formulario de solicitacao de medicamento instituicao

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Formulario LME

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  • Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

    Formulrio de solicitao de medicamento por Protocolo Clnico

    de Tratamento de Instituio Pblica de Sade

    1. IDENTIFICAO DO MEDICAMENTO

    Nome genrico Concentrao Apresentao Nome comercial e n de

    registro na ANVISA

    1.1 Classificao Teraputica:_________________________________________________

    1.2 A indicao teraputica est aprovada em bula? ( ) Sim ( ) No

    1.3 O medicamento solicitado est sob patente:

    ( ) Sim Data da expirao:__________________

    ( ) No

    2. ESQUEMA TERAPUTICO RECOMENDADO

    2.1 Dose peditrica: usual:_______________ mxima:____________ mnima:_________________

    2.2 Dose adulta: usual:__________________ mxima:____________ mnima:_________________

    2.3 Durao do tratamento: ( ) Dias ( ) Meses ( ) Anos ( ) Outro. Especificar:___________________

    3. PREVISO DE CONSUMO E CUSTO

    3.1 Nmero de pacientes com a doena tratados no servio solicitante:______________paciente/ms

    3.2 Nmero de pacientes que preenchem os critrios de incluso para usar o medicamento

    solicitado:__________ pacientes/ms

    3.3 Prevalncia da doena no Estado de So Paulo (anexar estudos comprobatrios):______________

    3.4 Custo por tratamento:

    Apresentao Posologia Valor unitrio

    (R$)*

    Custo tratamento/

    paciente/ms

    N de pacientes a serem

    tratados/ms

    Impacto econmico/ms

    * Valor vigente na tabela CMED.

    3.5 Relacionar os medicamentos disponibilizados pelo Sistema nico de Sade pertencentes

    mesma classe teraputica:

    Medicamentos disponibilizados pelo SUS Excluir

    Nome genrico Concentrao Apresentao Sim No

    4. REFERNCIAS DE ESTUDOS CLNICOS

    Anexar referncias bibliogrficas pertinentes, publicadas em peridicos cientficos nacionais e

    internacionais que tenham poltica editorial seletiva e arbitrada pelos pares, de melhor nvel de evidncia

    disponvel (Obs.: Os textos devem ser entregues apenas em meio digital CD, DVD ou memria USB).

  • 5. ESTUDOS FARMACOECONMICOS

    Caso haja estudos farmacoeconmicos, o solicitante dever anex-los, preferencialmente estudos de

    custo-efetividade quando comparado com tratamentos consagrados. Dever ainda apresentar anlise

    crtica dos resultados dos estudos. (Obs.: Os textos devem ser entregues apenas em meio digital CD, DVD ou memria USB).

    6. DIRETRIZES E CONSENSOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS

    Caso haja diretrizes e consensos o solicitante dever informar o nome de cada sociedade de especialistas

    e a recomendao de utilizao do produto com respectivo nvel de evidncia. (Obs.: Os textos devem

    ser entregues apenas em meio digital CD, DVD ou memria USB).

    7. PARECERES DE CMARAS INDEPENDENTES NACIONAIS E INTERNACIONAIS

    Consultar os pareceres de cmaras nacionais e internacionais, e informar em documento anexo, o

    resumo destes pareceres, e se o produto no foi avaliado por estas cmaras: Reino Unido

    (www.nice.org.uk); Canad (www.cadth.ca); Nova Zelndia (www.pharmac.govt.nz) e outras.

    (Obs.: Os textos devem ser entregues apenas em meio digital CD, DVD ou memria USB).

    8. EXPERINCIA CLNICA REALIZADA EM NVEL NACIONAL

    Caso haja experincia clnica na Instituio solicitante, apresentar os resultados e respectiva publicao.

    9. ELABORAO DO PROTOCOLO DE CLNICO TRATAMENTO

    Elaborar o Protocolo Clnico de Tratamento, conforme modelo disposto no anexo III desta Resoluo e

    anexar a este Formulrio.

    10. IDENTIFICAO DA INSTITUIO E MDICO SOLICITANTE

    Nome da instituio de sade:

    CNES:

    Endereo: N

    Complemento: Bairro:

    Municpio: UF: SP CEP:

    Telefone (s): ( )

    Nome do mdico:

    CPF: CRM N: UF:

    E-mail:

    Data: _____ / _____ / ________

    Assinatura e carimbo do mdico solicitante Assinatura e carimbo do Diretor/Responsvel da

    11. USO RESTRITO DA SES/SP

    Instituio