NOME DO ESTABELECIMENTO:

CNES:

NOME DO PACIENTE:

ENDEREO:

CEP: MUNICPIO: UF: SP

CNS: DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M FORMCHECKBOX F FORMCHECKBOX

NOME DA ME:

TELEFONE: DDD ( ) CELULAR: : DDD ( )

IDADE GESTACIONAL POR OCASIO DO NASCIMENTO: semanas

GESTAO: nica FORMCHECKBOX Mltipla FORMCHECKBOX

PESO DE NASCIMENTO: gESTATURA DE NASCIMENTO: cm

TIPO DE PARTO: Normal FORMCHECKBOX Cesrea FORMCHECKBOX Frceps FORMCHECKBOX

APGAR 1 : APGAR 5 : DATA DA ALTA:

PESO ATUAL: g ESTATURA ATUAL: cm

MENOR DE UM ANO DE IDADE, QUE NASCEU PREMATURO (IDADE GESTACIONAL MENOR OU IGUAL A 28 SEMANAS), APS ALTA HOSPITALAR: SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX

MENOR DE DOIS ANOS, PORTADOR DE DOENA PULMONAR CRNICA DA PREMATURIDADE:

SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX

TERAPUTICA NOS LTIMOS SEIS MESES:

Oxignio SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX Broncodilatador SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX

Diurtico SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX Corticide inalatrio SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX

MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA CONGNITA CIANTICA: SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX

MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA E HIPERTENSO PULMONAR GRAVE OU EM TRATAMENTO PARA INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC): SIM FORMCHECKBOX NO FORMCHECKBOX

OBS: Alm da entrega do xerox da certido de nascimento, comprovante de residncia e do carto SUS:

para os pacientes prematuros anexar cpia xerox do relatrio de alta hospitalar do berrio

para os pacientes cardiopatas anexar cpia xerox do relatrio mdico com a descrio da cardiopatia, o grau de hipertenso pulmonar e os medicamentos utilizados.

NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE:

CRM: CPF: E-MAIL:

TELEFONE: DDD ( )CELULAR: DDD ( )

Data: ______________________________________________ Assinatura e Carimbo

FORMCHECKBOX Autorizo a liberao do Palivizumabe para aplicao na Unidade Responsvel do DRS

FORMCHECKBOX No autorizo a liberao do Palivizumabe

FORMCHECKBOX Por no atender a critrio estabelecido (Resoluo SS 249 de 13/07/2007)

FORMCHECKBOX Por falta de informaes necessrias para anlise da solicitao

Data: ____________________________________________________

Assinatura e Carimbo do Mdico Autorizador

Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Laudo para Solicitao de Palivizumabe

Preveno do Vrus Sincicial Respiratrio (VSR)