UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA Recredenciada pelo Decreto Estadual nº 9,996 de 02 de maio de 2006

GERÊNCIA ADMINISTRATIVA/GAD/PRARH

FICHA DE INSCRIÇÃO DO ALUNO

DADOS PESSOAIS

Nome: _______ Modalidade:

Endereço Residencial: _______

Bairro: __ Cidade: _______ UF: Cep:

Nacionalidade: Naturalidade: ________

Data de Nascimento: ____/____/____ Sexo: __________ RG: _____________________ Org. Emissor: ____________

Data da Emissão: ____/____/____ Tipo Sanguíneo: ______ Rh:______ altura:______________Peso:______________

DADOS ESCOLARES (Se for aluno/a)

Escola: Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( )

Nome da Escola:__________________________________________________________________________________

Endereço:__________________________________________________________ Bairro: ______________ _______

Telefone:___ __________________________Fax:_______________________ Cep:_______ _ ___ UF:__ __

E-mail: ________

Declaro para os devidos fins que o Aluno(a) está regularmente matriculado(a) e freqüentando a __ _ série/ano neste Estabelecimento de Ensino.

______________________________________ ______________________________________ Assinatura e Carimbo da Secretaria da Escola Assinatura e Carimbo do Diretor(a) da Escola

FICHA DE ANAMNESE

SAÚDE GERAL

1. Durante os últimos 2 anos recebeu algum tratamento médico?___________________________

2. Em que especialidade?__________________Nome do médico?__________________________

3. Já teve hospitalizado?____________Quando?____________Quanto tempo?________________

Porque?______________________________________________________________________

4. Toma medicamentos?____________Quais?__________________________________________

5. Tem alergia a algum medicamento ou anestésico?_____________________________________

6. Já fez cirurgias?__________________Cirurgias bucais?____________Quando?_____________

7. Costuma sangrar muito quando se machuca?__________Demora para cicatrizar?____________

8. Já fez transfusão de sangue?______________________________________________________

9. Você fuma?____________________Quantos cigarros/dia?______________________________

Foto

3 X 4

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Ficha Modelo III

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA Recredenciada pelo Decreto Estadual nº 9,996 de 02 de maio de 2006

GERÊNCIA ADMINISTRATIVA/GAD/PRARH

10. Toma bebidas alcoólicas frequentemente?____________________________________________

11. Costuma sentir tontura ou ter desmaio?______________________________________________

12. Tem ou teve alguma das doenças abaixo:

- Problemas cardíacos?____________ - Pressão alta?____________ - Anemia?______________

- Hepatite?______________________ - Diabetes?_______________ - Epilepsia?____________

- Febre reumática?________________ - Icterícia?_______________ - Reumatismo?__________

- Problemas nervosos?_____________ - Hepático?______________ - Renal?________________

- Respiratório?___________________ - Tuberculose?____________ - Depressão?____________

- HIV?_________________________- Outras?________________________________________

13. Tem fobias?____________________________________________________________________

14. Problemas alimentares?___________________________________________________________

15. Está grávida?_________________Quanto tempo?______________________________________

Declaro que as informações prestadas acima são verdadeiras.

Data: Jequié/BA, ____/____/____. ___________________________________

Assinatura do paciente ou responsável

ATESTADO MÉDICO

Atesto para os devidos fins para comprovação junto à Coordenação de Esportes – Proex/Uesb Campus Jequié, que o(a)

aluno(a)/funcionário(a)/professor(a) acima relacionado não apresenta qualquer comprometimento físico, psíquico ou

infecto-contagioso, encontrando-se em perfeitas condições para a prática de atividades físicas.

Nome do Médico: ______________________ ____ ____________________ CRM Nº:________________ __________

___________________________ _____________________________, ____/____/____ Assinatura e Carimbo do Médico Local e Data

AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS (Para menores de idade)

Nome do Pai, Mãe ou Responsável Legal:__________________________ ________________________________ RG: _______________________________ Org. Emissor: _______________ Data Emissão:_ __/__ _/___

_____________________________ ____________________________________

Assinatura do Pai, Mãe ou Responsável Assinatura do Aluno

______________________________, ____/____/____

Local e Data

Obs: Esta Ficha deverá ser preenchida, assinada em todos os campos e entregue na Coordenação de Esportes/Laboratório de Avaliação Funcional – Ginásio de Esportes da Uesb Campus Jequié no ato da

Inscrição, obrigatoriamente no período compreendido entre 04/02 à 12/04 de 2013. Início das atividades dia 18/02 de 2013.