formulario de solicitacao de adicional de insalubridade

8/15/2019 Formulario de Solicitacao de Adicional de Insalubridade

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SOLICITAÇÃO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE OUPERICULOSIDADE

DATA:

REQUERIMENTO

Prezado Senhor Secretário de Gestão de Pessoas, o servidor abaixo especificado vemrequerer nos termos da !" #$ %&'(, D! )' D! *+#- D! )./% 0+! D"SP1! S-23! -!STAT+T- D-S 4+#5"-#63"-S P72"5-S 8+#"5"PA"S D! SA#T-S ! D6 -+T3ASP3-9"D#5"AS;5AP<T+- 9 == DAS G3AT"4"5A>1!S; Arti?o )%/ @ 0uando em servio de natureza insaBubre ou de pericuBosidade, os funcionáriosfarão Cus a um acrscimo percentuaB em seus vencimentos ou no saBário normaB;E 7nico @ - acrscimo adicionaB de que trata este arti?o, será re?uBamentado apFs ser fixadopeBo 8inistrio do TrabaBho, atravs da Divisão de i?iene e Se?urana no TrabaBho, ou Fr?ãodevidamente credenciado, com base no ?rau de insaBubridade ou de pericuBosidade do

servio;;

#ome:

3e?istro: 5P4:

5ar?o: 3e?ime de TrabaBho horas=semanaH:

4unão: 5ar?o de Direão:

5ampus de !xercIcio:

Setor de otaão = !xercIcio = ocaBizaão:

4one:

H

!@maiB:

DECLARAÇÃO

DecBaramos, para todos os fins de direito, que as informaJes prestadas neste documento sãoverIdicas e que podem ser comprovadas por re?istros ou documentos;

ASS"#AT+3A D- 3!0+!3!#T!: KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK



01 Descrever um breve reBato sobre o tipo de trabaBho e tarefas que são reaBizadas peBo soBicitante:

02 AssinaBe se durante o trabaBho executado ocorre exposição habita! do soBicitante "i#a! o a$i%a &a %eta&e&a 'o()a&a &e t(aba!ho %e)sa!* aos fatores de (is$os +,si$os, abaixo mencionados:

L M 3uIdo eBevado L M 9ibraJes L M 5aBor L M 4rio L M +midadeL M 3adiaão uBtravioBeta = 3+9 L M 3adiaão #ão@"onizante micro@ondasH

';) @ "nformar o nome do BocaB de trabaBho ou ambiente onde são reaBizadas as atividades que envoBvem o contatocom o a?ente de risco nocivo para a saNde, e escBarecer como ocorre a forma de contato ou exposião com o a?entede risco, que possa vir a Custificar condião de insaBubridade:

0- 0uanto aos (is$os .,%i$os, assinaBe os tipos de produtos quImicos abaixo que são encontradoshabita!%e)te "i#a! o a$i%a &a %eta&e &a 'o()a&a &e t(aba!ho %e)sa!* durante as atividades Baborais:

L M 6cido suBfNrico L M 6cido bromIdrico L M 6cido cBorIdrico L M 6cido nItrico L M 6cido actico L M 4ormaBdeIdoL M 6cido pIcrico L M 6cido oxáBico L M 6cido fBuorIdrico L M 6cido fosfFrico L M 6cido fFrmico L M SoBventesL M 5BorofFrmio L M AmOnia L M Acetona L M ter L M QiBoB L M Graxas e FBeosL M idrocarbonetos aromáticos L M -utros especificar no $a%po 0/H

(;) @ "nformar o nome do BocaB de trabaBho ou ambiente onde são reaBizadas as atividades que envoBvem o contatocom o a?ente de risco nocivo para a saNde, e escBarecer como ocorre a forma de contato ou exposião com o a?entede risco, que possa vir a Custificar condião de insaBubridade:

0 0uanto aos (is$os bio!#i$os assinaBe os riscos ou situaJes com as quais o soBicitante tem $o)tato eexposição habita! "i#a! o a$i%a &a %eta&e &a 'o()a&a &e t(aba!ho %e)sa!* durante as atividadesBaborais:

L M SecreJes umanas L M SecreJes de animais L M es?otos ?aBerias e tanquesH L M Animais

L M Bixo urbano coBeta e industriaBizaãoH L M -utros tipos de riscos bioBF?icos favor especificar no campo 0/ ou



utiBizar foBhas adicionais para maiores informaJesH;%;) @ "nformar o nome do BocaB de trabaBho ou ambiente onde são reaBizadas as atividades que envoBvem o contatocom o a?ente de risco nocivo para a saNde, e escBarecer como ocorre a forma de contato ou exposião com o a?entede risco, que possa vir a Custificar condião de insaBubridade:

03 AssinaBe se durante o trabaBho executado ocorre exposição habita! "i#a! o a$i%a &a %eta&e &a 'o()a&a &et(aba!ho %e)sa!* do soBicitante aos +ato(es &e pe(i$!osi&a&e abaixo mencionados:

L M !xpBosivos L M 5ombustIveis L M "nfBamáveis L M !Betricidade maior que )RRR 9oBtsHL M 3adiaão "onizante = 3aios@Q = Substncias

3adioativas

L M -utros favor especificar no campo 0/ ou utiBizar foBhas

adicionais para maiores informaJesH;;) @ "nformar o nome do BocaB de trabaBho ou ambiente onde são reaBizadas as atividades que possa vir a Custificar acondião de pericuBosidade:

04Descrião da car?a horária semanaB, das atividades executadas durante a Cornada de trabaBhoconforme informados nos itens ', (, % e :

TotaB de horassemanais

&;) @ 5ar?a horária de trabaBho e% .e )ão est5 exposto a a?entes de risco fIsico, quImico oubioBF?ico:

&;' @ 5ar?a horária de trabaBho e=ou atividade prática e% .e est5 e% $o)tato $o% a a?ente de(is$o +,si$o6

&;( @ 5ar?a horária de trabaBho e=ou atividade prática e% .e est5 e% $o)tato $o% a?ente de(is$o .,%i$o6

&;% @ 5ar?a horária de trabaBho e=ou atividade prática e% .e est5 e% $o)tato $o% a?ente de(is$o bio!#i$o6

&; @ 5ar?a horária de trabaBho e=ou atividade prática e% .e est5 exposto a (a&iaç7es io)i8a)tes 9 Raios:; 9 <bst=)$ias Ra&ioati>as6

&;& U 5ar?a horária envoBvendo trabaBho e=ou atividades $o% e!et(i$i&a&e ? &es$(e>e( as te)s7ese)>o!>i&as e .ais as ati>i&a&es )o $a%po 0/6

0/ !scBarecer quaBquer outra condião de trabaBho ou atividade praticada que seCa diferente das condiJes acimamencionadas ou diferente dos itens anteriores:



0/"nformaJes compBementares: mencionar se existem meios de proteão coBetivos ou !P" @ !quipamento deProteão "ndividuaB disponIveis para a reaBizaão das atividades de riscos; Se necessário utiBize foBhas adicionais;

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