FICHA DE ENCAMINHAMENTO DE ALUNO – SEFOPPE – SETOR PSICOLOGIA

Nome do aluno (a):_______________________________________________________________________________Data de nascimento:____/____/_____ Idade:________ Data do encaminhamento:___/___/____Série:__________________________ Turno:________________________ Professor:__________________________Unidade Escolar:_________________________________________________________________________________Nome dos pais/responsáveis:_______________________________________________________________________Telefone para contato:____________________________________________________________________________

Encaminhar para atendimento psicológico quando o aluno apresentar:• Agressividade;• Apatia (desinteresse, lentidão, tristeza, timidez);• Choro excessivo e frequente;• Ansiedade aumentada;• Dificuldade de socialização;• Resistência em ir à escola;• Medos excessivos;• Fantasia excessiva (mentiras, relatos contraditórios);• Problemas de aprendizagem (suspeita de: dislexia, déficit de atenção, hiperatividade, atraso mental).

1. Descrição da situação que gerou o encaminhamento (fornecer o maior número de informações possíveis):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Aspectos comportamentais e emocionais observados pela equipe pedagógica: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Intervenções já realizadas (na própria escola ou com outros profissionais):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Histórico escolar (reprovações, escolas anteriores, se frequenta apoio pedagógico ou AEE, áreas que possui maior dificuldade):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Descrever a situação familiar (composição, relacionamentos e comprometimento com a escola):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Outras informações que considerar necessárias, utilizar o verso da folha.

____________________________ ____________________________Assinatura do responsável da escola Assinatura dos pais ou responsáveis