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FORMULARIO PARA LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL JURADA
1. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN
1.1 TIPO DE DECLARACIÓN Inicio de Gestión X Periódica Fin de Gestión
2. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE
2.4 Estado Civil SOLTERO
2.1 Número de Cédula / Pasaporte 1804585410 2.2 Apellidos y Nombres Completos PULLUTASIG ACOSTA FERNANDO JAVIER
2.3 Nacionalidad ECUATORIANO
3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE
3.1 Ciudad AMBATO 3.2 Dirección Domiciliaria ELIZALDE S/N Y BATALLA DEL PICHINCHA
S/N DETRAS DEL ESTADIO ALTERNO DE TIERRA, CALLE EMPEDRADA, SE PASAN 5 CASAS UN LOTE SIN CONSTRUCCION Y LUEGO LA SEGUNDA CASA CON PUERTA COLO HABANO (BEIGE)
Calle Principal Calle Secundaria Núm. Casa Lugar de Referencia
3.3 Teléfono del Domicilio C:03-2853194 M:0984484024 T:-
3.4 Correo Electrónico (opcional) [email protected]
4. IDENTIFICACIÓN CONYUGE O CONVIVIENTE
4.1 Número de Cédula / Pasaporte 4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cónyuge o Conviviente
4.3 Actividad Económica SI NO 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo
4.5 Separación de Bienes SI NO 4.6 Liquidación de Sociedad Conyugal SI NO
5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIÓN CARGO / FUNCIÓN PERÍODO PROVINCIA CIUDAD
DESDE HASTA
DIRECCION PROVINCIAL DE TUNGURAHUA DEL MINISTERIO DE DESARROLLO URBANO Y VIVIENDA - MIDUVI
CONTADOR CPA 2015-02-02 EN FUNCIONES
TUNGURAHUA AMBATO
6. INFORMACIÓN PATRIMONIAL
6.1 ACTIVOS
6.1.1 BIENES INMUEBLES
TIPO DE BIEN UBICACIÓN FECHA N° DE PREDIO
PAÍS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIÓN ADQUISICIÓN INSCRIPCIÓNEN REGISTRO
DE LAPROPIEDAD
SUBTOTAL USD
6.1.2 BIENES MUEBLES
6.1.2.1 VEHÍCULOS 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES
TIPO IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO
NÚMERO DE PLACA
O MATRÍCULA
MODELO(Año de
fabricación)MARCA
SUBTOTAL USD
6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, ENBANCOS Y EN OTROS
PAÍS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO
TIPO DE CUENTA(ahorros / corriente)
N°. CUENTA INSTITUCIÓN DEL SISTEMA FINANCIERO y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR
Y SOLIDARIO
SALDO A LA FECHA DELA DECLARACIÓN
USD
ECUADOR AHORROS 100058437 COOPERATIVA DE CAMARA DE COMERCIO DE AMBATO LIMITADA
572.00
SUBTOTAL USD 572.00
6.1.4 INVERSIONES
PAÍS DONDE SE LOCALIZA LAINVERSIÓN
TIPO DE INVERSIÓN INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZA LA INVERSIÓN FECHA DE INVERSIÓN MONTO DEINVERSIÓN
USD
ECUADOR DEPOSITO A PLAZOS COOPERATIVA DE CAMARA DE COMERCION DE AMBATO LIMITADA
2015-01-07 6000.00
SUBTOTAL USD 6000.00
6.1.5 CRÉDITOS POR COBRAR
N° DE CÉDULA,PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL GARANTÍA
SUBTOTAL USD
6.1.6 TOTAL ACTIVOS USD 7522.00
6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRAÍDAS
TIPO DE CRÉDITO PAÍS DONDE SE LOCALIZAEL CRÉDITO
NOMBRE DEL ACREEDOR
SUBTOTAL USD
USD 0.00
7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS USD
7522.00
TOTAL DE PASIVOS USD
0.00
TOTAL DE PATRIMONIO USD
7522.00
8. DETALLE DE TARJETAS DE CRÉDITO
EMISOR NÚMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIÓN CUPO DE CRËDITO OTORGADO
OBSERVACIONES:
TIPO DE BIEN VALOR DELBIEN USD
EQUIPO DE OFICINA 950.00
Total 950.00
AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS
DECLARO NO ADEUDAR MÁS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE.
MI ÚLTIMA DECLARACIÓN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALICÉ POR EL AÑO:
FECHA: 11/02/2015
FIRMA DEL DECLARANTE
De acuerdo al Art. 231 de la Constitución de la República del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgánica del Servicio Público autorizo y declaro:
La información consignada en la presente declaración patrimonial jurada es verdadera y podrá ser verificada por la Contraloría General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de información me someto a las penas que por esos hechos prevén las leyes de la República.