FORMULARIO PARA LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL JURADA

1. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN

1.1 TIPO DE DECLARACIÓN Inicio de Gestión X Periódica Fin de Gestión

2. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE

2.4 Estado Civil SOLTERO

2.1 Número de Cédula / Pasaporte 1804585410 2.2 Apellidos y Nombres Completos PULLUTASIG ACOSTA FERNANDO JAVIER

2.3 Nacionalidad ECUATORIANO

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad AMBATO 3.2 Dirección Domiciliaria ELIZALDE S/N Y BATALLA DEL PICHINCHA

S/N DETRAS DEL ESTADIO ALTERNO DE TIERRA, CALLE EMPEDRADA, SE PASAN 5 CASAS UN LOTE SIN CONSTRUCCION Y LUEGO LA SEGUNDA CASA CON PUERTA COLO HABANO (BEIGE)

Calle Principal Calle Secundaria Núm. Casa Lugar de Referencia

3.3 Teléfono del Domicilio C:03-2853194 M:0984484024 T:-

3.4 Correo Electrónico (opcional) bluesfer2007@gmail.com

4. IDENTIFICACIÓN CONYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Número de Cédula / Pasaporte 4.2 Apellidos y Nombres completos del (o la) Cónyuge o Conviviente

4.3 Actividad Económica SI NO 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separación de Bienes SI NO 4.6 Liquidación de Sociedad Conyugal SI NO

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCIÓN CARGO / FUNCIÓN PERÍODO PROVINCIA CIUDAD

DESDE HASTA

DIRECCION PROVINCIAL DE TUNGURAHUA DEL MINISTERIO DE DESARROLLO URBANO Y VIVIENDA - MIDUVI

CONTADOR CPA 2015-02-02 EN FUNCIONES

TUNGURAHUA AMBATO

6. INFORMACIÓN PATRIMONIAL

6.1 ACTIVOS

6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN UBICACIÓN FECHA N° DE PREDIO

PAÍS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIÓN ADQUISICIÓN INSCRIPCIÓNEN REGISTRO

DE LAPROPIEDAD

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHÍCULOS 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

TIPO IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO

NÚMERO DE PLACA

O MATRÍCULA

MODELO(Año de

fabricación)MARCA

SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, ENBANCOS Y EN OTROS

PAÍS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA(ahorros / corriente)

N°. CUENTA INSTITUCIÓN DEL SISTEMA FINANCIERO y/o DEL SECTOR FINANCIERO POPULAR

Y SOLIDARIO

SALDO A LA FECHA DELA DECLARACIÓN

USD

ECUADOR AHORROS 100058437 COOPERATIVA DE CAMARA DE COMERCIO DE AMBATO LIMITADA

572.00

SUBTOTAL USD 572.00

6.1.4 INVERSIONES

PAÍS DONDE SE LOCALIZA LAINVERSIÓN

TIPO DE INVERSIÓN INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZA LA INVERSIÓN FECHA DE INVERSIÓN MONTO DEINVERSIÓN

USD

ECUADOR DEPOSITO A PLAZOS COOPERATIVA DE CAMARA DE COMERCION DE AMBATO LIMITADA

2015-01-07 6000.00

SUBTOTAL USD 6000.00

6.1.5 CRÉDITOS POR COBRAR

N° DE CÉDULA,PASAPORTE

O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL GARANTÍA

SUBTOTAL USD

6.1.6 TOTAL ACTIVOS USD 7522.00

6.2 PASIVOS

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRAÍDAS

TIPO DE CRÉDITO PAÍS DONDE SE LOCALIZAEL CRÉDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

SUBTOTAL USD

USD 0.00

7. PATRIMONIO

TOTAL DE ACTIVOS USD

7522.00

TOTAL DE PASIVOS USD

0.00

TOTAL DE PATRIMONIO USD

7522.00

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRÉDITO

EMISOR NÚMERO DE LA TARJETA FECHA DE EXPEDICIÓN CUPO DE CRËDITO OTORGADO

OBSERVACIONES:

TIPO DE BIEN VALOR DELBIEN USD

EQUIPO DE OFICINA 950.00

Total 950.00

AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS

DECLARO NO ADEUDAR MÁS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y

DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, PLURIEMPLEO E INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE.

MI ÚLTIMA DECLARACIÓN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALICÉ POR EL AÑO:

FECHA: 11/02/2015

FIRMA DEL DECLARANTE

De acuerdo al Art. 231 de la Constitución de la República del Ecuador y en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgánica del Servicio Público autorizo y declaro:

La información consignada en la presente declaración patrimonial jurada es verdadera y podrá ser verificada por la Contraloría General del Estado. En caso de falsedad u ocultamiento de información me someto a las penas que por esos hechos prevén las leyes de la República.