CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILOCurso de Especialização em

Enfermagem Obstétrica

Catia Souza Senne

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO ENFERMEIRO OBSTETRA UTILIZADO NO EXAME FÍSICO DURANTE PRÉ-NATAL QUE PRESUMEM O

DIAGNÓSTICO DE POLIHIDRÂMNIO PRECOCEMENTE

São Paulo2009

Catia Souza Senne

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO ENFERMEIRO OBSTETRA NO EXAME FÍSICO DURANTE PRÉ –NATAL QUE PRESUMEM O DIAGNÓSTICO DE

POLIHIDRÂMNIO PRECOCEMENTE

Monografia apresentada ao

Curso de Especialização em

Enfermagem Obstétrica do

Centros Universitários São

Camilo como requisito

Parcial para obtenção do

Título de especialista.

Orientador: Prof º Geraldo

Carvalho de Motta.

São Paulo

2009

2

RESUMO

Estudo de revisão bibliográfica, não experimental, transversa, descritiva nível I cujos

objetivos são: Identificar a principal morbidade no pré-natal que indique risco de polihidrâmnio.

Apontar os exames bioquímicos e morfológicos de detecção do polihidrâmnio, identificar

alterações do desenvolvimento uterino que presuma o polihidrâmnio durante exame físico e

estabelecer assistência de enfermagem com abordagem especifica na detecção do polihidrâmnio

no pré-natal.

SUMARIO

3

RESUMO

1. INTRODUÇÃO....................................................................................... 05

.....................................................................................................................06

1.2 MATERIAIS E METÓDOS.................................................................07

1.3 SISTEMA AMNIÓTICO......................................................................08

.....................................................................................................................09

1.4 POLIHIDRÂMNIO.............................................................................. 09

......................................................................................................................10

......................................................................................................................11

......................................................................................................................12

......................................................................................................................13

......................................................................................................................14

......................................................................................................................15

1. INTRODUÇÃO

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Ao trabalhar em um Programa Saúde da Família, com população rural predominante,

no Município de Vila-Rica / MT, ano de 2004 a 2008, realizei muitas consultas de enfermagem

direcionada a saúde da mulher no ciclo gravídico evolutivo. Conquistei certa familiaridade com

significativo número populacional de gestante, que residia sem rotatividade na área de

abrangência em que trabalhava. Esses fatores foram positivos, pois me permitiu assistir desde do

resultado positivo da gravidez até a última consulta pré-natal.

Nesse período encontrei um caso de polihidrâmnio, sendo que este foi o único contato

prático dessa complicação obstétrica na minha vida profissional. Fato que foi o suficiente para me

despertar curiosidade, preocupação em oferecer uma melhor assistência durante o pré-natal,

detectando gestações de alto risco precocemente e encaminhando para um atendimento

especifico.

Diante disso comecei a me questionar quais métodos semiológicos existentes na

obstetrícia, que me guiam na detecção do excesso de liquido amniótico, quais os sinais

detectáveis durante o exame físico, quais as queixas da gestante, que exames invasivos e não

invasivos são indispensáveis para a detecção desse problema durante pré- natal. A partir desses

questionamentos formulei essa questão:

Durante o pré-natal do Enfermeiro Obstetra quais instrumentos de avaliação posso

utilizar que me levam a presumir o diagnóstico de polihidrâmnio o mais precoce possível?

O Ministério da Saúde no seu Manual Técnico Pré-Natal e Puerperio Atenção

Qualificada preconiza que a primeira consulta pré-natal deve ser realizada coleta de

informações importante como: história clínica, antecedentes pessoais, antecedentes

familiares, antecedentes obstétricos, antecedentes ginecológicos, sexualidade e situação da

gestação atual, exame físico geral e especifico (ginecológico e obstétrico) e exames

complementares .

A obtenção dos dados coletados da historia clínica, antecedentes pessoais, antecedentes

familiares, antecedentes obstétricos, antecedentes ginecológicos, sexualidade e situação da

gestação atual, exame físico geral e especifico (ginecológico e obstétrico) e exames

complementares, com exatidão no pré-natal dependem da memória do paciente, e da experiência

do profissional que investiga. A fidedignidade dos dados coletados durante o pré-natal permitirá a

5

tomada de condutas de enfermagem relevantes, precisas e que realmente levem a detectar

precocemente as morbidades mais comuns na gestação que levam ao risco polihidrâmnio.

O exame físico minucioso e os resultados dos exames complementares são de grande

importância, por isso a observação, avaliação e registro desses instrumentos de avaliação

oferecido no pré-natal culminam na identificação de risco para polihidrâmnio.

Enfermeiro Obstetra na consulta pré-natal quando realiza avaliação física com todos

os métodos semiológicos possíveis e anamnese, torna possível a identificação dos problemas, e

conseqüentemente análise e síntese dos mesmos, viabilizando a conduta de enfermagem mais

relevante.

O Enfermeiro Obstetra por esse motivo deve estar preparado para identificar o

Polihidrâmnio com suas diversas etiologias, fisiopatologias, e sinais e sintomas e realizar uma

abordagem de Enfermagem através de um exame físico e história clínica detalhado no pré-natal.

Polihidrâmnio atinge 1,7 % das gestações e leva a complicações materno-fetais (SOGESP, 2008).

Esse estudo tem como objetivos:

Identificar a principal morbidade no pré-natal que indique risco de

polihidrâmnio.

Apontar os exames bioquímicos e morfológicos para detecção do

polihidrâmnio;

Identificar alterações do desenvolvimento uterino que presuma o

polihidrâmnio durante exame físico;

Estabelecer assistência de enfermagem com abordagem especifica na

detecção do polihidrâmnio no pré-natal.

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1.2 METODOLOGIA

Será realizada pesquisa de revisão bibliográfica sobre o pré-natal do Enfermeiro

Obstetra, focalizando os instrumentos de avaliação utilizados o levam a presumir o diagnóstico

de polihidrâmnio precocemente, de forma sistemática, não experimental, transversal, descritivo

nível I.

As bases de dados eletrônicas selecionadas para o desenvolvimento dessa pesquisa

bibliográfica são: Scielo, Crochane com utilização de lógica boleana or e and. No levantamento

foram utilizados os seguintes DECS: Polihidrâmnio e Hidrâmnio, portal utilizado para acesso foi

a bireme.

Os artigos foram selecionados somente em português e inglês dos últimos dez anos e

de base de dados de full text e os livros utilizados para a pesquisa: NEME Obstetrícia Básica e

Enfermagem em Obstetrícia, lidos cuidadosamente.

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1.3 SISTEMA AMNIÓTICO

Para melhor entender a produção do liquido amniótico, devemos conhecer os elementos

que compõe o sistema amniótico e que se relaciona com feto e mãe e contribuem variação normal

do liquido amniótico, quando não existem morbidades.

Os elementos que compõe o sistema amniótico serão apontados e descritos:

1. Cavidade Amniótica é o espaço onde acontecem os fenômenos de produção

e controle do fluxo do liquido amniótica, resumidamente onde se encontra a bolsa

amniótica.

2. Membranas são classificadas em: O cório liso é membrana externa em

contato com a decídua materna, miométrio e espaço extracelular e o âmnio que é a

membrana interna em contato com liquido amniótico.

3. Liquido Amniótico é o conteúdo que preenche o espaço interno da bolsa

amniótica.

O liquido amniótico (LA) encontra-se em um espaço denominado cavidade amniótica

que é delimitado pelas membranas amnióticas internamente âmnio e externamente corio liso

(NEME, 2008).

As peculiaridades das membranas âmnio e cório liso são fatores influenciadores na

produção do liquido amniótico. As membranas funcionam como um filtro, (fazem trocas com o

organismo fetal e materno), formando o liquido amniótico, deixando passar somente o que é

necessário e benéfico ao desenvolvimento e crescimento fetal, como a água, solutos e nutrientes.

Trocas materno-fetais, materno-amnioticas e amniofetais e estabelecem o fluxo de soluto, água e

nutriente. (NEME, 2008).

A capacidade distensão a superfície das membranas aumenta a superfície de contato com

o liquido amniótico, decídua materna e miométrio, contribuindo com as trocas materno-fetais,

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materno-amnioticas e amniofetais. Isso acontece graças à presença de microvilosidades e riqueza

em colágeno das membranas.

Apesar de flexível o âmnio é resistente no termo o que confere proteção ao feto.

Segundo Neme, a cavidade amniótica surge no 7º e 8º do desenvolvimento embrionário,

que corresponde à fase blastocistica. Na 7º e 8º semana de gestação é possível através do exame

de ultra-som a membrana amniótica envolvendo o embrião. Na 12º semana ocorre a fusão das

membranas amniótica e âmnio. Antes da 12º semana a principal forma de produção do liquido

amniótico e por passagem passiva e ativa do liquido, determinada por um gradiente osmótico,

através das membranas que são permeáveis a determinado tamanho de moléculas. A pele fetal é a

participa de forma importante na produção do liquido amniótico na 10º a 20º semana. A partir

das 20 º semana a produção de liquido amniótico e controlada de forma importante pela

deglutição e diurese fetal.

1.4 POLIHIDRÂMNIA

No Serviço de Medicina Fetal do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher

(CAISM) Departamento de Tocoginecologia UNICAMP, foi realizada uma pesquisa no intuito

de analisar aspectos epidemiológicos e emocionais nos casos de interrupção legal de gestações de

fetos portadores de malformações incompatíveis com sobrevida. Onde 153 gestantes tinham

algum tipo de malformação fetal, a anencefalia foi apontada como a primeira má formação fetal

mais freqüente com 43,2%, e patologia renal segunda mais freqüente 22,2%. A anencefalia foi

anomalia do sistema nervoso central identificada com mais freqüência e que tem relação com

risco de desenvolvimento polihidrâmnio.

As malformações mais comuns do SNC são a anencefalia (MENDES at al, 1992).

O autor Neme do livro Obstetrícia Básica deixa claro que as malformações fetais

contribuem 90% esta relacionada com desenvolvimento polihidrâmnio.

REZENDE concorda com os autores acima quando se afirma que a principal causa do

polihidrâmnia são as malformações, sendo a mais comum entre as gestantes a anencefalia fetal,

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mas afirma que existem casos de anencefalia sem polihidrâmnia e polihidrâmnia sem a presença

de ancefalia.

Para melhor compreensão é importante falar sobre o conceito de anencefalia:

Anencefalia é identificada quando não existe cérebro e do crânio ou parte dele. A anencefalia é a

ausência completa ou parcial do cérebro e do crânio. (J.B.AGUIAR, 2003).

REZENDE diz que a presença de lesões encefálicas leva a distúrbios da deglutição

diminuindo o fluido que o feto deveria absorver e devolver para o meio amniótico pela micção e

evacuação. A presença de lesões hipotalâmicas e hipofisárias inibem o hormônio antidiurético

modificando a função renal levando a polaciúria e excesso de liquido amniótico e o liquido

cefalorraquidiano na espinha bífida e anencefalia leva ao polihidrâmnia. Isso nos leva a concluir

que a polihidrâmnia é uma síndrome, e que o polihidrâmnio (excesso de liquido amniótico) é o

sinal mais evidente dentro de um quadro de sinais e sintomas. O polihidrâmnio nos leva a doença

já instalada, de uma mal existente.

Um feto com o sistema nervoso central preservado mantém o sistema disgestório e urinário

desempenhando suas funções adequadamente, que é alimenta-se, evacuar e urina no sistema

amniótico, mantendo o nível normal de liquido amniótico.

A deglutição é a principal via pela qual o fluido deixa a cavidade amniótica, sendo a micção

fetal a maior fonte de LA, desde o início da segunda metade da gestação. Também é consenso

que a manutenção de um volume variável de LA, durante toda a gestação, é importante para o

bem-estar fetal e um adequado indicador de normalidade gestacional (AIRES at al, 2001).

A ausência do sistema nervosa central faz com que o reflexo de deglutição não aconteça,

o feto não degluti o liquido amniótico. A deglutição é a que ação controla a quantidade do liquido

amniótico, e ajuda no desenvolvimento do sistema digestório fetal, coma a ausência desse

mecanismo de controle do liquido amniótico, o ocorre o excesso de liquido amniótico.

É freqüente a associação da anencefalia ao polihidrâmnio, que é o excesso de líquido

amniótico causando maior distensão do útero em 50% dos casos. Justifica-se a alta incidência de

polihidrâmnio ao fato de que parte do líquido amniótico é deglutida pelo concepto. Nesse caso, a

perda da deglutição ocorre por falta de controle pelo Sistema Nervoso Central. (FEITOSA,

2005).

10

Segundo o livro Enfermagem Obstétrica do autor Geraldo Carvalho Mota o polihidrâmnio é

caracterizado pelo aumento excessivo da altura do útero para determinada idade gestacional, e

uma variação quantidade de liquido amniótico detectado de 2000 ml, queixa de desconforto

abdominal, dificuldade em palpar as partes fetais.

REZENDE classifica o polihidrâmnio como a detecção do bolsão de liquido mais

profundo sendo igual ou superior a 8 cm e um índice de liquido amniótico 95,5º.

Durante a consulta de enfermagem é possível fazer o exame de inspeção e coletar

informações simultaneamente, suspeitando de alguma anormalidade , quando consideramos que

REZENDE afirma que na presença de polihidrâmnio há queixa de dores difusas em direção a

região lombar , coxas e abdominais, e detectado a presença de dispnéia acentuada, edemas em

membros inferiores e nas porções pele do abdome lisa, brilhante com estrias extensas, cianoses,

palpitações e polaciúria, detecção taquicardia, proteinuria e taquicardia mesmo compensada leva

percebe-se um colo dilatado e tensão das membranas. .

De acordo com manual de atenção ao pré-natal e a puerpério do ministério da saúde mostra

técnicas de mensuração da altura uterina, gráficos com valores de normalidade e anormalidade da

altura uterina, então o enfermeiro ao realizar o pré-natal, durante exame físico tem como

instrumento de avaliação para presunção do polihidrâmnio a mensuração da altura uterina.

Para NEME, 2008 a técnica consiste em fixar a fita métrica no mio da borda superior da sínfise

púbica desliza-la sobre a superfície mediana da parede abdominal, com a borda cubital da mão e

te o fundo uterino.

FIGURA -1 Mensuração da altura uterina

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FONTE: Ministério da Saúde

Outro instrumento importante de avaliação e a determinação exata da data da ultima

mestruação, na maioria das vezes a mulher não se lembra dessa data, ou confunde esse dia com

um sangramento, então as chances de determinar a idade gestacional exata por esse método é

pequena. A confirmação idade gestacional a partir da data da ultima mestruação acontece pelo

exame ultra-sonográfico, quanto mais precoce a realização do exame mais fidedigno será o

resultado da idade gestacional. O critério para o calculo gestacional foi baseado na data da

ultima menstruação, confirmado, realizado, realizado até a 12ª semana de gestação ou por, pelo

menos, dois exames ultra-sonográficos concordantes, realizados entre a 12ª e a 20 a semana de

gravidez. (MARTINELI, BITTAR E ZUGAIB, 2004).

TABELA-1 Curva do crescimento da altura uterina (AU), em função da idade gestacional

(IG) entre a 13ª e a 39ª semana, para os percentis 10, 50 e 90.

12

AU (cm)

(Fonte: Febrasgo) IG (sem)

O Ministério da Saúde orienta que quando resultado obtido entre o cruzamento dos

valores obtidos do calculo da idade gestacional e da mensuração da altura uterina se localiza entre

os percentis 10 e 90 indicam normalidade no desenvolvimento evolutivo uterino.

O resultado do cruzamento IG versus AU se localiza acima da curva superior 90 ou abaixo da

curva inferior 10, suspeita- se erro de medidas, erro no calculo da IG, para mais ou para menos,

oligodrâmnios, crescimento fetal restrito, polihidrâmnios, gestação múltipla, macrossomia e

outros. Nesse caso o exame ultra-sonografico e solicitado para confirmação.

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FIGURA-2 O crescimento do útero gestante indicado em semanas de gravidez

Fonte: Rezende, J.

A figura -2 mostra a evolução uterina esperada de acordo com a semanas de gestação, esse é

outro instrumento muito didático para se utilizar no pré-natal. Sempre tendo em mente segundo

REZENDE, o exame clinico para suspeita de polihidrâmnio é basicamente o controle rigoroso

mensuração uterina, circunferência abdominal e peso. A circunferência abdominal na altura do

umbigo esperada em uma gestante a termo é de 90-92 cm.

REZENDE salienta sobre outros sinais de polihidrâmnia como a dificuldade em palpar partes

fetais, auscultar os batimentos cardíacos fetal e o som ascitico durante percussão. A palpação

consiste é uma técnica propedêutica muito importante dentro da obstetrícia, pois auxilia o

enfermeiro a levantar suspeitas de anormalidade no desenvolvimento e crescimento fetal. Dever

ser sempre executada durante as consultas de pré-natal com muita delicadeza, sutileza e

educação, estabelecendo o vinculo e confiança do paciente para com o profissional no primeiro

contato e reforçando o vinculo nas consultas posteriores. Para muitas pessoas o toque é algo

muito intimo difícil e requer muita confiança. Podemos facilitar esse processo, tornar essa

situação mais fácil quando nos colocamos lugar do paciente.

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Segundo REZENDE a palpação auxilia-nos a perceber a espessura da

parede abdominal que pode indicar acumulo de tecido adiposo e edema

fatores que influência na detecção das partes fetais. Outros fatores

influenciadores no exame de palpação são conhecidos por 5 F de Osler feto,

fluidos , gases , liquido e fezes . A palpação pode detectar as partes fetais

quando o volume de liquido amniótico esta normal. A consistência a parede

abdominal quando se encontra elástico- pastoso –cístico pode ser indicação

de polihidrâmnio. Nota-se a consistência cística quando se faz a percussão

abdominal e obtém um sinal clássico do Sinal de Piparote que corresponde a

uma onda liquida móvel, num flanco e recolhido pela palma da outra mão

espalmada do outro lado.

FIGURA-3 Exame de palpação.

15

FONTE: Rezende, J.

No contexto das atribuições permitidas na consulta de enfermagem, colocar em pratica, a

solicitação de ultra-som como rotina no pré-natal é um avanço importante na assistência de

enfermagem. Principalmente onde trabalham enfermeiros de serviços de atenção primária, estes

profissionais devem assumir esse papel com conhecimento cientifico, justificando por que estão

pedindo e a importância desse instrumento de avaliação.

A existência de protocolos que permitam o Enfermeiro Obstetra solicitar transforma

exame de ultra-som em um instrumento de detecção precoce do polihidrâmnio diminuindo risco

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de morte materna, já que aumento do liquido amniótico leva a ruptura precoce da bolsa

amniótica, descolamento precoce de placenta, hipotonia uterina e hemorragia pós-parto.

Segundo o livro Rotinas em Obstetrícia anormalidade a variação da quantidade de liquido

amniótico detectado no exame de ultra-sonografia apresenta um dos bolsões maior que 8 cm, sem

partes fetais entre 18 e 23cm é considerado desvios acima da media ou um índice de liquido

amniótico maior que 23 cm , a maioria do exames ultra-som vem com laudo.

Existe a possibilidade do enfermeiro obstetra por meio de protocolos institucionais e

resoluções do Cofen solicitar exame de ultra-som. O ultra-som é um instrumento de detecção de

alterações do liquido amniótico muito eficaz quando realizado e laudado por medico experiente.

A solicitação do ultra-som pelo enfermeiro obstetra com a suspeita de polihidrâmnio com certeza

pode agilizar o processo de confirmação dessa alteração e o encaminhamento da paciente para

serviço medico especializado rapidamente. O exame de ultra-som permite identificar diretamente

alterações morfológicas individuais, sinais indiretos relacionados (retardo do crescimento fetal,

alterações do volume amniótico, marcadores biofísicos de cromossopatias, especialmente

translucência nucal). (BARINI at al, 1998).

Para a Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina em sua Revista Projeto e

Diretrizes pelo autor Dr Alencar Jr CA na assistência ao pré natal a segunda opção de exame após

o exame ultra-som é o Teste Sérico Tríplice materno, que determina a quantidade de alfa-feto

proteína não conjugado e gonadotrofina coriônica humana, considerados marcadores na

identificação de fetos com falha no desenvolvimento do tudo neural e trissomias , especialmente

a trissomias 21. Esse exame bioquímico tem elevado percentual de detecção em mulheres

menores de 35 anos, entre 15 e 18 semanas. Esse teste quando feito nesse período gestacional e

abaixo de 35 anos diminui cerca de 75% amniocentese e detecta de 91% a 56% dos casos de tubo

neural aberto. Outros exames de detecção de má formação do sistema nervoso são a biopsia de

vilo corial e amniocentese, procedimentos invasivos que colocam em risco a vida fetal.

O Ministério da Saúde no manual de Atenção ao Pré-Natal e ao Puerperio recomenda

solicitar dois exames de ultra-som durante a gestação, um no primeiro trimestre e outro no

segundo trimestre.

Segundo a Resolução do Cofen no artigo 195 diz que é uma importante faculdade outorgada

ao Enfermeiro, também indissociável das duas primeiras é a de solicitar exames de rotina e

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complementares, visando inclusive, subsidiar o diagnóstico e a eventual prescrição

medicamentosa. É ainda adverte que a não solicitação de exames de rotina e complementares

quando necessários, para a prescrição de medicamentos é agir de forma omissa, negligente e

imprudente, colocando em risco a vida do cliente/paciente.

2. CONCLUSÃO

O enfermeiro obstetra no uso de suas atribuições tem condições de detectar sinais e

sintomas que o levem a presumir um caso de polihidrâmnia, certo de que aquela suspeita será

confirmada pelo diagnostico medico. Essa suspeita será levantada o exame físico completo que

será feito pelas as etapas já conhecidas: inspeção, palpação percussão e ausculta, com a

solicitação de exames laboratoriais e a solicitação de exame de ultrassom. Em instituições onde

existe o protocolo, o conselho federal de enfermagem respalda o enfermeiro quanto a essas

atribuições e previne quanto à punição no caso omissão, negligência e imprudência, colocando a

vida do paciente em risco.

Existem vários instrumentos de suspeita de polihidrâmnio, didáticos, de fácil compreensão.

O acompanhamento do peso da mulher, evolução uterina e circunferência abdominal no exame

clinica,deve ser realizado rotineiramente. Os gráficos de mensuração da altura uterina são os mais

utilizados, pois indicam os padrões de normalidade e o único instrumento confirmatório é o

exame ultra-som. Outros sinais são detectados como: dificuldade em auscultar os batimentos

cardíacos fetal, dificuldade em palpar as partes fetais, sinal de piparote associados com queixa de

dores difusas em direção a região lombar, coxas e abdominais, e detectado a presença de dispnéia

acentuada, edemas em membros inferiores e nas porções pele do abdome lisa, brilhante com

estrias extensas, palpitações e polaciúria

Evidenciamos também cianoses em extremidades, detecção proteinuria por exames de urina e

taquicardia mesmo compensada. Eao realizarmos o exame ginecológico percebemos um colo

dilatado e membranas tensas.

Devemos atentar sempre para a possibilidade de erro na data da ultima menstruação, confusão

muito comum entre gestantes, pois , quando elas realmente não lembram e dizem uma data que

acham , confundem sangramento com menstruação. A data da ultime menstruação é muito

importante, pois é por meio desta informação que obteremos a data provável do parto e a idade

18

gestacional. Idade gestacional é usada sempre em semanas, essa informação cruzada com a altura

uterina, traduzirá o tamanho do útero está dentro do padrão ou fora do padrão de normalidade.

Esse cruzamento entre idade gestacional e altura uterina deve ser feito em todas as consultas de

pré-natal. No caso de erro de data, o exame ultra-som determinada a idade gestacional, quando

mais cedo solicitado mais certa é idade gestacional.

Todos os exames não invasivos podem ser solicitados pelo enfermeiro, devemos saber o

porquê estamos pedindo, para que serve, e o que fazer quando o resultado é anormal. Sempre

tendo em mente que a função do enfermeiro é detectar sinais de anormalidade e resolver os

problemas que lhe compete.

Cronograma

19

Tempo Quinzenal

Outubro Novembro Dezembro Janeiro

Tarefas 1º 2º 1º 2º 1º 2º 1º 2ºEscolha do Tema

X X

Pesquisa Bibliográfica

X

Redação do Relatório

X

Revisão do Relatório

X

Conclusão do Relatório

X

Orçamento

Plano de Aplicação de Verba Total em R$Natureza das despesas Sub-Total Total

20

1.Material de consumoMaterial de escritório

CópiasR$ 60,00R$ 30,00

R$ 90,00

2.Material permanente Livros R$ 10.00 R$ 10,00

3.PessoalDigitador R$ 80,00 R$ 80,00

Referências

XIMENES NETO, Francisco Rosemiro Guimarães et al. Olhares dos enfermeiros acerca de seu processo de trabalho na prescrição medicamentosa na Estratégia Saúde da Família. Revista

Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 2, n. 60, p.40-133, 03 fev. 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v60n2/a01v60n2.pdf.>. Acesso em: 10 abr. 2008.

21

FEITOSA, G. Interrupção da gestação em caso de anencefalia: opinião de mulheres de classes sociais em Teresina -PI. Sociedade De Ética Do Piauí, Piauí, n.03, p.01-03, 05 abr. 2008. Disponível em: <www.portalbioetica.com.br/artigos/Gisleno11.07.06.pdf>. Acesso em: 22 out. 2008.

MENDES, Eliane Teresinha Rocha et al. Polihidrâmnio Idiopático Recorrente.Relato de caso. Abc.Arq.Med, São Paulo, v. 2, n. 15, p.25-27, 15 abr. 1992. Disponível em: <www.fmabc.br/admin/files/revistas/15amabc28.pdf>. Acesso em: 18 maio 1992.

J.B.AGUIAR, Marcos at al. Defeitos no fechamento do tubo neural e fatores associados em recém-nascidos vivos e natimortos. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, p. 12-18. 05 fev.

2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572003000200007&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 02 abr. 0008.

AIRES, Celso Engenlberto et al. Modificações do Índice de Liquido Amniótico Estimado pela ultra-sonografia em Gestantes submetidas a Imersão de água subtotal. Revista Brasileira

de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 23, n. 02, p.12-17, 02 mar. 2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-

72032001000200007&script=sci_arttext&tlng=pt>. Acesso em: 22 out. 2008.

BARINI, Ricardo et al. Desempenho do ultra-som pré-natal no diagnostico de cromossopatias fetais em serviços terciários. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, São Paulo, v. 2, n. 24, p.121-127, 2002. Disponível em: <www.scielo.br/pdf/rbgo/v24n2/a08v24n2.pdf>.

Acesso em: 20 mai. 2008.

GILBERTO LINHARES TEIXEIRA. RESOLUÇÃO COFEN-195/1997. Conselho Federal de Enfermagem. Disponível em: <http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?

ArticleID=7039&sectionID=34>. Acesso em: 11 ago. 2008.

ALENCAR JR CA. Assistência ao Pré -Natal. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina : Projetos e Diretrizes, São Paulo, n. , p.24-28, 28 maio 2001.

Disponível em: <www.portalmedico.org.br/diretrizes/100_diretrizes/Pre_Natal.pdf>. Acesso em: 10 maio 2008.

MARTILNELI, Silvio; BITTAR, Silvio; ZUGAIB, Marcelo. Predição da Restrição do Crescimento Fetal pela medida da altura uterina. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia,

São Paulo, v. 5, n. 26, p.383-389, 31 maio 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v26n5/a07v26n5.pdf>. Acesso em: 21 jun. 2008.

FREIRE, Djacir Magna Cabral et al. Curva da altura uterina por idade gestacional em gestantes. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia, São Paulo, v. 1, n. 28, p.3-9, 31 maio 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v28n1/29587.pdf>. Acesso em:

21 jun. 2008.

CAMPANA, S.G. ;CHAVEZ, J.A .;HAAS, P. Diagnóstico Laboratorial do Liquido

Amniótico. Scielo, Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, Rio de Janeiro v.39, n.03,

p.215-218, 2003. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676-

24442003000300007&lng=en&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 20 Agosto. 2008.

MONTEIRO, R.M at al. Infecção Assintomática do Líquido Amniótico. Scielo, Revista

Brasileira de Ginecologia e Obstétrica, Rio de Janeiro, v.24, n.03, p.175-179, 2002. Disponível

22

em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032002000300005&

lng=en&nrm=iso&tlng=pt.

MARROCOS, M. R at al. Variação do Líquido Amniótico por idade Gestacional

segundalguma Variável Sócia Econômica. Scielo, Revista brasileira de Ginecologia e

Obstetrícia, Rio de Janeiro, v.25, n.09, p.639-646, 2003. Disponível em:

http://www.scielo.br/scielo. php?pid=S0100-

72032003000900004&script=sci_arttext&tlng=pt. .Acesso em: 20 de Agosto de 2008.

CARAVALHO, G. M. Enfermagem em Obstetrícia. 3.ed .Rev e ampl. São Paulo: EPU,

2007. p.96,p.97 p.98

NEME, B. Obstetrícia Básica. 3.ed . São Paulo: SARVIER, 2006. p.80,p.81.,p.82,p.83,p.

84 .

REZENDE.J.Obstetrícia.10.ed.SãoPaulo:GUANABARAe

KOOGAN,2005.p.58,p189,p190,p191 , p.192e p.193

FILHO, A.M.S, “at al”. Manual Técnico Pré-Natal e Puérperio Atenção Qualificada e

Humanizada. 1. Ed. Brasília: MS, 2005. p. 25.p.40 .p.89.p.93.p.101

23