fratura apos a queda 01

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Page 1: Fratura apos a queda 01
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- 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e atropelamento)

- 25% quedas banais (principalmente em idosos)- 10% queda de altura e acidentes industrias- Predomínio de pacientes do sexo masculino – 67%- Idade média – 37 anos

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- 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e atropelamento)

- 25% quedas da própria altura (principalmente em idosos)- 10% quedas de altura e acidentes industrias- Predomínio de pacientes do sexo masculino – 67%- Idade média – 37 anos

Ref: Fraturas do anel pélvico: Estudo epidemiológico - 2004 Chueire/Carvalho Filho/Santos/Pockel

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Burgess e Young - Compressão Lateral

- Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado

Tile - Grupo A - Grupo B - Grupo C

Judet e Letournel- A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular

- G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise

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Burgess e Young - Compressão Lateral

- Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado

Tile - Grupo A - Grupo B - Grupo C

Judet e Letournel- A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular

- G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise

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Burgess e Young - Compressão Lateral

- Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado

Tile - Grupo A - Grupo B - Grupo C

Judet e Letournel- A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular

- G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise

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LC – I compressão lateral◦ Fratura sacral do lado do impacto

LC – II compressão lateral◦ Fratura do ilíaco do lado do impacto

LC-III compressão lateral◦ Associação dos tipos I ou II com

abertura de sacro-ilíaca AP-I compressão ântero-

posterior◦ Mínima abertura da sínfise e/ou da

sacro-ilíaca anterior AP-II compressão ântero-

posterior◦ Abertura clara da sínfise e da sacro-

ilíaca anterior apenas AP-III compressão ântero-

posterior◦ Abertura da sacro-ilíaca completa

(incluindo posterior) VS – cisalhamento vertical

◦ Qualquer padrão de fratura que possibilite a ascensão de hemipelve

CM – mecanismo combinado

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A - Fraturas estáveisA1 : fraturas por avulsão A2 : fraturas estáveis da asa do ilíaco ou pouco deslocadasA2.1: isoladas da asa ilíacaA2.2: fraturas do anel sem ou com pouco deslocamentoA2.3: lesões isoladas do anel anterior (4 pilares)A3 : fraturas transversas do cóccix e sacroA3.1: fratura do cóccix ou deslocamento sacro-coccígeoA3.2: fratura transversa do sacro não deslocadaA3.3: fratura transversa do sacro deslocada

B – fraturas parcialmente estáveisB1: lesão em livro aberta (rotacionalmenteinstável)B2: lesão por compressão lateralB2.1: lesão anterior e posterior ipsilateralB2.2: tipo contra-lateral (em alça de balde)B3: tipo bilateral

C- fraturas instáveisC1: lesão unilateralC2: lesão bilateral, um lado B e outro CC3: lesão bilateral, ambas C

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A asa ilíaco B ílieo com extensão sacro-ilíaca C trans-sacral D sacral unilateral E sacroiliaca F acetabular G ramo púbico H ísquio I sínfise

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As fraturas foram classificadas de acordo com Tile em:

- estáveis, em 55% (fraturas do tipo A)

- rotacionalmente instáveis, em 30% (fraturas do tipo B)

- rotacional e verticalmente instáveis, em 15% (fraturas do tipo C)

A fratura mais frequentementeencontrada foi a dos ramos isquiopúbicos

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ATLS◦ A - vias aéreas – com

preservação da coluna cervical

◦ B - respiração◦ C - circulação –

incluindo investigação de sangramentos de grande volume

◦ D - déficits◦ E - exposição com

controle da hipotermia

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ATLS◦ A - vias aéreas – com

preservação da coluna cervical

◦ B - respiração◦ C - circulação –

incluindo investigação de sangramentos de grande volume

◦ D - déficits◦ E - exposição com

controle da hipotermia

A morte decorrente do trauma ocorre em três momentos:

Pico 1 - nos primeiros segundos ou minutos após o trauma; raramente o paciente é salvo

Pico 2 - nos primeiros minutos até várias horas após o trauma; o ATLS visa este pico

Pico 3 - nos vários dias ou semanas passados após o trauma; decorre de complicações na evolução do paciente

Divide-se o socorro ao paciente politraumatizado em duas fases:

Fase pré-hospitalar: esta requer entrosamento entre a equipe de socorro e o hospital contatado, além de bom senso de ambos para que não se protele a ida deste a um hospital que sabidamente tenha condições de atendê-lo

Fase hospitalar: é a fase que efetivamente se inicia após a chegada do paciente no hospital. No entanto, estando o hospital previamente avisado da chegada do(s) paciente(s), este deverá se organizar para tornar prontamente disponíveis pessoal e equipamentos.

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Principais parâmetros clínicos que devem ser examinados:

Déficit neurológico envolvendo o PLEXO LOMBOSSACRAL

Contusões, equimoses e abrasões na pelve, nos flancos e no períneo

Sangue no meato uretral/hematúria Sangue dentro ou ao redor da reto (toque retal)

Feridas abertas na virilha, nádega e períneo

Comprimento desigual de algum dos membros ou rotação externa de uma extremidade

Mobilização anormal da pelve em ântero-posterior ou lateral compressão EIAS e crista ilíaca

Manobras de compressão de bacia e sacro-ilíaca: compressão látero-lateral, ântero-posterior, manobras de provocação da articulação sacro-ilíaca (Patrick-Fabere e Gaenslen)

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EXAMES DE IMAGENS

Avaliação inicial: radiografia em AP da Pelve

Incidências adicionais: inlet e outlet, alar e obturatriz

A TC é imperativa em qualquer suspeita de fratura de bacia

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As incidências oblíquas alar e obturatriz completam a série de radiografias e avaliam as asas dos ilíacos e os acetábulos apropriadamente

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Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.

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Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.

O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.

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Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.

O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.

Caso essa primeira providência não surta efeito, podemos lançar mão de outros recursos. A embolização arterial pode ser conseguida com uma angiografia, porém é um recurso que muitas vezes não está disponível em muitos hospitais.

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Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.

O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.

Caso essa primeira providência não surta efeito, podemos lançar mão de outros recursos. A embolização arterial pode ser conseguida com uma angiografia, porém é um recurso que muitas vezes não está disponível em muitos hospitais.

Outra opção amplamente difundida na Europa e Estados Unidos da América, éa realização do tamponamento com compressas (pelvic packing), com colocaçãode conjuntos de compressas na região retropúbica e sacroilíacas, provisoriamente, para conter o sangramento de forma mecânica, na tentativa de restabelecer o controlehemodinâmico do paciente.

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Grupo A: raramente necessitam de fixação interna.

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Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna.

Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).

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Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna.

Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).

Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna.

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Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna.

Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).

Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna. As fraturas dos ramos púbicos necessitarão de fixação interna se

associados a lesão neurológica ou vascular, ou se estiverem totalmente desviadas ou irredutíveis.

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Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna.

Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).

Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna. As fraturas dos ramos púbicos necessitarão de fixação interna se

associados a lesão neurológica ou vascular, ou se estiverem totalmente desviadas ou irredutíveis.

Pacientes com traumas pélvicos posteriores necessitam ficar sobre tração óssea (supracondilar ou na TAT) para manter a redução posterior.

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A fixação externa é o método de eleição para uso na emergência visando a compensação do paciente:

1- reduz o volume pélvico2- limita a possibilidade de dissecção por volume do espaço retro-peritoneal e adjacências3- acrescenta pouca agressão cirúrgica4- rápida execução5- permite a implementação de medidas complementares (outros procedimentos cirúrgicos, mobilizações, etc.) quando necessário

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Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial

Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

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Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial

Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

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Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial

Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

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Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

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Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial

Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

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Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial

Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

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Fechamento da pelve por lençol

Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)

Embolização arterial

Clamp de Ganz “Atadura pélvica”

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Zonas anatômicas para classificação doshematomas retroperitoneais e suas relações com os órgãos e vasos maiores.

Zona I, central/medialZona II, peri-renal/flancosZona III, pélvicos

(Modificado de Goins, 1997)

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a angiografia tem uma utilidade muito limitada já que se demostrou que o maior sangramento tem origem venosa

Turan CH, Duben MA, Lecroy CM: Approach to the polytraumatized

patient with musculoskeletal injuries. Journal American Academy

Orthopaedic Surgery. 1999. 7: 154-165.

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LESÕES VASCULARES PÉLVICAS

Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica écontrolada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar emsangramento torrencial.É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea . Em 15% dos pacientes que apresentam lesões

arteriais sangrantes com fraturas pélvicas, a embolização por cateterismo arterial é altamente eficaz. Assim, os hematomas pélvicos isolados associados a um traumatismo contuso eas fraturas pélvicas não são explorados, a não ser quando existe uma indicação clara de lesão de um dos grandes ramos da aorta, conforme mostrada pela exsanguinação e pela evidência clínica de isquemia nas extremidades inferiores.A decisão de explorar o hematoma na pelve, produzido por feridas penetrantes é individualizada. As lesões associadas atraumatismos pélvicos penetrantes são comuns, incluindo reto, bexiga, útero, vagina e ureter. A exploração completa da área da lesão na pelve costuma ser necessária para tratar essas feridas (Mullins, 1986).

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LESÕES VASCULARES PÉLVICAS

Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica écontrolada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar emsangramento torrencial.É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea . Em 15% dos pacientes que apresentam lesões

arteriais sangrantes com fraturas pélvicas, a embolização por cateterismo arterial é altamente eficaz. Assim, os hematomas pélvicos isolados associados a um traumatismo contuso eas fraturas pélvicas não são explorados, a não ser quando existe uma indicação clara de lesão de um dos grandes ramos da aorta, conforme mostrada pela exsanguinação e pela evidência clínica de isquemia nas extremidades inferiores.A decisão de explorar o hematoma na pelve, produzido por feridas penetrantes é individualizada. As lesões associadas atraumatismos pélvicos penetrantes são comuns, incluindo reto, bexiga, útero, vagina e ureter. A exploração completa da área da lesão na pelve costuma ser necessária para tratar essas feridas (Mullins, 1986).

Page 52: Fratura apos a queda 01

LESÕES VASCULARES PÉLVICAS

Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica écontrolada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar emsangramento torrencial.É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea .

A arteriografia e embolização estão indicadas quando permanece a instabilidade hemodinâmica após a fixação externa da bacia.

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Uma grande quantidade de pacientes (54%) possuem outras lesões associadas:◦ 15% pacientes necessitaram de laparotomia exploradora◦ 2% destes apresentavam lesões em grandes vasos pélvicos◦ 13% outros traumas abdominais variados◦ 7% com trauma torácico◦ 12% com traumatismo crânio-encefálico (TCE) ◦ 50% apresentavam outras fraturas associadas, sendo 18% destas,

fraturas de acetábulo.

23% necessitaram de transfusão sanguínea nas primeiras 48 horas. Uma média de cinco unidades de sangue por paciente, variando de duas a dez unidades.

Segundo Biffl e Demetriades, lesões associadas com fraturas do anel

pélvico: ◦ 63% lesões de tórax (contusão pulmonar, fratura de costela e hemo-

pneumotórax)◦ 50% teve fratura de outro osso longo◦ 40% lesão de cabeça ou cérebro◦ 40% lesão de órgão sólido (baço ou fígado)◦ 25% algum tipo de fratura da coluna.

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Como complicações imediatas foram encontradas: síndrome compartimental em coxa tromboses venosas profundas (TVP) embolia pulmonar neuropraxias do nervo ciático, femoral, obturatório, outros óbitos hemorragias pélvicas: lesões de artérias e veias lesões da uretra e da bexiga lesões de reto e vagina

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Exemplos

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As fraturas da pelve são lesões relativamenteraras, porém com capacidade de causar extremainstabilidade hemodinâmica e até a morte, visto

quea taxa de mortalidade gira em torno de 10 a 15% lesões fechadas, e a até 50% nas expostas.

O rápido diagnóstico, entendimento da lesão etratamento adequado, são essenciaispara a sobrevida dos pacientes e para obom resultado funcional.

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