônicas, nos países de média e baixa renda per capita,pode representar
um olhar estratégico para uma agenda global pós-20151.(SAMB et al, 2010)
Brown e colaboradores(2006) ressaltaram que, ao desenvolver estratégias
nacionais de controle do câncer, os governos deveriam considerar uma abordagem
abrangente, a qual envolveria quatro dimensões: prevenção primária, detecção
precoce (rastreamento e diagnóstico precoce), tratamento e cuidados paliativos.
Entenda-se, neste contexto, que as estratégicas relacionadas à detecção precoce do
câncer de mama incluiriam o autoexame, o exame clínico das mamas e a
1As Metas de Desenvolvimento do Milênio (Millenium DevelopmentGoals– MDG) das Nações Unidas trata-se
de uma agenda global com prazo final estabelecido para 2015.
16
mamografia, com possível complemento com exames ultrassonograficos. (MARTIN;
BROWN,2006)
Assim, os principais fatores relacionados às reduções em incidência e,
principalmente, mortalidade,estarão ligadas a uma maior oferta de serviços de
promoção da saúde, deprevenção, dedetecção precoce (diagnóstico precoce e
rastreamento) e de novos e eficazes tratamentos. (SILVA, 2012)
Contudo, as dificuldades têm sido visualizadas no acesso ao serviço de
saúde, atrelado a uma política de marcação interna do Sistema Único de Saúde
(SUS), e freiam a fluidez do processo, haja vista o aumentoda quantidade de
indivíduos que diariamente são acometidos por este male que, por conseguinte,
sofrem um atraso e/ou não aderem ao tratamento, comprometendo os objetivos das
ações propostas.
Dessa forma, objetivamos com este trabalho, identificar os fatores associados
ao atrasodo diagnóstico do câncer de mama e do início do seutratamento clínico
e/ou cirúrgicono Brasil, avaliando as Políticas Públicas implementadas para o
rastreamento das lesões iniciais, assim como da precocidade no diagnóstico de
certeza e no início do tratamento previsto,verificandoas estratégias que estão sendo
promovidas pelo Governo e pelos gestores de saúde, a fim de oferecerá
população,meios para combater este problema de saúde pública, realizandoum
breve comparativo entre os tratamentos no mundo e no Brasil, concluindo,com
propostas dealgumas medidas que fortaleçam as ações de controle do Câncer de
Mama para os gestores,em consonância com o apresentado a nível mundial, a
serem apreciadasnas organizações de saúde públicas em benefício da nossa
população carente, que depende de um Serviço Público de Saúde eficaz e eficiente.
17
2 O CÂNCER COMO UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
No Brasil, conforme demonstram as estatísticas nacionais, o câncer de mama
é a neoplasia de maior incidência nas mulheres, excluindo o câncer de pele não
melanoma. É também responsável pela maior taxa de mortalidade por câncer nas
mulheres. O Instituto Nacional do Câncer tem demonstrado que o aumento da
incidência tem sido acompanhado pelo aumento da mortalidade dessas pacientes,
em virtudeda presença de fatores que imponham o retardamento do diagnóstico e
da instituição terapêutica adequada. (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2004)
Um sistema de vigilância de qualidade oferece informaçõesvaliosas sobre a
evolução e os impactos que esse malpode acarretar.Contra isso, medidas
preventivas devem ser colocadas em ação, minimizando-os. Assim, por meio de um
rastreamento bem conduzido e vigiado, poderemos agirprecoce e com
possibilidades de tratamentos eficazes e menos radicais para as nossas pacientes.
Por meio dessas informações, inseridas no subsistema estatístico do SUS,
sobre a incidência desse mal,subdividas em faixas etárias, e o índice de mortalidade,
de acordo com os estádios oncológicos encontrados, seria possívelavaliar como as
regiões ou áreas de atuação do SUS vem realizando o atendimento básico,e por
conseguinte, o diagnóstico e tratamento dos pacientes,realizandoo controleeftivo da
doença.
Com base nessaavaliação, a leitura do problema teria uma melhor
compreensãoda ação do câncer sobre a população e os impactosque este tem
causado à população e ao Sistema.Será possívelainda, uma formulação das
hipóteses causais; avaliaçãoda aplicação do emprego dos avanços tecnológicos
para a prevenção, além de termos uma idéia de como os tratamentos estão sendo
realizados (inicial ou tardiamente), bem como, a eficiência doreferido plano de
controle do câncer.
18
Diante deste cenário, está clara a necessidade de Políticas Públicas bem
conduzidas e de forma contínua, com investimentos no desenvolvimento das ações
abrangentes no controle do câncer, em todos os níveis de atuação, com destaque
para a prevenção, com rastreios e diagnósticos precoces, a fim de promover saúde,
emuma contínua vigilância epidemiológica, assistindo os pacientes, agindo na
formação dos novos profissionais, com ênfase na área técnica especializada e na
manutenção dos centros de pesquisas, destinando recursos para novas pesquisas,
tanto na área tecnológica como na científica, de maneira a oferecer à população as
armas necessárias e as novas condições de vencer este mal.
O Plano de Fortalecimento das Ações de Prevenção e Qualificação do
Diagnóstico e Tratamento dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama, como já
comentado, lançado em março de 2011, pelo governo federal, é o maior exemplo
dessa ideia. Nos últimos 17 anos, este vem realizando o compartilhamentodas
informações e experiências desenvolvidase,o INCA, vem oferecendosubsídios por
meio de suas estatísticas e estimativas sobre possíveis novos casos de câncer no
Brasil, a fim dedar aos gestores, aos serviços de saúde especializados,
universidades, centros de pesquisa e associedades científicas nacional e
internacional, informações que possam gerar novos trabalhos e conhecimentos
sobre a ocorrência da doença na população brasileira. (INSTITUTO NACIONAL DO
CÂNCER, 2011)
Conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, por meio do Plano de Ações
Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no
Brasil, 2011-2022, todas as necessidades da população devem ser priorizadas e
atendidas pelas políticas públicas, e uma ferramenta fundamental como essa
idealizada pelo INCA, certamente possibilitará o desenvolvimento desse sistema de
vigilância do câncer no país. (BRASIL, 2011)
19
3 CARACTERÍSTICAS DO CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama, devido àsua incidência crescente e ao aumento gradual
da sua taxa de mortalidade, agregado ao alto investimento para que sua
identificação seja feita de forma eficaz e eficiente, é considerado um grave problema
de saúde pública mundial.
Os fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca
precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos,
anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal) estão
bem estabelecidos em relação ao desenvolvimento do câncer de mama. Além
desses, a idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco.
(INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2011)
As taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos, e
posteriormente o mesmo se dá de forma mais lenta. Essa mudança no
comportamento da taxa temsido atribuída a menopausa. Alguns estudos apontam
para dois tipos de câncer de mama relacionados com aidade: o primeiro ocorre na
pré-menopausa e é caracterizado por ser mais agressivo e uma ter uma recepção
estrogênica (ER) negativa; o segundo ocorre na pós-menopausa e está associado a
características indolentes e principalmente por ser ER positivo. As variações
morfológicas também estão relacionadas ao ER, como os carcinomas medulares em
ER – negativos – e os carcinomas tubulares e lobulares em ER – positivos.
Com relação aos estudos dos genes supressores de tumor mamário BRCA 1
e BRCA 2, motivo de grande auvoroço midiático, por conta de mastectomias
profiláticas em atriz holliwoodana, e, ainda muito honerosos para a população em
geral, podemos dizer serem eles muito específicos cujas mutações, estão
associados aos tipos histológicos medulares para o BRCA 1, mais frequente na
população de baixo risco, como a população oriental, e, lobular e tubular para o
BRCA 2, mais comumente encontrado em nosso meio e nos norte-americanos, e de
maiores riscos. (ALMEIDA JR et al, 2011)
20
3.1 SUA ABORDAGEM NO CONTEXTO MUNDIAL
A experiência de países desenvolvidos, que organizaram de forma adequada
o rastreamento mamográfico, tem mostrado que com esta ação se conseguea
redução da mortalidade por câncer de mama entre 15% e 20%. (CLINICAMCAM,
2012)
Embora a incidência deste tipo deneoplasia venha sofrendo um leve declínio
em alguns países desenvolvidos, em razão da saturação do sistema de
rastreamento da doença e da redução do uso indiscriminado da terapia de reposição
hormonal (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008),esta vem aumentando
gradualmente na maioria dos países em todo o mundo, especialmente em países em
desenvolvimento.
A busca atual na maioria dessespaíse,está relacionada à diminuição, ainda
maior, do aparecimento desta doença. Para tanto, têm-se utilizado a biologia
molecular, a análise dos marcadores hormonais e o estudo do prórpio DNA, agindo
ainda na célula, procurando intervir proativamente, antes mesmo que a doença se
desenvolva.
O cerne dessa questão, está na certeza do desenvolvimento dessa
neoplasianessas pacientes. Por vezes, atitudes menos radicais podem oferecer as
pacientes resultados mais próximo da realidade que elas por ventura venham a
desenvolver, diminuindo, sobremaneira, a incerteza e a instabilidade emocional
causada por esse diagnóstico. Cabe aqui um momento de reflexão: será que é
válido mutilar pessoas por conta de possibilidades e não por certeza de uma
doença?
No final dos anos 90, um cirurgião americano preconizava a mastectomia
profilática em todas as pacientes com risco de desenvolver um câncer por conta de
heranças familiares. Será que hoje ainda existe espaço para isso?
O importante ao nosso ver, é que as pesquisas e estudos estão sendo
realizados nos diversos cantos do mundo, na busca do efetivo controle desta
21
neoplasia é que, no futuro certamente teremos resultados ainda melhores que os de
hoje apresentados, com menores taxas de mortalidades e uma melhor qualidade de
vida para as pacientes.
3.2SUA ABORDAGEM NO CONTEXTO BRASILEIRO
Conforme a análise do GLOBOCAN, em sua visão mundial e associada aos
dados do Instituto Nacional do Câncer (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER,
2012), o Brasil tem acompanhado as estatisticas mundiais, no que diz respeito a
casuística de câncer de mama na população feminina. Estima-se que,entre 2012 e
2013, teremosuma média de 53 mil casos novos de câncer de mama, com uma taxa
de incidência de 52 casos para cada 100 mil, colocando o câncer de mama comoa
neoplasia mais frequente (26,5%) nas mulheresbrasileiras,com uma taxa de
mortalidade próxima das dos países desenvolvidos (14,3%).
Assim, se excluírmosde todos os casos de câncer que acometamo sexo
femininoos de pele não melanoma, teremos o de mama como o de maior incidência
em todas as regiões, com exceção da região Norte, onde o câncer do colo do útero
ocupa a primeira posição por características regionais, não compromentendo a
estatística brasileira que está de acordo com a casuística mundial. (Gráfico1)
(INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2012).
Casos novos estimados – Sexo Feminino Localizações mais frequentes – Brasil e Regiões
Brasil Norte Nordeste Centro Oeste
Sudeste Sul
1 Mama
feminina (51,7)
Colo do Útero (23,7)
Mama Feminina
(26,2)
Mama feminina
(26,7)
Mama feminina
(29,1)
Mama feminina
(28,4)
2 Colo do Útero (20,3)
Mama Feminina
(19,5)
Colo do Útero (14,8)
Colo do Útero (15,5)
Colo e reto (9,7)
Colo e reto (8,7)
3 Colo e reto (14,1)
Estômago (5,7)
Colo e reto (5,4)
Colo e reto (8,1)
Colo do Útero (6,5)
Pulmão (8,1)
4 Pulmão (9,8)
Pulmão (5,1)
Pulmão (4,7)
Pulmão (5,1)
Tireóide (6,3)
Colo de Utero (6,1)
5 Estômago (8,7)
Colo e reto
(4,5)
Estômago (4,5)
Estômago (3,7)
Pulmão (4,7)
Estômago (3,7)
22
Gráfico 1 - Taxas de incidência por neoplasias malignas, por 100 mil mulheres, segundo Unidade da Federação, em
2012.Fonte: A situação do câncer no Brasil – Estimativa 2012 – INCA, 2012.
Quando observarmos asua taxa de mortalidade, ajustada pela população
mundial,constatamos o surgimento de uma curva ascendente, que ratifica ser o
câncer de mama a principal causa de morte na população feminina tanto mundial
como brasileira.
Em virtude de sua ocorrênciaestar relacionada ao processo de modernização
e urbanizaçãosocial dos centros populosos, evidencia-se maior risco de
aparecimento dessa patologia entre mulheres de maiorstatus socioeconômico, ao
contrário do que se observa para o câncer do colo do útero.
Outro fator relevante, é asua história familiar,que nos remete a um aumento
da casuística normal em cerca de duas a três vezes o risco de desenvolver essetipo
de câncer. As alterações em alguns genes que são síntese de
resultados,responsáveis pela regulação e pelo metabolismo hormonal e reparo de
DNA, como, por exemplo, BRCA1, BRCA2 e p53, repercurtem e aumentam o risco
de desenvolver essa neoplasia. (ALMEIDA JR et al, 2011)
A prevenção primária não é totalmente possível, em razão da variação dos
fatores de risco e das características genéticas que estão envolvidas na sua
etiologia, assim como o aumento no orçamentoque exames tão específicos podem
casuarpara o SUS realizá-los. Contudo,novas estratégias de rastreamento factíveis
para países com restrição de recursos têm sido buscadas e, até agora, a
mamografia ainda éa melhor opção recomendada como método efetivo para esta
detecção precoceem mulheres com idade entre 50 e 69 anos. Juntamente a este
rastreio, existe ainda a determinação do exame clínico anual das mamas a partir dos
40 anos, em todoas as Unidades de Atendimento Básico de Saúde
(SILVA;HORTALE,2011)
Já naquelas mulheres consideradas de risco elevado, com relação ao câncer
da mama (história familiar em parentes de primeiro grau antes dos 50 anos de idade;
história familiar do câncer de forma bilateral ou de ovário em parentes de primeiro
grau em qualquer idade; história familiar de câncer da mama masculina; ou mulheres
23
com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou
neoplasia lobular in situ), é essencial que seja indicado o rastreamento de forma
anual, a partir de 35 anos, conforme consenso mundial.
A melhora na qualidade de vida, por meio de mudanças de alguns hábitos
danosos à saúde de maneira geral, vem sendo implementada e oferecidaà
população feminina, a fim de estimular a prática da amamentação, a implementação
de atividade física, associada a realização de uma alimentação saudável como
intuito da perda de peso, naquelas com sobrepeso e posterior manutenção desse
peso corporal, tendo em vistaque, atitudes como estas corroborarem com um menor
risco do desenvolvimento do câncer de mama.(INSTITUTO NACIONAL DO
CÂNCER, 2013,APUD HANDSON A 2007, 12p.)
Apesar de ser considerado um câncer relativamente de bom prognóstico nos
países desenvolvidos, por serem diagnosticados e tratados oportunamente, suas
taxas de mortalidade continuam elevadas em nosso país, que luta ao se defrontar
com entraves do ponto de vista técnico, como o número reduzido de centros para o
diagnóstico, com a escassez de especialistas nos núcleos de atendimentos básicos
de saúde, além dos óbices burocráticos causadospelademasiada demora na
marcação de exames complementares e agendamento clínico-cirúrgicos dos casos
já diagnosticados, assim como nos encaminhamentos aos centros de referênciasde
problemas complexos, retardando ainda mais o tratamento dos pacientes,
comprometendo estádios oncológicos das pacientes. (INSTITUTO NACIONAL DO
CÂNCER, 2012)
(Gráfico 2)
24
3.3 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA
Quando falamos em rastreamento do câncer de mama, idealizamos a
identificação de lesões suspeitas, ou seja,a neoplasia em estágios iniciais, em
mulheres ainda assintomáticas, propiciando mudança na sua abordagem e em seu
prognóstico. Diversas técnicas vêm sendo empregadas para o rastreamento do
câncer de mama, contudo, as mais conhecidas e mapeadas são as que utilizam os
exames de imagem (mamografia – MMG), associado ao exame clínico das mamas
(ECM) e o autoexame das mamas (AEM).
A partir da carcinogênese, o câncer de mama passa por diversos estágios,
até o momento em que leva à morte uma grande maioria das pacientes. Esse
processo, quando não interrompido, consiste na história natural da doença. As
características completas de desenvolvimento, desde o período inicial do câncer,
ainda estão sob investigação. Dois aspectos,contudo, merecem destaques:
- o primeiro é relativo ao curso natural da doença, que apresenta um tempo
de evolução variado para cada paciente, podendo, inclusive, haver uma latência de
muitos anos até o seu aparecimento, evolução e morte;
- o outro aspecto é referente aos estágios múltiplos , ou seja, a história natural
do câncer de mama tem características próprias e bastante discutidas .
Seria oportuno, ao prosseguirmos, lembrar que a instabilidade do cariótipo é
uma das características principais da progressão tumoral, e,além disso, a ausência
de controle da duplicação celular é que distingue a malignidade e que torna o tumor
letal.
O conhecimento do ciclo celular não esclareceu, por completo, o mecanismo
que regula a duplicação celular nos cânceres “in vivo”, tampouco foram totalmente
explicados. Através de procedimentos como a avaliação dos diâmetros
biperpendiculares dos tumores de pele em humanos, ou de linfonodos palpáveis, de
achados radiográficos, ou pesquisando a duplicação do DNA, além dos marcadores
de nucleotídeos, podemos chegar à conclusão de que, o tempo médio de duplicação
celular é em torno de 50/60 dias com variações amplas (BRENTANI, 1997).
Grafico 2 - Representação espacieal das taxas brutas de incidência em 100 mil mulheres
estimadas para o ano de 2012, segundo Unidade da Federação (Neoplasia maligna de
mama feminina) (INCA, 2012).
25
Tumores individuais podem ter tempo de duplicação diferente, em momentos
diferentes em suas histórias naturais. Essa taxa de crescimento celular mostra que a
maioria dos tumores apresenta uma duplicação de 30 (trinta) vezes o seu volume,
quando estes atigem um tamanho mínimo de 01 (um)centimetro.(PIATO, 1988)
AsMMG atuais são realizadas com equipamentosmais sensíveis, que emitem
doses mínimas de irradiação, com grandeprecisão (sensibilidade e especificidade),
mas que, independente disso, dependerão de váriascondicionantes como:
obesidade, tamanho da mama, densidade das mamas, idade, utilização de terapia
de reposição hormonal, assim como aqueles relacionados à variabilidade técnica do
exame. Diz-se ser a MMG o exame de excelência para rastreamento do câncer na
população-alvo.
Assim,fica a MMG constituída como principal instrumento da detecção
precoce do câncer de mama,por possibilitar a identificação de estruturas ainda de
pequenas dimensões. As características e recomendações do método para este
exame, tem trazido grandes controvérsias a respeito da faixa etária que se deve
iniciar tal rastreamento.
Pereira e colaboradores fazem menção de que alguns epidemiologistas são
contrários à eficácia da mamografia para pacientes entre 40 e 49 anos. Contudo,
fazem referência a alguns estudos que demonstram que a taxa de mortalidade
reduziu entre 25% e 45 %, quando os exames de rastreamento foram realizados a
partir dos 40 anos (PEREIRA et al, 2011).
Esses mesmos autores ainda certificaram que o câncer de mama é uma
doença idade-dependente, caracterizada pelo aumento da incidência com o avanço
da idade da mulher. Estima-se, com base em estatísticas mundiais, que a incidência
em mulheres de 50 a 69 anos de idade seja quatro vezes maior , em comparação
com as mulheres na faixa etária de 40 a 49 anos.
Com base no Documento de Consenso, elaborado pelo INCA, pela Sociedade
Brasileira de Mastologia(SBM) e por membros do próprio Ministério da Saúde (MS),
em 2004, ficou determinado que, a partir da data de sua publicação, fosse
26
implementado nas Unidades de Saúde Pública um sistema de detecção precoce do
câncer de mama, seguindo as seguintes recomendações:
- Rastreamento por meio do ECM, para todas as mulheres a partir de
40 anos de idade, realizado anualmente. Esse procedimento é ainda
compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher,
devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da
faixa etária;
- Rastreamento por MMG, para as mulheres com idade entre 50 a 69
anos, com o prazo máximo de dois anos entre os exames;
- O ECM e a MMG anuais, a partir dos 35 anos, para as mulheres
pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver
câncer de mama;
- Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para
todas as mulheres com alterações nos exames realizados.
São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o
desenvolvimento do câncer de mama, as mulheres:
- com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau
(mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50
anos de idade;
- com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau
(mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou
câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
- com história familiar de câncer de mama masculino;
-com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com
atipia ou neoplasia lobular in situ(INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER,
2004).
Em 2009, na oportunidade do Encontro Internacional sobre o Rastreamento
do Câncer de Mama, também promovido pelo INCA, ratificou-se o Consenso
anteriormente exposto, destacando-se ainda, a necessidade de um Programa de
Controle de Câncer de Mama Nacional organizado.
27
Dessa forma, é imprensindivel que, as informações geradas, do ponto de vista
ambulatorial e/ou hospitalar,sejam encaminhadas para o SISMAMA, que tem como
objetivo, gerenciar as ações de detecção precoce do câncer de mama. Como um
subsistema de informação do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA)do SUS, foi
criado para monitorar o rastreamento populacional, ou seja, aquele realizado
poriniciativas de busca ativa da população-alvo ou ooportunístico, no momento em
que a paciente procura espontaneamente a Unidade de Saúde (BRASIL, 2008).
A análise preliminar dos dados do SISMAMAilustra o que é possível obter por
meio deste subsistemae destaca a necessidade de preocupação permanentedos
gestores e de todos os envolvidos com ainformação, de forma confiável e contínua e
que traduza a realidade dosestados e municípios, possibilitando o
gerenciamentoadequado das ações de detecção precoce do câncerde mama.
Poucos países com programas de rastreamento ainda utilizam o AEM como
exame de rastreamento. Talexame, muito divulgado e usado na década de 50 e 60
nos Estados Unidos da Américae, aqui, na década de 2000, inclusive com
campanhas televisivas diárias, que estimulavaa própria paciente a examinar-se e a
palpar-se à procura de estruturas anômalas, teve grande sucesso. Contudo, com o
passar do tempo, ele não mostrou tanta eficácia tanto no Brasil como em países
desenvolvidos, no que diz respeito à redução da mortalidade por câncer de mama
nos ensaios clínicos randomizados, realizados na Rússia e China e que, aos poucos,
vem sendo abandonada (SILVA;HORTALE, 2012).
A mesma avaliação podemos verificar nos países de média e baixa renda,
como o demonstrado neste estudo, entretanto o comparecimento às unidades de
investigação diagnóstica fica sempre comprometido, por conta da marcação de
retorno de consulta, atingindo um considerado grupo de mulheres, já que em uma
média de 50% delas, os exames estão alterados.
A USPSTFe aCanadianTask Forceatualizaram recentemente suas
recomendações sobre o rastreamento do câncer de mama (2009 e 2011
respectivamente). Os quadros 1 e 2 apresentam, respectivamente, as sínteses das
recomendações das duas organizações.
28
MAMOGRAFIA
AEM
ECM
MMG - D
RNM
40 – 49 ANOS
50 – 74 ANOS
>75 ANOS
Não
recomenda
A evidênciaé
insuficiente
para fazer
recomendações
A evidência é
insulficiente
para fazer
recomendações
A evidência é
insuficiente
para fazer
recomendações
Decisão
individual após
discutir com a
paciente. SAe
optar por
rastrear realizar
a cada 2 anos.
Intervalos
de 2 anos
A evidência
éinsuficiente
para fazer
recomendação
Quadro 1– Recomendações da USPSTF de 2009 para o rastreamento do câncer de mama
Nota: AEM – Autoexame das mama; ECM – Exame clínico das mama; MMG – mamografia digital e RNM –
Ressonância Nuclear Magnética. Fonte Nelson et al. (2009)
MAMOGRAFIA
AEM
ECM
RNM
40 – 49 ANOS
50 – 74 ANOS
>75 ANOS
Não
recomenda
A evidênciaé
insuficiente para
fazer
recomendações
A evidência é
insuficiente para
fazer
recomendações
Não rastrear
rotineiramente
Intervalos
de 2 a 3 anos
Não
recomenda
Quadro 2– Recomendações da CanadianTask Force de 2011 para o rastreamento do câncer de mama
Nota: ECM – Exame Clínico das Mamas; AEM – Autoexame das mamas; RNM – Ressonância Nuclear Magnética.
Fonte: CanadianTask Force (2011).
Os indicadores básicos para medir a efetividade do rastreamento repousa na
redução da taxa de mortalidade como um todo. Indicadores de desempenho podem
ser usados para monitorar os programas de rastreamento nos estágios iniciais (o
impacto na reduçãoda mortalidade pode levar de 5 a 8 anos). Esses
indicadoresavaliam cobertura da população-alvo, percentual departicipação, taxas
de detecção de câncer, taxas dedetecção de cânceravançado e câncer no intervalo
entreos exames. (SILVA; HORTALE, 2012)
Desse modo, a implantação de um rastreamento eficaz gera um aumento do
custo para a administração pública, tendo em vista que, um número considerado de
pacientes obterão resultados normais em seus exames, porém, esta ação preventiva
certamente implicará custosreduzidosno que se refereàs internações, e,
asneoplasiasnão mais serão diagnosticadas tardiamente, deixando de comprometer
a sua cura e recuperação.
29
Com base em nossa experiência e, por meiode uma melhor seleção do
público-alvo;da implantação de programas que garantam a qualidade nosprocessos
e da qualificação dos profissionais que atuarão nesserastreamento e uma
maiordistribuição, de forma descentralizada,dos mamógrafos,nas regiões brasileiras,
conseguiremos um maior controle dessas pacientes e,por conseguinte, ter-se-á a
diminuição dos custos deste rastreamento.
Naquele Encontro Internacional sobre o Rastreamento do Câncer de
Mamarealizado no INCA em 2009, representantes de vários países europeus
estavam presentes, sendo por todos definido que a melhor época para o início do
rastreamento mamográfico seria a partir dos 50 anos de idade, queoferece um
resultado mais apurado, pois, após 20 anos do início do método, pode-se observar
umataxa de mortalidade bem diminuída.(SILVA; HORTALE, 2012)
Foi verificado aindao consenso,queas taxas de mortalidade, a incidência do
câncer de mama e a frequência do rastreamento influenciam na eficiência, na
efetividade e no uso dos serviços prestados. Isso também é verdadeiro para a
extensão da faixa etária de realização do rastreamento, tendo um impacto muito
grande na magnitude dos recursos utilizados e na efetividade dessa
estratégia.(PEREGRINO et al, 2010).
Esses mesmos autores ainda verifcaram que as análises de custo-
efetividadesão diferentes com relação aos países em que são realizados, levando
emconsideração a incidência do câncer, as suas taxas de mortalidade, a qualidade
do programa derastreamento, principalmente, com relação à qualidade do exame
mamográfico,como também na distribuição por estágios tumorais encontrados,
quanto aos aspectos econômicosrelacionados aos sistemas de saúde.
3.4 DETECÇÃO PRECOCE
Como já apresentado anteriormente, repousa na detecção tumoral ainda em
estágios iniciais, ou seja, no rastreamento e no diagnóstico precoce, os principais
fatores que geram reduções da sua incidência e, por conseguinte, da
suamortalidade. Agindo preventivamente na evolução da neoplasia, propicia
30
tratamentos mais simples e com menor morbidade,oferecidos por parte dos serviços
de promoção da saúde às paciente envolvidas.
Na medida em que as ações de rastreamento do câncer de mama no Brasil
forem expandidas para toda a população-alvo, espera-se que a identifcaçãoda
doença seja na maior partedas vezes conseguida por meio das imagens e muito
menos por sintomas, ampliando-se as possibilidades de intervenção conservadora e
de prognóstico favorável. Destaca-se, no entanto, que mesmo nos países com
rastreamentoorganizado e uma boa cobertura da saúde, aproximadamente metade
dos casos são detectados em fase sintomática, o que aponta a necessidade de
valorização do diagnóstico precoce.
3.4.1 Autoexame das mamas
Não é uma técnica idônea para o diagnóstico precoce de tumores mamários,
assim como, não ter demonstrado ser um relevante exame para a redução da
mortalidade por esse tipo neoplasia, quando comparamos as pacientes que fazem o
autoexame com aquelas que não o fazem.
O autoexame contudo, pode fornecer informações úteis ao médico, com
relação ao tempo em que notou essa ou aquela lesão, “caroço”, ou mesmo,
mudança da consistência e aparência da pele. Pode ainda reportar sobre o aumento
dessas alterações ou aparecimento deoutras mudanças ou mesmo, a presença de
descargas das papilares mamárias.
Países como: EUA/ Canadá / Reino Unido / Holanda / Dinamarca / Noruega
TAXA DE INCIDÊNCIA
TAXA DE MORTALIDADE
Detecção precoce por meio da introdução da
mamografia para rastreamento e oferta de tratamento adequado.
No Brasil
TAXA DE INCIDÊNCIA
TAXA DE MORTALIDADE
Retardo no diagnóstico
e na instituição de terapêutica adequada.
Quadro 3 – Comparação de taxas de incidência e mortalidade por câncer de mama entre os países
desenvolvidos e o Brasil. Fonte: OMS, 2003 e INCA, 2005.
31
Por essas razões, a sua execução ainda é por todos recomendada, sem,
portanto, obrigar à sua realização, haja vista haver mulheres que não gostam ou não
desejam realizar tal exame, por conta da insegurança ou medo de encontrarem
estruturas que, na realidade são comuns à mama, mas que, por conta de uma
instabilidade emocional, palpações falso positivas podem gerar.
3.4.2 Exame clínico das mamas
Baseado na semiologia clínica, constitui a realização de um exame físico, de
maneira metódica, em um ambiente iluminado, propício a identificar, por meio de
manobras específicas quaisquer alterações na forma, no volume e na cobertura das
mama. Deve ser sistematizado e dividido em inspeção estática e dinâmica, com
palpação superfical e profunda das mamas e, posteriormente, das cadeias
ganglionares axilares e cérvico-torácico.
Muito embora seja bem específico para lesões médiase de maiores
proporções, é um exame de baixa sensibilidade, quando se refere a lesões de
pequenas dimensões, não sendo desta forma um exame de grande utilidade para o
diagnóstico precoce do câncer de mama.
3.4.3 Exame mamográfico
Nos últimos trinta anos, a tencnologia embarcada nos aparelhos de imagens,
trouxeram ao cirurgião oncológico e ao mastologista possibilidades de identificar
lesões cada vez menores em suas pacientes. A partir do final dos anos 70 e durante
os anos 80, muito se fez para identificar estruturas anormais das mamas,
conseguindo encontrar tumores de um centrímetronos exames mamográficos. Hoje,
os mamógafos digitais, oferecem condições de identificarmos estruturas mínimas,
ampliando em até vinte vezes a imagem de uma alteração, de modo a permitir
vermos tumores circunscritos a um ducto, similares a grãos de areia.
Aprovada em 2011, a mamografia em 3D, ou Tomossíntese, produz imagens
precisas do contorno do tumor, determinante na identificação de lesões malignas, de
maneira que, combinada com a mamografia digital, teremos um acréscimo na
32
condição de diagnosticarmos lesões ainda menores em nossa população-alvo,
assintomática.
Dessa forma, a mamografia, muito embora tenha uma conotação não muito
agradável pelas pacientes, que referem dor, ansiedade, desconforto durante a
realização do exame, ela deve ser encarada como uma execelente opção de se
conseguir diagnosticar precocemente essa multilante e mortal doença.
3.4.4 Tratamentos cirurgicos: possibilidades e limitações
Com base nos trabalhos aqui pesquisados e referenciados, que nos
possibilitaram a certificação deste trabalho científico,temos que a solução para a
diminuição da taxa de mortalidade decorrente do câncer de mama é oportuno
repetir, está diretamente relacionada a um diagnóstico precoce, evitando-sea
possibilidade de infiltração e/ou evolução desses tumores, implicando os seus
crescimentos e concomitante disseminações celulares (metástases), quer por
corrente linfática, quer por via hematogênica.
Assim, temos no programa de rastreamento organizado, a única opção para
ser disponibilizada a toda a população, para que se consiga intervir com abordagens
preventivas coordenadas, evitando-se abordagens curativas avançadas, seguindo
um protocolo de atenção a este significativo problema de saúde pública.Tal conduta,
permitirá que profissionais de saúde envolvidos com esse mister, possam agir
proativamente, oferecendo tratamentos conservadores e com menor morbidade
terapêutica, em substituição a tratamentos radicais, de grande agressividade e que,
por vezes, responde como o fator motivador da morte da paciente, devido à grande
toxicidade do tratamento e a fragilidade apresentada pela paciente, em uma
abordagem,única e exclusivamente paliativa.
Alguns grupos de brasileiros, devido a diagnósticos precoces e rastreamentos
frequentes, por terem um maior controle das equipes de profissionais que as
acompanham, como é o caso das pacientes que compõem a família militar ou
que,utilizam planos de saúde particulares, têm sido privilegiadas com diagnósticos
33
precoces e tratamentos mais conservadores que as demais pacientes que,
dependem do SUS.
Fruto desse controle pormenorizado e anual, tumores cada vez mais
diminutos têm sido encontrados, classificando nossas pacientes nos estágios I e II,
característicos de comprometimentos mais brandos e de maior possibilidade clínico-
cirúrgica, onde a referida abordagem conservadora será a nossa principal escolha
de tratamento.
Na (Figura 1), mostramos nesse planejamento cirúrgicoque optou-se pela
remoção do tumor realizando uma centralectolia (retirada em monobloco de todas as
estruturas retroareolares, com margens de segurança constatadas em exame
histopatológico intraoperatório) e posterior montagem da mama restante e sem
tumor, utilizando-se para isso, técnica de cirurgia plástica, oferecendo à paciente
uma maior aceitação do problema vivido e em contra partida, melhor recuperação
psíquica, já que o estigma da doença foi substituído por uma plástica mamária.
TUMOR
1a - Marcação da área do tumor e da reconstrução
1c - Confecção de ratalhodermogorduroso
1d -Fechamento em “T” invertido
1b - Visão da Tumorectomia
34
Figura 1: Centralectomia, com reconstrução por meio técnica de plástica mamária (a,b,c,d,e e f).Fonte: Autor
Nem sempre, tal possibilidade é conseguida, em razão da área
comprometida; do tamanho do tumor, por vezes muito próximos a valores que nos
obrigam agir com maior radicalidade; do tipo histológico que se apresenta, associado
ou não a sua multifocalidade, obrigando-nos a intervir mais agressivamente,
contudo, sem causar uma mutilação de difícil ou impossível reparação.
Assim, apresentamos na (Figura 2), um exemplo de quando o que fomos
obrigados a realizar uma mastectomia poupadora de pele, com reconstrução da
mama em dois tempos, por meio de utilização de um expansor de pele e posterior
substituição por um implante definitivo, por ter-se conseguido a criação de uma loja
semelhante à pele remanescente e que seria ocupada por um implante de silicone
para se conseguir volume desejado
1e -Resultado no transoperatório 1f - Resultado com 1 (um) mês de pós operatório
2a - Pós operatório de mastectomia poupadora de pele com colocação
de expansor. Fonte: Autor
2b - Expansão da loja muscula
35
Figura 2: Mastectomia Poupadora de Pele, com reconstrução em dois tempo (expansão da pele + substituição do expansor por
um implante definitivo) (a,b,c e d)Fonte: Autor
Em ambos os casos apresentados, as pacientes foram submetidas ao estudo
da cadeia linfática axilar por meio de uma técnica intitulada como: „linfonodo
sentinela”, que consiste em abordamos à região axilar a procura do primeiro
linfonodo que tem intima relação com a área em que o tumor se encontra, devido à
sua drenagem natural.
Nesta técnica, utilizamos uma dupla marcação da área do tumor, primeiro
com Tecnécio e depois com Azul Patente (corante azul) (Figura 3), que irão impregnar
o linfonodo referente àquela área, possibilitando assim verificarmos a existência de
metástase ou não, fator primordial para o andamento do tratamento, haja vista que
um comprometimento a distância gera um ação mais agressiva do ponto de vista
oncológico. Mesmo assim, graças ao rastreamento, houve a possibilidade de
ressecarmos um tumor precocemente e oferecermos um tratamento eficaz e
estéticamente apresentável
3a -Injeção com Tecnésio 99 3b - Injeção Azul Patente 3c -Verificação com o Probo
2c - Substituição por implante definitivo
2d - Resultado final após realização da tatuagem do Complexo areolo-
papilar
36
c, d, e, f, g, h e i)Fonte: Autor
Agora, quando não possuímos um rastreamento eficaz e efetivo, para o
planejamento de controle dos nossos pacientes, o diagnóstico precoce fica
prejudicado, contribuindo para encontrarmos pacientes em estágios mais avançados
da neoplasia mamária, o que compormete não só a possibilidade de oferecermos um
tratamento mais estético, como também a oportunidade de curar estatemível doença
que acomete a nosso população feminina.
Exemplo claro deste retardo e o que ele pode acarretar, apresentamos
nessesdoiscasos (Figuras 4 e 5), chegados ao ambulatório do nosso Hospital,
contrariando toda a nossa estatística de precocidade no diagnóstico, mas que
procuramos oferecer o que existia de mais adequado para a condução de cada
problema.
3d - Dissecção do linfonodo sentinela
3e - Incisão periareolar 3f - Peça cirúrgica completa
3g – Área pronta para colocação do Expansor de pele. Fonte: Autor
3h – Expansor já colocado
3i – Área já expandida
37
Conforme demonstrado anteriormente, o atraso no diagnóstico, nos limita a
realizar cirurgia mutiladoras, alargadas e sem muita possibilidade de reparo,
promovendo deformidades na silhueta feminina que muito interferirão na sua
autoestima , trazendo-lhe problemas tanto do ponto de vista de saúde física, como
mental e de aceitação perante a sociedade.
Mesmo assim, a possibilidade de cura, por vezes é alcançada em casos como
esses, que trazem ao cirurgião oncológico um certo prazer em poder concorrer com
esta doença, na luta diária dessas pacientes que, dia após dia enfrentam o câncer
com toda a dignidade e perseverança. Nas figuras 6 (letras a, b, c, d e e) podemos
demonstrar um desses sucessos, paciente dependente, que o nosso Serviço de
Mastologia alcançou, mostrando as etapas por ela passada e como ela se encontra,
5 (cinco) anos depois.
6aCarcinoma avançado – tratamento pré cirúrgico com radioterapia e quimioterapia
6b – Mastectomia à Haslted ,com reconstrução imediata com TRAM
Figura 4: Carcinoma avançado Figura 5: Carcinoma avançado
38
Em novembro de 2013, esta paciente teve o seu tratamento e controle
finalizados. Depois de 10 anos da nossa primeira abordagem no ambulatório,
quando foi previsto um tratamento agressivo, com quimioterapias e radioterapias
prévias e um procedimento cirúrgico multilante eagressivo, mas com reconstrução
imediata. Pois bem, na primeira semana de outubrodo corrente ano, ela recebeu alta
tanto pelo Serviço de Mastologia como pelo Serviço de Oncologia, sendo então
considerada clinicamente curada para a sua felicidade e para a nossa tranquilidade
e prazer de lhe termos oferecido o que existia de melhor,por todo o tempo, quando,
de início, era a de pior prognóstico.
6c - Pós operatório de 02 (dois) dias 6d - Pós operatório de 3 meses 6e - Pós operatório de 5 anos.Fonte: Autor
39
4 POLÍTICAS PÚBLICAS DIRECIONADAS AO CÂNCER DE MAMA
No Brasil, as políticas públicas ligadas à saúde da mulher teve seu início em
meados dos anos 80, contudo, limitavam-se às necessidades temporais do período
gestacional. Diante de uma casuística cada vez mais importante do câncer mamário,
viu-se a necessidade de uma abordagem mais larga, ampliando essas perspectivas
reducionistas com que tratavam a mulher, restritas aos cuidados do ciclo gravídico-
puerperal.
Diante desses desafios, em 1984 o Ministério da Saúde elaborou o Programa
de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), visando, sobretudo, à
mudanças dos conceitos pelos quais eram notados os princípios tradicionais da
política de saúde da mulher, e modificando, ainda, os critérios de eleição das
prioridades neste campo,promovendo ações em benefício da promoção, a proteção
e da recuperação dessas pacientes(BRASIL,1984).
No processo de construção do SUS,o PAISM teve uma grande influência, já
que como norteava as ações a serem promovidas, oferecia aos dirigentes o caminho
a ser seguido. Para tal, iniciou-se a implementação, com apoio nos princípios e
diretrizes contidos na legislação básica sobre a questão, de normas a serem
seguidas, quais sejam: Normas Operacionais Básicas (NOB) e Normas Operacionais
de Assistência à Saúde (NOAS), editadas pelo Ministério da Saúde. Na área da
saúde da mulher, ficou sob a responsabilidade dos municípios a garantia das ações
básicas mínimas ligadas ao processo puérpero-gravídico, o planejamento familiar e
a prevenção do câncer de colo uterino e de mama, garantindo o acesso às ações
mais complexas,conforme preveemos sistemas funcionais e resolutivos de
assistência à saúde por meio da organização dos territórios estaduais(OSIS, 1998).
O Ministério da Saúde, através do INCA, tem procurado aplicar diretrizes priorizando
ações e programas, dividindo as responsabilidades com os gestores estaduais e
municipais, e preparando-se para acompanhar e avaliar a Política Nacional de
Controle do Câncer(BRASIL, 2002).
40
O Pro-Onco, Programa de Oncologia do Instituto Nacional de
Câncer/Ministério da Saúde, foi criado em 1986 como estrutura técnico-
administrativa da extinta Campanha Nacional de Combate ao Câncer. Em 1990, o
programa passou a chamar-se Coordenação de Programas de Controle de Câncer,
e tinha como premissa,a informação e a educação sobre os cânceres mais
incidentes, dentre os quais o câncer de mama(ABREU, 1997).
No final dos anos 90, o VIVA MULHER (Programa Nacional de Controle do
Câncer de Colo do Útero e de Mama), visava a formular diretrizes e a reestruturar a
rede assistencial, a fim de detectar precocemente o câncer em estágios iniciais,
objetivandoa redução da mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais
para esses tipos de câncer na mulher brasileira(BRASIL, 2002).
Ainda com vistas a este programa, a comunidade científica e o aumento da
casuística de mortalidade, além da situação do controle dessa doença na época, foi
elaborado um documento de consenso que definia as estratégias a serem
priorizadas para o controle do câncer, através de um trabalho conjunto entre o
Instituto Nacional de Câncer (INCA) e a Área Técnica da Saúde da Mulher, do
Ministério da Saúde.Nele estavam as recomendações determinadas para a
prevenção, detecção precoce, diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos no
câncer de mama e apontando as possíveis estratégias a serem utilizadas para a sua
implementação no Sistema Único de Saúde(INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER,
2004).
Para o século XXI, o documento “O Pacto pela Vida” é o compromisso entre
os gestores do SUS, com prioridades que apresentem impacto sobre a situação de
saúde da população brasileira. Tal proposta possibilita acordos entre as três esferas
de gestão do SUS, e objetivandoa promoção de inovações nos processos e
instrumentos de gestão, buscando maior efetividade, eficiência e qualidade nas
respostas, redefinindo responsabilidades, a fim de melhorar os indicadores dos
resultados sanitários, em função das necessidades de saúde da população e na
busca da igualdade social.(BRASIL, 2006)
41
Tal Pacto determinava que metas nacionais, estaduais, regionais ou
municipais deveriam ser estabelecidas, de maneira queprioridades estaduais ou
regionais poderiam ser agregadas às prioridades nacionais de acordo com os
acertos locais. Assim, para o controle do câncer de mama foram traçadas as
seguintes metas: ampliar para 60% a cobertura de mamografia, conforme protocolo,
e realizar a punção em 100% dos casos necessários, conforme protocolo(BRASIL
2006).
Em abril de 2009, o INCA promoveu o Encontro Internacional sobre
Rastreamento do Câncer de Mama, no Rio de Janeiro, quando reuniu
representantes do Ministério e das secretarias estaduais de Saúde, do movimento
organizado de mulheres e de instituições ligadas ao controle do câncer, objetivando
das conhecimento das experiências dos programas bem-sucedidos da Europa,
Canadá e Chile. Desse encontro, foi possível extrair um resumo executivo, como fio
condutor, onde se achavam recomendações para implantação de programa
organizado de rastreamento do câncer de mama, base das ações estrangeiras para
a diminuição, não da incidência, mas da mortalidade da pacientes (INSTITUTO
NACIONAL DO CÂNCER,2008).
A implantação do SISMAMA - Sistema de Informação do Câncer de Mama,
em junho de 2009, o aumento da oferta de mamografias pelo Ministério da Saúde
(Mais Saúde 2008-2011) e a publicação de documentos, dentre os quais os
Parâmetros técnicos para o rastreamento do câncer de mama (INSTITUTO
NACIONAL DO CÂNCER, 2009)e Recomendações para a redução da mortalidade
do câncer de mama no Brasil (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2010),
ofereceu-se uma oportunidade de melhor controlar a doença. Contudo, se faz
necessário a contínua implantação das informações a fim de que o Sistema possa
ser alimentadado, permitindo um diagnóstico da situação atual.
A partir de março de 2011, com o lançamento do Plano Nacional de
Fortalecimento da Rede de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do Câncer pela
presidente da República Dilma Roussef, a priorização do controle do câncer de
mama foi reafirmado. No Plano está determinado em investir técnico-financeiro em
ações de controle nos estados e municípios. Quanto à detecção precoce, previam-se
42
a garantia da confirmação diagnóstica das lesões palpáveis e das identificadas no
rastreamento; a implantação da gestão da qualidade da mamografia; a ampliação da
oferta de mamografia de rastreamento; a comunicação e a mobilização social e o
fortalecimento da gestão do programa.
Ainda, no intuito de oferecer uma maior atenção às paciente, no atendimento
terciário, a meta era dar continuidade às ações de ampliação de acesso ao
tratamento do câncer com qualidade, atendendoos objetivos da Política Nacional de
Atenção Oncológica. Entre essas ações, está a reconstrução mamária, que é um
procedimento cirúrgico que possibilita a devolução do volume e do contorno
mamário para as mulheres submetidas a mastectomias, inclusive com a
reconstrução da aréola.
No início deste ano, a Presidente da Republica regulamentou o referido
procedimento cirúrgico no SUS, sancionando a lei nº. 12.802/2013, obrigando ao
SUS a realizar o procedimento reparador após a realização das mastectomias,
sempre que a técnica tivesse indicação para ser realizada. Esta possibilidade já era
assegurada às paciente que haviam sofrido esse tipo de mutilação, através da lei
9.797/1999, contudo, o tempo em que deveriam ser submetidas a essas
reconstruções não era determinado, causando uma grande insatisfação e apreensão
às pacientes, que aguardavam por um longo em filas mal controladas, chegando até
mesmo, a nunca realizá-las.
43
5 DISCUSSÃO
Ao analisarmos os programas e planos governamentais para o controle e o
rastreamento do câncer de mama, podemos evidenciar as contribuições que eles
podem oferecer à população mais carente e totalmente dependente do nosso SUS.
Devemos, contudo, também ter em mente que restrições, do ponto de vista da
adesão a esses programas e planos por parte dos gestores de saúde, assim como
da própria população alvo são os grande limitadores de sucesso em nosso país.
Na tese de doutoradode Silva, foi mostrado que, após uma extensa busca
superficial na base do PubMed, utilizando como filtro somente: “breast câncer
screening” evidenciando o título e resumo, entre 2000-2012, encontrando mais de 75
mil publicações, com cerca de 9.500 revisões(SILVA, 2012), tal abrangência
demonstra o interesse que o assunto rastreamento do câncer de mama provocado
na comunidade acadêmica desse importante assunto de saúde pública.Em nosso
levantamento, pudemos verificar que, da mesma forma que o autor avaliou, existem
partidários a favor desse rastreamento e contra ele, utilizando-se de diferentes
argumentos e formas deidentificar e avaliar as evidências(SILVA, 2012).
O autor ainda verificou que, entre 2003 e 2011, as experiências dos
programas de rastreamento estavam “consolidadas” o suficiente para produzirem
milhares de relatórios e publicações científicas(SILVA, 2012), principalmente nos
países desenvolvidos. Observou-se que nesse período, em relação às organizações
como a USPSTF, CanadianTask Force e Cochrane Collaborationexistia um
posicionamento mais incisivo sobre a não recomendação de rastrear a população de
risco-padrão menores de 50 anos e uma maior atenção na análise dos benefícios e
riscos dessa realização para decidir sobre adotar ou não essa conduta.
Podemos ainda verificar que, o declínio na mortalidade por câncer de mama é
devido a uma combinação de fatores, masa maioria dos especialistas conclui que a
melhora na detecção e o célere início do tratamento, são as causas principaispara
esse sucesso. Tecnologias embarcadas nos equipamentos de rastreio têm
melhorado a cada dia e as lesõesestão sendo detectadas mais precocemente e os
especialistas oncológicostornaram-se mais eficientes na prestação desses cuidados.
44
Em uma síntese do contexto apresentado em sua tese, Silva esquematizou os
oito elementos que podem ser considerados condições essenciais para o
rastreamento organizado do câncer de mama, no brasileiro(SILVA, 2012).
-=
Organizações que sintetizam evidências:
Com base no grande número de publicações que estudam este assunto, e as
diversas análises e normatização que determinam, em função das peculiaridades de
cada uma delas, a coleta, a seleção, a análise e a interpretação das evidências
podem ser influenciadas por diferentes interesses e vieses. A imparcialidade dessa
análise é muito dificultada, já queum número grande de atores, como os
profissionais de empresas privadas, dosserviços públicos, médicos autônomos ou
acadêmicos apresentam um certo grau de conflito de seus interesses ao analisarem
essas evidências científicas.
Se consideramos que as organizações que realizam essa síntese de
evidências são as mais adequadas para ditar recomendações, como é o caso do
Gráfico 3– Condições essenciais para o rastreamento do câncer de mama – análise das evidências científicas
Fonte: Silva, R, 2012.
45
INCA, ficará fácil entender que devem ser estas a direcionarem as políticas a serem
implementadas de acordo com os programas idealizados nos
planejamentosestratégicos do Governo, independente de mudança deste ou não,
pois como vemos, a cada Governo, novos programas e planos são implementados
ou idealizados, sendo colocados de lado os já existentes.
-= Equipamentos de Mamografia
Como já mensionado anteriormente, entre as diferentes técnicas de
rastreamento do câncer de mama estudadas, a mamografia convencional (analógica
de alta resolução) ou digital mais modernamente oferecidasà população, disponível,
principalmente, nos grandes centros, continua sendo a técnica padrãoouro na
identificação do tumor de mama. Devido a sua acurácia (sensibilidade e
especificidade) essa técnica tem sido largamente utilizada no mundo com o fim de
propiciar a diminuição da mortalidade das nossas pacientes.
A Ressonância Nuclear Magnética, também tem mostrado ser bastante
sensível nos contextos específicos, mas ainda não substitui a mamografia no
programa de rastreamento na populações de risco padrão, por conta da
disponibilidade e custo elevado para o Sistema.
-= Eficácia do rastreamento
Segundo Silva, não há um consenso em relação ao grau de redução do risco
relativo (eficácia) de morte por câncer de mama nos diferentes ensaios clínicos
realizados até o momento. Contudo, The 236 Cochrane Collaboratione a USPSTF,
duas das maiores organizações realizadoras de revisões sistemáticas abrangentes,
sugerem a redução da mortalidade em aproximadamente 15% após análise recente
(2009) desses ensaios clínicos. Já ospesquisadores do IARC, que têm uma
impressão um pouco mais interessante, considerando que a redução da mortalidade,
nos seus ensaios clínicos, podem chegar a 35%(SILVA, 2012).
-= Efetividade do rastreamento variável
46
A efetividade do rastreamento é um indicador essencial para se avaliar a
introdução de programas de rastreamento, por conta de deficiência na manutenção
das informações decorrentes dos diversos centros nacionais, com maior ênfase nos
centros de saúde do interior.Tal efetividade ficará prejudicada, até que políticas mais
eficazes sejam implementadas e devidamente conduzidas e acompanhadas.
Como análise da efetividade dos programas de rastreamento, podemos
verificar ser ela bem conduzida nas potencias desenvolvidas, já que se verifica a
existência da diminuição da taxa de mortalidade na população-alvo. Ogrupo de
trabalho do IARC estima em aproximadamente 20% a redução na mortalidade
(incluindo os estudos de modelagem) nos programas de rastreamento. Dados de
estudos mais recentes apontam que nos países desenvolvidos há uma variação na
redução da mortalidade na ordem de 30% a 50% entre populações-alvo diferentes,
assim como, nos programas de rastreamento encontrados.
-= Contribuição relativa do rastreamento
Silva em sua tese ainda certifica que persiste o debate sobre a efetividade do
rastreamento mamográfico, principalmente em relação ao equilíbrio entre benefícios
e riscos e a contribuição isolada desse processo (mamografias em mulheres
assintomáticas) na redução da mortalidade do câncer de mama.(SILVA, 2012)Já que
a efetividade pode diminuir esta mortalidade entre 30% e 50 %, conforme vimos
anteriormente, é cabível afirmar que o rastreamento mamográfico poderá contribuir
com 15% a 25%, e o diagnóstico precoce e tratamento com 25% a 35%(SILVA,
2012).
-= Contextualização das evidências
Diversos são os ensaios e trabalhos científicos referentes a esse tema.
Contudo, eles focalizam situações e características particulares de cada centro de
pesquisa. Por conta disso, seria importante que os países em desenvolvimento e
quevislumbrem implantar o rastreamento organizado do câncer de mama,
produzissem suas próprias evidências, e, com cuja base realizassem as
considerações necessárias para a eficácia e a eficiência desse programa.
47
-= Investimento em pesquisa e formação de pesquisadores
Apoiado na ideia anterior e, a fim de possibilitar uma informação precisa para os
centros avaliadores e de controle, se faz necessário o investimento em pessoal
habilitado e a habilitar, pronto para realizar pesquisas e atuarem em prol desse
sistema de informação, colocando à disposição, variáveis como: tipos tumorais
(aspectos biológicos e moleculares); distribuição do estadiamento tumoral por
região; sistematização do atendimento (qual unidade fezo atendimento primário, qual
realizou o diagnóstico, qual irá realizar o acompanhamento clínico e cirúrgico);as
condições dos equipamentos existentes (por unidade e seu desempenho) e a
análise dos tratamentos efetuados, como o procedimento realizado (neoadjuvante e
adjuvante)tudo por meio dos registros hospitalares, como determina o Sistema do
Governo (SISMAMA).
Ainda, com vistas na utilização das informações, poderemos pormenorizar a
existência de crenças e mitos externados pela população em geral, com relação ao
câncer de mama, a avaliação das pacientes sobre o seu atendimento, verificando a
presteza da ação; o tempo para a consecução do diagnóstico e o início do
tratamento; a noção que as pacientes têm sobre a doença; do ponto de vista dos
fatores de risco, além do alcance do programa quanto ao conhecimento dos meios
de ratreamentopara essa doença, de maneira a oferecer aos gestores condições de
corrigir as estratégias propostas.
-= Aproximação dos pesquisadores com os disseminadores e formuladores de
políticas
Para a realização de uma política efetiva e eficaz de saúde, com relação à
implantação de um programa efetivo de rastreamento do câncer de mama, as
evidências científicas Nacionais e as informações oriundas das unidades de
atendimentos básicos, de urgências e especializados devem chegar ao Sistema de
informação, juntamente com, a academia e demais atores envolvidos com o
processo Saúde Pública, necessitando trocar experiências,através de debates e
demais mecanismos institucionais, a fim de fortalecer o Sistema.
48
Este espaço seria estratégico e essencial para aproximar os produtores de
conhecimento (pesquisadores e tecnocratas) dos disseminadores (grupos de
interesse e mídia). Da mesma forma, a aproximação dos gestores de saúde e dos
profissionais de saúde dos diferentes serviços e pesquisadores, propiciando a pronta
intervenção nos problemas identificados nesses sistemas com o serviço de saúde,
contribuindo para a elaboração metas e estratégias para o processo(SILVA, 2012).
Infelizmente, não é isso que temos. As elites agem em seus espaços
específicos e não se preocupam com o progresso nacional, pois ainda falta uma
postura que as leve a uma ação conjunta. Se faz necessário esta aproximação para
a evolução das pesquisas, para a realização de programas e planos governamentais
eficazes e um serviço de saúde pública eficiente ou, pelo menos, que sejam
devidamente cumpridos e continuados, de maneira a alcançar o horizonte desejado
pela classe médica e esperado pela população.
6 CONCLUSÃO
49
O presente trabalho buscou apresentar esse importante problema de saúde
pública que vem acomentendo, cada dia mais, no Brasil e no mundo, mulheres de
variadas faixas etárias, com destaque para aquelas com idades superiores aos 50
anos e a importância que um programa de rastreamento representa na diminuição
da morbidade e da mortalidade, em função de oferecer um diagnóstico precoce
desta temida doença, tida como crônica não transmissível.
Este rastreamentomamográficoabordado e, adotado de forma anual a partir
dos 50 anosnos países desenvolvidos, como nosEuropeus e Norte Americanos
como o Canadá, e e, alguns Serviços de Mastologia brasileiro, tem a finalidadede
reduzir a incidência dessa neoplasia, ao mesmo tempo que também propicia que os
especialistas possam realizarum diagnóstico precoce e que com isso, venham a
oferecer um tratamento menos radical e mais eficaz, commaior qualidade de vida
para as pacientese um menor custo para o Estado.
Tal proposta, obrigou as autoridades de saúde e ao Estado Brasileiro dar
prioridade a medidas de implantação desse rastreamento,realizando uma ampla
divulgação pelos diversos meios de comunicação sobre a importância dodiagnóstico
precoce, procurando ainda diminuir o conceito da falta de conscientização e o medo
da doença, sabiamente, principais responsáveis pelo grande número de tumores
avançados no Brasil.
A ampla divulgação dessa doença pelos meios de comunicações, com
destaque para a internet, trouxe às pacientes e aos familiares, condições
assustadoras, gerando um misto de pavor (cancerofobia) e recusa (não aceitação da
doença), principalmente naquelas pacientes mais jovens. Estas, por sua vez,
começaram a procurar o Serviço Público especializado, mesmo contrariando as
estatísticas científicas, demonstrando um total desconhecimento da doença e
atrapalhando o atendimento daquelas já diagnosticadas ao ocuparem os
ambulatórios especializados com consultas desnecessárias.
A exposição na mídia de mulheres jovens e internacionalmente conhecidas
com este tipo de doença, promoveu uma comoção internacional, levando pacientesa
procurarem os ambulatórios clínicos especializados e os laboratórios radiológico
50
promovendo técnicas diagnósticas cada vez mais específicas e dispendiosas, fora
das possibilidades dos centros de referência públicos, levando-as à procura de
doença aonde não se tinha ainda sequer possibilidade de sua existência.
Assim, esse medo leva pessoas ainda sem a doença mais esclarecidas, aos
Hospitais de Referência, portando todos os exames realizados,que na maioria das
vezes atropelam a evolução do processo, ainda de forma muito precoce, sem a real
necessidade, apresentado exames negativos ou benignos, ocupando o atendimento
especializado,impedindo queoutras mulheres, por vezes mais idosas ejá portadoras
deuma doença clínica, obrigando-as a aguardar, por meses, por um atendimento
especializado necessário.
Este então, passou a ser o grande desafio vivido pelas autoridades de saúde,
que vêm procurando solucionar por meio de atendimentos referenciados dos postos
de atendimentos básicos, mas a falta de acesso aos poucos Centros Especializados,
nem sempre capacitados para um diagnóstico e um tratamento rápido e eficiente,
geram diagnósticos tardios e tratamentos mais dispendiosos.
Também podemos constatar que,além de escassos,esses centros de
referência ainda estão mal distribuídos, atuando com recursos humanos
desproporcionais ecom necessidade de melhoria na infraestrutura, em geral,
inadequada e desaparelhadadas unidades no interior do país.
A falta de um programa nacional regionalizado e hierarquizado,que realmente
cumpra o previsto na busca da detecção precoce do câncer de mama, dificulta o
gerenciamento das ações e a capacitação médica, já que cada um faz a sua
parte,prejudicando o todo. Os registros das informações e dos encaminhamentos
não são eficazmente realizados,comprometendo o controle, gerando frequentes
migrações de pacientes de áreas com atendimento deficienteou mesmo, inexistente
(outros estados e interior), assoberbando o atendimento dos grandes centros, assim
como, onerando o Estado.
No que diz respeito à existência de profissionais de saúde, sabemos que
estes existem principalmente nos centros de referência, onde ainda encontramos
51
melhores e atuais equipamentos para o diagnóstico precoce, dispostos para agilizar
o atendimento e o tratamento, garantindo o acesso, respeitando e controlando a
neoplasia, oferecendo a qualidade de vida esperada, como é o caso das cidades de
São Paulo e Curitiba.
Com o intuito de aumentar a realização de mamografias, o Governo Federal,
por meio do Ministério da Saúde, adquiriu novos mamógrafos, alguns deles móveis
para aparelhar e atenteder a cidades e lugarejos fora da linha do desenvolvimento
tecnológico e científico, mas, apesar de todos esses esforços, ainda encontram
dificuldades técnicas e logísticas, o que resulta de um tempo superior a 120 dias
para que se consiga diagnósticar e dar início ao tratamento das pacientes com
tumores já palpáveis, comprometendo a eficácia e a eficiência do programa.
Assim, fica demonstrado que o atendimento da rede primária ainda é
deficientee que necessitade gestões mais firmes e contínuas, seguindo as suas
diretrizesde implantaçãopara o atendimento primário da população-alvo. Agregado a
isso, se faz necessário um treinamento mais efetivo, de maneira a oferecer o acesso
rápido da primeira abordagem dos paciente.
Em contrapartida, o médicotambém vem contribuindo para esse entrave
quando solicita exames desnecessários,que sobrecarregame trazem dispesas para
o Sistema. Nessa visão,fica bem claro que essa distorção de procedimentos dificulta
o acesso das pacientes, etambém retarda a elucidação das queixas, elevando o
nível de ansiedade dessas pacientes, principalmente quando seus diagnósticos se
confirmam, gerando o pavor anteriomente falado, retardando o
diagnóstico,comprometendotratamento e o prognóstico. É sabido que os
tratamentos, tanto cirúrgicos como clínicos dos casos avançados,têm um custo
bastante elevado se compararmos com aqueles realizados precocementes e, esse
retardo, compromete a possibilidade de cura, nesse tipo de caso, a alcançar índices
inferiores a 30%.
No Brasil a implantaçãode um programa de rastreamento mamográfico em
toda a federaçãofica bastante difícil, pela falta de recursos humanos especializados
52
(radiologistas e técnicos em radiologia), assim comopelas limitações econômicasque
as necessidades atuais, principalmente no interior do país apresenta. No momento já
é difícil se promover o diagnóstico, imagine para realizar o rastreamento de maneira
preventiva.
Em resumo, podemos concluir que, mesmo não sendo a neoplasia mamária
uma patologia aceita pelas pacientes como uma doença de bom prognóstico, temos
que, do ponto de vista científico,como vemos nos países desenvolvidos e em alguns
em desenvolvimento, como o Brasil, afirmar que o câncer de mama é uma doença
controlável e com um prognóstico bom. Contudo, para que isso aconteça é
imperioso que o seu diagnóstico seja feito precocemente e após isso, ter o seu
tratamentoiniciado de imediatamente, não dando oportunidade de células
neoplásicas transitem pelas vias hematogênicas ou linfáticas para outras
localizações.
Assim, entendemos que nossa prioridade deve incindir no investimento
tecnológico, na capacitação em pessoal de saúde (médica e técnica), na promoção
e na hierarquização do atendimento (médico de família ou atendimento básico para
o pronto atendimento e o especializado), proporcionadoo rápido acesso aos centros
secundários e terciários de atendimento resolutivo, oferecendoumfluxo efetivo de
rastreamento da doença, objetivando assim, a médio prazo, uma redução da taxa de
mortalidade por essa doença.
O programa de rastreamento brasileiro deverá ser constituído de um
planejamento eficaz, iniciando a sua implantação nas regiões mais bem aparelhadas
e capacitadas, identificando lesões mínimas, ainda não palpáveis, reduzindo os
custos,assegurando recursos econômicos adicionais para terapêuticas
complementaresadjuvantes ou neoadjuvantes como: radio, quimio e
hormonioterapias, além de implantação desse mesmoprocesso nas regiões ainda
carentes de meios e médicos, combatendo o câncer com maior veemência e
eficiência.
Com isso, acreditamos, que o Ministério da Saúde diminuirá osencargos
econômicos nesses grandes centros, já que os tratamentos passarão a ser menos
53
radicais, diminuindo a aplicação financeira e aumentando as suas resolubilidades
para alocar ainda, de forma continua e eficiente,esses recursos, tanto profissionais
(médicos e técnicos), como tecnológicos (equipamentos específicos - mamógrafos e
ultrassons) nas demais cidades da federação, até que se consiga oferecer a todas
as pacientesumacesso ao sistema de rastreamento eficaz e aguardado pela
comunidade científica nacional, assimcomo,esperado pelas pacientes em geral, em
consonância com o que rege a nossa Constituição Cidadã.
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