TRAUMATISMO CRNIO ENCEFLICO NA CRIANA

TRAUMATISMO NA CRIANAFrancisco Figueiredo de MenezesPresidente COOPEDEESProfessor da graduao em Medicina UNIVIXEmergncia Hospital Vila Velha

EPIDEMIOLOGIATrauma mata 22 mil crianas e adolescentes por ano85% dos traumas graves possuem TCE associadoSequelas variam de 3 a 31 pacientes para cada bitoTrauma a principal causa de bitos em crianas acima de 1 ano at os 39 anos80% dos casos de traumatismo crnio-enceflico na infncia so leves5% morrem no local do acidenteEPIDEMIOLOGIAPredomina no sexo masculino 68%

Acidentes de trnsito 58% ( 63% atropelamentos)

9000 mortes por trauma por ano

1770 crianas morreram vtima de violncia domstica em 2008 nos EUA

Acidentes domsticos 36% (queda de altura 60%)

Idade mdia: 7 anos (3 a 11 anos)

1 bito por hora

1 em cada 5 bitos

Um atendimento mdico a cada 4 segundosTrauma - DefinioPara que uma doena ocorra, alguns itens devem interagir: (1) Um agente que cause a doena - energia; (2) Um hospedeiro na qual o agente possa residir ser humano; (3) Um ambiente apropriado em que os dois possam interagir local do evento. O trauma se comporta de maneira semelhante a uma doena qualquer, por exemplo, o hospedeiro pode ser uma criana que atravessa a rua ; o agente pode ser a alta velocidade em que um veculo conduzido pela via; e o ambiente pode ser uma via pblica com o asfalto molhado pela chuva. A interao desses fatores produz a doena chamada de trauma.TRAUMA - DEFINIOTrauma no acidente1 causa de morte entre 1 e 39 anos1 em cada 4 bitos2.590.000 internaes/ano37.000.000 de atendimentos em emergnciasCusto US$ 200 bilhes/anoCusto Trauma peditrico: US$ 11.3 bilhes/anoMAUS TRATOS: 50% DOS CASOS EM MENORES DE 2 ANOS

Acidente AutomobilsticoTodo ano 4.700 bitos entre crianas

125.000 hospitalizaes

Para cada bito, h 4 crianas com sequelas permanentes

Custo para o SUS anual: R$ 63.000.000,00

Nos EUA, entre 1999 e 2008 reduo de 45% das mortes

Acidente AutomobilsticoCadeirinhas reduzem o risco de bito em 71% para lactentes54% em pr-escolaresEm crianas de 4 a 7 anos, assentos elevados reduzem em 59% o risco comparados com o cinto de segurana isoladamenteEm 50% dos bitos, a criana no est sendo transportada adequadamenteMais de 73% das cadeirinhas esto posicionadas ou so de tamanhos inadequados

Fisiopatologia do TCECrianas tem cabea proporcionalmente maior que adultosMaior quantidade de lquido no encfaloProcesso de mielinizao incompletoFatores que favorecem leses por acelerao/desacelerao cisalhamentoLactentes: Calota mais complacente leses e fraturas ocultas e assintomticas causadas no local do impactoCrianas maiores: leses por contra-golpeSangramentos subgaleais e de couro cabeludo podem levar ao choque hipovolmicoSuturas abertas e fontanelas permitem maior tolerncia ao aumento da PICFisiopatologia do TCE Leses primriasOcorrem no momento do impacto mecnicas e irreversveisLeses diretas sangramentos, hematoma subgaleal, fraturas, afundamentos, hematoma epidural, contuses, laceraesLeses penetrantesLeses indiretas foras inerciais: cisalhamento, LAD, hematoma subdural, hemorragia subaracnide, concussoFisiopatologia do TCE Leses SecundriasEm consequncia de evoluo de insulto primrioEventos sistmicos e intracranianosSistmicos: HipotensoHipxiaHipercapniaAnemiaFebreHiperglicemiaDHEABCoagulopatiaInfecciosasLeses SecundriasIntracranianosResposta inflamatria cerebral citocinas, radicais livres, neurotransmissoresEdema cerebralNecrose tecidual HerniaesHiperemia, isquemia, infartoHemorragias tardiasHidrocefaliaInfecesConvulsesFisiopatologia Regulao FSCPPC = PAM PICRN e lactentes = 30 40 mmHgCrianas = 50 60 mmHgAdolescentes e adultos = 60 70 mmHgMecanismos auto-reguladores suportam amplas variaes na PAMAps trauma, encfalo perde sua capacidade de auto-regulao gerando reas de hiperemia e isquemiaResposta s variaes na PaO2, PaCO2 e pH

PRESSO INTRACRANIANAEncfalo 80%Sangue 10%Lquor 10%

EdemaVasognicoCitotxico comum no trauma IntersticialPRESSO INTRACRANIANARN = 5 mmHgCrianas = 6 15 mmHgAdolescentes e adultos = < 15 mmHh

Hipertenso intracranianaGrave: > 40 mmHgModerada: 25 40 mmHgLeve: 15 25 mmHg

A PIC aumenta de forma exponencial

Apresentao Clnica - TCETCE leve: corresponde a 80% dos casos estar atento a leses ocultas e assintomticas em lactentes

TCE moderado a grave: 15 % dos casos histria clnica e exame fsico bastante evidentes

TCE fatal: 5% dos casos bito no local do acidenteTCE LEVE GRUPO 1GLASGOW 15EXAME FSICO NORMAL ouPEQUENAS ALTERAES: hematoma subgalealIDADE MAIOR QUE 2 ANOS

LIBERAR COM INSTRUES SEM NECESSIDADE DE EXAMES

TCE LEVE GRUPO 2PERDA BREVE DA CONSCINCIA < 1 MINUTOCONVULSO APS TRAUMA 1 EPISDIOAMNSIACEFALIAAT 3 EPISDIOS DE VMITOIDADE MENOR DE 2 ANOSTRAUMA NO TESTEMUNHADO

INDICADA TC CRNIO OU OBSERVAO CLNICA POR 24 72 HORAS TCE MODERADOPERDA DA CONSCINCIA > 1 MINUTOMAIS DE 1 EPISDIO CONVULSIVOMAIS DE 3 EPISDIOS DE VMITOPOLITRAUMASUSPEITA DE MAUS-TRATOSSUSPEITA DE LESO CERVICALDOENA NEUROLGICA PRVIADOENA HEMATOLGICA PRVIAHEMORRAGIA RETINIANASINAIS DE FRATURA DE BASE BATTLE, EQUIMOSE PERIORBITRIA, HEMOTMPANO, OTORRIA E RINORRIA LIQURICAGLASGOW 11 A 14TC CRNIO OBRIGATRIATCE GRAVESINAIS FOCAISFRATURA COM AFUNDAMENTOFRATURAS ABERTAS OU COMPOSTASLESES PENETRANTESGLASGOW 10 OU MENOSREDUO DE 2 PONTOS NA ESCALA DE GLASGOW

TC CRNIO E TRATAMENTO INTENSIVOABORDAGEM INICIALGarantir A B C DVia area avanadaIncapacidade de ventilar com Bolsa-Vlvula- MscaraHipxia ou hipoventilaoNecessidade de ventilao prolongadaChoque resistente a ressuscitao volumtricaGCS < 9RETIRAR PORO ANTERIOR DO COLAR CERVICALTRAUMA CERVICALAproximadamente 2% das vtimas tero leso cervicalOccipital mais proeminenteAcidente automobilsticoQueda de alturaFormigamento de extremidadesDor no pescoo e nas costasDficit motorAlterao do nvel de conscinciaOutras leses dolorosas cabea e pescooMaiores de 2 anos com leses acima da clavcula

IMOBILIZAO CERVICAL

ABORDAGEM INICIALCorrigir Hipotenso fator isolado de mortalidadeManter respirao e ventilao adequadosAvaliao Neurolgica A V D NPosturas anormaisDficits motoresPesquisa de reflexos de tronco fotomotor e consensual, corneopalpebral, oculovestibular, farngeoAVALIAO SECUNDRIAExame clnico minuciosoAnamnese completaColher exames laboratoriaisEncaminhar para realizao de exames de imagemTC CRNIOUS , Radiografia, RNM conforme clnicaExame neurolgico completo procurar sinais focaisAvaliao de especialista: CIPE, Neurocirurgia, Ortopedia, Cirurgia Vascular, Cirurgia Buco-maxilo-facial etc.

ALTERAES MAIS COMUNS NA TC EDEMA 54%

FRATURAS 47%

CONTUSO CEREBRAL 41%

HEMATOMA EPIDURAL 3%

HEMATOMA SUBDURAL 1%

TC NORMAL 9%MONITORAOMonitorao da PIC - TCE grave, posturas anormais, hipotenso

Monitorao do Metabolismo Cerebral - Saturao venosa de jugular (SvjO2)

EEG contnuo

Monitorao de terapia intensivaTRATAMENTOOBJETIVOS:Tratar leses ameaadoras a vidaPreveno de leses secundrias

Manuteno da PIC em nveis seguros e otimizao da perfuso cerebral continuam sendo os pontos principais do tratamentoTRATAMENTOCabea em posio neutra a 30Ventilao mecnica: manter parmetros fisiolgicos; preferir PEEP prxima limite inferior, manter SaO2> 94%, evitar hiperventilao manter PaCO2 entre 35 e 40Equilbrio hemodinmico: manter PA adequada (monitorar PAM e PVC)Equilbrio hidroeletroltico uso de soluo salina nas primeiras 24 48 horasMonitorar glicemia e osmolaridade sricaHiperglicemia: tratar??TRATAMENTOSedao e analgesia: pode-se usar midazolan e fentanil sem prejuzos sobre a PICBloqueador neuromuscular: preferncia para no despolarizantes de efeito cardiovascular mnimo vecurnio ou atracrio monitorar EEGControle da Temperatura hipotermia??Anticonvulsivantes quando usar?TRATAMENTOIndicao de dose de ataque de fenitona 20mg/Kg/dose

TCE graveGCS < 11Leso penetranteFratura com afundamentoSangramento intraparenquimatosoMais de 1 episdio convulsivoTRATAMENTO HICHiperventilao: uso restrito

Manitol: 0,25 a 1g/Kg/dose - Cochrane

Drenagem liqurica

Barbitricos

EST CONTRAINDICADO O USO DE CORTICIDESTRATAMENTOTratamento neurocirrgico (13%)

Controle nutricional

Controle infecciosoCONTROVRSIAS Desconhecidos: antibiticos, hiperventilao, hipotermia, manitol

Provvel ineficcia: anticonvulsivantes

Comprovadamente danoso: corticidesCOMPLICAESMeningitesPneumoniaEdema pulmonar neurognicoConvulsesCistos leptomenngeosLeses de pares cranianosCegueira corticalSndrome ps-traumticaCefalia ps-traumaticaHidrocefaliaAtraso do DNPMPROGNSTICOMelhor na criana que no adultoHipotensoHipxiaEscala de Coma de GlasgowHiperglicemiaAlteras de coagulaoIdade menor de 2 anosBITO nas primeiras 48 horas 79%BITO na primeira semana 97%

BibliografiaPiva & Celiny Medicina intensiva peditrica 2005 (p. 581 609)

Neurosurgery 67: 1542 1547, 2010

Pediatric Head Trauma - Arabela Stock, MD; Chief Editor: Timothy E Corden, MD, 2011 Medscape

Initial approach to severe traumatic brain injury in children Up to Date 2011

Approach to the initially stable child with blunt or penetrating injury Up to Date 2011Mannitol for acute traumatic brain injury (Review) - The Cochrane Library2008, Issue 4