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Ford Foundation Condições do Seguro de Saúde de 2009

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Page 1: Ford Foundation - aon.com · 4.2 Despesas de voo cobertas 23 4.3 Despesas elegíveis para reembolso 23 4.4 Período do benefício 23 4.5 Obrigações 23 3. I Definições e condições

Ford Foundation

Condições do Seguro de Saúde de 2009

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Assistência médica mundial

Em caso de emergência médica mundial, antes de visitar um médico, deve contactar a:

Ford Fellows AssistanceTel. +44 (0)1243 621 168Fax +44 (0)1243 773 169

Se estiver nos Estados Unidos, ligue para a GMMI através do número:1-800682 6065 (gratuito)Fax: 954 370 8130

Nota:A Ford Fellows Assistance gerida pela Cega Aviation mantém linhas telefónicas de assistênciamultilingue disponíveis 24 horas por dia. Se não contactar a Ford Fellows Assistance ou a GMMIantes de procurar assistência médica pode resultar na perda do seu direito àindemnização. Asdespesas efectuadas pela ACE European Group Limited, GMMI ou Ford Fellows Assistance,resultantes de circunstâncias que não são cobertas ao abrigo da apólice, ser-lhe-ão cobradasintegralmente. O Ford International Fellowships Program, ou outras Organizações de Assistênciade Emergência, não é responsável pela disponibilidade, qualidade ou resultado de qualquertratamento médico ou pela sua falha na obtenção de cuidados médicos.

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Índice

1 DEFINIçõES E CONDIçõES GERAIS 41.1 Definições 41.2 Condições gerais 51.3 Pagamento do prémio 51.4 Pagamento de reembolsos 61.5 Início e término da cobertura 61.6 Âmbito territorial 61.7 Outro Seguro 61.8 Obrigações da pessoa segurada 71.9 Exclusões gerais 71.10 Força Maior 81.11 Período de indemnização 91.12 Sub-rogação 91.13 Conflitos 91.14 Protecção à privacidade 91.15 Endereço 91.16 Prioridade das condições 91.17 Lei em vigor 91.18 Queixas 10

2 DESPESAS MéDICAS E RELACIONADAS 102.1 Definições 102.2 Âmbitoda cobertura 112.3 Exclusões 153 MORTE E PERDA DE MEMBROS ACIDENTAIS 163.1 Definições 163.2 Âmbito da cobertura 163.3 Exclusões 193.4 Obrigações após um acidente 20

4 DESPESAS ADICIONAIS DE DESLOCAÇO 214.1 Cobertura 214.2 Despesas de voo cobertas 234.3 Despesas elegíveis para reembolso 234.4 Período do benefício 234.5 Obrigações 23

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I Definições e condições gerais

1.1 DEFINIÇÕES

1.1.1 Apólice principalA apólice principal é a apólice que contém todas as cláusulas relativas ao Programa de Seguro daFundação Ford de Cooperação Internacional (doravante: IFInsP).

1.1.2 Tomador de seguroFord Foundation International Fellowships Program, 809 United Nations Plaza, 9th Floor, NEWYORK NY 10017, ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA.

1.1.3 Certificado de SeguroO documento emitido com base na apólice principal para estudantes individuais que são elegíveispara a inscrição.

1.1.4 Estudante elegível para o seguroTodo estudante, independentemente da sua nacionalidade, a quem tenha sido atribuídoconcessão pela Fundação Ford ao abrigo do Programa Internacional para Bolsas de Estudos daFundação Ford (doravante: IFP) para estudar em qualquer país do mundo, com exclusão dosEstados Unidos da América e Canadá, é elegível para o seguro ao abrigo do IFInsP.A cobertura nos Estados Unidos da América só é válida durante o período de férias ou durante aparticipação num programa de estudos de curta duração realizado pelo IFInsP.A cobertura do IFInsP não pode ser estendida ao cônjuge do estudante ou a outros dependentes,à excepção da cobertura temporária concedida segundo os artigos 2.2.3.1 e 2.2.3.2 para osfilhos de um estudante segurado.

1.1.5 Pessoa seguradaA pessoa cujos dados pessoais estão indicados no certificado. O seguro não é transferível.

1.1.6 Base de dadosA base de dados que é utilizada pelo Instituto para a Educação Internacional (doravante: IIE) epelo IFP para administrar o programa de bolsa de estudos.

1.1.7 MediadorAon Consulting's Expatriate Services.

Endereço postal:P.O. Box 10053000 BA RoterdãoPaíses Baixos

E-mail:[email protected]

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1.1.8 SeguradorACE European Group Limited.

Endereço postal:P.O. Box 86643009 AR RoterdãoPaíses Baixos

1.1.9 Ford Fellows Assistance (Serviço de Assistência da Fundação Ford)Trata-se do serviço de assistência gerido pela Ford Fellows Assistance, a organização de assistênciamédica de emergência, indicada pelo segurador.

1.1.10 País de origem/país de residênciaO país do qual o segurado é originalmente oriundo.

1.1.11 País de residênciaO país no qual o segurado está a estudar.

1.2 CONDIÇÕES GERAIS

1.2.1 InscriçãoO IFP é obrigado, sem reservas, a inscrever todos os estudantes elegíveis para o seguro cobertopelo IFInsP.

1.2.2 Acesso à base de dadosO mediador do seguro e o segurador terão acesso à base de dados utilizada pelos IIE e IFP paraadministrar o programa de bolsas de estudos e tem permissão de partilhar as informaçõescontidas nesta base de dados com terceiros que prestam serviços incorporados nas condições daapólice principal.

1.3 PAGAMENTO DE PRÉMIO

1.3.1 Período de pagamentoA pessoa segurada é obrigado a pagar o prémio e todos os encargos mensais, baseado no planoda base de dados, estabelecido no encerramento de cada mês.

1.3.2 Condições de pagamentoO pagamento vence-se 30 dias após o prémio e os encargos terem sido comunicados através defactura enviada a pessoa segurada. A factura pode ser enviada por correio electrónico.

1.3.3 Falta ou atraso do pagamento de prémioA cobertura será suspensa se a pessoa segurada recusar-se a pagar o montante total devido, ouse o pagamento não tenha sido efectuado após decorrido o período de vencimento de 30 diasfixado no ponto 1.3.2. O segurador não é obrigado a enviar aviso prévio ou de incumprimento.

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A suspensão terá início no primeiro dia do período correspondente ao montante devido.A pessoa segurada terá de pagar o montante devido.A cobertura será reiniciada no dia seguinteao do pagamento ter sido recebido e aceite pelo segurador, comobservância das disposições dascondições especiais aplicáveis. Nenhum direito a benefícios poderá ser reclamado por danosocorridos durante o período da suspensão do seguro.

1.3.4 MoedaO prémio do seguro e os encargos serão debitados em dólares norte-americanos.

1.4 PAGAMENTO DE REEMBOLSOSOs reembolsos serão pagos na moeda local, à taxa média de câmbio para compra indicada nosite www.oanda.com, no dia do tratamento médico ou no dia em que o segurado ter efectuadodespesas cobertas por esta apólice principal.

1.5 INÍCIO E TÉRMINO DA COBERTURAA cobertura do seguro para estudantes que participam no IFP estará em vigor durante o períodode inscrição, tal como consta na base de dados. A cobertura terá início no primeiro dia deinscrição, às 00H01, hora de Nova Iorque. A cobertura terminará no último dia de inscrição, às00H01, hora de Nova Iorque.

A cobertura terminará:a assim que o estudante deixar de participar no IFP. As datas de inscrição e de conclusão são

determinadas pelos registos efectuados na base de dados pelo administrador do programaIFP.O período de cobertura do seguro deverá constar no certificado de seguro emitido para osegurado;

b através de aviso de cessação por escrito por parte do segurador se, em caso de uma ocorrênciaabrangida por esta apólice, uma pessoa segurada tenha fornecido deliberadamente uma falsaversão dos factos. Nestes casos, o seguro cessará na data mencionada na carta de aviso decessação.

c em caso de cessação do contrato entre o mediador do seguro e a pessoa segurada.

1.6 ÂMBITO TERRITORIALEste seguro é válido para estudantes em todo o mundo, excepto nos E.U.A. e no Canadá. Acobertura nos Estados Unidos da América só é válida durante o período de férias ou durante aparticipação num programa de estudos de curta duração realizado pelo IFInsP. Os estudantesestarão cobertos a nível mundial por este seguro quando viajar para fora do seu país de residência.

1.7 OUTRO SEGURONo caso de haver danos ou despesas cobertos pelo presente seguro, também seja coberto poroutra(s) apólice(s) de seguro, seguro social obrigatório, um acordo de subsídio ou outro contrato,com uma data anterior ou não, ou seria coberto por esta(s) se o presente seguro não estivesseem vigor, este seguro servirá somente para cobertura do valor excedente àquele coberto pela(s)outra(s) apólices de seguro ou que seria coberto se esta apólice não existisse. Este artigo não seaplica à cobertura oferecida em caso de acidente fatal e perda de membros (Secção 3).

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1.8 OBRIGAÇÕES DA PESSOA SEGURADA

1.8.1 Notificação e controlo de despesasAssim que uma pessoa segurada for deparada com uma ocorrência que pode resultar numaobrigação de indemnização por parte do segurador, esta deverá:a comunicar a ocorrência ao segurador o mais rapidamente possível, em qualquer dos casos, no

prazo de 28 diasa partir da data do incidente, juntamente com todas as informações relacionadascom esse dano;

b abster-se de tudo aquilo que possa implicar numa admissão de culpa e/ou responsabilidade,e enviar toda correspondência e outros documentos ao segurador sem demoras;

c envidar todos os esforços para reduzir ou limitar os danos;d assegurar que o segurador ou o mediador do seguro receba o formulário de indemnização

completamente preenchido o mais rapidamente possível;e colaborar a 100% com o segurador e terceiros que forneçam serviços incluídos nas condições

da apólice principal, e abster-se de qualquer acção que possa prejudicar os interesses dessaspartes.

1.8.2 Prioridade de outros direitosEm caso de reclamação ao abrigo deste seguro, a pessoa segurada deverá primeiramente dirigira sua reclamação a(os) outro(s) seguro(s), seguro social obrigatório, acordo de subsídio ou outrocontrato, com data anterior ou não, para o qual esta apólice vigora como cobertura do excedente.

1.9 EXCLUSÕES GERAISNenhum pedido de indemnização poderá ser reclamado em relação à compensação oupagamento por danos ou despesas resultantes de:

1.9.1 Guerra e riscos semelhantesGuerra e riscos semelhantes, que estejam directa ou indirectamente relacionados com, ouocasionados por, conflito armado, guerra civil, revolta, comoção civil, tumulto ou motim. Osignificado destes conceitos corresponde às definições determinadas pela União de Companhiasde Seguros (Verbond van Verzekeraars) nos Países Baixos em 2 de Novembro de 1981, nogabinete do Tribunal Distrital de Haia.

1.9.2 Rapto e greveRapto e greve, excepto greves em conformidade com a lei aplicável, directa ou indirectamenterelacionados com, ou provocado pela participação, ou pela presença consciente e deliberada dosegurado em rapto, greve, revolta ou acto de terror.

1.9.3 NarcóticosDanos resultantes do abuso de álcool ou do uso de produtos farmacêuticos, tranquilizantes,drogas narcóticas, ou qualquer outro tipo de substância estimulante que não sejam prescritas pormédicos.

1.9.4 Reacções nuclearesDanos, destruição ou qualquer dano a propriedades, ou danos e despesas resultantes ou

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provocados pelo mesmo, qualquer dano consequencial ou de responsabilidade legal de qualquernatureza, causados directa ou indirectamente por contribuição, ou resultante de:a ionização, radiação ou contaminação por radioactividade de qualquer tipo de combustível

nuclear irradiado ou por resíduos nucleares da combustão de combustível nuclear;b propriedades radioactivas, tóxicas, explosivas ou perigosas, ou de outro tipo, provenientes de

instalações nucleares explosivas ou dos seus componentes nucleares.

1.9.5 Incumprimento das obrigaçõesSe o segurado ou a pessoa com interesse no benefício não cumprir as obrigações que lhe cabeme, consequentemente, prejudicar os interesses do segurador.

1.9.6 Acto intencionalDanos infundados expressamente intencionados por parte da pessoa segurada ou outra pessoacom interesse no benefício.

1.9.7 DeturpaçãoSe a pessoa segurada ou a parte com interesse no benefício tenha prestado declarações falsas dosfactos, tenha fornecido informações falsas, ou ocultado informação do seu conhecimento, ouque soubesse que seria relevante para a avaliação da indemnização por parte do segurador.

1.9.8 Fornecimento deliberado de informações incorrectasSe a pessoa segurada ou a parte com interesse no benefício tenha fornecido informaçõesincorrectas de forma deliberada.

1.9.9 ArmasA posse e/ou utilização activa de armas.

1.9.10 CrimeA perpetração ou a cumplicidade em qualquer crime por parte da pessoa segurada ou pelapessoa que tenha interesse no pagamento.

1.9.11 Reconhecimento de dados electrónicosA falha, a falha de suporte ou a incapacidade de qualquer equipamento ou programa de computador,de propriedade da pessoa segurada ou não, de reconhecer ou interpretar ouprocessar correctamentequaisquer dados como a data real do calendário, ou de continuar a funcionar correctamenteapós essa data.

1.10 FORÇA MAIORNem o segurador nem a Ford Fellows Assistance poderão ser responsabilizados pela falta deprestação de serviços e/ou por atrasos por motivos de força maior, greves, ou situações fora doseu controlo, incluindo mas não limitando a, condições de voo ou situações em que a prestaçãode serviços é proibida ou retardada devido a leis locais, órgãos reguladores ou agências reguladoras. Apessoa segurada será notificada sobre quaisquer circunstâncias que possam resultar numa talfalha ou atraso na medida do razoavelmente possível.

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1.11 PERÍODO DE INDEMNIZAÇÃOTodas as indemnizações relacionadas com qualquer benefício tornam-se nulas por prescriçãocaso não sejam submetidas no prazo de um ano a partir da data em que a pessoa segurada, oua parte com interesse no benefício, tenha conhecimento de qualquer ocorrência que possa implicarnuma obrigação do segurador em indemnizar a pessoa segurada ou a parte interessada noestabelecimento duma indemnização no âmbito desta apólice.

1.12 SUB-ROGAÇÃONo caso de qualquer pagamento ao abrigo desta apólice, o segurador fica sub-rogado em todosos direitos de recuperação do seguro em relação a qualquer pessoa ou organização, devendo apessoa segurada elaborar e entregar os instrumentos e documentos e fazer tudo o que for necessáriopara assegurar tais direitos. Após a perda, a pessoa segurada não deverá fazer nada que possaprejudicar tais direitos.O segurador terá direito ao pagamento, reembolso e sub-rogação tal como estabelecido nestasecção, independentemente de o montante total da recuperação da pessoa segurada (ou bens,parente ou tutor legal segurados), se a gravidade dos ferimentos ou da doença serem inferioresà perda actual sofrida pela pessoa segurada (ou bens, parente ou tutor legal segurados). Oresultado de qualquer julgamento ou acordo obtido pelo segurador ou pela pessoa segurada (oubens, parente ou tutor legal segurados) em relação ao ferimento ou a doença, será aplicadoprimeiramente no pagamento de reclamações das pessoas seguradas, direitos de retenção até opagamento da dívida e outros direitos estabelecidos nesta secção.

1.13 CONFLITOSNa medida em que a lei não determina de forma diferente, de modo coercivo, os conflitosrelacionados a este contrato serão sujeitos ao julgamento de um tribunal competente nos PaísesBaixos, a menos que as partes envolvidas decidam resolver o conflito de outra forma.

1.14 PROTECÇÃO À PROVACIDADEAs informações fornecidas na proposta deste seguro e todos os dados pessoais eventualmentefornecidos poderão ser arquivados num registo privado de dados pessoais mantido pelo seguradore/ou mediador do seguro.O registo será regulado pelas normas de protecção da privacidade emvigor nos Países Baixos.

1.15 ENDEREÇOAs notificações legalmente válidas do segurador para a pessoa segurada serão enviadas para oendereço mais recente conhecido pelo segurador ou para o endereço da pessoa segurada.

1.16 PRIORIDADE DAS CONDIÇÕESNo caso de haver algum conflito entre a descrição da cobertura, fornecida por qualquer razão esob qualquer forma, e a apólice principal, a apólice principal prevalecerá.

1.17 LEI EM VIGOREste contrato é regido pela lei holandesa.

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1.18 QUEIXASAs queixas relativas ao contrato de seguro devem ser apresentadas por escrito ao cuidado doConselho de administração da Aon Consulting:P.O. Box 1005, 3000 BA Roterdão, Países Baixos.AAon Consulting irá relatar as queixas ao segurador e/ou às autoridades competentes nos PaísesBaixos, que actuam como autoridades independentes para o tratamento de queixas.Ombudsman Insurances, Comissão de Fiscalização de Companhias de Seguros, ambas com sedeno seguinte endereço: P.O. Box 93560, 2509 AN, Haia, Países Baixos.

2 Despesas médicas e relacionadas

2.1 DEFINIÇÕES

2.1.1 MédicoUm médico é considerado como uma pessoa reconhecida como tal por uma autoridadecompetente.

2.1.2 DentistaUm dentista é considerado como uma pessoa reconhecida como tal por uma autoridadecompetente.

2.1.3 FisioterapeutaUm fisioterapeuta, incluindo um fisioterapeuta que aplica as terapias correctivas Cesar eMensendieck, que seja reconhecido como tal por uma autoridade competente.

2.1.4 AcupuncturistaUm médico qualificado na área da acupunctura, ou um acupuncturista que é reconhecido comotal por uma autoridade competente.

2.1.5 MedicamentosUm medicamento deve ser entendido como um produto farmacêutico que só está disponível sobprescrição de médico ou dentista.

2.1.6 NECESSIDADE DE CUIDADOS MÉDICOSA necessidade de cuidados médicos deve ser entendida como:A necessidade de cuidados médicos, exames ou tratamentos baseados na indicação de médicosprofissionais reconhecidos, em relação a uma doença ou um acidente.

2.1.7 Despesas médicasAs despesas de tratamentos médicos incluem:a honorários do médico;b hospitalização e cirurgia;c tratamentos e exames prescritos por um médico;d medicamentos prescritos por um médico durante a vigência do seguro;

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etransporte medicamente necessário por ambulância ou táxi (para doentes) parae do local em que o tratamento médico deve ser realizado;f tratamento psiquiátrico em regime de internamento ou não;g fisioterapia.

2.1.8 Despesas com tratamento dentárioAs despesas com tratamento dentário incluem apenas as despesas com:- honorários do dentista relativos ao tratamento dentário;- radiografias feitas por ou prescritos por dentista, com relação ao tratamento;- medicamentos prescritos pelo dentista.

2.1.9 PsicoterapiaTratamento a realizado por um psiquiatra ou psicólogo, de acordo com a prescrição de um médicoou especialista.

2.1.10 Ambulância aéreaUma ambulância aérea trata-se de um avião (particular) fretado especialmente para o efeito,totalmente equipado com instrumentos médicos e com assistência médica profissional. A cláusula“Despesas adicionais de deslocação” (Secção 4) aplicar-se-á no caso de alguém ter de sertransportado em maca num voo regular ou charter (avião normal).

2.1.11 Condições médicas críticasUma condição médica que, na opinião do médico do segurador, emconsulta com o médico querealizou o necessário tratamento no local, exige a evacuação imediata para um serviçomédicoapropriado.

2.2 ÂMBITO DA COBERTURA

2.2.1 Âmbito de cobertura das despesas médicasEste benefício garante a indemnização das despesas médicas devido a uma necessidade decuidados médicos, ocorridas durante o período de vigência do seguro, em consequência de apessoa segurada ter sofrido um ferimento corporal ou ter ficado doente durante o período devigência do seguro, as quais não são recuperáveis de outras fontes, incluindo hospitais oufundos de benefícios médicos.As despesas médicas devem ser entendidas como:a todas as despesas de cuidadosmédicos de emergência estritamente necessários, relacionados

com assistência médica e/ou cirurgia, bem como as suas prescrições, radiografias e despesassemelhantes relacionadas directamente com o tratamento médico;

b todas as despesas razoáveis relacionadas com tratamentos médicos ou cirúrgicos recebidos emserviços de enfermaria semipúblicos de um hospital, na medida em que a consulta ou otratamento hospitalar são indispensáveis, a menos que exista necessidade médica de cuidadosintensivos e/ou privados, caso em que serão reembolsadas todas as despesas com a hospitalização.No caso de internamento hospitalar, estas despesas serão reembolsadas até ao 365º dia apóso início do mesmo;

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c as despesas razoáveis de uma ambulância que transporte a pessoa segurada ao hospital maispróximo, onde está disponível tratamento médico adequado, se esta está incapacitada de talforma que seja impraticável a utilização de transporte público;

d as despesas razoáveis de transporte público até ao hospital mais próximo onde está disponíveltratamento médico adequado.O seguro inclui a compensação de despesas médicas com doenças ou deficiências já existentesantes da data do início do seguro, e sujeitas às disposições indicadas nas exclusões especiais.

2.2.2 Âmbito da Ambulância AéreaSe a pessoa segurada vir a sofrer de um problemade saúde crítico durante o período de vigênciado seguro, o segurador irá pagar, relativamente ao tratamento posterior em hospital no país deorigem onde a pessoa segurada possa receber tratamento num serviço médico mais apropriado,as despesas com o transporte por uma ambulância aérea ou serviço semelhante, incluindo oshonorários do(a) enfermeiro(a) e/ou médico que acompanhar a pessoa segurada na sua viagem,e as despesas inerentes ao transporte e assistência médica necessária na viagem para e doaeroporto, cujas despesas são limitadas a USD 1.000.000 por pessoa segurada por intervenção, caso:

a a repatriação não possa efectuada por outros meios de transporte devido ao estado de saúdeda pessoa segurada, e;

b a repatriação é efectuada de modo a salvar a vida da pessoa segurada, ou para prevenir e/oudiminuir a incapacidade permanente esperada, e;

c ter contactado a Ford Fellows Assistance e obtido o seu consentimento prévio, tal como éindicado no folheto da apólice (Introdução).

Se a pessoa segurada recusar a repatriação, tal poderá resultar no cancelamento imediato dacobertura.Quando o serviço de uma ambulância aérea é requisitado, e as despesas têm de sercompensadas, a pessoa segurada perde o direito a qualquer benefício no âmbito da cláusula“Despesas adicionais de deslocação“ (Secção 4).

2.2.2.1 Ambulância aérea no país de origemO benefício da ambulância aérea também vigora no país de origem da pessoa segurada, incluindoos serviços de ambulância aérea transfronteiras para instalações médicas adequadas próximas se,de acordo com a Ford Fellows Assistance, não existir instalações médicas apropriadas no país deorigem da pessoa segurada.

2.2.3 Gravidez

2.2.3.1 Indicação médica de parto em hospital ou maternidadeAs despesas de gravidez e parto em caso de necessidade de cuidados médicos para a mãe e filhorelativos a:a despesas de enfermagem e outras despesas com a mãe e o filho, desde que haja uma

necessidade médica de hospitalização. Nestes casos, as despesas serão reembolsadas com baseno nível das despesas com cuidados médicos semiprivados, a menos que exista uma necessidadecuidados médicos privados e/ou intensivos, caso em que serão reembolsadas todas as despesascom hospitalização;

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b as despesas adicionais cobradas;c despesas suplementares e de especialista clínico;d despesas com transporte do doente, para o qual exista uma necessidade médica.

2.2.3.2 Parto em hospital ou maternidade sem indicação médicaa As despesas de tratamento para mãe e filho e/ou o tratamento de maternidade domiciliar

prestado por um centro de maternidade reconhecido por autoridades competentes, ou um(a)enfermeiro(a), ou um assistente de maternidade certificado, por um período de até 8 dias apartir da data do parto;

b Honorários de cuidados de obstetrícia cobrados por um especialista, clínico geral ouobstetra;

c Despesas relativas a cuidados clínicos suplementares. As despesas mencionadas no artigo2.2.2.2 serão reembolsadas até um máximo de EUR 1.800.

2.2.3.3 CombinaçãoNo caso de existir a combinação das despesas mencionadas nos artigos 2.2.3.1 e 2.2.3.2, asdespesas de tratamento de maternidade, como descrito neste artigo no ponto a., serãoreembolsadas até 8 dias após o parto e até um máximo de EUR 135 por dia.

2.2.4 Âmbito de cobertura de tratamento dentárioAs despesas efectuadas para tratamento dentário de emergência absolutamente necessário dedentes naturais, para o alívio imediato da dor, não provocada por deterioração prévia do dente,gengivas ou maxilares, serão reembolsadas até um máximo de EUR 350 por período de 12meses, com início no primeiro dia de tratamento.

2.2.4.1 Tratamento dentário em consequência de acidenteAs despesas com tratamento dentário efectuadas devido a danos nos dentes naturais emconsequência dum acidente, como descrito nos artigos 3.1.1 e 3.1.2, e resultantes de lesões físicasque necessitam de tratamento médico, que não foram provocados pela deterioração prévia dosdentes, gengivas, ou maxilares, estão cobertas até um máximo de EUR 1.000 por ocorrência.

2.2.5 Fisioterapia.Entende-se por tratamento prescrito por médico ou por especialista, que seja ministrado por umfisioterapeuta.Será feito o reembolso de um máximo de 12 sessões/aplicações de tratamento por12 meses, após apresentação de carta de indicação emitida por um médico ou especialista.Otratamento suplementar só será reembolsável com o consentimento prévio do segurador.O consentimento basear-se-á nos motivos da indicação médica.A fisioterapia não inclui:a sessões terapêuticas da fala;b ergoterapia/terapia ocupacional;c aulas de exercícios pré-natal;d massagem desportiva.

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2.2.6 AcupuncturaA consulta e o tratamento com um acupuncturista, que cumpre os requisitos necessários dascondições desta apólice, são reembolsáveis até um máximo de 12 consultas e um montantemáximo de EUR 30 por consulta e/ou tratamento, por pessoa segurada e por ano de seguro.

2.2.7 PsicoterapiaO tratamento será fornecido durante um máximo de 9 sessões/aplicações por 12 meses, apósapresentação de carta de indicação emitida por um médico ou especialista.O tratamentosuplementar só será reembolsável com o consentimento prévio do segurador.O consentimentobasear-se-á nos motivos da indicação médica e na apresentação de um plano de tratamento porparte da pessoa segurada.

2.2.8 Próteses e dispositivos auxiliares médicosSerão feitos reembolsos para:a próteses para ombro, braço, mão, perna ou pé;b próteses oculares (excluindo óculos e lentes);c dispositivos auxiliares médicos para diabéticos;d dispositivos auxiliares de audição.Todos os pedidos de próteses e dispositivos auxiliares médicos têm de ser feitos com a apresentaçãode um atestado de indicação de um clínico geral ou especialista, anterior à compra de taisdispositivos.

O reembolso para próteses e dispositivos auxiliares médicos por parte do segurador basear-se-ános motivos da indicação médica e a apresentação de um plano de tratamento ou cuidadosmédicos por parte do médico da pessoa segurada, que será avaliado pelo médico consultor dosegurador.

2.2.9 AbortoAs despesas relacionadas com um aborto, desde que realizado num hospital ou clínica de abortoreconhecido, estão cobertas até um máximo de EUR 600 por ocorrência.Este valor máximo incluias despesas com:a. honorários do médico;b. hospitalização e tratamento;c. tratamento prescrito por médico;d. medicamentos prescritos por um médico.

2.2.10 ContraceptivosOs contraceptivos estão cobertos, desde que sejam apenas disponíveis por prescrição médica.Estes são cobertos até um máximo de 125 Euros por segurado por um período de 12 meses.

2.2.11 Tratamento para o abuso de álcool e drogasO tratamento em programas de reabilitação relacionados com o abuso de álcool e/ou drogasestá coberto até um máximo de EUR 50 por tratamento, e um máximo de 20 tratamentos porpessoa segurada por um período de 12 meses.Em todos os casos, será necessário uma indicação

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por escrito de um médico ou especialista em exercício, e todo tratamento proposto deverá seraprovado antecipadamente e baseado num plano de tratamento.

2.3 EXCLUSÕESAlém das exclusões mencionadas no ponto 1.9, nenhum reembolso será feito para as despesas de:

2.3.1 Necessidade de cuidados médicosDe tratamentos que não sejam de necessidade médica urgente durante o período de vigência doseguro.

2.3.2 Utilização fora da vigência do seguroPara produtos farmacêuticos ou ligaduras, destinados ao uso fora do período de vigência deste seguro.

2.3.3 Cirurgias plásticasPara operações plásticas relativas ao aspecto visual, ditadas por necessidades ou circunstânciaspessoais, a não ser em caso de mutilação resultante de acidente ou doença, ou no caso de defeitograve já existente e observado no nascimento, tudo isto sem prejuízo das disposições do artigo2.3.1.

2.3.4 Terapias específicasEm relação à terapia celular, terapia manual e outras formas de medicina alternativa.

2.3.5 EsterilizaçãoNo caso de esterilizações.

2.3.6 Óculos e lentes de contactoPara óculos e lentes de contacto; artigos ortopédicos, próteses semelhantes e dispositivos auxiliaresmédicos, diferentes daqueles cobertos segundo o artigo 2.2.8.

2.3.7 Vacinações e exames médicos preventivos de rotinaPara vacinações, exames físicos preventivos de rotina, exames médicos de rotina, emissão deatestados médicos e programas de rastreio, excepto se exigidos pelas normas locais.

2.3.8 Viagem para obtenção de cuidados médicosRelacionado com viagem para, e tratamento em, qualquer outro país que não o país deresidência, se a pessoa segurada viajar e permanecer neste país com o único propósito de obtercuidados médicos, com excepção do artigo 2.2.2.

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3 Morte e perda de membros acidentais

3.1 DEFINIÇÕES

3.1.1 AcidenteUm acidente é qualquer tipo de violência inesperada e repentina a partir do exterior que afectao corpo da pessoa segurada, causando directamente ferimentos físicos diagnosticáveis medicamente.

3.1.2 Outras definições de acidentesAs seguintes situações também são consideradas como acidente:a envenenamento grave como resultado de exposição imprevista e involuntária a gases, líquidos,

ou substâncias sólidas, excluindo o envenenamento através de medicamentos ou exposição aalergénios;

b infecção por micróbios patogénicos ou uma reacção alérgica, se a infecção ou reacção é oresultado directo de queda inadvertida em água ou outras substâncias, ou resultado datentativa de salvamento de uma pessoa, um animal ou bens;

c absorção repentina e não intencional de substâncias ou objectos no canal digestivo,brônquios, olhos ou canais auditivos, causando danos internos, com excepção de micróbiospatogénicos e alergénios;

d entorse, deslocamento e ruptura de tecido muscular e ligamentos, desde que esses ferimentostenham ocorrido de forma repentina, e a sua natureza e localização sejam determinadasmedicamente;

e asfixia, afogamento, congelamento, insolação, apoplexia devido ao calor, queimaduras,queimaduras com ácido líquido, ser atingido por um raio ou outro tipo de carga eléctrica;

f exaustão, inanição, desidratação e queimadura solar como resultado decircunstâncias imprevistas;

g infecção de ferida ou envenenamento do sangue como resultado da exposição a micróbiospatogénicos resultantes de ferimento corporal causado por um acidente coberto;

h complicações ou agravamento de um ferimento corporal acidental como resultado directo deprimeiros socorros ou tratamento médico necessário devido a um acidente;

i antraz, sarna, tinha, doença de Bang e varíola.

3.1.2.1 Não considerado como acidenteAs hérnias de qualquer tipo não são consideradas como acidente ou consequência de acidente,a não ser que o conselheiro médico da empresa determine de outra forma.

3.2 ÂMBITO DA COBERTURA

3.2.1 Indemnização paga em caso de morteSerá pago um montante de EUR 15.000 a título de indemnização em caso de morte da pessoasegurada, apenas e directamente relacionados com ferimentos sofridos num acidente e resultedirecta e independentemente de qualquer outra causa de morte num período de 12 meses apartir da data do acidente.Caso seja pago umaindemnização por uma incapacidade permanentepelo mesmo acidente, esta será deduzida da indemnização devido a morte. A indemnização será

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paga ao beneficiário da pessoa segurada assim que o pedido de reembolso seja consideradocorrecto.A morte não será presumida apenas com o desaparecimento da pessoa segurada.

3.2.2 Formulário de beneficiárioA pessoa segurada tem de preencher um formulário de beneficiário primário/contingente antesda sua partida.Os seguradores pagarão as indemnizaçõesao abrigo desta apólice, pela morte dapessoa segurada, aos beneficiários nomeados por essa pessoa segurada.Se tal nomeação sejapouco clara ou inválida, os seguradores irão pagar aindemnização de acordo com a lei aplicável.

3.2.3 Indemnização paga em caso de incapacidade permanenteEste subsídio é pago ao beneficiário em caso de incapacidade permanente da pessoa segurada,resultante de um acidente.Em caso de incapacidade permanente da pessoa segurada comoresultado directo e exclusivo de um acidente, a indemnização é determinada como umapercentagem da indemnização máxima de EUR 25.000 para incapacidade permanente.Se apessoa segurada morrer antes da determinação de incapacidade permanente, e a morte não sejaresultante do acidente, o direito à indemnização permanecerá.Sea pessoa segurada não morrer,aindemnização é determinada com base no grau de incapacidade definitiva esperada e baseadonos relatórios médicos.

3.2.3.1 Determinação do grau de incapacidade permanenteO grau de incapacidade permanente será determinado através de exame médico.Ao médico seráperguntado sobre:a Artigo 3.2.3.2: a percentagem de perda (funcional) de uma determinada

parte do corpo ou órgão.b Artigo 3.2.3.2: a percentagem de perda (funcional) do corpo todo.A determinação da percentagem de perda (funcional) é baseada nos padrões objectivoscorrespondentes à última versão dos “Guias de Avaliação de Incapacidade Permanente” (“Guidesto the Evaluation of Permanent Impairment”) da Associação Médica Americana(A.M.A. – American Medical Association); (Nestes guias a invalidez é definida como incapacidade).O grau de incapacidade permanente será determinado com base na perda (funcional), sem terem conta os dispositivos colocados de forma artificial externamente ou aparelhos ortopédicos.Caso tenham sido colocados dispositivos artificiais internos e aparelhos ortopédicos, ter-se-á emconta a extensão menor de perda (funcional) resultante.O grau de incapacidade permanente édeterminado assim que exista uma situação inalterável, em qualquer caso, o mais rapidamentepossível após a data do acidente, a não ser que a pessoa segurada e o segurador tenhamacordado um outro prazo.Neste caso, o segurador poderá ajudar a pessoa segurada fornecendo-lheum adiantamento do pagamento.

3.2.3.2 Determinação da percentagem de indemnizaçãoA partir da percentagem de perda (funcional) determinada pelo médico, será determinada umapercentagem de indemnização máxima por incapacidade permanente, do seguinte modo:a Quando ocorrer perda (funcional) permanente parcial de uma ou mais partes do

corpo ou órgãos mencionados acima, será indemnizada uma parte proporcional;b Se ocorrer uma perda (funcional) total de um ou mais dedos, o pagamento

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associado não poderá exceder o pagamento pela perda da totalidade de uma mão;c Em todos os outros casos, a percentagem de indemnização é determinada pelo grau de

incapacidade permanente que a lesão possa causar à totalidade do corpo.

3.2.3.3 Montante máximo da indemnizaçãoAindemnização será igual a uma percentagem da soma acima mencionada, como é indicadoabaixo:em caso de paralisia total 100%em caso de esgotamento mental total 100%em caso de perda (funcional) total de: visão nos dois olhos 100%visão num dos olhose, caso a companhia tenha concedido subsídio integral porum olho pela visão no outro olho 70%audição em ambos os ouvidos 50%audição de um dos ouvidose, caso a companhia tenha concedido subsídio integralpor um ouvido, pela audição, no outro ouvido 30%sentido de olfacto e paladar 10%a função de um dos rins ou do baço 10%o braço ou a articulação do ombro 75%o braço, até à articulação do cotovelo ou entre a articulação do cotovelo earticulação do ombro 65%a mão até à articulação do pulso e/ou entre a articulação do pulso e cotovelo 60%a perna, até à articulação do joelho ou entre a articulação do joelho e da anca 60%a perna, até à articulação da anca 70%articulação do tornozelo e joelho 50%um polegar 25%um dedo indicador 15%qualquer outro dedo 10%um dedo grande do pé 10%qualquer outro dedo do pé 5%um rim ou o baço 10%

Será paga uma percentagem proporcional em caso de perda parcial.Em todos os casos deincapacidade permanente não mencionados aqui, a percentagem será determinada sem ter emconta a profissão da pessoa segurada.

3.2.4 ImpostosO segurador deduzirá todos os impostos aplicáveis sobre os pagamentos a beneficiários, se equando exigido por lei que o segurador desconte os impostos antes do pagamento daindemnização.Em todos os casos, a responsabilidade pelos impostos é sempre dos beneficiários.

3.2.5 Acumulação de benefíciosTodos os benefícios pagos por incapacidade permanente que surja durante a vigência desteseguro, em nenhuma circunstância, poderão exceder o montante máximo do seguro porincapacidade permanente.

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3.2.6 Juros sobre o benefícioSe, no prazo de seis meses após o acidente, ainda não tenha sido determinado o montante dobenefício devido por deficiência permanente, a companhia concederá um benefício adicional de6% ao ano sobre o benefício, devido por deficiência permanente posteriormente determinada.Este pagamento adicional será calculado a partir do sétimo mês após o acidente, até o momentoem que o benefício por deficiência permanente deva ser concedido.

3.2.7 Deficiências existentes e consequências agravadasa Se as consequências de um acidente tenham sido agravadas devido a uma doença, deficiências

ou uma condição anormal física ou mental, em termos de determinação do benefício, asconsequências do acidente serão consideradas como da mesma forma se a pessoa seguradativesse capacidades físicas e corporais plenas.

b No entanto, a limitação estabelecida no Artigo 3.2.7. a. não aplicar-se-á se a doença,deficiência, ou anormalidade física ou mental existente da pessoa segurada seja umaconsequência dum acidente anterior, pela qual o segurador já pagou, ou irá pagar, um benefíciono âmbito desta apólice;

c No caso de uma condição de doença já existente agravar-se devido ao acidente, o seguradornão pagará qualquer benefício;

d Caso uma perda (funcional) de parte do corpo ou de um órgão já existisse antes do acidente,o benefício por incapacidade permanenteserá reduzida proporcionalmente.

3.3 EXCLUSÕESEste seguro não concede cobertura para acidentes sofridos pela pessoa segurada.

3.3.1 Interesse no benefícioProvocado de forma premeditada pela pessoa segurada ou pela parte interessada no benefício.

3.3.2 Infracção criminalQuando a pessoa segurada participa de, ou comete um crime.

3.3.3 Lutas e outros comportamentos imprudentesComo consequência de uma luta ou de comportamento de risco, em que a pessoa seguradatenha de forma imprudente posto em perigo a sua vida ou integridade física, a menos que estecomportamento fosse necessário para legítima defesa ou tentativa de proteger-se ou de protegeroutras pessoas, animais ou bens.

3.3.4 Álcool e drogasAcidente ou morte que seja consequência do abuso de álcool ou uso de produtos farmacêuticos,narcóticos ou substâncias estimulantes, que não tenham sido prescritas pelo médico.

3.3.5 Desportos perigosos e desportos extremamente perigososA participação ou prática em qualquer desporto perigoso, como futebol americano, rugby,bungee jumping, espeleologia, hipismo, escalada acima dos 2.500 metros de altitude,montanhismo com utilização de cordas, escalada de rochas com utilização de cordas, mergulho

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com garrafa de oxigénio (até 40 metros), canoagem em águas rápidas, jangada em águas rápidas,esqui aquático e qualquer desporto que envolva um risco adicional de acidente.

3.3.6 VoarViajar numa aeronave equipada com motor, sem ser como passageiro.

3.3.7 Serviço militarDurante e como consequência do serviço militar.

3.4 OBRIGAÇÕES APÓS UM ACIDENTE

3.4.1 Comunicação de pedido de indemnizaçãoApós um acidente ter ocorrido, o segurador deverá ser notificado por escrito, tão logo possível,em qualquer caso, o mais tardar antes da partida, de qualquer acidente que possa eventualmenteimplicar num direito de indemnização por incapacidade.

3.4.2 Comunicação tardiaNo caso de comunicação tardia, o direito ao pagamento de um benefício poderá ainda serreclamado desde que seja demonstrado à companhia de forma satisfatória que:a. a incapacidade é um resultado directo e exclusivo do acidente;b. as consequências do acidente não tenham sido agravadas por um problema médico ou porum distúrbio físico ou mental da pessoa segurada;

3.4.3 Comunicação de doençaEm caso de morte da pessoa segurada, o segurador deverá ser notificado o mais rapidamentepossível, em qualquer caso, o mais tardar até 48 horas após o funeral ou cremação, desde que alei ou costumes culturais estabelecidos admitam tal conduta.

3.4.4 Cooperação dos beneficiáriosEm caso de morte da pessoa segurada, o beneficiário está obrigado, se solicitado, a cooperarcom as medidas destinadas a estabelecer a causa da morte, desde que a lei ou costumesculturais estabelecidos admitam tal conduta.

3.4.5 Promover a recuperaçãoA pessoa segurada tem a responsabilidade de iniciar tratamento com um médico qualificado semdemoras, e de fazer tudo o que for possível para a sua recuperação

3.4.6 Exame médicoSe solicitado, submeter-se a um exame médico custeado pela companhia, que será realizado porum médico designado pela companhia, ou submeter-se a hospitalização num hospital ounoutra instituição a ser indicado pelo segurador.

3.4.7 Investigação por parte dos seguradoresAutorizar os seguradores a efectuar as investigações necessárias em relação a terceiros para aavaliação do pedido de indemnização.

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3.4.8 InformaçãoFornecer aos seguradores, ou aos peritos designados pelo segurador, todas as informações quea companhia considera necessária, e não ocultar qualquer facto ou circunstância importante paraa determinação do grau de incapacidade permanente.

3.4.9 Melhoramento relacionado com a incapacidadeInformar imediatamente a companhia sobre a recuperação total ou parcial da incapacidade dapessoa segurada.

3.4.10 IncumprimentoNão será concedida nenhuma cobertura ao abrigo desta apólice se a pessoa segurada, ou nocasoda sua morte, a pessoa segurada, não tenhacumprido qualquer das obrigações e, comoconsequência, ter prejudicado os interesses da companhia.

4 Despesas adicionais de deslocação

4.1 COBERTURAAs seguintes despesas são reembolsáveis ao abrigo deste seguro:

4.1.1 Voo de regresso da pessoa seguradaAs despesas de voo de regresso ao país de origem feito pela pessoa segurada, caso um parenteconsanguíneo ou por afinidade em primeiro grau (cônjuge, mãe, pai e filho) esteja em perigo devida ou tenha falecido.

4.1.2 Despesas adicionaisAs despesas adicionais de voo para o país de origem, caso apessoa segurada tenha de utilizar umtransporte aéreo especial por motivos médicos urgentes.Se for necessário um acompanhantedevido aos problemas médicos, será reembolsado o custo do bilhete de regresso para oacompanhante.

4.1.2.1 Despesas adicionais no país de origemO benefício do pagamento de despesas adicionais também vigora no país de origem do segurado,incluindo transporte aéreo transfronteiras para instalações médicas apropriadas mais próximasse, de acordo com a Ford Fellows Assistance, não existir instalações médicas apropriadas no paísde origem do segurado.

4.1.3 Voo de regresso de parentesAs despesas de voo de regresso organizado pela Ford Fellows Assistance, para dois membros dafamília da pessoa segurada e as despesas de alojamento, ao viajar do país de origem para o paísde residência, no caso de a pessoa segurada estar em perigo de vida ou ter morrido emconsequência de doença ou acidente.

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4.1.3.1 AlojamentoAs despesas de alojamento são reembolsáveis até um máximo de EUR 125 por pessoa por dia.

4.1.3.2 Valor máximo para voo de regresso e alojamentoO montante total reembolsável para as despesas indicadas nos artigos 4.1.3 e 4.1.3.1 nãodeverão exceder o valor máximo de EUR 7.000 por ocorrência.

4.1.4 Despesas de telecomunicaçõesSe acontecer algo à pessoa segurada, o qual é abrangido no âmbito da secção de assistência, asdespesas de telecomunicações que resultem desta ocorrência serão reembolsadas até um máximode EUR 150.

4.1.5 Transporte de crianças menoresSe a pessoa segurada tiver crianças menores que tenham sido deixadas desacompanhadas comoresultado de lesões, doença ou evacuação médica da pessoa segurada, o segurador só pagarápela viagem aérea de ida em classe económica, organizada pela Ford Fellows Assistance, até ummáximo de USD 2.500 para o transporte dessas crianças menores para o país de origem dapessoa segurada.

4.1.6 Regresso do companheiro de viagemSe a pessoa segurada é evacuado pela Ford Fellows Assistance, e o bilhete de regresso docompanheiro de viagem perdeu a validade, o segurador só pagará pela viagem aérea de ida emclasse económica, organizada pela Ford Fellows Assistance, até um máximo de USD 2.500 porpessoa segurada por intervenção, para o companheiro, até o ponto de partida de origem.

4.1.7 Preparativos de viagem após evacuação por motivos médicosApós a evacuação por motivos médicos da pessoa segurada pela Ford Fellows Assistance, e como consentimento prévio por escrito do segurador, este pagará as despesas razoáveis e necessáriaspara a viagem aérea da pessoa segurada, organizada pela Ford Fellows Assistance, de regressoao seu país de residência.

4.1.8 Repatriação de restos mortaisA Ford Fellows Assistance organizará e pagará as despesas razoáveis e necessárias para otransporte dos restos mortais da pessoa segurada, do local de falecimento para o país de origemdesta pessoa, ou, se solicitado por um familiar autorizado ou representante legal, e com oconsentimento prévio por escrito da Ford Fellows Assistance, esta organizará os preparativos epagará as despesas razoáveis e necessárias para o enterro no local de falecimento, cujasdespesas não poderão exceder as despesas com repatriação dos restos mortais da pessoasegurada a partir do local de falecimento para o país de origem.As despesas com os serviçosmencionados neste artigo estão limitados a USD 1.000.000 por pessoa segurada por intervenção.

4.1.9 Repatriação de bagagem pessoalNo caso de morte do segurado, a Ford Fellows Assistance organizará e pagará as despesasrazoáveis para o transporte da bagagem do segurado a partir do local de falecimento para o país

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de origem do segurado.As despesas com os serviços mencionados neste artigo estão limitados aUSD 1.250.

4.2 DESPESAS DE VOO COBERTASO reembolso das despesas referidas nos artigos 4.1 a 4.1.7, será baseado nas despesas de vooreais efectuadas, ou o bilhete disponível mais barato, seja qual for o mais barato dos dois.

4.3 DESPESAS ELEGÍVEIS PARA REEMBOLSOAs despesas referidas nos artigos 4.1 a 4.1.3, só serão elegíveis para reembolso se:

4.3.1 Tal perigo de morte, ou morte, seja resultado de um acidente ou de doença súbita que nãopoderia ter sido previsto de forma razoável dadas as condições de saúde nomomento dapatida.

4.3.2 Em caso de morte, será emitido um atestado de óbito e uma declaração oficial indicando a causade morte.

4.3.3 Deverá ser apresentada uma certidão de nascimento original, oficial ou autenticada pelonotário,juntamente com uma tradução juramentada em língua inglesa indicando claramente o grau deparentesco entre o segurado e o membro da família que tenha falecido ou está doente.

4.3.4 O médico, ou médicos, que prestar a assistência médica apresentará uma declaração em línguainglesa, espanhola, portuguesa ou francesa, descrevendo a natureza e gravidade da doença ouferimento, cuja declaração deverá também indicar de forma clara quando surgiu a doença ouferimento.

4.4 PERÍODO DO BENEFÍCIOO benefício coberto no âmbito dos artigos 4.1 a 4.1.1, só é reembolsável uma vez por umperíodo de 12 meses para o mesmo familiar.O período de 12 meses tem início no dia da partidapara a primeira reunião com o membro da família em questão.

4.5 OBRIGAÇÕES

4.5.1 Comunicações ao seguradorQualquer ocorrência que possa implicar numa obrigação de reembolso de despesas, e ascircunstâncias que levam a esse reembolso, deverá ser imediatamentecomunicadaà companhia,o mais tardar 72 horas após a ocorrência.

4.5.2 Comprovativos de indemnizaçãoOs documentos originais comprovativos, tais como atestados emitidos pelomédico, oumédicos,que prestou a assistência, o atestado de óbito, o bilhete de avião, ou qualquer outro comprovativoque possa ser importante para a companhia no processamento e estabelecimento do reembolso,têm de ser apresentados juntamente com este relatório.

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