fiscalizaÇÃo em saÚde suplementar diretoria de fiscalizaÇÃo

FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTARSUPLEMENTAR

DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃODIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

2 Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização

ROTEIROROTEIRO

- PARTE I -

I - MISSAO DA ANS

II - VISAO DA ANS

III - ATRIBUICOES DA DIFIS

IV - EIXOS ORIENTADORES

V - ESTRUTURA ORGANIZACIONAL


A ANS TEM POR FINALIDADE INSTITUCIONAL A ANS TEM POR FINALIDADE INSTITUCIONAL

PROMOVER A DEFESA DO INTERESSE PÚBLICO NA PROMOVER A DEFESA DO INTERESSE PÚBLICO NA

ASSISTENCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE, ASSISTENCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE,

REGULANDO AS OPERADORAS SETORIAIS, REGULANDO AS OPERADORAS SETORIAIS,

INCLUSIVE QUANTO ÀS SUAS RELAÇÕES COM INCLUSIVE QUANTO ÀS SUAS RELAÇÕES COM

PRESTADORES E CONSUMIDORES, CONTRIBUINDO PRESTADORES E CONSUMIDORES, CONTRIBUINDO

PARA O DESENVOLVIMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE PARA O DESENVOLVIMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE

NO PAÍS.NO PAÍS.

MISSÃO DA ANSMISSÃO DA ANSMISSÃO DA ANS


““CONTRIBUIR, ATRAVÉS DA SUA FUNÇÃO DE REGULAÇÃO, CONTRIBUIR, ATRAVÉS DA SUA FUNÇÃO DE REGULAÇÃO,

PARA A CONSTRUÇÃO DE UM SETOR DE SAÚDE PARA A CONSTRUÇÃO DE UM SETOR DE SAÚDE

SUPLEMENTAR, CUJO PRINCIPAL INTERESSE SEJA A SUPLEMENTAR, CUJO PRINCIPAL INTERESSE SEJA A

PRODUÇÃO DA SAÚDEPRODUÇÃO DA SAÚDE. UM SETOR QUE SEJA CENTRADO NO . UM SETOR QUE SEJA CENTRADO NO

USUÁRIO; QUE REALIZE AÇOES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E USUÁRIO; QUE REALIZE AÇOES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E

PREVENÇÃO DE DOENÇAS; QUE OBSERVE OS PRINCIPIOS DE PREVENÇÃO DE DOENÇAS; QUE OBSERVE OS PRINCIPIOS DE

QUALIDADE, INTEGRALIDADE E RESOLUTIVIDADE; QUE TENHA QUALIDADE, INTEGRALIDADE E RESOLUTIVIDADE; QUE TENHA

UMA CONCEPÇÃO INCLUDENTE DE TODOS OS PROFISSIONAIS UMA CONCEPÇÃO INCLUDENTE DE TODOS OS PROFISSIONAIS

DE SAÚDE; QUE RESPEITE O CONTROLE SOCIAL E QUE SEJA DE SAÚDE; QUE RESPEITE O CONTROLE SOCIAL E QUE SEJA

COMPLETAMENTE ARTICULADO COM O MINISTÉRIO DA COMPLETAMENTE ARTICULADO COM O MINISTÉRIO DA

SAÚDE”SAÚDE”

MISSÃO DA DIFISVISÃO DA ANSVISÃO DA ANS


•Promover a articulação com os órgãos e entidades integrantes do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor (SNDC), inclusive ações de cooperação técnica, visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços de assistência suplementar à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990;

•Promover ações educativas para o consumo em saúde suplementar e a adoção de medidas para integração com os órgãos e entidades integrantes do SNDC e da sociedade civil organizada;

•Implementar, organizar e coordenar a Central de Relacionamento, inclusive do Disque ANS, para o fim do recebimento, análise, e encaminhamento de respostas às consultas e denúncias dos consumidores/beneficiários;

•Planejar, controlar, coordenar, organizar e executar a atividade de fiscalização da assistência suplementar à saúde;

•Instaurar e conduzir o processo administrativo de apuração de infrações e aplicação de sanções por descumprimento da legislação de saúde suplementar;

•Promover medidas que possibilitem a mediação ativa dos interesses com vistas à produção do consenso na solução dos casos de conflito;

•Desenvolver e manter, em articulação com as demais Diretorias, sistema de informações que compreenda dados das demandas de consumidores/beneficiários e da atividade de fiscalização.

ATRIBUICOES DA DIFISATRIBUICOES DA DIFIS


•Mudança metodológica dos processos fiscalizatóriosMudança metodológica dos processos fiscalizatórios

•Desconcentração administrativa e decisóriaDesconcentração administrativa e decisória

•Articulação institucionalArticulação institucional

INICIATIVAS PRIORITÁRIASEIXOS ORIENTADORESEIXOS ORIENTADORES


DIRETORIA DE DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃOFISCALIZAÇÃO

DIRETORIA DIRETORIA ADJUNTAADJUNTA

ASSESSORIA ASSESSORIA ESPECIALESPECIAL

ASSESSORIA ASSESSORIA TÉCNICATÉCNICA

ASSESSORIA DE ASSESSORIA DE PLANEJAMENTOPLANEJAMENTO

E GESTÃOE GESTÃO

Gerência-Geral de Gerência-Geral de Ajuste e Recurso Ajuste e Recurso

BABA

COORDENADORIA DE COORDENADORIA DE INFRA-ESTRUTURAINFRA-ESTRUTURA ADMINISTRATIVAADMINISTRATIVA

E LOGÍSTICA E LOGÍSTICA

Gerência-Geral Gerência-Geral de Fiscalização de Fiscalização

RegulatóriaRegulatória

Gerência-Geral de Gerência-Geral de Relacionamento Relacionamento

InstitucionalInstitucionalNURAFsNURAFs

CECE

DFDF

MGMG

PAPA

PEPE

PRPR

RJRJ

RSRS

SPSP

Gerência de Gerência de RelacionamentoRelacionamento

InstitucionalInstitucional

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL ESTRUTURA ORGANIZACIONAL (RN 81, alterada pela RN 158)

ASSESSORIA DE ASSESSORIA DE INFORMAÇÃO INFORMAÇÃO E SISTEMASE SISTEMAS

CuiabáCuiabá RibeirãoRibeirãoPretoPreto

Gerência de Gerência de FiscalizaçãoFiscalizaçãoRegulatóriaRegulatória

Gerência de Gerência de Ajuste e Recurso Ajuste e Recurso


ROTEIROROTEIRO

- PARTE II -

I - Mudança metodológica dos processos fiscalizatórios

II - Desconcentração administrativa e decisória

III - Articulação institucional



Mudança metodológica dos processos fiscalizatóriosMudança metodológica dos processos fiscalizatóriosDesconcentração administrativa e decisóriaDesconcentração administrativa e decisória


Obrigações Assistenciais: regras incidentes na relação operadora beneficiário consumidor, envolvendo procedimentos e eventos cobertos, áreas de abrangência, rede credenciada, carências, doenças e lesões preexistentes e cumprimento de cláusulas contratuais

Obrigações Regulatórias: regras incidentes na relação ANS operadora e operadora prestador, envolvendo organização da empresa e condições para o exercício da atividade pelas operadoras, envio de informações sobre a atividade regulada, padronização contábil, provisões técnicas e padronização da troca de informações com a rede prestadora.

PROCESSOS DE FISCALIZAÇÃOPROCESSOS DE FISCALIZAÇÃO

Focos de ação


AÇÕES PREVENTIVAS: conjunto de ações praticadas com

o fim de constatar irregularidades no exercício da atividade regulatória antes que estas produzam lesão a direitos dos consumidores.

AÇÕES CONSENSUAIS: conjunto de ações praticadas com o fim de possibilitar a reparação eficaz dos efeitos produzidos pela conduta, sem a aplicação de penalidades.

AÇÕES PUNITIVAS: conjunto de ações praticadas com o fim de reprimir a prática de condutas infrativas


Mudança Metodológica

Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização

AÇÕES PREVENTIVASAÇÕES PREVENTIVAS


Programa Olho Vivo

Monitoramento do mercado (DIOPE, DIPRO e DIDES)

Atuação de ofício dos NURAFs


Ações Preventivas


O programa OLHO VIVO é um conjunto de procedimentos

criados com o objetivo de conferir, à atividade

fiscalizatória da ANS, um caráter pró-ativo e sistemático

com vistas à crescente adequação das operadoras às

obrigações estabelecidas pela legislação.

PROGRAMA OLHO VIVOPROGRAMA OLHO VIVO

DEFINIÇÃO


Promover a adequação da atividade regulada aos dispositivos da lei e sua regulamentação prevenindo quanto às irregularidades e ao risco de descontinuidade e de perda da qualidade da assistência;

Desestimular a prática de condutas infrativas;

Reduzir o número de denúncias de consumidores de planos de saúde;

Orientar as operadoras quanto ao cumprimento adequado da regulamentação; e

Fornecer dados e informações sobre as condições de funcionamento das operadoras e de comercialização dos produtos.


OBJETIVOS DO PROGRAMA



MÓDULOS DE FISCALIZAÇÃO

Módulo I – Aspectos Gerais da Operadora

Módulo II - Aspectos Contábeis e Econômico-financeiros

Módulo III – Aspectos Gerais dos Produtos

Módulo IV - Aspectos Específicos dos Produtos

Módulo V – Aspectos Específicos do Segmento Odontológico

Módulo VI – Contratualização

Módulo VII – TISS

Módulo VIII – Práticas do Mercado


Ação realizada pelas Diretorias Técnicas a partir da

recepção, processamento e análise das informações

relativas às atividades das operadoras, de forma a

permitir o acompanhamento do mercado de saúde

suplementar e o aprimoramento da ação regulatória da

ANS.

MONITORAMENTO DO MERCADOMONITORAMENTO DO MERCADO

DEFINIÇÃO


DIOPE

DIPRO

DIDES

Demonstrações ContábeisDemonstrações Contábeis

DIOPSDIOPS

Parecer dos Auditores IndependentesParecer dos Auditores Independentes

Nota Técnica AtuarialNota Técnica Atuarial não é dipro?não é dipro?

Informações eventuaisInformações eventuais

SIPSIP

Contrato – Análise de CláusulasContrato – Análise de Cláusulas


Cadastro de Beneficiários - SIBCadastro de Beneficiários - SIB


MONITORAMENTO DO MERCADOMONITORAMENTO DO MERCADO

TISSTISS


AÇÕES CONSENSUAISAÇÕES CONSENSUAIS


Incrementar a eficiência;

Zelar pela proporcionalidade regulatória;

Conferir maior legitimidade à ação regulatória.

Objetivos



Reparação Voluntária e Eficaz

Comunicação preliminar de infração;

Procedimento prévio à lavratura do auto de infração;

Procedimento prévio à representação.

Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta

Procedimento cabível após a lavratura do auto de

infração


Institutos


REPARAÇÃO REPARAÇÃO

VOLUNTÁRIA E EFICAZVOLUNTÁRIA E EFICAZ


REPARAÇÃO EFICAZ é aquela em que há o cumprimento útil da obrigação (conceito jurídico indeterminado a ser definido, caso a caso), antes da lavratura do auto de infração, com a reparação de todos os prejuízos ou danos eventualmente causados.

REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA é aquela praticada através da livre manifestação de vontade da operadora, ainda que provocada por terceiros, sem que haja efetiva ação coercitiva do Poder Público.

RN 48 alterada pela RN 142

DEFINIÇÃO

REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZREPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ


Ação comprovadamente realizada pela operadora em data

anterior à lavratura do auto de infração.

Utilidade do cumprimento da obrigação.

Alcance da totalidade das práticas infrativas.

CONDIÇÃO DE ADMISSIBILIDADE E ALCANCE



RN 48 alterada pela RN 142

PREVISÃO LEGAL



Art. 8º, § 1º da RN 48, alterado pela RN 142

PROCEDIMENTO PRÉVIO À REPRESENTAÇÃO



REFLEXO DA MUDANÇA REFLEXO DA MUDANÇA METODOLÓGICA NO METODOLÓGICA NO

FLUXO DOS PROCESSOSFLUXO DOS PROCESSOS


OPS não OPS não cumpre a cumpre a obrigaçãoobrigação

REPARAÇÃO REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA VOLUNTÁRIA

E EFICAZE EFICAZ

AUTO DE AUTO DE INFRAÇÃOINFRAÇÃO

ArquivamentoArquivamento Encaminhamento Encaminhamento ao NURAFao NURAF

LEGENDAOPS = operadora

PROCEDIMENTO PRÉVIO À ABERTURA DO PROCESSO


COMUNICAÇÃO COMUNICAÇÃO

PRELIMINAR DE INFRAÇÃOPRELIMINAR DE INFRAÇÃO

CENTRAL DECENTRAL DE

RELACIONAMENTORELACIONAMENTO

OPS OPS cumpre a cumpre a obrigaçãoobrigação


Seleção da AmostraSeleção da Amostra

Elabora relatório com Elabora relatório com indicação de indicação de

condutas irregularescondutas irregulares

Realizar DiligênciasRealizar Diligências in locoin loco

Notificar operadora Notificar operadora para manifestação e para manifestação e

regularização das regularização das condutascondutas

OPS cumpre OPS cumpre obrigaçãoobrigação


REPARAÇÃO REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E VOLUNTÁRIA E

EFICAZEFICAZ


ArquivamentoArquivamentodo processodo processo

ProsseguimentoProsseguimentodo processodo processo

Verificar se OPS Verificar se OPS cumpriu obrigaçãocumpriu obrigação

PROGRAMA OLHO VIVO



ANSANSNotifica OPS e concede Notifica OPS e concede

prazo de 30 dias p/ manifestação.prazo de 30 dias p/ manifestação.

Operadora não cumpre obrigação no prazo estabelecido pela

Legislação.




E EFICAZE EFICAZ


OPS solicita novo prazo OPS solicita novo prazo para cumprir obrigaçãopara cumprir obrigação






E EFICAZE EFICAZ




LEGENDAOPS = operadora

PROCEDIMENTO PRÉVIO À REPRESENTAÇÃO



ANTERIORES À REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ

PROCESSOS DE REPRESENTAÇÃOPROCESSOS DE REPRESENTAÇÃO

ASSUNTO QTD.Não envio parecer auditoria independ. 1Garantias financeiras 2Coordenador médico 14Diops 56Sib 62Sip 75Total de representações 210

ANO QTD.2000 - 2006 292007 0TOTAL 29

REGIÃO NORTE

REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ

Região Norte

Não envio parecerauditoria independ.

Garantias f inanceiras

Coordenador médico

Diops

Sib

Sip


ANTERIORES À REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ

PROCESSOS DE REPRESENTAÇÃOPROCESSOS DE REPRESENTAÇÃO

ASSUNTO QTD.Não comumicar Transf.Contr. Acionário 2Não enviar Plano de Contas Padrão 4Não enviar demonstr. Contábeis 6Garantias financeiras 10Coordenador médico 30Sib 146Diops 159Sip 235Total de representações 592

ANO QTD.2000 - 2006 1402007 0TOTAL 140

REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ

REGIÃO NORDESTE

Região Nordeste

Não comumicar Transf.Contr.AcionárioNão enviar Plano de ContasPadrãoNão enviar demonstr.ContábeisGarantias f inanceiras

Coordenador médico

Sib

Diops

Sip


TERMO DE COMPROMISSOTERMO DE COMPROMISSO DE DE

AJUSTE DE CONDUTA AJUSTE DE CONDUTA


O processo administrativo antes de aplicada a penalidade, poderá, a

titulo excepcional, ser suspenso se a operadora ou prestadora de

serviço assinar Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta,

perante a Diretoria Colegiada, que terá eficácia de titulo executivo

extrajudicial, obrigando-se a cessar a prática de atividades ou atos

objetos de apuração e a corrigir as irregularidades, inclusive

indenizando os prejuízos dele decorrentes.

FISCALIZAÇÃO CONSENSUAL

TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA - TCAC

Lei 9656/98, art. 29, §§ 1º ao 7º

TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTATERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA


INTRUMENTOS LEGAIS AFINS



Compromisso de Ajustamento de Conduta (Art. 5º, caput, § 6º da Lei 7347/85) – Disciplina a ação civil pública de responsabilidade por danos causados ao meio ambiente, ao consumidor, a bens e direitos de valor artístico, estético, histórico, turístico e paisagístico, e dá outras providência.

Compromisso de Cessação (Art. 53 da Lei 8884/94) - Dispõe sobre o Conselho Administrativo de Defesa Econômica e a prevenção e repressão às infrações contra a ordem econômica.

Termo de Compromisso (Art. 29-A da Lei 9656/98) - A ANS poderá celebrar com as operadoras, Termo de Compromisso, quando houver interesse na implementação de práticas que consistam em vantagens para os consumidores com vistas a assegurar a manutenção da qualidade dos serviços de assistência à saúde (ex:alienação de carteira)



Vedação de sua utilização

A partir do advento do TRÂNSITO EM JULGADO ADMINISTRATIVO (decisão irrecorrível no âmbito administrativo);

Hipótese de TCAC celebrado anteriormente não cumprido – vedação pelo prazo de 2 anos (§7º, art. 29 da Lei 9.656/98).





AÇÕES PUNITIVASAÇÕES PUNITIVAS


Desconcentração do poder decisório com a delegação do poder de julgar em primeira instância, antes concentrado no Diretor de Fiscalização e agora repartido com 10 chefes de NURAFs e Gerentes Gerais de Fiscalização, alcançando em breve o número de 14 julgadores de primeira instância.

Garantia de unidade das decisões pela preservação do poder de reconsideração na pessoa do Diretor e pela criação do Grupo Técnico de Uniformização de Entendimentos.

Utilização do TCAC em caráter residual, com rigor na apreciação da utilidade da CESSAÇÃO DA CONDUTA INFRATIVA.

MEDIDAS ADOTADAS



DECISÕES DESCONCENTRADAS


Instância Julgadora No de decisões

NURAF - DF 41

NURAF - CE 08

NURAF - MG 05

NURAF - PA 09

NURAF - PR 09

NURAF - RJ 10

NURAF - RS 03

NURAF - SP 33

GGFIR 41

Total 159



Articulação institucionalArticulação institucional


GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO

INSTITUCIONALINSTITUCIONAL

EIXOS NORTEADORES

• Educação para o consumo consciente e sustentável em saúde suplementar;

• Informação e comunicação; e

• Articulação institucional.




OBJETIVOS INSTITUCIONAIS

• Diminuição das assimetrias presentes nas relações de consumo, no âmbito do setor de saúde suplementar (Educação para o Consumo Consciente e Sustentável / Central de Relacionamento/ Parceiro da Cidadania)

• Estruturação e operação de dispositivos de comunicação com os atores integrantes do setor de saúde suplementar, com o SNDC e a sociedade civil organizada (Central de Relacionamento);

• Ampliação e consolidação da relação com o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor – SNDC e com instituições da sociedade civil organizada (Programa Parceiros da Cidadania); e

• Solução prévia de conflitos entre os atores do setor (Comunicação Preliminar de Infração).




ATRIBUIÇÕES GERAIS

• Coordenar o Programa Parceiros da Cidadania, promovendo a articulação e cooperação institucionais com os Órgãos e Entidades integrantes do SNDC e da sociedade civil organizada;

• Coordenar a Central de Relacionamento quanto ao recebimento, análise, encaminhamento e respostas às consultas e denúncias, promovendo o incremento da qualidade do atendimento ao beneficiário;

• Elaborar e atualizar forma e conteúdos de informação técnica para subsidiar as ações de Educação para o Consumo junto aos consumidores/beneficiários.

• Elaborar estudos e pesquisas;


PARCEIROS DA CIDADANIAPARCEIROS DA CIDADANIA

SNDC E SOCIEDADE CIVIL

ORGANIZADA

BENEFICIÁRIO/CONSUMIDOR

OBJETIVOS:

- Articulação e integração entre as instituições;- Redução da assimetria da informação.

RESULTADOS:

- Qualificação da ação fiscalizatória;- Protagonismo do beneficiário consumidor


ACORDO DE COOPERAÇÃO TÉCNICA

PARCEIROS DA CIDADANIAPARCEIROS DA CIDADANIA

• Seminários temáticos periódicos e mesas técnicas

• Programas de capacitação e treinamento

• Boletim Informativo Periódico Eletrônico

• Intercâmbio de informações por meio dos sistemas

• Hotline

• Produção de material informativo sobre saúde suplementar


CENTRAL DE RELACIONAMENTO

DISPOSITIVOS DE RELACIONAMENTODISPOSITIVOS DE RELACIONAMENTO

- Disque-ANS (0800 701 9656)

- Fale Conosco (comunicação via site www.ans.gov.br)

- Correspondência (cartas e ofícios)

- Atendimento pessoal (NURAFs)



PERFIS DE ATENDIMENTOPERFIS DE ATENDIMENTO

- Cidadão em geral

- Beneficiário/consumidor

- Operadoras de planos de saúde

- Prestadores de serviço em saúde



COMUNICAÇÃO PRELIMINAR DE INFRAÇÃOCOMUNICAÇÃO PRELIMINAR DE INFRAÇÃO

Estreitamento do contato com as operadoras de planos de saúde, com a criação de uma rotina de comunicação preliminar de infração (negativa de cobertura) à instauração dos processos administrativos sancionadores, para a utilização do instituto da reparação voluntária e eficaz como instrumento de busca do consenso em meio aos conflitos existentes no mercado de saúde suplementar.


EDUCAÇÃO PARA O CONSUMOEDUCAÇÃO PARA O CONSUMO

• Dirigido aos consumidores/beneficiários de planos privados de assistência à saúde, a fim de qualificar o seu acesso à informação.

• Processo contínuo de aprendizagem que estimula a formação de cidadãos-consumidores responsáveis e ativos.

• Adaptação do conteúdo da legislação de saúde suplementar e elaboração de material técnico (Guias e Cartilhas e Folders), em conjunto com os parceiros, para atender demandas específicas do consumidor/beneficiário em saúde suplementar.


PESQUISA E DESENVOLVIMENTOPESQUISA E DESENVOLVIMENTO

LINHAS DE ABORDAGEM

• Levantamento da satisfação dos beneficiários a partir da avaliação da adequacidade, resolutividade da resposta do DISQUE ANS para as consultas e denúncias apresentadas;

• Aperfeiçoamento dos dispositivos de relacionamento com os beneficiários, criando via de mão dupla que viabilize a troca de informações;

• Construir o perfil do beneficiário atendido pelo Disque ANS buscando compreender sua percepção da qualidade dos serviços prestados pelo setor de saúde suplementar, com vistas à produção e divulgação de informações necessárias para qualificá-lo como ator protagônico.

fiscalizaÇÃo em saÚde suplementar diretoria de fiscalizaÇÃo

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