NOTIFICAO DE OCORRNCIA OCORRNCIA COM PERDA DE TEMPO SEM PERDA DE TEMPO RISCO DE ACIDENTE INFORMAES: Empresa rea D Local da Ocorrncia Nome do funcionrio Funo Tempo na funo Parte do corpo atingida Dias Perdido Data Hora Dias da Semana S T Q Q S S Data da Notificao Matrcula Tipo da Leso ACIDENTE SEM VTIMAS DANOS AO EQUIPAMENTO DANOS AO MEIO AMBIENTE DANOS AO PROCESSO

Danos Materiais Tipo do Dano

Custo

Responsvel pelo Custo

Probabilidade de Ocorrncia Freqente Ocasional Rara Leve

Potencial da Gravidade Mdio Grave

Descrio da Ocorrncia

Emitente:

Data:

Plano de Ao SESMT e CIPAData O que Quem Quando Como

Verificao das aes planejadas Sim Ao foi eficaz Ao pode provocar novos riscosAo executada no prazo programado

No Houve orientao Orientao executada no prazo Houve recurso p/ concluir a ao

Sim

No

Observaes:

Melhoria

Ao corretiva

Reparo ou orientao

Assinaturas Responsvel da rea

Segurana do Trabalho

CIPA

Presidente da Cipa