ficha cadastral e anamnese
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ASSOCIAÇÃO DE PAIS E AMIGOS DOS EXCEPCIONAIS DE CAPÃO BONITOASSOCIAÇÃO DE PAIS E AMIGOS DOS EXCEPCIONAIS DE CAPÃO BONITORegistrada na Federação das APAES sob n.º 642- CNPJ 50. !4.4"5#000$-65% Re&on'e&ida &o(o )ti*idade P+b*i&a , ni&i a* /ei n.º $.0 de 0#0"#! %)ti*idade P+b*i&a Federa* 1e&reto n.º "".4!" de 0#0!#"0% Registrada no CNAS sob n.º 2 .002.006. 5"#!!. 2% )ti*idade P+b*i&a Estad a* n.º 6.2"! de
$0#0 #"0ESCOLA DE EDUCAÇÃO ESPECIAL “APAE DE CAPÃO BONITO
Autorização de Funcionamento, Portaria do Delegado de Ensino de 24/09/97, conferida elo Decreto n!" 7"#$0/7%, alterado elo Decreto n!" &9"902/9# e'esolução (E n!" &/9# e n!" 7%/9#, com fundamento na Deli)eração *EE n!" 2%/+%, alterada ela Deli)eração *EE n!" $$/+7 e
Deli)eração *EE n!" &&/72, Proc" !" &9#/$#0#/97, u)lic" o D-E em 2#/09/97Fundada em 05/08/1. 983
FICHA DE CADASTRO1. Dados do aluno (a)
No(e1ata de Nas&i(ento # # Nat ra*idade Se3o F
,1iagn sti&oCor#Raça bran&a reta arda a(are*a não de&*aradaCPF n.º R7 n.ºEndereço
Co( *e(ento8airro Cidade EstadoCEP E-(ai*
9e*e:one residen&ia* 9e*e:one &e* *ar
!. Dados da "#$ do aluno (a)
No(eCPF n.º R7 n.ºEs&o*aridade Pro;ssãoEndereçoE( resa < e traba*'a
9e*e:one Co(er&ia* 9e*e:one &e* *arE-(ai*
%. Dados do &a' do aluno (a)
No(eCPF n.º R7 n.ºEs&o*aridade Pro;ssãoEndereçoE( resa < e traba*'a 9e*e:one Co(er&ia* 9e*e:one &e* *arE-(ai*
. Es ado *'+'l dos &a's
&asados so*teiros a(asiados di=or&iados (ãe =i+=a ai =i+=oNo=a nião> si( nãoNo(e do &?n@ gePro;ssão 9e*e:one
,. R$s&ons-+$l nan*$'/o &$lo aluno
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Pai ,ãe tro A* noNo(e do res onsB=e*Parentes&o
0. Co" u$" "o/a o(a) aluno(a)
No(e Parentes&o 1ata de nas&i(ento # # # # # # # # # # # #
2. Dados so3/$ a sa4d$ do(a) aluno(a)
ais doenças @B te=eDnternaç es si( não < antas>Ca sasCon= *s es si( não Co( < e :re< Gn&ia,edi&a(entos sados1oenças na :a(H*ia 1A% 1D% 1iabetes% E i*e sia% A*&oo*is(o% et&
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Dnternaç es e( 'os itais si< iBtri&os> e(>
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII A* no a to(a a*g ( (edi&a(ento diBrio> si( não
a* IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ,oti=o IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1esde < ando>IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 5. Es*ola/'dad$
Fre< enta o :re< ento a*g (a es&o*a> si( nãoa*>
Co( < e idade entro na es&o*a>s ais a@ da( nos est dos>
6. Dados *o"&l$"$n a/$s
9i o Sang Hneo# RK ortador a de de;&iGn&ia :Hsi&a =is a* a diti=a (enta* o trosIIIIIIIIIIIIIIII FaL a&o( an'a(ento &o( a*g ( ro;ssiona*> si( não
si& *ogo si&o edagogo si&otera e ta o tros IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII K a*Mrgi&o a a a*g ( ti o de (edi&a(ento e #o a*i(entos> si( não. Caso ositi=o%< ais>
E" *aso d$ EMERG7NCIA8 n#o s$ndo lo*al'9ados os /$s&ons-+$'s8 u$" d$+$/- s$/
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a+'sado:No(e Parentes&o
9e*e:one residen&ia* Ce* *arNo(e Parentes&o
9e*e:one residen&ia* Ce* *ar
ANEXO
TERMO DE RESPONSABI;IDADE < A=TORI>AÇÃO
1e&*aro res onsabi*iLar-(e a *e=ar e b s&ar o (e ;*'o a no onto de ?nib s no'orBrio deter(inado e*a es&o*a% sendo res onsB=e* e*o tra@eto atM o onto.
Res onsabi*iLando- (e ta(bM( a en&a(in'ar o (e ;*'o a es&o*a de=ida(ente(edi&ado a % &o( a 'igiene essoa* de=ida(ente rea*iLada.
A toriLo (e ;*'o a a arti&i ar dos asseios e ati=idades e3tra& rri& *aresrea*iLados e*a es&o*a.
Assinat ra do res onsB=e* IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
ANAMNESE
1. ?u$'@a In'*'al IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
!. En*a"'n a"$n os IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
%. S' ua #o Ha3' a*'onal
ResidGn&ia Se*eção Pr ria A* gada Cedida trosIIIIIIIIIIIIIIIII
9i o A*=enaria ,adeira 8arra&o
Constit ição n+(ero de &?(odos n+(ero de < artos
Dn:ra Estr t ra / L E*Mtri&a si( não Og a en&anada si( não
As:a*to si( não Co*eta de *i3o si( não
. G$s a #o $ Pa/ o
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Pre:erGn&ia < anto ao se3o IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
o(ito d rante a gra=ideL> si( não anto te( o> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
En@oo > si( não anto te( o> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
FeL PrM-Nata*> si( não A artir de < antos (eses> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
A &riança :oi dese@ada> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Co( < antos anos a (ãe engra=ido > IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
9i o de arto IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Parto se&o#+(ido IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Posição ao nas&er IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Cor ao nas&er IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
9e=e i&terH&ia> si( não anto te( o> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
&orre a*g ( rob*e(a d rante o arto> si( não a*> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
,. Al'"$n a #o
A(a(entação 9o(o *eite (aterno> si( não AtM < ando>
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ,a(adeira inH&io e des(a(e IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
1es(a(e abr to#Progressi=o (aterno e (a(adeira IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
)so &' eta> si( não AtM < ando> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
A*i(entação at a* Co(e soLin'o a > si( não 1esde < ando> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Re@eita a*g ( a*i(ento> si( não a*> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Co(o se &o( orta d rante as re:eiç es> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
9e( 'orBrio ara se a*i(entar> si( não
e ta*'er sa ara se a*i(entar> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
ais os ti os de a*i(entos < e &o(e nor(a*(ente> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
0. D$n ' #o
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E( < e idade o&orre o a are&i(ento dos dentes> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
o =e a*g ( transtorno> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
E( < e idade &o(eço a ( dança dos dentes> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
o =e a*g (a reação>IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
2. Sono
E( < e 'orBrio &ost (a dor(ir> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
1or(e &o( a*g M( no < arto> si( não e(> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Poss i &a(a indi=id a*> si( não 1or(e be(> si( não
S a d rante a noite> si( não Fa*a dor(indo> si( não7rita dor(indo> si( não Range os dentes> si( não
K sonQ(b *o a > si( não A&orda ( ito a noite> si( não
9e( esade*os> si( não Rit ais ara dor(ir IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
5. D$s$n+ol+'"$n o Ps'*o"o o/
ando s stento a &abeça IIIIIIIIIIIII Sorri IIIIIIIIIIIIII Sento IIIIIIIIIIIII Engatin'o IIIIIIIIIIIII Fi&o de M IIIIIIIIIIIIIII Ando IIIIIIIIIIIII
Cai ( ito < ando &o(eço a andar> si( não
A*g ( rob*e(a de &oordenação (otora> a*> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
a* a (ão do(inante> IIIIIIIIIIIIIIIII 9e( di;& *dade e( (ani *ar ob@etos> si( não
A(arra *aços> si( não 1B n > si( não Sabe abotoar>
si( não)ti*iLa teso ra> si( não Seg ra &o o#3H&ara> si( não
Sabe &ortar a*i(entos &o( :a&a> si( não
Contro*e dos es:Hn&teres Ana* di rno Ana* not rno esi&a* di rno esi&a*not rno
Co(o rea*iLo o a rendiLado> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Pede ara ir ao ban'eiro o =ai soLin'o> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
/i( a-se ade< ada(ente> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
6. H' '$n$ P$ssoal
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9o(a ban'o soLin'o a > si( não Penteia-se soLin'o> si( não
Es&o=a os dentes soLin'o a > si( não 9ro&a de ro a soLin'o> si( não
1 . ;'n ua $"
ando ini&io a :a*a> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Poss i :a*a &o( reensH=e*> si( não
)sa sentenças &o( *etas> si( não
Co(o M at a*(ente a &o( ni&ação> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
A resenta a*g (a di;& *dade gag eira% tro&a de *etras% :one(as% o tras> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Co(o a :a(H*ia reage as di;& *dades> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII K &a aL de re*atar :atos> si( não E3e( *os
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Res ira e*a bo&a> si( não A resenta a*g ( rob*e(a de a dição> si( não
11. S$@ual'dad$
A resenta & riosidade> si( não Co(o os ais reage(>
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
< e sabe sobre (ast rbação> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
ando o&orre a ri(eira (enstr ação> IIIIIIIIIIIIIIIIIII Co(o :oi a reação> IIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
A*g (a e3 eriGn&ia re&o&e> IIIIIIIIIIIIIIIIII Co( < e(>IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
1!. So*'a3'l'dad$
FaL a(igos &o( :a&i*idade> si( não Sabe es erar a s a =eL> si( não
Pre:ere brin&ar &o( a(igos o soLin'o a > IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
E( resta se s erten&es> si( não =e est rias> si( não
7osta de assear> si( não Assiste 9 > si( não
9raba*'a o traba*'o > si( não Co( < e(> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
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Co( < e( idade &o(eço > IIIIIIIIIIIIIIII Por < G> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
FaL &o( ra soLin'o a > si( não Con'e&e din'eiro> si( não
Sabe trans(itir re&ado> si( não Atende e obede&e a ordens> si( não
9e( obrigaç es na &asa> si( não ais> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Co(o reage a no=as sit aç es> tH(ido% ansioso
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
K a:eti=o a o reage a &arin'os> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Co(o se de:ende da agressão a*'eia> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
1%. R$la*'ona"$n o a"'l'a/
s ais =i=e( be(> si( não 1is& te( na :rente dos ;*'os> si(
nãoRe*a&iona-se (e*'or &o( ai o a (ãe> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Co(o se re*a&iona &o( os ir(ãos e :a(i*iares> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
1 . As&$* o a $ '+o<$"o*'onal<so*'al
Co(o e3 ressa se s senti(entos> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Co(o reage < ando M &ontrariado> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Sabe se no(e> si( não Sabe onde (ora> si( não
K &a aL de sair erto e =o*tar> si( não
Re&on'e&e < ando erra> si( não a* a s a reação> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Co(o a :a(H*ia &ond L isso> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
< e (ais gosta de :aLer> IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
1,. D$s*/' #o d$ u" d'a d$ +'da
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
10. O3s$/+a $s
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Ca ão 8onito-SP. IIIIIIIII de IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII de IIIIIIIIIIIIIII.
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