FICHA DE INSCRIÇÃO DE TRIAGEM Esta ficha deverá ser preenchida com todas as informações pertinentes e devolvida por e-mail.

Campos com o asterisco * são obrigatórios

Se preenchida manualmente, favor preencher com letra legível

Nº:

* Nº USP TITULAR: 8979500

* Vínculo: ( ) Funcionário ( x ) Aluno

DADOS DO PACIENTE:

* Nome: Rafael Bedoia Albuquerque

( x ) Titular ( ) Dependente

* DATA NASCIMENTO: 29 / 05 /1996

* Gênero (identidade de gênero):

( ) Feminino

( x ) Masculino

( ) Transgênero

Nº CELULAR

1- (12) 982150481

2-

Nº TEL.FIXO:

1-

2-

Se funcionário, Nº Ramal USP:

CASO SEJA MORADOR DO CRUSP:

BLOCO:

APTO:

RAMAL:

* E-MAIL (OBRIGATÓRIO INFORMAR): rafa_bedoia@hotmail.com

JÁ PASSOU NA CLÍNICA : ( x ) NÃO ( ) SIM

SE SOUBER, NOME DO(A) DENTISTA: Gostaria de continuar com o (a) mesmo(a)? ( )NÂO ( )SIM

( )INDIFERENTE

Dados para Correspondência:

*CEP: 05585-050 *Tipo: ( x ) residencial ( ) comercial ( ) outro

*Endereço: Rua José Piragibe *Nº: 363

*Bairro: Vila Indiana *Estado: São Paulo *Cidade: São Paulo

Outras informações:

*Estado Civil: Solteiro - *Cor : Negro *Nacionalidade:

( x ) Brasileira ( ) Outra:

*Nome da mãe: Iracema de Fátima Bedoia Albuquerque

*Bairro: Pq. Califórnia *Estado: SP * Cidade: Jacareí

* Sujeito a análise de vínculo na data da consulta. OBSERVAÇÕES: