H. Vilar 1

Leito nº Usuário: Idade:

Data: Hora:

FICHA DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM – EXAME FÍSICO.

1. Posição: 2. Modo de Locomoção:

3. Forma de Respiração: 4. Nível de Consciência: 5. Forma de Consciência:

Decúbito dorsal. Fowler. Decúbito lateral direito. Decúbito lateral

esquerdo. Decúbito ventral. Outros

Deambulando. Restrito ao leito. Outros

Respirando ar ambiente. Em oxigenação a ( )% Outros

Orientado (a) no tempo e no espaço.

Consciente. Inconsciente. Outros

Verbalizando. Amigável. Agitado. Confuso. Dificuldade de se

expressar. Outros

EXAME FÍSICO

6.1. Temperatura: 6.2. Respiração: 6.3. Pulso: 6.4. Pressão: 6.5. Pele e mucosa:

Normotermia. Afebril. Febril. Hipertermia. Hiperpirexia. Hipotermia.

Obs.: Local da Temperatura: Axilar, Inguinal, Bucal, Retal.

Eupneia.

Taquipneia.

Bradipneia.

Apneia.

Hiperpneia.

Dispneia.

Outros

Normocárdico.

Rítmico.

Arrítmico.

Dicrótico.

Taquisfigmia.

Bradisfigmia.

Taquicardia.

Bradicardia.

Filiforme, fraco, débil.

Normotensa.

Hipertensão.

Hipotensão.

Convergente

Divergente.

Normocoradas.

Hipercoradas.

Hipocoradas.

Ictéricas.

Outros

6.6. Couro cabeludo: 6.7. Cavidade oral:

Íntegro.

Inflamações.

Pediculose.

Sujidade.

Cabelos Secos e quebradiços.

Alopecia.

Outros:

6.7.1. Lábios:

Íntegros.

Cianose/Palidez.

Sangramentos.

Edema alérgico.

Leporino.

Herpes.

Ressecado.

Outros:

6.7.2. Arcada dentária: Íntegra. Completa. Incompleta. Presença de Cáries. Outros:

6.7.3. Língua: Íntegra. Saburrosa. Seca. Glossite.

Lisa. Escrotal. Macroglossia. Outros:

H. Vilar 2

6.8. Pescoço: 6.9. Tórax:

Íntegro. Sem presença de linfonodos. Com presença de linfonodos. Torcicolo. Rigidez de nuca.

6.9.1. Forma: Simétrico

Assimétrico

6.9.2. Percussão: Som claro pulmonar. Som timpânico. Som submaçico. Som maciço.

6.9.3. Ausculta: Murmúrios vesiculares. Ruídos adventícios: Estertores finos.

Estertores grossos. Roncos Sibilos.

6.11. Abdome:

6.11.1. Forma: Plano. Globoso. Pendular. Avental Escavado.

6.11.2. Inspeção: Hipocôndrio direito. Epigástrico. Hipocôndrio esquerdo. Região lombar direita. Região umbilical.

Região lombar esquerda. Fossa ilíaca direita. Hipogástrico. Fossa ilíaca esquerda. Alterações observadas:

6.11.3. Ausculta: Ruídos hidroaéreos. Outros:

6.12. Região pubiana: Alterações observadas: 6.13 Região glútea: Alterações observadas:

6.10. Membros Superiores – Frontal: Terços superiores dos braços. Terços médios dos braços. Terços inferiores dos braços. Pregas dos cotovelos. Terços superiores dos antebraços. Terços médios dos antebraços. Terços inferiores dos antebraços. Punhos. Côncavos das mãos. Alterações observadas:

6.14. Membros Inferiores – Frontal:

Terços superiores das coxas.

Terços médios das coxas.

Terços inferiores das coxas.

Totulianas.

Faces anteriores dos joelhos.

Terços superiores das pernas.

Terços médios das pernas.

Terços inferiores das pernas.

Lateral externa das pernas

Lateral interna das pernas.

Dorsal dos pés.

Alterações observadas:

6.15 Higiene:

Satisfatória.

Insatisfatória. Alterações observadas:

6.16 Sinais Vitais:

Temperatura: ______ºC

Pulsação: _________bpm

Respiração: _______rpm

Pressão Arterial: ______x______mmHg

7. Sintomas (Queixas): 8. Quadro gastrurinário: Micção: ( ) vezes Evacuação: ( ) vezes Alterações observadas: