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  • FORMULRIO DE CADASTRO CLIENTE VITAL

    Enel Distribuio Cear Rua Padre Valdevino, 150 Centro, Fortaleza, Cear, Brasil CEP: 60135-040 www.eneldistribuicao.com.br

    Sr. Mdico, A Resoluo Aneel 414/2010 prev que a distribuidora deve cadastrar as unidades consumidoras em que existam: Pacientes de equipamentos de autonomia limitada, vitais/essenciais preservao da vida humana e dependentes de energia eltrica, mediante comprovao mdica (Art. 8, inciso III; Art. 27 7; Art. 28, inciso IV e 2; Art. 119, inciso VII; Art. 143, inciso V). Trata-se de situaes muito especiais que devem ser identificadas pela Enel Distribuio Brasil para priorizao do atendimento, entrega de avisos programados de manuteno rede eltrica e suspenso de fornecimento. Este cadastro, no impede a suspenso do fornecimento de energia eltrica por acidentes, deficincia tcnica, inadimplncia ou outras situaes de desligamento que ocorrem revelia da Enel Distribuio Brasil. Entendemos que o uso exclusivo dos seguintes equipamentos no atende condio descrita na Resoluo Normativa da ANEEL 414/2010.

    Inalador;

    Geladeira para guarda de insulina/medicamentos;

    Colcho pneumtico;

    Nebulizador/Aerossol;

    Cadeira de rodas eltrica;

    Aquecedores/umidificadores;

    Ar condicionado;

    Cama motorizada;

    Eletrodomsticos diversos; Compreendidas as informaes acima, responda: O equipamento vital utilizado na unidade consumidora e a condio clnica do usurio atendem a descrio pacientes de equipamentos de autonomia limitada, vitais/essenciais preservao da vida humana e dependentes de energia eltrica, ou seja, fundamental que o cliente seja cientificado de forma preferencial e/ou pessoal sobre interrupes programadas em seu fornecimento de energia eltrica para evitar prejuzos vida do paciente. DADOS TCNICOS DO EQUIPAMENTO Marque o(s) equipamentos(s) vital utilizados: ( ) Concentrador de Oxignio (aparelho eltrico, com consumo de energia) ( ) Ventilador pulmonar mecnico (no marque para inalador ou nebulizador) ( ) CPAP ( ) BIPAP ( ) Aspiradores de secrees ( ) Equipamento de dilise peritoneal contnua - CAPD ( ) Equipamento de dilise peritoneal noturna - NIPD ( ) Equipamento de dilise peritoneal por cicladora - CCPD

    http://www.eneldistribuicao.com.br/
  • FORMULRIO DE CADASTRO CLIENTE VITAL

    Enel Distribuio Cear Rua Padre Valdevino, 150 Centro, Fortaleza, Cear, Brasil CEP: 60135-040 www.eneldistribuicao.com.br

    ( ) Aparelho de Quimioterapia ( ) Bomba de perfuso (infuso) ( ) Oxmetro ( ) Outros especificar: _________________________________________________________ Potncia do(s) aparelho(s) em Watts:__________ Equipamento de uso dirio (contnuo)?______ Horas dirias de uso: _________ Prazo estimado de uso do equipamento(Dias)?_____________ Possui bateria? _______ Marca e modelo:___________________________________________ NO CASO DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR, REITERE AS INFORMAES: ( ) Concentrador de Oxignio eltrico ( ) Cilindro de Oxignio ( ) Oxignio lquido porttil Aparelho porttil?________ Possui cilindro reserva?__________ Possui bateria?____________ DADOS CLNICOS CID de referncia: _______________ H quanto tempo apresenta: ______________________ Limitaes decorrentes da condio: ______________________________________________ Em casos de falta de energia eltrica, h comprometimento imediato ou iminente do quadro do usurio do equipamento, ou risco de morte? ( ) SIM ( ) NO Descreva o grau e detalhes da eletro-dependncia (exemplo UTI em casa): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Clnica/Unidade de Sade responsvel: _____________________________________ Declaro serem verdadeiras todas as informaes fornecidas neste formulrio. Mdico:_______________________________________________________________ (carimbar e assinar acima) CRM n: ______________________________________________________________ (autorizo o registro/uso das informaes) Paciente/Responsvel:___________________________________________________

    __________________________, ________ de _______________de_________.

    http://www.eneldistribuicao.com.br/
  • TERMO DE COMPROMISSO CLIENTE VITAL

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    Enel Distribuio Cear Rua Padre Valdevino, 150 Centro, Fortaleza, Cear, Brasil CEP: 60135-040 www.eneldistribuicao.com.br

    Nmero da Unidade Consumidora (UC): ______________________E-mail:___________________________ Nome do Titular da UC:_____________________________________________________________________ Endereo da UC:__________________________________________________________________________ Telefone: _____________________ CPF: _________________________RG__________________________ Nome do Usurio de Equipamento Vital: ________________________________________________________ CPF: ___________________RG: ______________________ Data de Nascimento: _____________________ Cliente cadastrado em algum programa de Benefcio Social do Governo? ( ) No ( ) Sim Qual?_____________ Renda familiar comprovada at 3 salrios mnimos? ( ) No ( ) Sim Quanto?____________________________ Vnculo entre o paciente e o titular da UC (exemplo: filho):__________________________________________ 1 O responsvel pela unidade consumidora declara estar ciente de que o cadastro de usurio de equipamento vital no isenta o pagamento regular das faturas e no impede as aes de cobrana praticadas pela Enel Distribuidora Brasil (como emisso de reaviso de vencimento na fatura, envio de SMS e inscrio nos cadastros de proteo ao crdito) nem a suspenso do fornecimento em caso atraso no pagamento das faturas, conforme previsto no artigo 172 da Resoluo ANEEL 414/2010. O objetivo desse cadastro a emisso de avisos preferenciais sobre desligamentos programados da rede eltrica e suspenso do fornecimento, por qualquer ordem, de maneira a evitar prejuzos ao funcionamento dos aparelhos eltricos que preservam a vida do usurio. 2 O responsvel pela unidade consumidora acima identificada, caso tenha aprovada a sua solicitao para incluso no Cadastro de Usurio de Equipamento Vital, compromete-se perante Enel Distribuio Brasil a: a) Apresentar novo Formulrio de Cadastro de Cliente Vital nos casos em que houver necessidade de prorrogao do perodo de uso do equipamento previsto pelo mdico responsvel no formulrio ou nos casos em que o perodo de uso seja superior a 120 (cento e vinte) dias, se ainda for necessria a manuteno da unidade consumidora nessa condio especial; b) Apresentar a qualquer tempo, documentao comprobatria que vier a ser solicitada pela Enel Distribuio Brasil; c) Informar imediatamente a Enel Distribuio Brasil em caso de mudana de endereo do usurio de equipamento vital, para regularizao do cadastro; d) Comunicar a Enel Distribuio Brasil, caso deixe de fazer uso do equipamento vital ou em qualquer alterao da documentao previamente apresentada; e) Autorizar a entrada de funcionrio da Enel Distribuio Brasil na residncia, para verificao das informaes declaradas, sempre que requisitado por esta distribuidora. 2 - O responsvel pela unidade consumidora acima identificada, reconhece Enel Distribuio Brasil o direito de encerrar imediatamente a inscrio no Cadastro de Equipamento Vital, no caso do no cumprimento de quaisquer dos compromissos assumidos nas letras a, "b", "c", "d" e e do presente Termo e/ou por imposio de Legislao e/ou por determinao Regulatria da ANEEL - Agncia Nacional de Energia Eltrica. Eu, (titular da UC)________________________declaro estar ciente e de acordo com as informaes prestadas acima, bem como autorizo a entrada de funcionrio da Enel Distribuio Brasil em minha residncia para verificao do(s) equipamento(s) descrito(s), sempre que requisitado por essa distribuidora.

    __________________________, ________ de _______________de_________.

    _________________________________________________________

    http://www.eneldistribuicao.com.br/