fischbach | manual de enfermagem - exames laboratoriais e diagnósticos

Manual de Enfermagem

Exames Laboratoriais e Diagnósticos

OITAVA EDIÇÃO

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Fischbach | Manual de Enfermagem - Exames Laboratoriais e Diagnósticos - Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright © 2010 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional.

Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enferma-gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito.

Nossa missão é prover o melhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livrei-ros, funcionários, colaboradores e acionistas.

Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres-cimento contínuo e a rentabilidade do grupo.

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Manual de Enfermagem

Exames Laboratoriais e Diagnósticos

OITAVA EDIÇÃO

Frances Talaska Fischbach, RN, BSN, MSNAssociate Clinical Professor of Nursing

School of NursingUniversity of Wisconsin-Milwaukee

Milwaukee, Wisconsin

Associate Professor of Nursing (Ret)School of Nursing

University of Wisconsin-MilwaukeeMilwaukee, Wisconsin

Marshall Barnett Dunning III, BS, MS, PhDProfessor of Medicine & Physiology

Department of Medicine Division of Pulmonary/Critical Care Medicine

Medical College of WisconsinMilwaukee, Wisconsin

Director, Pulmonary Diagnostic LaboratoryFroedtert Memorial Lutheran Hospital

Milwaukee, Wisconsin

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Foram tomados os devidos cuidados para confirmar a exatidão das informações aqui apresentadas e para descrever as condutas geralmente aceitas. Contudo, os autores e a editora não podem ser responsabilizados pelos erros ou omissões nem por quaisquer eventuais consequências da aplicação das informações contidas neste livro, e não dão nenhuma garantia, expressa ou implícita, em relação ao uso, à totalidade e à exatidão dos conteúdos da publicação. A aplicação desta informação em uma situação particular permanece de responsabilidade profissional do médico.

Os autores e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos apresentados neste compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a prática em vigor na época da publicação. Entretanto, em vista da pesquisa constante, das modificações nas normas governamentais e do fluxo contínuo de informações em relação à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é aconselhado a checar a bula de cada fármaco para eventuais alterações nas indicações e posologias, assim como para maiores cuidados e precauções. Isso é importante, sobretudo, quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência.

Alguns medicamentos e dispositivos médicos apresentados nesta publicação foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado em circunstâncias restritas de pesquisa. É da responsabilidade dos provedores de assistência de saúde averiguar a postura da FDA em relação a cada medicamento ou dispositivo planejado para ser usado em sua atividade clínica.

O material apresentado neste livro, preparado por funcionários do governo norte-americano como parte de seus deveres oficiais, não é coberto pelo direito de copyright aqui mencionado.

NOTA DA EDITORA: Por opção da revisora técnica, neste livro foi adotada a designação a enfermeira, considerando a natureza histórica da profissão.

Os autores e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

Traduzido de:A MANUAL OF LABORATORY AND DIAGNOSTIC TESTS, Eighth EditionCopyright © 2009 by Wolters Kluwer Health | Lippincott, Williams & WilkinsCopyright © 2004, 2000 by Lippincott, Williams & Wilkins. Copyright © 1996 by Lippincott-Raven Publishers. Copyright © 1992, 1988, 1984, 1980 by J. B. Lippincott Company.All rights reserved.530 Walnut StreetPhiladelphia, PA 19106 USALWW.comPublished by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA

Direitos exclusivos para a língua portuguesaCopyright © 2010 byEDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional

Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da Editora.

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F56m

Fischbach, Frances TalaskaManual de enfermagem : exames laboratoriais e diagnósticos / Frances Talaska Fischbach, Marshall Barnett Dunning III ; [revisão técnica Ivone Evangelista Cabral ; tradução Cláudia Lúcia Caetano de Araújo, José Eduardo Ferreira de Figueiredo]. – [Reimpr.]. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2013.il.

Tradução de: A manual of laboratory and diagnostic tests, 8th ed.ApêndiceInclui bibliografiaISBN 978-85-277-1596-6

1. Diagnóstico de laboratório – Manuais, guias, etc. 2. Diagnóstico – Manuais, guias, etc. 3. Enfermagem – Manuais, guias, etc. I. Dunning, Marshall Barnett. II. Título.

09-4135. CDD: 616.075 CDU: 616-076

Editoração Eletrônica:

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Revisão TécnicaIvone Evangelista Cabral

Doutora em EnfermagemMestre em Enfermagem

Pesquisadora do Núcleo de Pesquisa de Enfermagem em Saúde da CriançaProfessora Adjunta do Departamento de Enfermagem

Materno-Infantil − EEAN/UFRJ

TraduçãoCláudia Lúcia Caetano de Araújo

Caps. 1 a 10

José Eduardo Ferreira de FigueiredoCaps. 11 a 16 e Apêndices A a F

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Título do Capítulo ix

Colaboradores, Consultores e Assistentes de Pesquisa

Tracy A. Schweitzer, RN, BSN, MAClinical InstructorMarquette UniversityMilwaukee, Wisconsin

Corrinne Strandell, RN, BSN, MSN, PhDNursing Research, Home Care andRehabilitation SpecialistWest Allis, Wisconsin

Patti Cobb, RD, CDChief Clinical DietitianFood and Nutrition ServicesFroedtert Memorial Lutheran HospitalMilwaukee, Wisconsin

Carol Colasacco, CT (ASCP), CMIACCytotechnologist, Department of PathologyFletcher Allen Health CareBurlington, Vermont

Faye Enriquez, RN, BSN, MSNAssociate Clinical ProfessorSchool of NursingUniversity of WisconsinMilwaukee, Wisconsin

Ann Shafranski Fischbach, RN, BSNOccupational Health, Case ManagerJohnson ControlsMilwaukee, Wisconsin

Gary HoffmanManager, Laboratory for Newborn ScreeningState of WisconsinMadison, Wisconsin

Karen Kehl, PhDAssociate Professor-PathologyChildren’s Hospital of WisconsinMilwaukee, Wisconsin

Stanley F. Lo, PhDAssociate Professor-PathologyChildren’s Hospital of WisconsinMilwaukee, Wisconsin

Christine Naczek, MT (ASCP)Manager, Blood Banking andPre-Transfusion TestingDepartment of PathologyUnited Regional Medical Services, Inc.Milwaukee, Wisconsin

Anne Witkowiak Nezworski, RN, BSNMaternity and Newborn SpecialistMarshfield Clinic, Eau Claire CenterEau Claire, Wisconsin

Joseph Nezworski, ES, RN, BSNChief Deputy Medical ExaminerEau Claire CountySupervisorSacred Heart HospitalEau Claire, Wisconsin

John Shalkham, MA, SCT(ASCP)Program Director for School of CytotechnologyState Laboratory of HygieneClinical Assistant Professor–Department of PathologyUniversity of WisconsinMadison, Wisconsin

Eleanor C. Simms, RNC, BSNSpecialist, Nursing Student Enrichment ProgramCoppin State CollegeHelene Fuld School of NursingBaltimore, Maryland

Frank G. Steffel, BS, CNMTProgram Director–Nuclear Medicine TechnologyDepartment of RadiologyFroedtert Memorial Lutheran HospitalMilwaukee, Wisconsin

Thudung Tieu, MT(ASCP)QA/Safety CoordinatorUnited Dynacare LaboratoriesMilwaukee, Wisconsin

Jean M. Trione, RPhClinical SpecialistWausau HospitalWausau, Wisconsin

Michael Zacharisen, MDProfessor of PediatricsChildren’s Hospital of WisconsinMilwaukee, Wisconsin

RevisoresCarol Beltz, MSN, RNFacultyKent State UniversityKent, Ohio

Jeanie Burt, MSN, MA, RNAssistant ProfessorHarding University College of NursingSearcy, Arkansas

Michelle M. Byrne, RN, PhD, CNORAssociate Professor of NursingNorth Georgia College & State UniversityDahlonega, Georgia

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Bill Childers, MS, PA-CPostgraduate PA Program DirectorAssistant ProfessorAlderson Broaddus CollegePhilippi, West Virginia

Patricia M. Crawford, MA, BSAssistant to the Director of NursingFaculty InstructorAllegany College of MarylandCumberland, Maryland

Lorraine C. Igo, RN, MSN, EdDAssistant ProfessorDrexel University, College of Nursing and Health ProfessionsPhiladelphia, Pennsylvania

Amy Nagorski Johnson, DNSc, RNCAssociate ProfessorUniversity of DelawareNewark, Delaware

Joanne M. McBroome, RN, MSNAssociate Professor Texarkana CollegeTexarkana, Texas

Lisa J. Oswalt, MSN, BCInstructorDelta State University, School of NursingCleveland, Mississippi

Ingrid Pretzer-Aboff, MA, RNClinical InstructorUniversity of DelawareNewark, Delaware

Beverly S. Reigle, PhD, RNAssistant Professor University of Cincinnati, College of NursingCincinnati, Ohio

Lynn Sivertsen, MSN, RN, CS, APN/CNPAssistant Professor Rush University College of NursingChicago, Illinois

Peggy Thweatt, RN, MSN, DrPHcNursing FacultyMedical Careers Institute Newport News, Virginia

Melinda Zimmer-RankinNursing Faculty Central Maine Medical Center School of NursingLewiston, Maine

x Colaboradores, Consultores e Assistentes de Pesquisa

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Título do Capítulo xi

Prefácio

PROPÓSITO

O propósito do Manual de Enfermagem/Exames Laboratoriais e Diagnós-ticos, nesta sua oitava edição, é promover a prestação de cuidados segura, eficaz e informada aos pacientes submetidos a exames e procedimentos diagnósticos, bem como oferecer um recurso incomparável aos profis-sionais, estudantes, educadores, pesquisadores e a outros interessados. Este amplo manual é abrangente e fornece os fundamentos para compre-ender desde os exames diagnósticos relativamente simples até os mais complexos oferecidos a diferentes populações em diferentes circunstâncias. Descreve o papel do profissional na oferta de serviços diagnósticos eficazes e completos, fornecendo as informações necessárias para o planejamento do cuidado de qualidade, avaliação de cada caso, análise das necessidades do paciente, intervenções apropriadas, orientação e acompanhamento individual e avaliação dos resultados em tempo hábil.

Os possíveis riscos e complicações dos exames diagnósticos exigem que os protocolos apropriados de exame, os fatores que interferem, os exames de acompanhamento e a colaboração entre aqueles envolvidos no processo de exame sejam parte significativa das informações incluí-das neste texto.

ORGANIZAÇÃOEste livro está organizado em 16 capítulos e 6 apêndices. O Cap. 1 define o papel do profissional nos exames diagnósticos e inclui intervenções para o cuidado seguro, eficaz e consciente antes, no decorrer e depois do exame. Este capítulo inclui uma Declaração dos Direitos e Respon-sabilidades do Paciente, um modelo do papel da equipe de saúde nos cuidados e nos serviços de diagnóstico, ambientes de exame, reembolso por serviços diagnósticos e a importância da comunicação para obtenção dos resultados desejados. A seção que aborda o procedimento intrateste inclui informações sobre abordagens de colaboração, facilitando a presença da família durante procedimentos invasivos; controle de risco; coleta, manuseio e transporte de amostras; controle de infecção; controle da dor; medidas de conforto; administração de drogas e soluções; monitoração do balanço hídrico; uso de kits de materiais e suprimentos necessários; posicionamento apropriado do paciente para o procedimento; controle do ambiente e monitoração do paciente. O leitor sempre é orientado a retornar ao Cap. 1, Testes Diagnósticos, para obter informações sobre o papel do profissional e dos serviços de diagnóstico. Os Caps. 2 a 16 concentram-se em categorias específicas de exames.

CONTEÚDO E CARACTERÍSTICAS DO CAPÍTULOOs exames são apresentados com organização semelhante para facilitar o uso e incluem:

Introdução

• Considerações gerais

• Objetivo do exame

• Fatores que interferem

• Descrição e método do procedimento e conclusão do exame labora-torial

• Resultados baseados em evidências

• Participação do paciente

Valores de Referência• Valores normais de referência

• Unidades tradicionais e do SI

• Valores relacionados à idade e valores para o paciente em estado crítico, quando aplicáveis

Procedimentos• Processo de cuidados intrateste

• Método de coleta da amostra e manuseio dos exames laboratoriais

• Método de procedimentos diagnósticos

Implicações Clínicas• Interpretação dos achados anormais

• Resultados inesperados

• Padrões de doença

• Considerações clínicas sobre o recém-nascido, lactente, criança, adoles-cente e idoso, quando apropriadas

Intervenções• Cuidados pré-teste e pós-teste

• Diretrizes específicas para cada fase do teste

Alertas Clínicos e Alertas para o Procedimento especiais são encontrados em todo o texto para indicar a necessidade de cuidados especiais.

Uma bibliografia, ao final de cada capítulo, apresenta uma síntese de referências selecionadas de várias disciplinas e direciona o leitor para informações disponíveis além do âmbito deste livro; há também apêndices extensos, que oferecem dados suplementares para a prática diária.

NOVAS INFORMAÇÕES NA OITAVA EDIÇÃOEsta edição inclui os mais novos conceitos e tecnologias:

• Gripe aviária

• SARS

• Testes fetais preditivos de anormalidade do desenvolvimento e morte fetal

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• Vírus da varíola do macaco

• Síndrome alcoólica fetal

• Quarentena versus isolamento para evitar transmissão de doenças

• Testes transdérmicos

• Oxigênio no tecido encefálico

• Direito do paciente ao diagnóstico e prognóstico confiáveis

• Exame de sangue para TB

• Marcador dímero-D para pneumonia

• Teste cutâneo para colesterol

• Pesquisa de sangue nas fezes

• Espessamento das túnicas íntima e média da artéria carótida, perfil das partículas de lipoproteínas e albumina modificada pela isquemia

O texto foi atualizado e expandido para incluir as informações mais recentes.

• Informações atualizadas sobre testes para diabetes, colesterol, insufi-ciência renal, imagens nucleares (p.ex., ProstaScint® e PET), biópsias (p.ex., da mama guiada por RM, biópsias retais para detecção de câncer da próstata e local de origem de cânceres abdominais inferiores e retro-peritoneais), além de outras informações sobre os resultados de biópsias da mama, testes genéticos e esfregaços de Papanicolaou

• Informações adicionais sobre colonoscopia e enteroscopia virtual

• Testes domiciliares aprovados recentemente pela FDA para detecção de abuso de drogas, testes na saliva e no sangue para HIV

• Cuidados posteriores na gonorreia

• Informações atualizadas sobre exames oculares

• Diagnóstico de achados à colonoscopia e endoscopia GI alta

• Informações atualizadas sobre procedimentos de triagem neonatal

• Apêndices atualizados

• Biópsias teciduais (histologia) e marcadores preditivos da resposta ao tratamento

• Exames novos e atualizados para risco CV e doença cardiovascular

• Testes de depuração respiratória para úlceras, álcool, lactose etc.

• Exames de fertilidade

• Escopo ampliado dos exames por ressonância magnética (RMF, RM)

• Informações atualizadas sobre agentes de terrorismo biológico, detecção de intoxicação por alimentos, varíola, antraz, peste e febre hemorrá-gica

• Exames pré- e pós-transplante de órgãos

• Conteúdo ampliado sobre manutenção de registros de exames diag-nósticos, uso de formulários apropriados e laudos padronizados

• Painéis de múltiplos testes (p.ex., síndrome metabólica, síndrome X) no Cap. 6, Exames Bioquímicos

• Expansão do modelo padronizado para cada teste

DESENVOLVIMENTOS ATUAIS NOS TESTES LABORATORIAIS E DIAGNÓSTICOS

Novas tecnologias estimulam novas modalidades científicas para avaliação de pacientes e intervenções clínicas. Assim, o profissional tem uma maior compreensão da longa cadeia de eventos desde o diagnóstico até o trata-mento e os resultados. Em um curto período de anos, tecnologias novas e aperfeiçoadas levaram ao desenvolvimento de scanners de raios X; imagem digital e contrastada; ressonância magnética (RM); tomografia por emissão

de pósitrons (PET) do coração e encéfalo; ultrassonografia contrastada e procedimentos de medicina nuclear; exames de detecção de mutação genética recém-descobertos; novos marcadores de câncer para diagnóstico e prognóstico; exames de transtornos do sono; tecnologia para exame fetal antes do nascimento e exames post mortem. Muitas tecnologias atuais são mais rápidas, mais agradáveis para o paciente, mais confortáveis e oferecem grau de precisão equivalente ou maior (i.e., detecção de HIV ou hepa-tite, monitoração de abuso de droga ou controle dos níveis terapêuticos das drogas). O exame da saliva e do ar expirado está ganhando espaço como reflexo da função do corpo, DNA, do estado emocional, hormonal, imune e neurológico, além de oferecer indícios sobre problemas do meta-bolismo. Exames não invasivos e minimamente invasivos (i.e., que usam um swab para colher saliva na cavidade oral, procedimentos que exigem apenas uma gota de sangue), mais adequados para exame em ambientes como locais de trabalho, residências e outros locais não tradicionais, como igrejas, são possíveis graças a melhores métodos e técnicas padronizadas de coleta. As tecnologias laboratoriais de diagnóstico mais recentes incluem detectores portáteis de ácidos nucleicos para bactérias e vírus específicos, analisadores portáteis de DNA com chip miniaturizado, diagnósticos sem reagente que introduzem a amostra (mão, dedo, lobo da orelha etc.) em campos magnéticos e espectroscopia por ressonância magnética (MRS). Os métodos diagnósticos não invasivos e minimamente invasivos incluem luz infravermelha para avaliar a glicose, pesquisa oral rápida de HIV, protei-nômica, técnicas funcionais e moleculares.

Em algumas áreas, observa-se um ressurgimento do uso de modali-dades de diagnóstico tradicionais e confiáveis, como o eletroencefalo-grama (EEG). Doenças causadas por HIV, cepas de microrganismos pato-lógicos resistentes a antibióticos (TB) e diabetes melito do tipo 2 estão se tornando mais prevalentes. No local de trabalho, o exame diagnóstico completo é mais comum por ocasião da admissão e para avaliação de inca-pacidade. Além disso, a necessidade de monitoração periódica da expo-sição a substâncias potencialmente perigosas no local de trabalho (subs-tâncias químicas, metais pesados), de testes no ar expirado e da audição, além de testes para TB e alergia ao látex, exige habilidade na realização e coleta de amostras. O número de exames de DNA forenses realizados para confirmação de paternidade aumentou significativamente. Ao mesmo tempo, a visão do consumidor passou da fé implícita no sistema de saúde para a preocupação com o menor controle sobre as opções de atenção à saúde e maior desconfiança em relação ao sistema de forma geral.

O gerenciamento em saúde (managed care) e sua tendência a controlar os custos dos serviços de diagnóstico têm enorme efeito sobre o acesso dos consumidores aos serviços diagnósticos. Como resultado, nota-se um acesso heterogêneo aos serviços, dependendo da aprovação ou negação da cobertura pela seguradora.

Essas tendências — associadas a uma transferência da atenção diag-nóstica de hospitais de atendimento a casos agudos para ambulatórios, consultórios médicos, clínicas, centros comunitários, abrigos para idosos e, algumas vezes, até mesmo para igrejas, lojas e farmácias — desafiam os profissionais a oferecer atenção padronizada, segura, eficaz e consciente. Como o sistema de saúde está se tornando um modelo de base comu-nitária, o papel do profissional também está mudando. São necessários conhecimentos e habilidades atualizados, flexibilidade e maior consciência do ambiente de exame (teste laboratorial remoto) para oferecer serviços diagnósticos nessas situações.

Os profissionais também precisam adaptar sua prática às mudanças em outras áreas. Isso inclui desenvolvimento, coordenação e adesão às políticas e padrões estabelecidos por instituições, órgãos governamentais e agências reguladoras. As informações sobre implicações éticas e legais envolvendo aspectos como consentimento informado, privacidade, segu-rança do paciente, direito de recusar exames, direito a diagnósticos e prognósticos confiáveis, decisões de fim da vida, padrões de quarentena para controle de infecção e tendências em procedimentos de pesquisa diagnóstica acrescentam outra dimensão à obrigação de prestar contas e à responsabilidade do profissional. Também precisam ser lembradas

xii Prefácio

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as consequências de alguns tipos de exame (i.e., HIV e genéticos) e as implicações de exames confidenciais ou anônimos. Por exemplo, exames anônimos não exigem que o indivíduo informe seu nome, enquanto os testes confidenciais exigem essa identificação. Essa diferença gera impli-cações nas exigências e no processo de notificação de todos os pacientes, e também para alguns grupos com doenças infecciosas, como HIV.

Em resposta a todas essas tendências, a oitava edição do Manual de Enfermagem/Exames Laboratoriais e Diagnósticos é uma fonte de referên-cias diagnósticas atualizada e abrangente, oferecendo informações sobre

novas tecnologias, juntamente com os exames clássicos e tradicionais, que se mantêm importantes no estudo diagnóstico. Atende às necessidades de profissionais, educadores, pesquisadores, estudantes e outros interes-sados cujo trabalho e estudo exigem esse tipo de fonte de informações ou manual de referência.

Frances Talaska Fischbach Marshall B. Dunning III

Prefácio xiii

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Título do Capítulo xvii

Conteúdo

1 Testes Diagnósticos, 1 2 Exames de Sangue: Hematológicos e de Coagulação, 33 3 Exames de Urina, 98 4 Exames de Fezes, 152 5 Exames do Líquido Cerebrospinal, 166 6 Exames Bioquímicos, 182 7 Exames Microbiológicos, 257 8 Exames Imunodiagnósticos, 300 9 Exames de Medicina Nuclear, 369 10 Exames Radiológicos, 398 11 Exames Citológicos, Histológicos e Genéticos, 425 12 Exames Endoscópicos, 462 13 Exames com Ultrassom, 484 14 Exames de Função Pulmonar, de Gasometria Arterial (GA) e de Eletrólitos, 505 15 Diagnóstico Pré-natal e Avaliação do Bem-estar Fetal, 544 16 Exames Diagnósticos Especiais, Coleta de Amostra Especial e Exames Post Mortem, 571

APÊNDICES

A Precauções-padrão na Prevenção e Controle de Infecção, 624 B Orientações para Transporte e Armazenamento de Amostra, 631 C Vitaminas na Nutrição Humana, 637 D Minerais na Nutrição Humana, 648 E Efeitos de Medicamentos sobre o Resultado de Exames Laboratoriais

(Sangue, Plasma “Total”, Soro, Fezes e Urina), 663 F Exemplos de Formulários, 686 Índice Alfabético, 709

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7Exames Microbiológicos

CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE OS EXAMES MICROBIOLÓGICOS

Exame Diagnóstico e MicróbiosOs microrganismos que “causam doenças infecciosas” são definidos como patógenos. Os organismos que são patogênicos em determinadas condições podem, em outras condições, instalar-se no interior ou na superfície do corpo, sem causar doença. Quando os organismos estão presentes, mas não acarretam danos ao hospedeiro, são considerados comensais. Quando

se multiplicam e causam lesão tecidual, são considerados patógenos e podem provocar ou agravar um processo patogênico (Tabela 7.1). Muitos organismos recém-descobertos são clinicamente relevantes. Alguns desses organismos, antes considerados contaminantes insignificantes ou comen-sais, assumiram papéis como agentes causadores de doenças oportunistas em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou outras síndromes de imunodeficiência ou doenças associadas ao compro-metimento da saúde. Consequentemente, quase todos os microrganismos isolados em cultura pura de um local do corpo devem ser considerados patógenos em potencial.

Considerações Gerais sobre os Exames Microbiológicos• Exame Diagnóstico e Micróbios• Conceitos Básicos de Doença Infecciosa• Fatores do Hospedeiro

COLETA E TRANSPORTE DE AMOSTRAS• Princípios Gerais• Fontes de Amostras• Transporte de Amostras pelo Correio

Diagnóstico de Doença BacterianaEstudos de Sensibilidade Bacteriana aos Agentes Antimicrobianos (Antibiograma)Diagnóstico de Infecções MicobacterianasDiagnóstico de Mycobacterium tuberculosisDiagnóstico de RiquetsiosesDiagnóstico de ParasitosesDiagnóstico de Doenças FúngicasDiagnóstico de EspiroquetosesDiagnóstico de Doença Viral e por MicoplasmaDiagnóstico de Vírus do Nilo Ocidental, Febre do Nilo Ocidental e Encefalite do Nilo OcidentalDiagnóstico de Vírus da Varíola de Macacos no Ser HumanoDiagnóstico de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)Diagnóstico de Influenza Aviária (“Gripe Aviária”)Diagnóstico de Doença Sexualmente TransmissívelDiagnóstico de Intoxicação Alimentar

BIOTERRORISMO: AGENTES INFECCIOSOSDiagnóstico de BotulismoDiagnóstico de AntrazDiagnóstico de Febre Hemorrágica, Infecções pelo Vírus Hantaan, Vírus Ebola, Vírus Marburg e Febre Amarela

Diagnóstico de Peste, Peste Bubônica, Peste Pneumônica e Peste Septicêmica PrimáriaDiagnóstico de VaríolaDiagnóstico de Tularemia

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS• O Esfregaço e a Coloração• Culturas• Biópsia Tecidual• Teste Sorológico• Teste Cutâneo

HemoculturasUrinoculturasCulturas de Olho e de Orelha

CULTURAS DAS VIAS RESPIRATÓRIASCulturas de EscarroCulturas de Orofaringe (Swab ou Lavados)Culturas de Nasofaringe (Swab)

OUTRAS CULTURAS E ESFREGAÇOSCulturas de Feridas e AbscessosCulturas de PeleCulturas e Esfregaços de Fezes e AnaisCulturas e Esfregaços de Líquido Cerebrospinal (LCE)Culturas e Esfregaços Cervicais, Uretrais, Anais e Orofaríngeos para Gonorreia e Outras Doenças Sexualmente TransmissíveisCulturas de Tecido, Osso e Líquidos Corporais

TESTES CUTÂNEOSTeste Cutâneo com Tuberculina (Teste TB); Teste TB em Duas EtapasTeste para CaxumbaTestes para Candida e Toxoide Tetânico

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258 Capítulo 7 Exames MicrobiológicosTabela 7.1 Alguns Patógenos Comuns Detectáveis nos Tecidos e Líquidos Corporais por Métodos Diagnósticos

Nasofaringe e Orofaringe Escarro Fezes

Estreptococos -hemolíticosBordetella pertussisMycoplasma spp.Moraxella catarrhalisVírus herpes simplesPseudomonas spp.Candida albicansCorynebacterium diphtheriaeHaemophilus influenzaeNeisseria meningitidisStreptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusEnterobacteriaceaeCryptococcus neoformansVírus sincicial respiratórioVírus influenzaVírus parainfluenza

Blastomyces dermatitidisBordetella pertussisCandida albicansCoccidioides immitisVírus influenzaStreptococcus pneumoniaePseudomonas spp.Haemophilus influenzaeEstreptococos -hemolíticosHistoplasma capsulatumKlebsiella spp.Mycobacterium spp.Yersinia pestisFrancisella tularensisStaphylococcus aureusMycoplasma spp.Legionella spp.

Campylobacter jejuniClostridium botulinumEntamoeba histolyticaEscherichia coliSalmonella spp.Shigella spp.EstafilococosVibrio choleraeVibrio comma Vibrio parahaemolyticusYersinia enterocoliticaClostridium difficileRotavírusHepatites A, B e CGiardia lambliaCryptosporidium spp.

Urina

Streptococcus agalactiae Pseudomonas aeruginosaEscherichia coli, outros Staphylococcus aureusEnterobacteriaceae Staphylococcus saprophyticusEnterococcus spp. Salmonella e Shigella spp.Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalisMycobacterium tuberculosis Candida albicans e outras leveduras

Staphylococcus epidermidis

Pele Ouvido

Bacteroides spp. Aspergillus fumigatusClostridium spp. Candida albicans Enterobacteriaceae e outras levedurasFungos EnterobacteriaceaePseudomonas spp. Estreptococos -hemolíticosStaphylococcus aureus Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pyogenes Pseudomonas aeruginosaVírus varicela-zoster Staphylococcus aureus

Moraxella catarrhalisMycoplasma pneumoniaePeptostreptococcus spp.Bacteroides fragilisFusobacterium nucleatumVírus influenzaVírus sincicial respiratório (VSR)

Líquido Cerebrospinal Corrimento Vaginal Secreção Uretral

Bacteroides spp. Estreptococos -hemolíticos Chlamydia trachomatisCryptococcus neoformans Candida albicans Bacilos coliformesHaemophilus influenzae Gardnerella vaginalis Vírus herpes simplesMycobacterium tuberculosis Listeria monocytogenes Neisseria gonorrhoeaeNeisseria meningitidis Mycoplasma spp. Treponema pallidumStreptococcus pneumoniae Papilomavírus humano Trichomonas vaginalisEnterovírus Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma spp.Listeria monocytogenes Treponema pallidum Ureaplasma urealyticumStreptococcus agalactiae (Grupo B) Vírus herpes simples Papilomavírus humanoStaphylococcus spp. Trichomonas vaginalis Mobiluncus spp. e outros anaeróbiosEscherichia coli Chlamydia trachomatisVírus herpes simplesMicoplasma

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Exames Microbiológicos 261

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007-fish.indd 261 03.12.09 10:22:11


264 Capítulo 7 Exames Microbiológicos

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rrapa

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007-fish.indd 264 03.12.09 10:22:15



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007-fish.indd 271 03.12.09 10:22:24



Valores de Referência

NormalNegativo para o microrganismo B. anthracis (que se apresenta como duas

a quatro células encapsuladas).

Procedimento1. Usar amostras de escarro, cultura da orofaringe, sangue, pele, fezes,

líquido pleural, LCE ou líquido ascítico para isolar o B. anthracis. Os métodos laboratoriais incluem coloração pelo Gram, cultura e RCP. Colher o volume de sangue apropriado (geralmente 8 a 10 mL) e o número de tubos, segundo o protocolo do laboratório. Na RCP, colher 10 mL de sangue em um tubo de tampa lilás (anticoagulante EDTA). No caso de LCE e líquido pleural (podem ser armazenados por até 24 horas a 4°C), colher 1,0 mL em frasco estéril. Nas lesões cutâneas, o material é colhido com dois swabs, um para coloração pelo Gram e cultura, e outro para RCP.

2. Realizar o procedimento em laboratório microbiológico de biosse-gurança nível 2 (NB-2). As práticas de NB-2 são usadas nos labora-tórios em que são realizados testes para agentes infecciosos no sangue ou em outros líquidos corporais humanos.

3. Analisar as amostras em cabine de segurança biológica (CSB) classe II certificada (Fig. 7.1).

4. Subcultivar uma amostra de escarro, sangue ou fezes de rotina em placas com ágar sangue de carneiro (ASC), ágar de MacConkey ou álcool fenil etílico (AFE).

5. Incubar culturas em 35 a 37°C e examinar com 18–24 horas de incu-bação.

6. Testar os isolados quanto à motilidade, morfologia, -hemólise e colo-ração pelo Gram para diferenciar colônias de B. anthracis de outros bacilos.

7. Lembrar que o B. anthracis é um bacilo gram-positivo encapsulado, com esporos ovais, que não se dilatam, as colônias são opacas, é imóvel e não hemolítico.

8. Embeber dois swabs estéreis secos em líquido vesicular (vesícula previamente fechada) para diagnóstico de antraz cutâneo.

9. Usar uma amostra de fezes para antraz GI.10. Utilizar uma amostra de escarro para diagnóstico de antraz inalatório;

nos estágios mais avançados, empregar uma amostra de sangue.11. O Quadro 7.2 apresenta a coleta de amostras no antraz inalatório e

cutâneo.

7. Todos os casos de antraz causados por inalação de esporos são fatais.

8. Achados anormais à radiografia de tórax mostram alargamento do mediastino em razão da hemorragia.

9. Não foi observada transmissão interpessoal de antraz.

ALERTA PARA O PROCEDIMENTO

O B. anthracis cresce bem em placas de ASC, mas não cresce em ágar de MacConkey.

Fig. 7.1 Cabine de Segurança Biológica Classe II, Tipo A2. (Cortesia de Microzone Corp., Ottawa, Ontario, Canada.)

007-fish.indd 281 03.12.09 10:22:38


292 Capítulo 7 Exames Microbiológicos

3. Aspirar uma amostra de líquido de vesículas recentes, intactas com agulha de calibre 25 acoplada a uma seringa de tuberculina, e trans-feri-la para o meio de transporte, ejetando-a da seringa.

4. Se não for possível aspirar líquido, abrir as vesículas e usar um aplicador com ponta de algodão, rayon ou Dacron para colher material da base da lesão com células infectadas. Colocar o swab diretamente no meio de transporte (p. ex., bloco de espuma independente com meio de Stuart).

5. No preparo de esfregaços para coloração, usar uma lâmina de bisturi para raspar a base da lesão, tendo cuidado para não macerar as células. Espalhar o material raspado em uma fina camada sobre uma lâmina.

6. Colocar em embalagem para transporte de amostras biológicas; não refrigerar. Levar a amostra imediatamente ao laboratório para culturas bacterianas, fúngicas ou virais.

Implicações ClínicasQuando presentes na pele em quantidades significativas, os microrga-nismos a seguir podem ser considerados patogênicos e indicativos de anormalidade:

1. Enterobacteriaceae2. Fungos (Sporotrichum, Actinomyces, Nocardia, C. albicans, Trichophyton,

Microsporum, Epidermophyton)3. S. aureus4. Streptococcus pyogenes5. P. aeruginosa6. Vírus varicela-zoster7. Vírus herpes simples

Intervenções

Cuidados Pré-teste 1. Explicar o objetivo e o procedimento de cultura da pele.2. Ver também no Cap. 1 orientações para cuidados seguros, efetivos e

conscientes ou informados no pré-teste.

Cuidados Pós-teste 1. Interpretar os resultados do teste, monitorar o local da infecção e

aconselhar apropriadamente acerca do tratamento. Relatar erupções cutâneas, febre etc.

2. Ver também no Cap. 1 orientações para cuidados seguros, efetivos e conscientes ou informados no pós-teste.

• Culturas e Esfregaços de Fezes e Anais

As coproculturas são realizadas com frequência para identificar bacté-rias associadas à doença entérica. De todas as amostras colhidas, as fezes tendem a conter o maior número e a maior variedade de microrga-nismos. Na coprocultura de rotina, as fezes são examinadas para detectar e excluir Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas, Plesiomonas e números predominantes de microrganismos Staphylococcus; culturas para leveduras, Bevdomonas, Yersinia, Vibrio e E. coli Shiga toxigênica devem ser solicitadas especificamente, dependendo da prática do laboratório. O Clostridium difficile causa colite associada a antibióticos. É diagnosticada por meio de detecção das toxinas.

Uma única coprocultura negativa não deve ser considerada o critério de avaliação no teste. Recomenda-se colher material para no mínimo três coproculturas, em dias separados, se o quadro clínico do paciente sugerir presença de bactérias, apesar de culturas anteriores negativas.

Além disso, após se fazer um diagnóstico positivo, os contatos pessoais do paciente também devem ser testados para evitar possível disseminação de infecção.

Valores de Referência

NormalOs microrganismos a seguir podem ser encontrados nas fezes de pessoas

aparentemente saudáveis:

1. C. albicans2. Enterococcus spp.3. E. coli4. Proteus spp.5. P. aeruginosa6. Streptococcus spp.7. Staphylococcus spp.

Procedimento1. Procedimento para coleta de amostra de fezes

a. Observar as precauções-padrão.b. Usar um frasco seco ou uma comadre limpa e seca para colher as

fezes. Não contaminar a amostra de fezes com urina, sabão ou desin-fetante.

c. Lembrar que é melhor uma amostra de fezes recém-eliminada. Fezes diarreicas geralmente produzem resultados aceitáveis.

d. Selecionar partes contendo pus, sangue ou muco; 1 a 2 gramas são suficientes.

e. Não retirar fezes do vaso sanitário para usar como amostra.f. Não colocar papel higiênico ou fraldas com a amostra. Ambos

podem conter bismuto, que interfere com os exames laboratoriais.g. Transferir amostras de fezes da comadre para o frasco com espátula

(abaixadores de língua).h. Identificar apropriadamente as amostras e enviá-las imediatamente

ao laboratório.i. Colocar a amostra em meio de transporte, como meio de Cary-Blair,

se for prevista uma espera maior do que 2 horas para a coprocultura (do horário da coleta até o recebimento no laboratório). Amostras proces-sadas em 2 horas após a coleta não exigem acréscimo de preservativos. Colocar o volume designado de fezes no frasco para transporte.

2. Procedimento para colher um swab retala. Observar as precauções-padrão.b. Introduzir o swab delicadamente no reto (até uma profundidade

mínima de 3 cm) e girá-lo para retirar uma quantidade visível de material fecal (Fig. 7.2).

Fig. 7.2 Método de coleta de amostra retal para cultura.

ALERTA CLÍNICO

As amostras mais úteis e comuns para detecção de infecção fúngica são raspados cutâneos, raspados ungueais e pelos.

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4. Segurar a seringa de tuberculina próximo da pele, de modo que o canhão da agulha toque a pele ao introduzir a agulha sob a pele. Deve ser produzida uma elevação pálida e distinta da pele (pápula), com 6 a 10 mm de diâmetro, quando a quantidade prescrita de tuberculina PPD é injetada na camada intradérmica da pele.

5. No teste em duas fases, realizar o teste cutâneo intradérmico de Mantoux, conforme descrito, em todas as pessoas nas quais o teste é indicado. Cumprir rigorosamente a leitura dos resultados em 48 a 72 horas. Se o resultado for positivo, não administrar uma segunda dose de PPD, mas encaminhar o paciente para acompanhamento. Se houver indu-ração, mas o resultado não for considerado positivo, repetir o teste imediatamente no outro braço do paciente e ler os resultados em 48 a 72 horas. Se o resultado do primeiro teste de Mantoux for negativo, repetir o teste em 1 a 2 semanas, usando a mesma dose de PPD e o mesmo braço usados no primeiro teste. Ler os resultados em 48 a 72 horas. Se a reação ao segundo teste for negativa (ausência de induração), não realizar outro teste agora. Programar a realização anual do teste de Mantoux em uma etapa (ou a cada 3 a 6 meses se o risco for alto).

6. Anotar o local do teste para acompanhamento dos resultados.

Implicações Clínicas1. O teste deve ser lido 48 a 72 horas após a injeção. Quanto maior

for a área da reação cutânea, maior será a probabilidade de que haja tuberculose. Testes positivos mostram uma área endurecida de 5 a 15 mm. Entretanto, uma reação significativa ao teste cutâneo não indica necessariamente a presença de tuberculose.

2. Uma reação significativa não distingue entre tuberculose ativa e latente; a fase da infecção pode ser determinada pelos resultados de testes bacte-riológicos do escarro e radiografias de tórax.

3. Uma reação significativa em um paciente com doença clínica indica que a tuberculose ativa deve ser considerada como causa da doença. Na infecção por HIV, uma reação de 5 mm ou mais é considerada positiva.

4. Uma reação significativa em uma pessoa saudável geralmente indica tuberculose curada ou infecção causada por outra micobactéria. Radio-grafias de tórax podem confirmar a ausência de um processo patoló-gico ativo.

Fatores que InterferemResultados falso-negativos podem ocorrer mesmo na presença de tuber-culose ativa ou sempre que houver depleção temporária dos linfócitos T sensibilizados no corpo.

Leitura dos Resultados do Teste1. O teste deve ser lido 48 a 72 horas após injeção.2. Examinar o local da injeção sob boa iluminação.3. O paciente deve fletir o antebraço no cotovelo.4. Examinar a pele para pesquisa de induração (endurecimento ou espes-

samento).5. Passar o dedo levemente da área de pele normal em direção à região

endurecida (se presente).6. Circular a zona de induração com um lápis e medir o diâmetro em

milímetros perpendicularmente ao eixo longitudinal do antebraço. Desprezar o eritema; é clinicamente insignificante.

7. Grandes reações ainda podem ser evidentes 7 dias após o teste.

Interpretação dos Resultados do Teste1. A interpretação do teste baseia-se na presença ou ausência de indu-

ração.2. Reação negativa ou insignificante: zona de induração 5 mm de

diâmetro. Reação positiva ou significativa: zona de induração 10 mm de diâmetro.

3. Em pessoas com boa saúde e sem fatores de risco, a induração de 15 a 20 mm geralmente é considerada positiva. Entretanto, como os indi-víduos sob maior risco de ter tuberculose (com problemas de saúde) apresentam diminuição da hipersensibilidade, a induração de 5 mm pode ser considerada positiva. Repetir o teste a cada 3 semanas. Ver classificação dos resultados do teste no Quadro 7.3.

Possíveis Causas de Resultados Falso-negativosAs reações podem ser classificadas de acordo com os seguintes fatores:

1. Fatores relacionados à pessoa testadaa. Presença de infecçõesb. Viral (sarampo, caxumba, varicela)c. Vacinações com vírus vivos (sarampo, caxumba, poliomielite)d. Fatores nutricionais (desnutrição proteica grave)e. Doenças que afetam órgãos linfoides (doença de Hodgkin, linfoma,

leucemia linfocítica crônica, sarcoidose)f. Fármacos (corticosteroides, outros imunossupressores)g. Idade (recém-nascidos, pacientes idosos com “diminuição” da sensi-

bilidade)h. Infecção recente ou grave por M. tuberculosis

2. Fatores relacionados à tuberculina injetadaa. Armazenamento impróprio (exposição à luz e ao calor)b. Diluição imprópriac. Desnaturação químicad. Contaminaçãoe. Absorção (parcialmente controlada pela adição de Tween-80)f. Material com validade vencida

3. Fatores relacionados ao método de administraçãoa. Injeção de quantidade muito pequena ou muito grande de antí-

geno

ALERTA CLÍNICO

1. O material do teste tuberculínico nunca deve ser transferido de um recipiente para outro.

2. Os testes cutâneos intradérmicos devem ser realizados logo após a aspiração da tuberculina.

3. O maior valor do teste cutâneo tuberculínico está nos resultados nega-tivos; na maioria das vezes, um resultado negativo na presença de

sinais e sintomas de doença pulmonar é um forte indício contra tuber-culose ativa.

4. Um diagnóstico presuntivo de tuberculose deve ser confirmado bacte-riologicamente.

5. Nos Estados Unidos, a incidência de tuberculose é maior em pessoas idosas, homens, pessoas não brancas e estrangeiros.

6. Dezesseis por cento dos casos de tuberculose são extrapulmonares.7. A tuberculose é adquirida por contato íntimo, frequente e prolongado

com pessoas infectadas.8. Uma pessoa com diagnóstico de tuberculose tem, em média, nove

contatos, 21% dos quais são infectados.9. Pessoas vacinadas com o bacilo de Calmette-Guérin (BCG) como profi-

laxia ou para tratamento de câncer vesical apresentam teste positivo para tuberculose. Reações de 5 a 10 mm podem ser causadas por vacinação com BCG. No entanto, exceto se a vacinação for muito recente, reações à tuberculina maiores do que 10 mm não devem ser atribuídas ao BCG.

10. Radiografias de tórax periódicas são úteis na monitoração de pacientes com teste positivo, pois não há forma segura de prever quem desen-volverá tuberculose ativa.

11. O BCG é uma preparação liofilizada de uma cepa bovina de mico-bactéria viva, atenuada. É usado para imunização de crianças contra tuberculose (p. ex., lactente com teste negativo para tuberculose que reside com indivíduos que têm tuberculose não tratada ou tratada de forma ineficaz), em países com alta incidência de tuberculose.

12. Os clínicos em contato com casos suspeitos ou confirmados de tuber-culose devem usar uma máscara à prova de poeira e névoa, de alta eficiência e bem ajustada.

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