PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM QUMICADEPARTAMENTO DE QUMICA - ICEx31270-901 - BELO HORIZONTE - MGTEL.: 031 - 3409-5732FAX: 031 - 3409-5711E-MAIL: pgquimic@.qui.ufmg.br

FORMULRIO DE INSCRIO PARA EXAME DE SELEO1 Nvel pretendido: ( ) Mestrado ( ) Doutorado

REA DE CONCENTRAO (somente para o doutorado):

( ) FSICO-QUMICA ( ) QUMICA ANALTICA ( ) QUMICA INORGNICA ( ) QUMICA ORGNICA

2 Local de Realizao da Prova1.2:

( ) Belo Horizonte ( ) Outra cidade do Brasil/Exterior - Especifique a Cidade/Pas: _____________________________

1 Para a realizao da prova em outra cidade do Brasil ou do exterior preciso indicar nome e contato de pelo menos 1 (um) professor de sua universidade de origem que estar de acordo em aplicar a prova. O professor indicado ser diretamente contactado pela comisso responsvel pela aplicao da prova de seleo para admisso aos cursos de Mestrado e Doutorado da UFMG.

2 Caso ocorra a solicitao de aplicao da prova em diferentes instituies de uma mesma cidade, ser estabelecido um local nico para aplicao do exame. A lista com os locais e os nomes dos professores responsveis pela aplicao das provas fora de Belo Horizonte ser divulgada na pgina do Programa.

Nome do professor indicado:___________________________________________________________________________E-mail: _______________________________________________________________Telefone: ____________________Nome do professor indicado:___________________________________________________________________________E-mail: _______________________________________________________________Telefone: ____________________

3 - Dados do Candidato:

NOME: ___________________________________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO:____/____/____CIDADE:______________________________________ESTADO:_____________

FILIAO:________________________________________________________________________________________

ESTADO CIVIL:_______________ ___________________________CPF:_______________________________________

IDENTIDADE:___________________________ DATA DE EXPEDIO: ___/___/____ RGO EXPEDIDOR:_____________

CERTIFICADO DE RESERVISTA:_____________________ NATUREZA:____________ RM:_________ CSM:____________

TTULO DE ELEITOR:_________________________________ZONA:_______________SEO:______________________

ENDEREO:__________________________________________________________________________No. __________

BAIRRO:____________________________________ CEP:________________CIDADE:_______________ ESTADO:_____

TELEFONE: ( ) ____________________________________ E-MAIL:__________________________________________

4 - Dados Acadmicos

Cursos de Graduao e Ps-graduao realizados (concludos ou em curso)

CursoNvelInstituioIncioTrmino

5 Candidato Bolsa: ( ) Sim ( ) No

6 Nome do provvel orientador (para o doutorado):___________________________________

7 Candidato Portador de Necessidade Especial PNE: ( ) Sim ( ) No Necessita de condies especiais para a sua participao neste concurso: ( ) Sim ( ) No Caso afirmativo, especificar:__________________________________________________________________________________

Assinatura : __________________________________ Data: ___/____/_____

Documento1