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IDENTIFICAÇÃO Nome:…………………………………………………………………………………………………………… Data de nasc.: ……/…../……. Idade: …… anos ; ….. meses Escolaridade: ……. ano Escola: …………………………………………………………………………. Morada: ………………………………………………………………………………………………………… Telef.: …………………. AGREGADO FAMILIAR Mãe: ………………………………………………………………………………. Idade: ….. anos Profissão: ……………………………………. Habilitações: ……………………………….………. Estado civil: …………………………………. Pai: ………………………………………………………………………………… Idade: ….. anos Profissão: …………………………………….. Habilitações: ………………………………………. Estado civil: …………………………………. Fratria: ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Houve separação criança/pais na infância? Não Sim HABITAÇÃO …… divisões Quarto individual a partir de: …… meses/anos GRAVIDEZ rapaz rapaz Desejada? Sim Não ; Mãe preferia ; Pai preferia rapariga rapariga PARTO Sim Sim Normal Com Fórceps Cesariana Chorou? Incubadora?

Não Não

Peso: ……. Kg ; Comprimento: ….. cm ; Perímetro cefálico: …… cm ; Índice de Apgar: …….. PÓS-PARTO Sim Sim Complicações? Convulsões? Não Não ALIMENTAÇÃO Amamentado até: ………………….. Actualmente: …………………………………………………. Outros aspectos: ……………………………………………………………………………………………… PSICOMOTRICIDADE Início da marcha: …… meses ; Mão dominante: ……………… Apresenta problemas de global Motricidade fina

FICHA DE ANAMNESE

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CONTROLE ESFINCTERIANO Com …… meses/anos ; Controle diurno pelos ………………. ; Controle nocturno pelos ……………… ………………………………………………………………………………………………………………. LINGUAGEM Sim Começou a falar pelos: ……………………. Apresentou problemas de articulação? Sim Não Já apresentou problemas de gaguez? Não SAÚDE Sim Sim Vê bem? Ouve bem? Não Não Doenças: ……………………………………………………………………………………………………… Sim Sim Já foi submetido a alguma intervenção cirúrgica? Teve internamento hospitalar? Não Não Há doenças na família? ……… Quais? ……………………………………………………………………… ADAPTAÇÃO SOCIAL Ama até:……………….. Ingressou na Creche/Infantário pelos ………………………………………….. Como se adaptou à Creche/Infantário?……………………………………………………………………….. Ingressou na Escola Primária com: …… anos ; Como se adaptou? ……………………………………… Percurso escolar e problemas apresentados: …………………………………………………………………. COMPORTAMENTO NAS ACTIVIDADES LÚDICAS Prefere brincar sozinho Prefere brincar acompanhado Com quem? …………………. ……………………………………………………………………………………………………………… Brinquedos preferidos: ………………………………………………………………………………….… . AJUSTAMENTO EMOCIONAL Como reage às separações? …………………………………………………………………………………. É distraído É hiperctivo Chora facilmente? ……………………………………………. Apresenta (ou apresentou) tiques? ………… Quais? ……………………………………………………. Quando? ……………………………………………………………………………………………………… Usou chucha até que idade? …………………………………………………………………………………. PERTURBAÇÕES DO SONO Dorme (ou dormiu) de luz acesa? …………… Com que idade? …………………………………………… Comportamento durante o sono: agitado Fala com frequência grita sonambulismo Dorrme (ou dormiu) com ursinho/boneco/outro objecto? …………………………………………………… …………………………, ….... de …………………………….. de 2014