Campus de Araçatuba Dr

a.Ana Maria Pires Soubhia - CROSP 21673 Dr. Marcelo Macedo Crivelini - CROSP 41257

Dra.Renata Callestini Felipini - CROSP 45868 Dr

a.Cristiane Furuse - CROSP 65881

Faculdade de Odontologia - Departamento de Patologia e Propedêutica Clínica Rua José Bonifácio, 1193 CEP 16015-050 Araçatuba – SP Secretaria: (18) 3636-2759 e-mail: miriam@foa.unesp.br

FORMULÁRIO PARA REQUISIÇÃO DE EXAME ( ) HISTOPATOLOGIA (biópsia) ( ) CITOPATOLOGIA (citologia esfoliativa)

1. INFORMAÇÕES DO PACIENTE Nome: _____________________________________________ no prontuário: _________________________ Idade: ________________ Sexo: ________________ Cor: ______________ Raça: _____________________ Profissão: ____________________ Estado civil: ______________ Naturalidade:______________________ Endereço do paciente:______________________________________________________________________ Motivo da consulta: ________________________________________________________________________ História médica / hábitos: __________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________________________________ 2. CARACTERÍSTICAS DA LESÃO Localização ( ) Lábio superior ( ) Lábio inferior ( ) Mucosa jugal ( ) Palato ( ) Língua ( ) Assoalho de boca ( ) Rebordo alveolar ( ) Pele ( ) Gengiva sup. ( ) Gengiva inf.

( ) Pilar amidaliano ( ) Osso maxilar ( ) Osso mandibular ( ) Seio maxilar ( ) Fornix ( ) Área retromolar ( ) Glândula salivar ( ) Outro____________________________________________ Lesão fundamental ( ) Nódulo ( ) Placa ( ) Mancha ( ) Tumefação ( ) Vesícula ( ) Bolha ( ) Fissura ( ) Fístula ( ) Erosão ( ) Ulceração ( ) Úlcera ( ) Intra-óssea ( ) Outra (especificar):_________________________________ Tamanho: __________________________ Cor: ________________________Limites: __________________ Consistência: _______________________ Base: _______________________ Bordas: _________________ Superfície: __________________________Dor: ________________________Tempo de evolução: _______ Fator etiológico provável: ___________________________________________________________________ Características radiográficas (favor anexar a radiografia): _______________________________________ _________________________________________________________________________________________ Informações complementares: ______________________________________________________________ _________________________________________________Verificar margem de segurança: ( )Sim ( )Não Biópsia/citologia: ( )Incisional ( )Excisional ( )Curetagem ( )Raspagem ( )Aspiração ( )Outro:_______ Fixador da biópsia: ( )Formol 10% tamponado ( )Formol 10% ( )Outro___________________________ Fixador da citologia esfoliativa: ( )Álcool absoluto ( )Álcool-éter ( )Outro:_________________________ 3. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Diagnóstico diferencial: ____________________________________________________________________ Diagnóstico clínico: ________________________________________________________________________ IMPORTANTE: O material enviado deverá corresponder à totalidade coletada para análise CIRURGIÃO-DENTISTA RESPONSÁVEL PELA REQUISIÇÃO Dr(a).:______________________________________________________ no CRO: ____________________ Endereço:___________________________________ Tel:_____________e-mail:_________@___________ Nome da Disciplina/Clínica: _______________________________________________________________ Cidade: ___________________ Data: ______/______/______ Assinatura: _________________________ IMPORTANTE: O paciente deverá tomar ciência e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (verso da folha)

Uso do laboratório

____________/________

Material recebido em:

___/___/___Visto:____

*imprimir esta página no verso*

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do paciente Eu, ___________________________________, estado civil _____________, profisssão ______________, nacionalidade _______________________, residência ____________________________________________________, R.G. __________________, abaixo assinado, autorizo a utilização de radiografias, fotografias, resultados de exames, biópsias, citologias esfoliativas, bem como outras informações contidas em fichas clínicas e prontuários a meu respeito, com a finalidade de confeccionar material didático e/ou pesquisas em faculdades, uma vez que isto se justifica para o desenvolvimento do conhecimento e ensino na formação do cirurgião-dentista. Autorizo também a divulgar o material em publicações e/ou apresentações em eventos científicos. - Tenho consciência de meus direitos quanto a: - Ter acesso ao profissional responsável caso haja alguma consideração ou dúvida sobre a utilização destes materiais; - Acesso ao Comitê de Ética e Pesquisa da instituição quando necessário; - Liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à minha pessoa; - Garantia de sigilo em que não serão divulgados dados ou imagens que me identifique; - Direito de ser informado sobre os resultados de pesquisas ou verificação do material didático elaborado, caso seja de meu interesse; - Não ter despesas pessoais e nem compensação financeira relacionadas à minha participação. Declaro sob as penas da lei que obtive de forma apropriada e voluntária este documento de Consentimento Livre e Esclarecido e estou suficientemente informado a respeito dos termos acima. ______________________________________ Data: ___/___/___ Assinatura do paciente

USO DO LABORATÓRIO – FAVOR NÃO PREENCHER (B_______/_______)

Data: ___/___/___ Patologista:_______________________ Número de fragmentos:_______________________________ Tecido: ( )mole ( )duro ( )dente ( )outros:____________ Formato: ( )irregular ( )lenticular ( )capsular ( )globoso ( )cilíndrico ( ) outro:________________________________ Cor: ( )esbranquiçada ( )branca ( )amarela ( )acastanhada ( )negra ( )outro:____________________ Consistência: ( )fibrosa ( )borrachosa ( )elástica ( )gelatinosa ( )friável ( )endurecida ( ) outro: _________ Superfície: ( )lisa ( )irregular ( )lobular ( )nodular ( )verrucosa ( )ulcerada ( )outros:______________________ Medida: ___x___x___ mm ( )no conjunto Observações: Margem de segurança:( )Sim ( )Não Descalcificação: ( )Sim, verificar em _____________________ ________________________________processar em___/__/__ Número de fragmentos enviados para inclusão: __________ LPD: ___/___/___

(C________/_______) Coloração ( )papanicolaou ( )metanamina prata ( )P.A.S. ( )outro:__________________________________ Compatível com o(s) diagnóstico(s) de: ( )epitélio normal ( )hiperplasia epitelial ( )hiperqueratose ( )hiperparaqueratose ( )displasia leve ( )displasia modera ( )carcinoma ( )necrose ( )ulceração/úlcera ( )lesão cística ( )outro:___________________ Reação inflamatória ( )ausente ( )leve ( )moderada ( )acentuada Microbiota bucal ( )cocos ( )diplococos ( )bacilos ( )bactérias filamentosas ( )bactérias fusiformes ( )entamoeba sp ( )leveduras ( )fungos filamentosos ( )blastomicetos ( )outros:_______

Classe ( )I ( )II ( )III ( )IV ( )V Observações: LPD: ___/___/___

Descrição / diagnóstico:

LDL ____/____/____ Patologista: _______________________