fracturas y luxaciones del astrágalo

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Fracturas y luxaciones del astrágalo

O. Laffenêtre, R. Mariey, P. Golano, D. Chauveaux

Las fracturas y luxaciones del astrágalo no pueden considerarse como una entidad noso-lógica. Debido a la configuración espacial de este hueso central del tobillo, se distinguenlas fracturas totales (cuerpo y cuello) y las fracturas parciales (proceso posterior, procesolateral, cabeza). Entre estas últimas también hay que distinguir las «lesiones osteo-condrales del domo astragalino» (LODA), que se tratan en otro artículo de la EMC.Todas estas lesiones tienen características propias, ya sea por su presentación clínica,por su fisiopatología o por su proceso diagnóstico. También las une el desafío técnicoque imponen a los cirujanos desde el punto de vista terapéutico, así como un índicede complicaciones elevado que causa resultados funcionales que, en algunos casos,son decepcionantes. El estudio profundizado de la vascularización y de los mecanis-mos de lesión, la mayor precisión de las indicaciones terapéuticas y las innovacionestécnicas actualmente disponibles (osteosíntesis percutánea, artroscopia y artroplastiadel tobillo) han permitido atenuar el pesimismo de los cirujanos pioneros y alejar lasintervenciones agresivas como la astragalectomía o las artrodesis panastragalinas quesolían recomendarse antano.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Astrágalo; Fractura total; Fractura parcial; Lesión osteocondral;Osteonecrosis aséptica

Plan

■ Resena histórica 1■ Resena anatómica 2

Anatomía descriptiva 2Vascularización 2

■ Fisiopatología 3Fracturas totales 3

■ Diagnóstico 4Enfoque clínico 4Pruebas complementarias 5

■ Clasificaciones 6■ Evolución y pronóstico 7

Datos globales 7Complicaciones 7

■ Principio de tratamiento según las formas 9Fracturas totales 9Fracturas parciales 11Fracturas-luxaciones 12Fracturas abiertas 12

■ Conclusión 12

� Resena históricaLas primeras descripciones de lesiones del astrágalo

son muy antiguas: Herodoto, en el siglo V a.C., descri-bió una fractura-luxación abierta sufrida por el rey persaDarío [1, 2]. Los términos «talus» y su sinónimo «astrágalo»se remontan a los griegos y romanos de la Antigüedad y serelacionan con su costumbre de jugar a los dados: el tér-mino griego traducido como «astrágalo» designa a la veza una vértebra cervical y al hueso tratado en este artículo,pues ambos se usaban como dados para jugar. Poco tiempodespués, los legionarios romanos usaban para jugar unastrágalo de caballo (taxillus). Así, las dos palabras evolu-cionaron juntas para designar hoy a este hueso central deltobillo [1–3].

Mucho más adelante, en el siglo XVI, Fabricius hizouna nueva descripción de fractura-luxación abierta tra-tada mediante astragalectomía, la cual además quedóregistrada como tratamiento de primera elección hastaprincipios del siglo XX [1, 2, 4]. Syme, en 1848, recomendabaincluso la amputación por debajo de la rodilla, basándoseen el índice de mortalidad del 85% de esta lesión. La pri-mera tentativa de reducción a cielo abierto fue descritapor Bergmann en 1892 [1, 2, 4].

EMC - Aparato locomotor 1Volume 45 > n◦2 > junio 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(12)61890-5

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La Primera Guerra Mundial volvió a poner de relieveestas lesiones largo tiempo ignoradas por la comunidadquirúrgica, tras ser causadas a menudo por las palancasde pedales de los aviones de caza de la Royal Air Forcebritánica. Incluso se llegó a llamar a esta lesión «astrágalode aviador» [5].

Los adelantos en materia de estabilización quirúrgica,atención precoz y rehabilitación postoperatoria de estasfracturas se produjeron a partir de la década de 1970;permitieron obtener al fin resultados funcionales menoscatastróficos y una disminución de las complicaciones,sobre todo gracias a los estudios de Hawkins.

Más recientemente, los progresos de las pruebas de ima-gen y de la artroscopia han permitido separar las lesionesllamadas osteocondrales, gracias a lo cual algunas de ellaspueden recibir un tratamiento exclusivamente endoscó-pico.

� Resena anatómicaAnatomía descriptiva

El astrágalo tiene características anatómicas únicas,impuestas por su encaje en la articulación del tobillo,cuya razón es resistir las grandes fuerzas que soporta. Estepatrón singular genera grandes consecuencias terapéuti-cas, pues cualquier fractura puede ocasionar trastornosfuncionales considerables en la postura del pie.

Las superficies articulares lo cubren en más del 60%, yaque su función como charnela del tobillo lo obliga a arti-cularse en todos sus sectores con varios huesos (Fig. 1).Tal prevalencia cartilaginosa y las zonas de inserción liga-mentosas no dejan lugar a ninguna inserción muscular,hecho que debilita la vascularización astragalina.

Se describen una cabeza anterior, un cuello y un cuerpoposterior.

La cabeza es una superficie articular esferoide divididaen tres superficies articulares, separadas a su vez por doscrestas romas.

El cuello no tiene ninguna superficie articular, pero per-mite la inserción de numerosos ligamentos que lo unen alos huesos adyacentes. La cabeza y el cuello se disponenen sentido oblicuo hacia abajo y medialmente, formandocon el eje del cuerpo un ángulo de inclinación abiertohacia abajo de 11◦ y un ángulo de declinación abierto ensentido medial de 150◦ (Fig. 2).

El cuerpo es la parte más voluminosa y, en gran parte,articular [6, 7].

APlantar

Anterior

Posterior

Dorsal

B

Lateral

Medial

Anterior

Anterior

Figura 2. Ángulos de inclinación (A) y de declinación (B) entreel cuerpo y el cuello.

Su estructura interna permite comprender que el menornúmero de trabéculas en el cuello y el cambio abrupto desu dirección con relación al cuerpo pueden explicar la fre-cuencia más elevada de las fracturas del cuello. Así mismo,las fracturas conminutas del cuerpo son más frecuentes enla parte medial, pues las trabéculas son menos densas queen la zona lateral [8].

Vascularización (Figs. 3 a 5)

El estudio de la vascularización del astrágalo revisteuna importancia fundamental debido al riesgo de necrosisavascular, que es una de las complicaciones postraumá-ticas más temibles, y a la posibilidad de dejar secuelasfuncionales invalidantes. Por eso, ha sido motivo denumerosos estudios que han permitido precisar la vas-cularización extra e intraósea del astrágalo. La primeradescripción completa fue realizada por Wildenauer en1950 [9], quien llegó a la conclusión de que la parte másimportante de la vascularización procedía de las arteriasdel seno del tarso, del canal tarsiano y de la red periósticamedial.

Vascularización extraósea

Respecto a la vascularización extraósea, el astrágalorecibe ramas [10] de las arterias tibiales (anterior y posterior)y peronea; hay que senalar que estos elementos vascularespresentan numerosas variaciones (Figs. 3 y 4).

A B C D

E F

Figura 1. Anatomía del astrágalo en cada una de sus caras, queconfirma la prevalencia de la superficie cartilaginosa (A-F).

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1

2

3

Figura 3. Vista lateral. Las arterias han sido rellenadas con látexnegro para visualizarlas mejor. 1. Arteria perforante peronea; 2.arteria maleolar anterolateral; 3. arteria del seno del tarso.

2

15

6

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43 101011

Figura 4. Vista medial. Las pinzas hemostáticas separan losextremos posteriores del retináculo de los flexores. Las arteriashan sido rellenadas con látex negro para visualizarlas mejor. 1.Tendón del músculo flexor largo de los dedos (separado delcanal maleolar); 2. tendón del músculo tibial posterior (separadodel canal maleolar); 3. nervio plantar medial; 4. arteria plantarmedial; 5. arteria tibial posterior; 6. nervio tibial; 7. arteria delcanal tarsiano; 8. arteria deltoidea; 9. nervio plantar lateral; 10.arteria y nervio calcáneo medial; 11. arteria plantar lateral.

Vascularización intraósea (Fig. 5)

Se distribuye como sigue [3, 10]:• la cabeza es irrigada por ramas de la arteria tibial ante-

rior o dorsal del pie en la mitad superomedial, mientrasque las partes lateral e inferior son irrigadas de formadirecta por la arteria del seno del tarso y sus ramas anas-tomóticas;

• el cuerpo depende básicamente de la arteria del canaltarsiano y de su red (tercios medio y lateral), mientrasque el tercio medial depende de las ramas deltoideasque entran al cuerpo por su superficie perióstica medial.Este estudio anatómico intraóseo permite establecer

correlaciones anatomoclínicas:• la mayoría de las fracturas del cuello no provocan

necrosis avascular del cuerpo porque los vasos entranpor la superficie medial de éste, mientras que los vasosanterolaterales y una parte de los vasos del canal tar-siano permanecen intactos;

1

1 2

33

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5

Figura 5. Pie derecho. Corte sagital. Vista posterior. Técnicade Spalteholz. Las arterias han sido rellenadas con látex negropara visualizarlas mejor. 1. Arteria deltoidea; 2. arteria del canaltarsiano; 3. arteria calcánea medial; 4. arteria plantar medial; 5.arteria plantar lateral.

• en cambio, es fácilmente comprensible que la necrosises casi inevitable ante una luxación o fractura-luxacióndel cuerpo, pues éste pierde en tal caso todas o partede sus uniones a los tejidos blandos y, por tanto, a suvascularización;

• se entiende así la importancia preponderante de lapreservación de los tejidos blandos en el tratamientoquirúrgico de las lesiones del astrágalo, tanto al abrirla vía de acceso como durante la exposición de la frac-tura, con el fin de no comprometer esta vascularizaciónprecaria.

� FisiopatologíaSuelen distinguirse las fracturas totales, que afectan

al cuerpo y/o el cuello, y las fracturas parciales que,como su nombre indica, sólo afectan a un elemento más«periférico» como, por ejemplo, la cabeza.

Fracturas totalesFracturas del cuello

Son extraarticulares, pero pueden afectar a la cari-lla media de la articulación astragalocalcánea. Comoen los otros cuadros nosológicos, son producto de untraumatismo de alta energía con numerosas lesionesasociadas. Son, además, patrimonio del adulto joven.Relativamente frecuentes, representan el 50% del totalde las fracturas del astrágalo [4, 11–13], el 3,4% del totalde las fracturas del pie y el 0,3% de las fracturas engeneral [14].

Se han descrito tres mecanismos para las fracturas delcuello [15]: la flexión dorsal forzada, el choque del astrá-galo contra el maléolo medial debido a la supinación delpie y el golpe directo. El primero, el más frecuente condiferencia (Fig. 6), es producto de una flexión dorsal exce-siva con supinación del pie, lo que provoca un choque del

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Figura 6. Principio del mecanismo principal de las fracturasdel cuello en flexión plantar forzada, con el cuello del astrágalobloqueado en la mortaja tibioperonea.

astrágalo contra el maléolo medial [16]. La primera fase es larotura de la cápsula posterior de la articulación subastra-galina, seguida por el impacto del cuello contra el labioanterior del pilón tibial. Aparece el trazo de fractura y,si continúa el movimiento de dorsiflexión, se producela subluxación progresiva del astrágalo y del calcáneohacia delante y, a continuación, la luxación posteromedialdel cuerpo. La progresividad de esta descripción fisiopa-tológica permite explicar paso a paso la clasificación deHawkins modificada por Canale, que se detalla más ade-lante.

Fracturas del cuerpoRepresentan el 0,62% de todas las fracturas, el 6,8% de

las fracturas del pie y el 24% de las fracturas del astrá-galo [1, 17]. Se trata de fracturas intraarticulares que afectantanto a la articulación tibioastragalina como a la subastra-galina. Se las distingue de las precedentes por la posicióndel trazo de fractura, inferior en relación con el procesolateral [18]: las fracturas del cuello son anteriores y las delcuerpo son posteriores o lo atraviesan.

Estas fracturas también afectan sobre todo al adultojoven (promedio de 34 anos según Vallier [19]) y estánprovocadas por un mecanismo de alta energía (princi-palmente, caída de gran altura, accidente de tráfico). Seobserva en estos casos una gran proporción de lesionesasociadas del miembro ipsilateral o contralateral (el 50%en el mismo estudio y, sobre todo, de fracturas asocia-das del cuello del astrágalo, luxaciones subastragalinas eincluso tibioastragalinas).

El cuerpo del astrágalo está bien protegido por el pilóntibial y los maléolos. Las fracturas que afectan a su partemedial están producidas por un traumatismo en supina-ción, mientras que una pronación (más o menos asociadaa una rotación lateral) causa más bien una lesión lateral.El otro mecanismo principal es la compresión axial entreel pilón tibial y el calcáneo [20]. De forma más general, enlas fracturas-separaciones (coronal sagital u horizontal) elmecanismo es similar al de las fracturas del cuello, pero seanade un componente de compresión axial.

Fracturas del proceso lateralAfectan más bien al adulto joven deportista. El meca-

nismo más común es una hiperflexión dorsal asociadaa una pronación [21]. Estudios realizados con cadáveressugieren la hipótesis de una eversión-dorsiflexión combi-nadas [22], un movimiento forzado que genera una pérdidade congruencia de la articulación astragalocalcánea pos-terior. La avulsión del proceso lateral también puedeser producto de la tracción del ligamento astragalocal-cáneo, pero este mecanismo no ha podido demostrarsecorrectamente [23]. Estas fracturas, a menudo soslayadaso mal diagnosticadas debido a su semiología poco espe-cífica que simula un esguince del ligamento colateraldel tobillo [21, 24], están en claro aumento por la prác-tica de deportes extremos y, en especial, de snowboard

con calzado flexible [24]: representa el 15% de las lesio-nes del tobillo en la persona que practica snowboard yel 34% de todas las fracturas del tobillo [21]. En la pobla-ción general son más bien infrecuentes, ya que sólorepresentan el 0,86% de todas las fracturas. Para pro-ducirse necesitan alta energía: nosotros, al estudiar laestructura interna del astrágalo, hemos observado queel proceso lateral es una zona del cuerpo con una grandensidad ósea. Además, a menudo se asocian a otraslesiones.

Fracturas del tubérculo posteriorSe refieren básicamente al tubérculo lateral (proceso de

Stieda) y a todas las fracturas del tubérculo posterior, conlesión de los tubérculos medial y lateral. Son mucho másinfrecuentes y graves y afectan a la carilla posterior dela articulación subastragalina. Las fracturas aisladas deltubérculo medial son excepcionales [25–28].

El mecanismo sería una flexión plantar rápida y forzada,en la que el margen posterior de la tibia choca contrael tubérculo posterior, atenazado entre la tibia y el cal-cáneo [29, 30]. Heckman pensó que una inversión forzadadel pie inducía una fractura del tubérculo posterior [31, 32].La mayoría de los casos descritos en las publicaciones serefieren a la caída desde un lugar elevado.

Fracturas de la cabezaSon infrecuentes (1-3% de las fracturas del astrágalo) y

el mecanismo más frecuente es una compresión axial enel eje mayor del pie [1, 33].

� DiagnósticoEnfoque clínico

La presentación clínica de las fracturas totales (del cue-llo o del cuerpo) es aparatosa, con edema del tobillo yhematoma. Impiden el apoyo del miembro lesionado, condolor y limitación de las amplitudes pasivas de las articu-laciones tibioastragalina, subastragalina y transversa [2].

Las fracturas-luxaciones son aún más evidentes, conuna deformación marcada del tobillo y herida cutánea o,al menos, una lesión a nivel de los fragmentos avulsiona-dos.

La exploración física está orientada a la búsqueda dedolor en los relieves óseos palpables: maléolos lateral ymedial, cara posterior y lateral del calcáneo, sustentá-culo astragalino, tubérculo del hueso escafoides, cabezadel astrágalo. Como de costumbre, se emplea el tiempoque haga falta en busca de posibles déficits vasculo-nerviosos, si es necesario mediante un Doppler a lacabecera del paciente. Hay que desconfiar también delsíndrome compartimental del pie, midiendo las presio-nes ante la menor duda [34]. Pese a todo, la revisión delas publicaciones pone de manifiesto muy pocas lesionesvasculonerviosas.

Se evalúa una posible herida cutánea con ayuda de esca-las de uso habitual: esta lesión está presente hasta en el22% de los casos [35].

En las fracturas parciales, sobre todo del proceso lateralu osteocondrales, la clínica es menos específica; muchasde ellas son infradiagnosticadas y se califican errónea-mente como «esguinces graves». Este error diagnóstico esmás grave todavía porque pone en peligro el resultadofuncional a largo plazo. Sariali demostró que el 68% deestas fracturas se había pasado por alto al principio y quelos pacientes consultaban algún tiempo después (en pro-medio, 46 meses) por la persistencia de los dolores [36]. Undolor localizado a 1 cm por debajo del maléolo lateral enun contexto de esguince debe llamar la atención [21].



Figura 7. Utilidad de la tomografía computarizada (TC) paracaracterizar esta fractura compleja del cuerpo.

Pruebas complementariasIncidencias radiográficas

Las radiografías simples son la exploración de primeraelección. Permiten despejar el panorama antes de hacerun diagnóstico definitivo mediante tomografía computa-rizada (TC).

Se efectúan al menos una incidencia anteroposteriorde tobillo con 15◦ de rotación medial de la cadera (paraseparar el ángulo superolateral de la cúpula astragalina) yuna incidencia lateral exacta con inclusión del mediopiéy el retropié. En caso de duda o ante la falta de TC, se lascompleta con otras radiografías:• una placa en incidencia dorsoplantar en flexión plantar

de tobillo para desplegar el cuello del astrágalo;• incidencias oblicuas del retropié o lateral con rotación

externa para explorar el seno del tarso;• una incidencia lateral con rotación interna para evaluar

la congruencia subastragalina posterior;• una incidencia anteroposterior con rotación medial del

pie a 30◦ y flexión plantar a 20◦ para las fracturas delproceso lateral (incidencia de Broden);

• una incidencia de Canale con el pie en pronación a 15◦

y el tubo de rayos X inclinado a 45◦ caudalmente paraexplorar la desviación axial del cuello [37].Las radiografías simples son también indispensable en

el seguimiento, sobre todo para evaluar la revasculariza-ción del astrágalo mediante el signo de Hawkins: una línearadiolúcida subcondral visible a partir de las 6-8 semanas.Demuestra la osteopenia reactiva en un astrágalo todavíavascularizado [23, 38].

Tomografía computarizadaDesde hace algunos anos, se ha convertido en el patrón

oro del diagnóstico de las fracturas del astrágalo. Incluyecortes axiales, coronales y sagitales. Es indispensable,aunque la fractura sea visible en las radiografías sim-ples, para precisar las características (con mayor razónsi los trazos no se ven en las placas), el número defragmentos y las lesiones articulares y para ayudar a laclasificación y guiar la conducta terapéutica. Los dosplanos más útiles (Figs. 7 y 8) son el plano axial trans-verso en el eje mayor del astrágalo y el plano frontalo frontal oblicuo para separar las lesiones astragalo-crurales y subastragalinas (fragmentos, aplastamientos,luxaciones).

Figura 8. Corte coronal de tomografía computarizada (TC)que demuestra una fractura osteocondral de forma F superome-dial.

Las series que identifican las fracturas mediante TCsenalan más fracturas parciales que las series clásicas [39].Se observan también más fracturas conminutas en las frac-turas totales.

Resonancia magnéticaLa resonancia magnética (RM) no es tan útil en el

momento del traumatismo como la TC, que permite iden-tificar mejor las lesiones.

Sin embargo, hay algunas excepciones:• sirve para diagnosticar una contusión ósea (bone brui-

sing) sin fractura en un tobillo doloroso en el caso deque la lesión no se visualice en la TC;

• puede ser útil para diagnosticar una fractura de esfuerzotras la realización de una gammagrafía. Revela unahiposenal lineal rodeada por un área de edema óseo [40];

• sobre todo, es útil para el seguimiento de las osteo-necrosis avasculares [41], en las que se observa unadisminución de la senal en T1 y T2, lo cual confirma laexistencia de áreas de hueso desvascularizado o necró-tico [14];

• aun cuando su interpretación es a veces difícil, tienela ventaja de brindar información sobre la articulacióny los elementos extraarticulares. Además, es posibledetectar modificaciones vasculares sin una fractura sub-yacente y, en algunos casos, distinguir entre lesiónreciente y lesión de larga data.

GammagrafíaNo permite formular un diagnóstico, pero sirve para

despejar el panorama y, a veces, resulta útil en la explo-ración de dolores sin causa aparente del retropié o elmediopié, sobre todo para orientar hacia la pista de unafractura de esfuerzo. Así, puede hacer presumir una frac-tura parcial, en particular osteocondral, que haya pasadoinadvertida.

FlebografíaLa flebografía, a partir de la inyección directa del medio

de contraste en el cuerpo y el cuello, con la obtención deradiografías a los 5, 10 y 15 minutos ha sido descrita en unestudio para la exploración de las necrosis avasculares. Larevascularización se manifiesta por la aparición del mediode contraste en la vena tibial posterior [14, 42].

Este método ha sido sustituido por la RM, pero a vecesse indica todavía en caso de osteosíntesis con tornillos deacero inoxidable que impiden la lectura de la RM.



� ClasificacionesSe distinguen las fracturas parciales de las fracturas tota-

les.Algunas clasificaciones complejas pretenden ser com-

pletas, pero en realidad se emplean poco [20, 43–45].Otras son específicas de localizaciones anatómicas o de

tipo de fractura: con relación a las fracturas totales, la cla-sificación de Hawkins [12] referida a ellas (Fig. 9), retomala de Butel y Witvoët (1967) [35], a su vez inspirada en lade Coltard (1952) [5]. Fue modificada en 1978 por Canaley Kelly [37], quienes le anadieron un estadio. Sin embargo,sólo atane a las fracturas-separaciones totales.

Tipo I: la fractura está muy poco o nada desplazada. Suidentificación radiográfica es difícil.

Tipo II: la fractura-separación transversal se asocia a unaluxación subastragalina posterior. Algunas veces, cuandoel trazo cervical es muy anterior, la cabeza del astrágalopuede perder también sus relaciones con el calcáneo.

Tipo III: la fractura-separación transversal se asocia auna luxación subastragalina y tibioastragalina: se tratade una enucleación del cuerpo del astrágalo. El riesgo denecrosis y de artrosis secundaria es elevado.

Canale y Kelly anadieron un tipo IV: la fractura-separación transversal se asocia a una luxación subastra-galina, tibioastragalina y astragaloescafoidea [37].

Respecto a las fracturas parciales: para las del procesolateral, prevalece la clasificación de Hawkins [23] de 1965

“ Punto fundamental

El hecho de que estas clasificaciones no tenganuna correlación exacta puede producir confusiónentre las fracturas del cuerpo y del cuello. Es lo quetrata de simplificar la clasificación de Marti [46], quetambién tiene en cuenta las fracturas del procesolateral. Por desgracia, no es utilizada, en especialpor numerosos autores anglosajones.Tipo I: fracturas «distales» del cuello (incluido elproceso lateral) y de la cabeza.Tipo II: fracturas no desplazadas «proximales» delcuerpo y del cuello (incluido el tipo I de Hawkins).Tipo III: fracturas desplazadas del cuerpo y del cue-llo (incluido el tipo II de Hawkins).Tipo IV: fracturas desplazadas del cuerpo y del cue-llo con luxación astragalina fuera de la mortaja(incluido el tipo III de Hawkins).

en tres tipos (Fig. 10), en la que se apoya el autor paralas indicaciones terapéuticas: ortopédicas para los tipos Iy IIa, reducción y fijación del fragmento para el tipo IIb yescisión de los fragmentos para el tipo III.

A B C

D E F

Figura 9. Clasificación de Hawkins para las fracturas-separaciones del cuello y sus tres ejemplos radiográficos (A-F).



A B C

Figura 10. Clasificación de Hawkinspara las fracturas parciales del procesolateral.A. Tipo I.B. Tipo IIa < 2 mm (IIb > 2 mm).C. Tipo III.

Tipo I: simple arrancamiento, que de todos modos esbiarticular entre la astragalocrural (casi en contacto conel peroné) y la subastragalina posterior.

Tipo II: fractura no conminuta con un desplazamientoinferior a 2 mm (tipo IIa) o superior a 2 mm (tipo IIb).

Tipo III: fractura conminuta.La patogenia y las clasificaciones de las lesiones osteo-

condrales del domo astragalino (LODA) se tratan en otroartículo de la EMC [47].

� Evolución y pronósticoDatos globales

Los resultados funcionales dependen, en primer lugar,de la localización de la fractura. Se presumen menos favo-rables en las fracturas del cuerpo que en las del cuello o lasparciales. Las fracturas osteocondrales deben considerarseaparte.

También son menos favorables en un paciente inicial-mente politraumatizado o que tenía una fractura abierta.

Desde luego, el cirujano nada puede hacer con relacióna las lesiones cartilaginosas iniciales, la conminución o elestado de los tejidos blandos, pero la calidad de la reduc-ción influye en gran parte en el resultado final. En cambio,el lapso previo a la intervención no influye de ningúnmodo.

Tampoco puede prejuzgarse el resultado funcional finalapoyándose en las pruebas de imagen de seguimientodel paciente, pues los signos radiológicos de artrosistibioastragalina o subastragalina o incluso las pruebas deosteonecrosis avascular no se acompanan forzosamentede una molestia funcional considerable, salvo en caso decolapso del astrágalo, que siempre es muy invalidante.

También puede establecerse una correlación bastantesegura entre la clasificación de Hawkins en las frac-turas del cuello y el resultado final. Este paralelismoentre la «gravedad» inicial del traumatismo y el tras-torno funcional es menos evidente en las fracturas delcuerpo, aun cuando pudieran haberse establecido algunascorrelaciones [48]. La función puede evaluarse y seguirseen la consulta con ayuda de varias escalas clínicas:principalmente, el Foot Function Index, que evalúa lainestabilidad, el nivel de actividad y el dolor, y la Muscu-loskeletal Function Assessment, que da una idea del estadogeneral del paciente a partir de 10 parámetros.

Por mencionar algunas cifras, puede decirse que [49–51]:• el 50% de los pacientes queda con un dolor residual;• el 10% toma analgésicos con regularidad y el 25%, anti-

inflamatorios no esteroideos (AINE);• el 9% usa dispositivos de ayuda para la marcha [49] y la

mayoría ha dejado de practicar deportes o lo hace conmucha menor intensidad;

• el 70% de los pacientes que han sufrido una frac-tura del cuello ha vuelto al trabajo, con o sin

reorientación [49, 50]; para otros, el 52% ha cambiado detrabajo [51];

• la solicitud de una cirugía secundaria aumenta en fun-ción del tiempo transcurrido: el 24% a 1 ano y el 48%a 10 anos [49];

• por último, la causa más frecuente es la artro-sis subastragalina, que conduce a una artrodesis.Incluso se ha comunicado un caso de amputacióntranstibial para resolver un problema de síndrome dolo-roso complejo y resistente a todos los tratamientosmédicos [19].Para finalizar con una visión más optimista, se senala

que los resultados funcionales mencionados en los estu-dios recientes dan cuenta de una opinión «buena» o«excelente» del paciente en el 80% de los casos si la fija-ción quirúrgica fue precoz y los cuidados postoperatoriosfueron adecuados. Esto contrasta con los estudios másantiguos, que referían resultados decepcionantes en másdel 50% de los casos.

ComplicacionesEntre todas las complicaciones de estas fracturas, hay

que tener en cuenta las infecciones, la artrosis postrau-mática, los callos viciosos y las seudoartrosis, así como latemible y tan clásica osteonecrosis aséptica.

InfeccionesNo tienen nada de específicas y su tratamiento en este

contexto es el usual. Las infecciones superficiales se tratancon antibióticos por vía oral, mientras que las infeccio-nes profundas necesitan desbridamientos repetidos, unlavado abundante y un tratamiento antibiótico por víaparenteral durante 6 semanas. Por desgracia, la extrac-ción del material de osteosíntesis y su sustitución poruna fijación externa a veces son necesarias, lo que enalgunos casos no está exento de ocasionar problemastécnicos.

Se desarrollan sobre todo después de fracturas abiertasdel cuello o del cuerpo, cuya enucleación representa laforma más grave. El índice de infección varía entre el 3-8%de las fracturas según diversos estudios [19, 37, 50, 52, 53].

El estadio final se alcanza con la necrosis aséptica delastrágalo, que necesita una astragalectomía parcial o total,la colocación de un espaciador de cemento, antibióticosy una artrodesis tibiocalcánea secundaria.

Seudoartrosis y callos viciososLos callos viciosos con desviación axial y mala alinea-

ción articular se observan en el 25-29% de los casos [2, 15, 37].Son el resultado de un tratamiento conservador de fractu-ras desplazadas o de una reducción insuficiente durantela cirugía. Su efecto artrogénico a corto plazo impone amenudo un procedimiento complementario.



La seudoartrosis se produce en el 12% de los casos defracturas Hawkins III, cuyo tratamiento ha redundado enuna reducción imperfecta o una fijación sin la suficienterigidez [53].

Asensio [54] estableció tres factores causales de las seu-doartrosis y los callos viciosos:• el factor anatómico: la densidad ósea del astrágalo es

mayor en la parte lateral del hueso que en su partemedia. La resistencia mecánica de las regiones corpo-ral y cervicocorporal anteromedial es, por tanto, menorque la de la parte lateral [55];

• este factor anatómico explica el factor traumático: lapresencia de una conminución frecuente a este nivel.En algunos casos mal identificados, condujo a unaosteosíntesis imperfecta en compresión o a una esta-bilización defectuosa con resina;

• el factor terapéutico: según Markowitz, en 66 casos defracturas desplazadas del astrágalo y tratadas de formaortopédica, la incidencia de la falta de consolidaciónfue tres veces mayor que en las fracturas tratadas demanera quirúrgica.El riesgo de seudoartrosis o de callo vicioso después de

un tratamiento conservador guarda relación con las fuer-zas de cizalladura que se ejercen sobre el foco de fractura,que no son anuladas por completo mediante la inmovili-zación con yeso. Están causadas por los movimientos deinversión-eversión del pie y de la gran libertad de la cabezadel astrágalo, que se mantiene unida al bloque calcaneo-pedio respecto al cuerpo, fijado en la pinza bimaleolar.Estas fuerzas pueden provocar la falta de consolidacióno un callo vicioso al recuperarse el movimiento sobre uncallo aún maleable [56].

En caso de tratamiento quirúrgico, las causas de la seu-doartrosis son la conminución de la fractura, la reduccióno estabilidad insuficientes o bien el apoyo precoz. Loscallos viciosos están generados por una reducción incom-pleta y, sobre todo, por un acortamiento del cuello delastrágalo debido a la conminución de la fractura y a laosteosíntesis con tornillo en compresión [11]. Se afirma queuna reducción de 5 mm por osteotomía triangular de basemedial del cuello es responsable de un varo de 17◦ delretropié y de una limitación del 30% de la subastraga-lina [11, 15].

El tratamiento clásico de las seudoartrosis es el ras-pado del foco, la revitalización de los extremos óseos yel relleno con un injerto corticoesponjoso, que se man-tiene con una osteosíntesis estable. Los callos viciosos setratan mediante osteotomía e injerto [53], pero a veces esnecesario recurrir a una artrodesis subastragalina o doble.

Artrosis postraumáticaEl índice de artrosis postraumática tras fractura del cue-

llo o del cuerpo varía entre el 16-100% según los estudios.Esta amplia diferencia se explica por la falta de uniformi-dad de los criterios y por la disparidad de los períodos deseguimiento. A pesar de todo, se advierte que aumentacon el paso del tiempo [2, 48, 53].

No es posible establecer claramente una correlaciónentre el índice de artrosis postraumática sintomática y lasclasificaciones de las fracturas, ni siquiera después de losestudios de Schulze [48] ni con los índices de osteonecrosisavascular.

Con todo, se advierte que es más frecuente en el con-texto de una asociación de fracturas del cuello y del cuerpoque en el de una fractura aislada del cuerpo. Esto tambiénes cierto si se trataba inicialmente de una fractura abierta,muy conminuta o en caso de grandes lesiones cartilagino-sas. Se ha visto el enorme potencial artrogénico de un callovicioso en el cuello, que da lugar a una distribución pato-lógica de las cargas en las articulaciones tibioastragalina ysubastragalina.

Por último, no hay duda de que la osteosíntesis porvía anterior de las fracturas del cuello o del cuerpo no

A

B

Figura 11. Dos ejemplos distintos de osteonecrosis asépticaen una placa radiográfica lateral tras fractura del cuello tratadamediante osteosíntesis (A) (imagen cedida por el profesor May-nou [Lila, Francia]) o no (B).

posibilita el control visual de la reducción del trazo subas-tragalino, lo que sin ninguna duda aumenta el riesgode artrosis subastragalina postraumática. Eso explica lautilidad del control postoperatorio mediante una TC y,tal vez algún día, el uso de rutina del control artros-cópico subastragalino durante la intervención o inclusode la navegación para controlar la exactitud de lareducción.

En cambio, la edad del paciente y la presencia con-comitante de lesiones asociadas del tobillo no afectanal desarrollo de la artrosis, que implica a la articulacióntibioastragalina en el 65% de los casos (50-90%) y a lasubastragalina en el 35% (48-90%) [4, 19, 57]. En una seriereciente se informa el 69% [52].

El tratamiento principal de la artrosis postraumá-tica es la fusión de la articulación afectada, aunquela colocación de una prótesis total de tobillo puedeser una alternativa a la artrodesis tibioastragalina bajolas siguientes condiciones: inexistencia de una osteone-crosis considerable y, sobre todo, evolutiva, alineacióndel retropié, equilibrio ligamentoso e intervención acargo de un cirujano con experiencia. Por suerte, notodos los casos de artrosis postraumáticas radiológica-mente demostrados son sintomáticos; el índice de fracasosen las fusiones secundarias es del 0-33% según losestudios [2].

Osteonecrosis aséptica (ONA)Es la complicación más temible y, por tanto, la que más

se ha estudiado (Fig. 11).Depende de forma directa de la fragilidad vascu-

lar del astrágalo. Un metaanálisis de 2.712 fracturas



del astrágalo ha demostrado una ONA en el 50% delas fracturas desplazadas y conminutas del cuello, enel 25% de las fracturas del cuerpo y en el 5% delas fracturas de la cabeza [58]. Otros estudios senalan uníndice promedio del 40% en las fracturas del cuello [4, 19].

Esta complicación depende directamente de la grave-dad de la fractura: en el contexto de las fracturas delcuello, el índice de osteonecrosis correlaciona con el esta-dio según la clasificación de Hawkins. Se informa uníndice del 39% en una fractura del cuello de tipo II y del64% en una de tipo III [19].

La orientación del trazo es otro elemento determinante:una fractura-separación en el plano coronal puede causaruna ONA de la parte posterior del cuerpo y una fractura enel plano sagital, una ONA de la mitad lateral del astrágalo.Sin embargo, una fractura horizontal produce una ONAen el 100% de los casos [58].

La presencia de una luxación también es un factor demal pronóstico: en las fracturas del cuerpo se pasa de uníndice global del 25% al 50% si se acompana de una luxa-ción tibioastragalina y hasta del 100% en el caso de unaluxación panastragalina.

La bifocalidad de las lesiones empeora el pronóstico: seobserva un 55% de osteonecrosis en caso de asociación defracturas del cuello y el cuerpo, frente al 27% si sólo hayuna fractura del cuerpo [19].

A menudo se incrimina a la cirugía por el aumentodel índice de osteonecrosis, sin duda a causa de lavía de acceso, que pone en peligro la vascularizaciónresidual. Por eso, la vía de acceso debe ser lo másrestringida posible. A pesar de todo, puede contrarres-tarse esta observación con el argumento de que lasfracturas que necesitan un tratamiento quirúrgico sontambién las más graves. En respuesta a este reprocherespecto a las vías de acceso, algunos equipos reco-miendan las osteosíntesis percutáneas o el empleo de laartroscopia [59, 60].

Sin embargo, el cirujano puede permitirse esperar quedisminuya el edema y cicatricen las lesiones cutáneas,pues el índice de ONA no depende del intervalo trans-currido hasta la intervención [17, 51, 53].

Detectar lo antes posible la aparición de esta complica-ción es, por consiguiente, una prioridad para el clínico.La RM nos parece el mejor método de exploración segúnnuestra experiencia. Sin embargo, hay que desconfiar delos resultados de una RM demasiado precoz, que podríaatribuir a una ONA anomalías de senal debidas en rea-lidad al edema postraumático de la médula ósea. En lasradiografías simples es posible buscar el signo de Hawkinsya mencionado: la falta de descalcificación subcondral,mientras que la desmineralización posfractura por inmo-vilización es constante en el resto del tobillo, es un indiciode la necrosis [12, 16, 61].

Por desgracia, no es un indicador infalible: en elestudio de Canale y Kelly, uno de 26 pacientes teníaun signo de Hawkins positivo y desarrolló a pesar detodo una ONA y seis de 26 negativos no desarrollaronONA [37].

La ONA avanza hacia la revascularización, en el 37%de los casos, desde la cara medial hacia la cara lateral.Por desgracia, lo hace hacia el colapso en el 31% [50]. Sinembargo, es multifactorial: algunos han demostrado queel colapso es más frecuente en la asociación de fracturasdel cuello y el cuerpo, en comparación con la fractura ais-lada del cuerpo [19]. Es evidente que la revascularización esmás probable después de una fractura cerrada que de unafractura abierta.

En la práctica, la cuestión es si debe o no diferirse lareanudación del apoyo en caso de ONA demostrada enla radiografía. De forma legítima, podría pensarse queel apoyo favorece el colapso, pero esto todavía no estáresuelto. En la mayoría de los estudios no se recomiendasuspender la indicación de reanudación del apoyo tras eldiagnóstico de una ONA [12, 62].

El tratamiento de la osteonecrosis es siempre difícil yquirúrgico. Se ha propuesto la artrodesis subastragalinade revascularización en caso de colapso nulo o mínimo.También puede indicarse una artrodesis tibioastragalinao incluso tibioastragalocalcánea instrumentada con clavoretrógrado, lo que ofrece la ventaja de revascularizarel astrágalo [63]. La colocación de una prótesis total detobillo está a priori contraindicada en este caso. Estostratamientos deben considerarse con prudencia, ya quedesde el punto de vista clínico, la necrosis del astrá-galo puede tolerarse relativamente bien. La cirugía debereservarse a los casos con intolerancia funcional a lanecrosis [13].

� Principio de tratamientosegún las formasFracturas totales

Como de costumbre en traumatología, la decisión entreun tratamiento ortopédico conservador y una reducciónquirúrgica asociada a una osteosíntesis se toma en funcióndel desplazamiento.

Una fractura no desplazada puede tratarse con inmo-vilizaciones en una bota de resina y prohibición delapoyo, aun cuando algunos autores aconsejan pese atodo la osteosíntesis de las fracturas de tipo I de Haw-kins del cuello para abreviar la inmovilización y permitiruna movilización articular más precoz [48]. Si al fin seconsidera la opción ortopédica, la inmovilización debehacerse en posición neutra, pues la que se efectúacon resina y el tobillo en flexión plantar provoca lamayor morbilidad a largo plazo entre todas las opcionesterapéuticas [61].

La indicación quirúrgica para las otras fracturas esindudable. Todos los estudios concuerdan y demues-tran un índice nada desdenable de seudoartrosis y malosresultados clínicos del tratamiento ortopédico de lasfracturas desplazadas. Wagner, en su estudio biomecá-nico, llegó a la conclusión de que un desplazamientode 2 mm basta para alterar la función de la articulaciónsubastragalina [64].

Antes de tomar una decisión quirúrgica en el contextode las fracturas del cuello, puede intentarse una manio-bra de reducción llevando el pie en flexión plantar parareponer la cabeza y el cuerpo en línea, con la adiciónde las maniobras en varo/valgo del talón para corregir laalineación subastragalina.

La cirugía de este tipo de fractura es exigente porque,para no desestabilizar la postura del pie, debe tender a unareducción perfectamente anatómica.

El cirujano tiene que enfrentarse a varios desafíos:• Accesibilidad: el astrágalo está enclavado en medio del

tobillo y llegar a él es difícil. Varios autores han inten-tado encontrar una solución desarrollando vías máso menos cruentas. Una doble vía (medial y lateral) oincluso una osteotomía del maléolo medial a veces sonnecesarias para conseguir una buena visualización. Esteenfoque agresivo debe cotejarse con la necesidad de res-petar los tejidos blandos, a menudo ya en mal estadopor el edema y el hematoma, para evitar las necrosiscutáneas y, sobre todo, la necesidad de preservar lomáximo posible la vascularización precaria del astrá-galo.

• Combatir los trastornos de rotación y las desviacionesdel eje, en particular en el caso de las fracturas del cue-llo. El callo vicioso suele ser dorsal y varizado; sólo 17◦

de varo bastan para reducir la amplitud de la articula-ción subastragalina en un 30% [11, 15].

• Obtener una compresión satisfactoria del foco de frac-tura para evitar la seudoartrosis sin por ello acortarel cuello, especialmente en el caso de las fracturas



A B

C D

E

Figura 12. Paciente de 68 anos con una fractura extremadamente conminuta del cuerpo(A-D) y tratada con un clavo retrógrado tibioastragalocalcáneo desde el principio (E).

conminutas. En la osteosíntesis suele recurrirse a la apli-cación de tornillos en el eje mayor del astrágalo, perotambién se ha sugerido el uso de placas [22]. La osteo-síntesis efectuada sólo con clavos debe proscribirse. Labiomecánica, las ventajas y los inconvenientes de cadasolución se explican en otro artículo de la EMC [65].Las fracturas-separaciones del cuerpo también son

aptas para la osteosíntesis con tornillos, previa reducciónmeticulosa a foco abierto con el fin de alinear las super-ficies articulares de la cúpula astragalina. Según Bauer,las fracturas-separaciones con trazo frontal se controlan

fácilmente por artroscopia anterior del tobillo, con lasposiciones habituales del paciente y las vías de accesoclásicas.

También puede ser de ayuda un control artroscópicode la articulación subastragalina por vía lateral para lareducción [66].

En el caso de las fracturas conminutas complejas, algu-nos autores aconsejan la artrodesis tibioastragalina deBlair desde el principio para preservar la articulaciónsubastragalina y aumentar la vascularización del astrá-galo [63, 67]. Sin embargo, aunque están de acuerdo en



A B C

D

Figura 13. Fractura-luxación compleja (A, B) alineada con un fijador tibiocalcáneo (C,D).

no recomendar una triple artrodesis o una artrodesispanastragalina inicial, la artrodesis tibioastragalocalcánea(facilitada por la instrumentación con un clavo retró-grado) a veces no puede evitarse (Fig. 12).

Algunos han implantado una prótesis astragalina enpacientes con necrosis avascular o colapso del cuerpo delastrágalo. Informaron buenos resultados a 10 anos en 16pacientes [68].

La astragalectomía de entrada, que se recomendaba his-tóricamente en el caso de fracturas de tipo III o IV, ha sidodesacreditada por la mayoría de los autores porque oca-siona una pérdida consecuente de altura del pie y dolor enla neoarticulación formada por la tibia y el calcáneo [14, 37].

En todos los casos, la inmovilización postoperatoria seefectúa con resina, de forma ideal cruropedia, con prohi-bición del apoyo durante 6-12 semanas en función de laconminución y del estado óseo.

Fracturas parcialesFracturas del proceso lateral

La decisión terapéutica se basa en la clasificación deHawkins, quien había planteado las indicaciones terapéu-ticas en función del estadio de la lesión [21].

Una fractura de tipo I se trata mediante inmoviliza-ción con una bota de resina (en algún caso asociada areducción) durante 6 semanas, en las cuales en las prime-ras 4 semanas no se autoriza el apoyo. Cabe senalar, sinembargo, que no hay una diferencia significativa respectoal dolor a largo plazo entre los pacientes inmovilizados ylos no tratados. Pese a todo, el riesgo de cirugía secundariaes menor en los pacientes inmovilizados.

En una fractura de tipo II con un desplazamientoinferior a 2 mm puede indicarse un tratamiento orto-pédico puro, con inmovilización mediante una botade resina durante 6 semanas. El seguimiento debe serregular para detectar cualquier desplazamiento secun-dario. Si el desplazamiento es superior a 2 mm, debeasociarse una reducción con osteosíntesis. El miem-bro se inmoviliza con una bota de resina. No sepermite el apoyo durante 3 semanas; pasado estetiempo pueden empezar las movilizaciones pasivas deltobillo.

En una fractura de tipo III (conminuta) debe abrirse unavía de acceso para sacar los fragmentos más volumino-sos, pues éstos podrían causar una artrosis subastragalina.Los resultados de los diversos estudios revelan con cla-ridad la superioridad de la cirugía sobre el tratamientoortopédico respecto a la función de la articulación y ala necesidad de recurrir a intervenciones de salvamento(artrodesis subastragalina).

Se senala el interés creciente de la artroscopia en el tra-tamiento de estas lesiones, un método que posibilita lasmismas maniobras que a cielo abierto, incluida la osteo-síntesis efectuada por cirujanos experimentados [36, 66].

Fracturas del proceso posteriorLa indicación de reducción y osteosíntesis debe ser

amplia. Esta zona es bien accesible a la endoscopia desdela descripción de las vías de acceso posteriores del tobi-llo que hizo Van Djik [69]. Estas lesiones afectan al mismotiempo a las articulaciones tibioastragalina y subastra-galina. Además, una reducción no anatómica puedeconducir rápidamente a la artrosis de ambas articulacio-nes. Se considera un límite de 3 mm de desplazamiento,



por encima del cual el tratamiento quirúrgico se haceindispensable para minimizar el riesgo de degeneraciónarticular secundaria [30, 31].

Los estudios han demostrado que en el caso de unaopción terapéutica ortopédica, no hay ninguna diferen-cia significativa sobre los resultados a largo plazo entrelos pacientes inmovilizados con resina y los movilizadosrápidamente. En los dos casos, los resultados a 3 anos sondecepcionantes [70].

Es posible conformarse con una conducta menos inva-siva en el caso de las fracturas marginales del tubérculomedial, causadas por la avulsión de un pequeno frag-mento unido al tercio posterior del ligamento deltoideo.En este caso, la propia articulación está intacta y habrá queconformarse con la escisión del fragmento, lo que pro-duce buenos resultados [25, 26, 28, 71], incluso cuando esto esposible bajo artroscopia [27, 72].

La escisión del proceso posterior se ha propuesto enlos casos diagnosticados con retraso, en los que los sín-tomas son los de un conflicto óseo posterior del tobillo.Por desgracia, no hay series dirigidas que evalúen los resul-tados a largo plazo de esta práctica sólo en esta indicación.Sin embargo, las recomendaciones son no resecar más del25% del proceso posterior [70].

LODAEl tratamiento de las LODA es bastante delicado, incluso

en lo que se refiere al aspecto «traumático». Esto se trataen otro artículo de la EMC [47].

Fracturas-luxacionesEn el caso de las fracturas-luxaciones (Hawkins de tipo

III o IV o Marti de tipo IV) e incluso de enucleación delcuerpo o del cuello del astrágalo, la urgencia reside en lalesión de los tejidos blandos del tobillo. Desde el ingresodel paciente en el servicio de urgencias, hay que inten-tar una reducción a foco cerrado mediante maniobrasexternas. El posible fracaso de esta conducta impone sindemora la reducción a foco abierto en el quirófano. Elestado cutáneo y el edema o incluso el estado general delpaciente no siempre permiten la reducción de la luxacióny la fijación de la fractura en el mismo acto quirúrgico.En este caso, puede optarse por una fijación temporal conclavos y/o un fijador externo tibiocalcáneo (Fig. 13).

A veces, la inestabilidad persiste tras la fijación de lafractura. En la mayoría de los casos, ésta se localiza en laarticulación subastragalina, en cuyo caso es válido proce-der a una artrodesis temporal con un clavo que se dejadurante 6 semanas.

Cuando se trata de una enucleación completa, concuerpo inhallable o no reimplantable, es válido proponerla artrodesis tibiocalcánea de entrada con interposición deun injerto ilíaco. Por suerte, esta situación es excepcional.

Fracturas abiertasLas fracturas abiertas del astrágalo se tratan según los

principios habituales para las fracturas abiertas. Se pro-cede de urgencia al lavado abundante y al desbridamientode los tejidos desvitalizados. En la medida de lo posible,para llegar a la fractura se usa como vía de acceso la bre-cha cutánea. Lo ideal es una osteosíntesis clásica pero, siesto no es posible, la fractura se reduce, aunque sea demodo imperfecto, y se mantiene con clavos temporales.Se coloca también un fijador externo tibiometatarsianopara proteger los tejidos blandos. Si después del desbrida-miento no se consigue cerrar la brecha sin tensión, puedeaplicarse un apósito con aspiración. El cierre definitivo dela piel puede lograrse con injerto cutáneo, sutura secun-daria o colgajos pediculados (locales o libres).

� ConclusiónTras décadas sin grandes adelantos en el tratamiento y,

por tanto, en los resultados funcionales de estas lesionescomplejas, nuevos enfoques terapéuticos como la artro-scopia y, sobre todo, una mejor identificación de los tiposde fracturas permiten ser un poco más optimistas conrelación al futuro de estos pacientes, a menudo jóvenes,activos e incluso deportistas.

Sin embargo, las lesiones del astrágalo (fracturas, luxa-ciones o LODA), incluso en sus formas traumáticas, sontan complejas que es necesario dominar a la perfeccióntodas las etapas del tratamiento para garantizar el mejorresultado. El diagnóstico clínico a veces fracasa ante loque parece ser un esguince grave y el diagnóstico radiográ-fico también puede serle esquivo al médico de urgenciaso al cirujano a raíz de una lectura demasiado rápida delas placas o a causa de una mala elección de las inciden-cias. En traumatología, debe poder recurrirse fácilmentea la TC. Una descripción precisa de la fractura es funda-mental (parcial, total, desplazada, conminuta, articular),basándose en las clasificaciones validadas, a efectos depoder tomar la mejor decisión terapéutica. Por último,la técnica quirúrgica debe ser irreprochable para limitarlas complicaciones invalidantes de las lesiones traumá-ticas del astrágalo (osteonecrosis aséptica, artrosis, callovicioso, seudoartrosis, etc.).

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O. Laffenêtre, Praticien hospitalier, chargé d’enseignement à l’université Victor Segalen Bordeaux 2 ([email protected]).CHU Pellegrin, Place Amélie Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.ICP Paris, 9, rue Lacépède, 75005, Paris, France.

R. Mariey, Interne des hôpitaux de Bordeaux.CHU Pellegrin, Place Amélie Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

P. Golano, Professeur des Universités.Département de pathologie et thérapeutique expérimentale, Universidad de Barcelona, Feixa Llarga s/n, 08907 L’Hospitalet de Llobregat,Barcelona, Espagne.Ajunct Faculty. Orthopaedic Surgery Department. University of Pittsburgh, 3471 Fifth Avenue Pittsburgh, PA 15213, États-Unis.

D. Chauveaux, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.CHU Pellegrin, Place Amélie Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Laffenêtre O, Mariey R, Golano P, Chauveaux D. Fracturas yluxaciones del astrágalo. EMC - Aparato locomotor 2012;45(2):1-14 [Artículo E – 14-748].

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