UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

PR-REITORIA DE GRADUAO/PR-1

DIVISO DE ASSISTENCIA AO ESTUDANTE/DAE

FORMULRIO DE INSCRIO PARA BENEFCIO MORADIA / BOLSA AUXLIO_______

ENTREVISTA: ______/_______/_______ s __________h.

Benefcio pretendido: Benefcio Moradia ou Bolsa Auxlio FOTO

J solicitou algum benefcio junto Diviso de Assistncia ao Estudante? Sim No

Calouro? Sim 1 Semestre 2 Semestre No

Algum familiar recebe um desses benefcios? Sim No

Nome do familiar:_____________________________________________________________________________

I - DADOS PESSOAIS:

Nome : ______________________________________________________________ DRE :_____________________

Curso:__________________________________________Turno:___________Campus:________________________

Data de nascimento: _______________ Naturalidade: _____________________ Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )

Estado Civil: Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) ( ) Unio estvel ( ) Vivo

Endereo da famlia do aluno:

Bairro:_______________________ Cidade:_____________________ Estado: ________ CEP:___________________

Telefones para contato: ________________________________Celular: ______________________________

Especificar com quem reside: ( ) pais ( ) cnjuge ( ) parente ( ) amigos ( ) vaga alugada ( ) outros: _________

E-mail aluno: ___________________________________ Indicar pontos de referncia da residncia: _____________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Endereo da moradia alternativa do aluno: (caso o aluno no reside em seu Estado/cidade de origem)

Bairro: _________________________Cidade: _______________________ Estado: _______ CEP: ______________

Telefone para contato: ___________________________ Indicar pontos de referncia da residncia: ______________

_______________________________________________________________________________________________

Informaes sobre pais que no resida(m) com o aluno (caso o aluno resida com outro membro da famlia)

1 - Nome __________________________________________________________CPF: _________________

Cidade onde reside: ____________________ Profisso: __________________ Renda mensal: __________________

2 - Nome __________________________________________________________CPF: _________________

Cidade onde reside: ____________________ Profisso: __________________ Renda mensal: __________________

Outras informaes sobre o aluno:

Cursou todo o ensino mdio na rede pblica? Sim ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal UF:____

No ( ) Particular com bolsa integral

( ) Particular com bolsa parcial

( ) Particular sem bolsa

( ) Outros

Nome da Escola: __________________________

Frequentou curso pr-vestibular antes de seu ingresso na universidade?

( ) Sim, particular com bolsa

( ) Sim, particular sem bolsa

( ) Sim, vestibular comunitrio

( ) No freqentei

De acordo com as categorias cor / raa, como voc se define?

( ) Branca

( ) Preta

( )Indgena

( ) Amarela

( ) Parda

Principais razes que motivaram a escolha do curso de graduao na UFRJ?

( ) insero rpida no mercado de trabalho

( ) status social

( ) remunerao atraente

( ) para satisfazer a vontade da famlia

( ) sonho

( ) ascenso social, capacitao profissional

( ) nmero reduzido de candidatos para o curso pretendido

Iniciou ou vai iniciar algum curso superior alm deste na UFRJ?

( ) No

( ) Sim, mas abandonei

( ) Sim, ainda estou cursando

( ) Sim e j conclu

II DADOS SOCIOECONMICOS E FAMILIARES (preencher todos os dados solicitados)

Quantas pessoas compem a sua famlia (todos que residem na sua casa, incluindo voc)?

( ) 1 ( ) 5

( ) 2 ( ) 6

( ) 3 ( ) 7

( ) 4 ( ) Mais de 7

Despesas da famlia

1)Luz R$__________________________________

2)Gs R$__________________________________

3) Telefone R$__________________________________

4) gua R$__________________________________

5)Aluguel/Financiamento R$__________________________________

6)Condomnio R$__________________________________

7)Outras despesas R$__________________________________

Propriedades da famlia:

Imvel onde reside: ( ) quitado ( ) em financiamento

Imvel (eis) residenciais alugado(s) para terceiros quantos?( ) 1 ( ) 2 ( )3 ( ) mais de 3

Imvel (eis) comercial (ais) alugado(s) para terceiros quantos?( ) 1 ( ) 2 ( )3 ( ) mais de 3

Automvel (eis). Quantos? ___ Marca ____________ Ano

MEIO DE TRANSPORTE DO ALUNO:

Qual o meio de transporte utilizado pelo aluno para vir UFRJ?

Trem/ Metr nibus Carro Outros

Nmero de transportes coletivos utilizados do local de sua moradia at o campus universitrio: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3

( ) mais de 3

Tempo gasto para chegar a UFRJ: ( ) menos de hora ( ) De a 1h ( ) De 1h a 2h ( ) mais de 2h

Valor total gasto diariamente em condues: ________________________

COMO/ONDE O ALUNO FAZ REGULARMENTE SUAS REFEIES:

Cantinas da UFRJ Restaurante universitrio Em sua casa

Marmita Outros

INFORMAES ADICIONAIS QUE O ALUNO QUEIRA PRESTAR PARA JUSTIFICAR O PEDIDO DO

BENEFCIO:

____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

III DECLARAES DO ALUNO

1 Declaro no possuir curso superior completo._____________________________________________________

Assinatura do(a) aluno(a)

2 Declaro no estar cursando outra Universidade/Faculdade. ___________________________________________

Assinatura do(a) aluno(a)

3- Declaro que todas as informaes prestadas e documentos apresentados so verdadeiros, bem como estar ciente que

os mesmos estaro sujeitos verificao atravs de visita domiciliar e outros mecanismos de aferio e que,

comprovada a inveracidade de qualquer informao, perderei o direito a concorrer ao benefcio.

Rio de Janeiro, _______ de ____________________ de ________.

______________________________________________________________

Assinatura do (a) aluno (a)

QUADRO DE COMPOSIO FAMILIAR

Preencher os dados de todas as pessoas que moram na sua casa, inclusive o prprio aluno.

NOME Grau de parentesco

Idade Escolaridade Ocupao atual Tipo de vnculo *1 CPF Rendimento Bruto *2

1 O PRPRIO

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Total de rendimentos familiares: R$ _______________________________________

*1 Vnculo formal (carteira assinada) e informal (sem carteira assinada).

*2 Entende-se como rendimento bruto o total de proventos, sem descontos.

Considerar como renda os rendimentos provenientes de salrio, trabalho informal, penso alimentcia, aposentadoria, outros benefcios, bolsas de estgio

(inclusive do aluno), contribuies financeiras de familiares.

Outras informaes:_______________________________________________________________________________________________________________

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