INFORMAÇÕES PESSOAISNome por extenso (Proponente) Data do Nascimento

CPF RG Profissão

Nacionalidade Estado Civil

Rua, Avenida, Praça, etc Número Complem Bairro CEP

Cidade Telefone Tempo

Rua, Avenida, Praça, etc Número Complem Bairro CEP

Cidade Telefone Tempo

Se e

mpr

egad

o

Empresa Telefone

Rua, Avenida, Praça, etc Número Complem Bairro

Cidade CEP Data de Admissão Cargo

Salário Outras rendas Salário + outras rendas

Empresa Anterior Telefone

Rua, Avenida, Praça, etc Número Complem Bairro

CÔNJUGENome por extenso (Proponente) Data de Nascimento

RG CPF Profissão

LOCATÁRIOS SOLIDÁRIOS / COMPOSIÇÃO DE RENDANome CPF RG Grau de Parentesco

REFERÊNCIA

Ban

cária

s Banco Agência Banco Agência

Pess

oais Nome Telefone Grau de Parentesco

FICHA CADASTRAL PESSOA FÍSICA 1/2

No. Do INSS

Res

idên

cia

Atu

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ênci

a A

nter

ior

Empr

ego

Ant

erio

r

Regime de Casamento

(esclarecer)(enviar IPTU) (enviar Reci...Própria OutrosAlugado

Própria OutrosAlugado(esclarecer)(enviar IPTU) (enviar Reci...

Separação Parcial ComunhãoSeparação Total

Pess

oais

2 / 2DADOS DO IMÓVEL A SER LOCADOFinalidadeEndereço Bairro Cidade UF

Valor do Aluguel (R$) Condomínio (R$) IPTU (R$) Água (R$) Luz (R$) Gás Canalizado (R$)

Nome Código TelefoneImobiliária / LocadorCorretor de Seguros

CUSTO CADASTRAL SÃO PAULO E GRANDE SÃO PAULO - R$ 35,00 - DEMAIS REGIÕES R$ 40,00Local/Data Assinatura

Proc SUSEP 15414.004990/2007-45

Autorizo a Mares Seguradora ou a quem ela indicar a proceder com pesquisas nos cadastros de instituições de proteção ao crédito, tais como SERASA, SPC, SCI, etc., da pessoa física (proponente) supra-citada, cônjuge, e locatários solidários, bem como na utilização destes dados ou outros anexos a este em qualuqer época no amparo e na defesa de seus direitos relacionados ao seguro de fiança locatícia. Outrossim declaro que as informações constantes desta ficha são verdadeiras e completas, assim como os anexos, estando ciente de que responderei civil e criminalmente pela eventual falsidade na informações prestadas. Declaro ainda ter conhecimento da não restituição do valor cadastral, sob qualquer hipótese.

MARES – MAPFRE Riscos Especiais Seguradora S/A CNPJ: 87.912.143/0001-58

O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização

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