FICHA DE INSCRIÇÃO

Desbravador 10 à 15 anos

Nome: _____________________________________________________________

Data de Nascimento: ___/___/_____ Naturalidade: _______________________

Endereço: _________________________________________________ Nº: _____

Bairro: ___________________________________ CEP: ____________-______

Cidade: ______________________________ Estado: ______________________

Igreja: _____________________________ Distrito: ________________________

Batizado? ( ) Sim ( ) Não Data de Batismo: ___/___/_______

Admitido? ( ) Sim ( ) Não Data de Admissão: ___/___/_______

Nome do Pai: ________________________________________________________

Nome da Mãe: _______________________________________________________

Meu Compromisso

Farei o possível para pôr em prática os princípios de CORTESIA,

COMPANHEIRISMO, e OBEDIÊNCIA. Me esforçarei sempre para observar o

VOTO e a LEI dos Desbravadores, cooperando com os meus Líderes e Colegas.

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Assinatura

Dados Médicos

1. Meu grupo sanguíneo é: ( ) A ( )B ( )AB ( )O Fator RH: ( ) + ( ) -

2. Sou alérgico a:________________________________________________________

3. Sofro de:_____________________________________________________________

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4. Tomo os Seguintes Remédios: ___________________________________________

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5. Não posso realizar certas atividades físicas como: __________________________

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6. Já passei por _____ procedimentos cirúrgicos ______________________________

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Assinatura do Pai ou Responsável

SUA FOTO