MINISTÉRIO DA CULTURASecretaria de Fomento e Incentivo à Cultura

Diretoria de Incentivo à CulturaCoordenação-Geral de Acompanhamento e Avaliação

Formulário de Prorrogação do Prazo de Execução – Incentivo Fiscal

Processo: UF:Pronac: Período de Captação: __/__/____ a __/__/____Nome do projeto: Proponente: CNPJ: Banco: Agência: Ct. corrente bloqueada:

Ct. de livre movimentação:

Informações e justificativas da execução física do projetoDescreva, detalhadamente, os motivos da não execução dentro do prazo inicialmente autorizado, bem como as metas físicas REALIZADAS e A REALIZAR do projeto.

Informações da execução financeira do projeto – posição financeira até __/__/____.ÍTENS VALORES (em Reais)

1 - Valor solicitado R$ - 2 - Valor aprovado R$ - 3 - Valor captado com benefícios fiscais R$ - 4 - Valor captado em outras fontes R$ - 5 - Receita com aplicação financeira dos recursos captados R$ - 6 - Receita total (soma dos subítens 3 + 4 + 5) R$ - 7 - Total executado R$ - 8 - Saldo a executar (subtração dos ítens 6 – 7) R$ - OBRIGATORIAMENTE, anexar extrato bancário ATUAL da conta corrente para comprovação do saldo financeiro disponível, conforme demonstrado no item “8 - Saldo a executar”.

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Percentual de execução

Do projeto – no envio do formulário: ___%

Data estimada para conclusão: __/__/____

Responsável pelo projeto

Solicito a prorrogação do prazo de execução do projeto acima identificado até a data de ___/___/____, com base nas justificativas e informações prestadas neste formulário, e declaro ter ciência de que o prazo para apresentação da prestação de contas do projeto se encerra 30 dias após esta data, conforme está previsto no Inciso I, Art. 9º da IN MF/MINC N. 01/95, e que a não apresentação da referida prestação de contas no prazo fixado, implicará na inscrição da entidade proponente deste projeto no cadastro de “inadimplentes” do Ministério da Cultura. Nestes termos, declaro ter ciência de que a prorrogação do prazo de execução está vinculada a execução das metas físicas e financeiras constantes do orçamento aprovado pelo Ministério da Cultura, e de que a prorrogação do prazo de execução não renova o prazo de captação do projeto.

Ademais, declaro ser o responsável legal deste projeto e estou ciente de que as informações prestadas neste formulário são feitas sob as penas da Lei, e de que, em caso de falsidade deste ou dos documentos e dados apresentados, estarei sujeito às sanções previstas na Lei 8.313/91, sem prejuízo das demais penalidades legais aplicáveis.

Local e data:Nome completo e assinatura do responsável legal do projeto

CPF: CI: Órgão emissor:e-mail:

Para uso do Ministério da Cultura

Senhor Coordenador-Geral,

( ) Com base nas informações e justificativas apresentadas pelo responsável legal neste formulário, propomos o DEFERIMENTO da prorrogação do prazo de execução do projeto até a data de ____/____/____.

( ) Com base nas informações e justificativas apresentadas pelo responsável legal neste formulário, propomos o INDEFERIMENTO da prorrogação do prazo de execução.

Brasília, ____/____/______.

De acordo,Proceda as atualizações necessárias no Sistema de Apoio às Leis de Incentivo à Cultura - SALIC.

Brasília, ____/____/______.

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