H. Vilar 1

PCCU – INSCRIÇÃO Data:_____/_____/_____

Idade: Nome:

Naturalidade: Etnia:

Compareceu neste Centro de Saúde para inscrição e coleta de material para exame Colpocitológico:

1. Residência:

1.1. Número:

1.2. Bairro:

1.3. Município:

1.4. U.F:

1.5. Tipo de casa (Tipo de moradia, nº de cômodos, Tipo de piso, Tipo de cobertura, tipo de fossa, nº de pessoas residentes):

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.6. Água encanada: 1.7. Energia Elétrica:

Sim

Não

1.8. Coleta de Lixo:

Diário.

2 vezes p/semana.

3 vezes p/ semana.

Não há coleta.

Outros:

Sim

Não

1.6.1. Fornecimento:

Abastecimento público.

Poço.

Outro:

1.6.1.2. Tratamento para consumo:

Hipoclorito de Sódio.

Água fervida.

Água filtrada.

Sem tratamento

2. Grau de escolaridade:

Analfabeta Alfabetizada Ensino Fundamental Completo Ensino Fundamental Incompleto (.........ª série) Ensino Médio Completo

Ensino Médio Incompleto (........ª série) Ensino Superior Incompleto Ensino Superior Completo Pós-graduação

3. Profissão/ Ocupação:

4. Situação conjugal:

Solteira

Casada

Divorciada

Viúva

H. Vilar 2

5. Renda familiar per capita:

Um salário mínimo

Dois salários mínimos

Três salários mínimos

Quatro salários mínimos

Cinco salários mínimos

Acima de cinco salários

6. Tipo de encaminhamento:

Encaminhado por ACS

Encaminhado por Médico

Encaminhado por outro Centro de Saúde.

Procura espontânea

Outros:

7. Queixas:

8. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

8.1. Menarca (idade):

8.2. Ciclos menstruais:

8.2.1 D.U.M: _____/_____/_____

8.2.2. Duração:

8.2.3. Intervalo: 8.2.4. Regularidade:

Regular Irregular

8.2.5. Fluxo:

Abundante Exíguo Moderado Anos

8.3. Infertilidade e esterilidade:

Sim Não

8.3.1. Tratamento: 8.4. Uso de métodos anticoncepcionais:

8.4.1. Quais:

8.4.2. Quanto tempo:

8.5. DSTs: Sim Não

8.5.1.Tratamentos realizados:

8.6. Mamas: 8.7. Última colpocitologia oncótica:

8.6.1.Alteração:

8.6.2.Tratamento: 8.7.1. Data:

______/_____/_____

8.7.2. Resultado:

9. ANTECEDENTES PESSOAIS

9.1. Início da atividade sexual (idade):

9.2. Desejo sexual (libido):

Presente Ausente

9.3. Orgasmo:

Presente Ausente

9.4. Dispareunia:

Sim Não

9.5.Número de parceiros: 9.6. Climatério (menopausa) Tempo:

Observação:

Anos

9.7 Hábitos:

9.7.1. Fumo:

Sim Não

9.7.1.1 Quanto tempo:

9.7.2. Álcool:

Sim Não

9.7.2.1 Quanto tempo:

9.7.3. Drogas ilícitas:

Sim Não

9.7.3.1 Quais: 9.7.3.2 Quanto tempo:

H. Vilar 3

10. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

10.1. Gestações:

10.2. Partos:

10.3. Abortos:

10.4. Primeira gestação (idade): 10.5. Tipo de Parto:

Natural Cesário Fórceps Anos

11. AO EXAME GINECO-OBSTÉTRICO:

11.1. Mamas:

Amastia: uni bi

Planas

Periformes

Pendulares

Globosas.

11.2. Mamilos:

Protuso.

Semi-protuso.

Invertido.

Pseudo-invertido.

Hipertrófico.

11.3. Aréolas:

Normocoradas.

Hipopigmentadas

Hiperpigmentadas

11.4. À palpação:

Indolores

Doloridas

11.5. À expressão:

Derramepapilar.

Secreção leitosa.

Secreção serosa.

Secreção purulenta.

Secreção sanguinolenta. 12. EXAME ESPECULAR:

12.1. Genitália externa:

12.2. Parede vaginal: 12.3. Conteúdo vaginal:

12.4. Colo uterino:

Periforme. Globoso.

Atrófico. Ausente.

12.5. Orifício externo:

Circular. Fenda. Puntiforme.

12.4.1 Posição:

Centralizado. Lateralizado à direita.

Lateralizado à esquerda. A.V.F. (ântero-verso flexão) R.V.F. (retrovertido)

13. Orientações:

14. Retorno: ____/____/____.

15. Assinatura/Carimbo:

Outras alterações observadas: