UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA – CAMPUS XV – VALENCA

CAPACITAÇÃO DOS MEMBROS DOS CONSELHOS DO FUNDEB DOS

MUNICÍPIOS DA REGIÃO DO BAIXO SUL DO ESTADO DA BAHIA

Agosto – Novembro 2013

FICHA DE INSCRIÇÃO

NOME COMPLETO:

INSTITUIÇÃO:

ENDEREÇO:

CIDADE: ESTADO: CEP:

TELEFONE: E-MAIL:

CURSISTA: Titulação: ( ) Doutor ( ) Mestre ( ) Especialista ( ) Graduado ( ) Nível médio

SE ALUNO: _______________________________________________________

PROFISSÃO: _______________________________________________________

MUNICÍPIO EM QUE ATUA COMO CONSELHEIRO: (________________________________________________)

FUNÇÃO EXECUTADA NO CONSELHO DO FUNDEB: (________________________________________________)

JÁ PARTICIPOU DE OUTRA FORMAÇÃO PARA SUA ATIVIDADE COMO CONSELHEIRO? ( ) SIM ( ) NÃO

Se a resposta for sim favor especificar: _________________________________________________________

Local/Data ____________________,____/_____/______.

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Assinatura do participante

UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA – UNEB DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS EDUCACIONAIS- CAMPUS XV – VALENÇA

Comprovante de Inscrição da CAPACITAÇÃO DOS MEMBROS DOS CONSELHOS DO FUNDEB DOS

MUNICÍPIOS DA REGIÃO DO BAIXO SUL DO ESTADO DA BAHIA

Data: _____ de julho de 2013 – Local: UNEB – Campus XV

Nome do inscrito: _______________________________________________________

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Valença, ___/___/2013 Assinatura e/ou carimbo do responsável pela inscrição.

Obs.: Só serão aceitas 40 inscrições.