formulario contestacao cartao empresarial

8/19/2019 Formulario Contestacao Cartao Empresarial

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Formulário de Contestação - (Affidavit Letter ) – CartãoEmpresarial

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Grau de Sigilo

#PÚBLICO

LEIA ATENTAMENTE ESTE FORMULÁRIO ANTES DE PREENCHÊ-LO. ÉOBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO DE PRÓPRIO PUNHO (Readthis affidavit letter very carefully before to fill it. You must fill this affidavit letter by hand ).

Nome do titular do cartão (cardholdername ) Número do Cartão(cardnumber )

CPF

Telefone residencial (residentialphone) Comercial(commercialphone)

Bairro (district )

Endereço (address ) Cidade (City ) Estado(State )

[ ] 1 - Não reconheço e não autorizei as compras abaixo relacionadas (I don’t recognizeand I didn’t authorize all the purchases listed bellow):Obs: Relacione abaixo somente as compras não reconhecidas ou não autorizadas que já

foram comunicadas ao nosso atendimento e no caso de surgirem outras compras àserem contestadas, favor entrar em contato novamente com nosso atendimento. (Relatebelow only the purchases not recognized or not authorized which already have beencommunicated to our call-center, and in the case of arise another transactions to beclaimed, please contact again our call-center).

Data (Date) Estabelecimento (Merchant) Valor (Amount)

[ ] Estou relacionando em anexo outras compras não autorizadas que não couberamneste espaço (anexar fatura sinalizando as compras não reconhecidas). Find attached alist of additional purchases not mentioned above (Please attached your billing statementhighlighting purchases not recognized).


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2. O campo abaixo deve ser preenchido e assinado pelo titular do cartão. Em caso deocorrência em um do(s) cartão(ões) adicional(is) e outras pessoas autorizadas, o(s)

portador(es) também deverá(ão) assinar no campo abaixo. (The signature field belowmust have the cardholder’s signature. If the additional holder or authorized persons hadexperienced occurrences, they also must sign the appropriated field):

Nome(Name) Assinatura igual a do cartão (Signature)

Titular (Cardholder ):

Adicional 1(Additional 1):

Adicional 2(Additional 2 ):



3 - Reconheço que é direito da Administração investigar o uso indevido ou não autorizadode meu cartão de crédito e concordo em cooperar na eventualidade de qualquer processode verificação de compras efetuadas mediante o uso indevido do meu cartão. Outrossim,

estou ciente de que a presente contestação poderá gerar necessidade de fornecerinformações às autoridades policiais, à justiça ou a ambas. (I understand that credit cardIssuer has the right to investigate the alleged fraudulent or unauthorized credit card useand I agree to cooperate, in any sense of investigation of purchase(s) made. Moreover, Iam aware that this letter of unauthorized credit card use may request the necessity tosupply information to the police department, justice or both).

4. Estou ciente e me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas. (I am heldresponsible for all the information given).

Data(Date):

Assinatura do titular, igual à do cartão(Primary cardholdersignature )

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INFORMAÇÕES ADICIONAIS (additional Information)É obrigatório preencher este formulário de próprio punho.(You must fill this affidavit letter by hand ).

1 - Referente às compras não reconhecidas, declaro ainda que nem eu, nem qualquerpessoa sob minha responsabilidade e tampouco com meu consentimento, efetuamos ousequer recebemos qualquer bem, serviço ou valor como resultado dessas compras.(Regarding unrecognized purchases, I declare that neither myself or any person under myresponsibility nor with consent incurred or received any goods, service or value as result ofthese purchases).

2 - Sobre o cartão utilizado para efetivação das compras não reconhecidas, esclareço que

(Regarding the card used to perform claimed charges, I declare that): O cartão foi (the card was):

Perdido (the card was lost) Roubado (the card was stolen)

Data(date) Local(place)

Se roubado (If stolen):

A polícia foi avisada (Police report filled) Sim (Yes) Não (No)

Se sim (if yes), enviar uma cópia do B.O anexa (send a copy of the police report enclosed)

Cidade (City) Delegacia (Precint) B.O nº (Case nº)

Nunca recebi o cartão (I have never received the card)

O(s) cartão(ões) estava(m) em meu (nosso) poder no momento da efetivação da(s) compra(s). (Thecard(s) was/were in my possession at the time of purchase(s)).

Outras circunstâncias (Othercircumstances):

3 - Esclareço que, anteriormente, tive outros cartões roubados, perdidos ou extraviados(informe o mês e o ano da ocorrência) - (I state that previously I had other cards that hadbeen stolen, lost or never received on (month and year)):


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4 - Tenho razões para acreditar que as pessoas abaixo qualificadas utilizaram os cartõesdescritos acima ou tiveram acesso ao número do meu cartão, sem minha autorização: (Ihave reasons to believe that the following individuals utilized the credit card(s) describedabove or had acess to my account number without my authorization):

Nome (Name ) Telefone (Phone) Estabelecimento Merchant)

Endereço (Address) Razão da Desconfiança (Reason)

5.Considerações finais (Additional comments):

Cartões Empresariais

Envie este documento, a fatura e o cartão inutilizado (se ele estiver em seu poder) para: CAIXA(Administradora) – [email protected] (enviar o número do cartão – conformedemonstrado na fatura e/ou CNPJ no corpo do e-mail, anexando o formulário digitalizadodevidamente preenchido e assinado), pelo Fax (19) 3517-2828 ou para o seguinte endereço: RuaGrandes Lagos, 167, Jardim Reginalice – Barueri/SP, CEP – 06412-090. (Mail this document, yourbilling statement and the destroyed card to).

Central de Atendimento CARTÕES EMPRESARIAIS4004-9008 (capitais e regiões metropolitanas) ou 0800 950-9008 (demais localidades)

SAC Cartão de Crédito: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 882 2492

Ouvidoria: 0800 725 7474caixa.gov.br

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