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FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE E.P.I. (EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL)

Nome:

Função: Admissão: Demissão:

Termo de Recebimento, utilização e responsabilidade:

Declaro:

1. Que recebi da empresa ,

os equipamentos, descriminados no verso desta folha, os quais comprometo-me a utilizá-los sempre

na execução de minhas tarefas, zelando por sua guarda e funcionando nos padrões de utilização de

seu fabricante e responsabilizando-me ainda pela sua guarda e conservação. Assumo o compromisso

de devolvê-los sempre que solicitado por esta empresa, ou quando da rescisão de meu contrato de

trabalho, por ocasião do término de minha tarefa, ou ainda por natural depreciação até que não mais

proporcione condições de uso.

2. Que estou de acordo e ciente que o não cumprimento das condições estabelecidas, acarretará, além

da aplicação de penas disciplinares, inclusive de contrato de trabalho, outras sanções prevista em lei,

especialmente as constantes da portaria do Ministério do Trabalho nº. 3.214 de 08/06/78.

3. Que no caso de perda, dano, extravio ou avaria, por negligência, imperícia ou imprudência de minha

parte, o respectivo valor será debitado de meu salário ou vencimentos, o que desde já autorizo.

4. Declaro ainda, que recebi treinamento referente ao uso dos E.P.I.s e as normas de segurança do

trabalho.

. .

Assinatura da Empresa Assinatura do Funcionário

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Tipos de Ocorrências: A – Aquisição AC – Acidente D – Devolução

I – Inadequado T – Tempo de Uso O – Outros P – Perca.

Data Qtd. C.A. Ocorr. Descrição Assinatura

. .

Assinatura da Empresa Assinatura do Funcionário