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FORMULRIO DE SOLICITAO

BILHETE NICO ESPECIAL - PESSOA COM DEFICINCIA NMERO DE SOLICITAO:_______________

1. DADOS DO SOLICITANTE:

Nome:

Nome da Me:

End.: N:

Complemento: Municpio: CEP:

Telefone: CPF: Data de Nascimento: / /

RG/RNE: rgo Expedidor: Data da Expedio: / /

Email: 2. DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SADE:

Nome:

End.: N:

Complemento: Municpio: CEP:

CNPJ: CNES: Telefone:

Nome do mdico: CRM:

Especialidade do mdico: 3. DIAGNSTICO:

CID 10: Diagnsticos CID 10: Diagnsticos

4. LIMITAES: LIMITAES FUNCIONAIS: ( ) Auditiva ( ) Sensorial ( ) Mental (percepo, ateno, ( ) Visual ( ) Intelectual / Cognitiva memria, orientao,...)

( ) Respiratria ( ) Motora ( ) No apresenta limitaes LIMITAO PARA ATIVIDADES: ( ) Autocuidado ( ) Atividades de vida diria ( ) Aprendizagem e aplicao de ( ) Convvio social ( ) Relaes e interao interpessoal Conhecimento

( ) Comunicao ( ) Mobilidade ( ) No apresenta limitaes para atividades 5. EXAME FSICO COM A DESCRIO DOS COMPROMETIMENTOS (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

ATESTO, para fins de solicitao de concesso do Bilhete nico Especial Pessoa com Deficincia, que o solicitante acima qualificado e identificado nesta data, possuidor da deficincia, classificada com a respectiva CID 10 e os comprometimentos descritos no presente Relatrio Mdico, apresentando os laudos dos exames (anexo), conforme previsto nas normas reguladoras vigentes.

______________________________________ Assinatura do Solicitante

_____/_____/______

Data de emisso _____________________________________________

Assinatura do Mdico e Carimbo com Nome e CRM legveis

COMM A DA DA E

ES:( ) Ati( ) Rela

Mobilid

) Senso( ) Intele va

) Motora

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