ferramentas para diagnóstico e qualificação de investimentos em

Série ECOS

MINISTÉRIO DA SAÚDEORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE

Série ECOSEconomia da Saúde paraa Gestão do SUS

Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúdewww.saude.gov.br/bvs



Ferramentas para Diagnóstico e Qualificação de Investimentos em Saúde

Brasília – DF2015

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ISBN 978-85-334-2220-9



Ferramentaspara Diagnósticoe Qualificação deInvestimento em Saúde

Eixo 1, Volume 4


2015 Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana de Saúde.Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>. O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página: <http://editora.saude.gov.br>.

Tiragem: 1ª edição – 2015 – 2.500 exemplares

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Ferramentas para diagnóstico e qualificação de investimentos em saúde / Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde.

– Brasília : Ministério da Saúde, 2015.124 p. : il. – (Série Ecos, Economia da Saúde para Gestão do SUS ; Eixo 1, v. 4)

ISBN 978-85-334-2220-9

1. Economia da Saúde. 2. Tecnologia em Saúde. 3. Equipamentos Médicos. I. Organização Pan-Americana da Saúde. II. Título. III. Série.

CDU 351.77:614

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2015/0031

Títulos para indexação:Em inglês: Tools for diagnosis and qualification of investments in healthEm espanhol: Herramientas para diagnóstico y calificación de inversiones en salud

Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria-ExecutivaDepartamento de Economia da Saúde,Investimentos e DesenvolvimentoCoordenação de Qualificação de Investimentos em Infraestrutura em SaúdeEsplanada dos Ministérios, bloco G, Anexo B, sala 465CEP: 70900-058 – Brasília/DFTel.:(61) 3315-3798Site: www.saude.gov.br/svs

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE/ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDESetor de Embaixadas Norte, lote 19Cep: 70800-400 – Brasília/DFSite: www.opas.org.brE-mail: [email protected]

Elaboração de texto:Aline Silva Amorim Alessandra Campos CastanheiraClaudia Cury Gonçalves BragaMarcelo Sette Gutierrez

Revisão e copydesk:Oficina da Palavra

Organização e edição de texto:Aline Silva Amorim – Consultoria Claudia Cury Gonçalves Braga – ConsultoriaMarcelo Sette Gutierrez – CQIS/DESID/SE/MS

Revisão técnica da redação final:Aline Silva Amorim – ConsultoriaFabíola Sulpino Vieira – DESID/SE/MSMarcelo Sette Gutierrez – CQIS/DESID/SE/MS

Editora responsável:MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria-ExecutivaSubsecretaria de Assuntos AdministrativosCoordenação-Geral de Documentação e InformaçãoCoordenação de Gestão EditorialSIA, Trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040 – Brasília/DFTels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794Fax: (61) 3233-9558Site: http://editora.saude.gov.brE-mail: [email protected]

Equipe editorial:Normalização: Amanda SoaresRevisão: Khamila Silva e Tatiane SouzaCapa, projeto gráfico: Kátia BarbosaDiagramação: Marcos Melquíades Gonçalves dos Santos

http://www.saude.gov.br/svs

Lista de figuras e gráfico

Figura 1 – Oferta de tomógrafos computadorizados disponíveis ao SUS, por município.Dezembro 2007 ..................................................................................................... 24

Figura 2 – Oferta de tomógrafos computadorizados da esfera privada, não disponíveis ao SUS, por município. Dezembro 2007 ........................................................................ 25

Figura 3 – População distribuída por município e capitais no território nacional. Ano: 2007 ......26

Figura 4 – Padrão de distribuição das classes IDH alto e IDH baixo. Brasil, 2000 ......................... 27

Figura 5 – Padrão de distribuição das classes alta e baixa de taxas de mortalidade, padronizadas por faixa etária. Brasil, 2005 ...................................................................28

Figura 6 – Internação por AVC, por local de ocorrência, segundo a existência de tomógrafos computadorizados disponíveis ao SUS. Brasil, 2005 a 2007 .........................................30

Figura 7 – Abrangência dos tomógrafos computadorizados disponíveis ao SUS, círculos com raio de 75 km, sobre os municípios brasileiros, segundo classe de IDH. Brasil, 2005 a 2007 ......................................................................................................................31

Figura 8 – Fluxos de internação por AVC, com deslocamentos maiores que 75 km. Brasil, 2005 a 2007 ......................................................................................... 32

Figura 9 – Fluxos de internação por AVC, com deslocamentos entre 10 e 75 km. Brasil, 2005 a 2007 .....................................................................................33

Figura 10 – Abrangência de TC-SUS, sobre municípios, segundo classe de IDH e distribuição de fluxos de internação por AVC. Brasil, 2005 a 2007 ...................................................34

Figura 11 – Etapas a serem consideradas na elaboração do PGRSS .............................................. 41

Figura 12 – Ciclo de vida genérico de produtos ...............................................................................42

Figura 13 – Banco de dados: Instruções de Uso de itens registrados na Anvisa ............................48

Figura 14 – Tipos de tratamento de resíduos para o ambiente sala grande de cirurgia, disponibilizado pelo SomaSUS ...................................................................................... 53

Figura 15 – Vista completa do equipamento e peças marcadas com simbologia, respectivamente .............................................................................................................54

Figura 16 – Protocolo de reciclagem de produtos ...........................................................................54

Gráfico 1 – Origem das empresas de EMH, cujos manuais de usuário foram analisados ...............51

Lista de tabelas

Tabela 1 – A oferta de tomógrafos computadorizados, segundo esfera administrativa, considerada para efeito de cálculos e mapeamento. Dezembro 2007 ........................ 23

Tabela 2 – População residente por ano de referência, segundo sexo e faixa etária ................... 25

Tabela 3 – Taxas de mortalidade por AVC, segundo sexo e faixa etária. Brasil, 2005 ................... 28

Tabela 4 – Internações por AVC, segundo sexo e faixa etária. Brasil, 2005 a 2007 ....................... 29

Tabela 5 – Distribuição dos tomógrafos computadorizados, com financiamentos aprovados no âmbito do Ministério da Saúde, nos anos de 2006 e 2007 ...................................... 35

Tabela 6 – Relação de equipamentos e quantidade de documentos selecionados no banco de dados da Anvisa ..............................................................................................................49

Tabela 7 – Resultado da análise realizada nos manuais de usuário de EMH .................................51

Tabela 8 – Relação de ambientes e área mínima total de UBS Porte I ...........................................61

Tabela 9 – Ambientes não contemplados na Portaria MS/G M nº 2.226/2009 ............................... 62

Tabela 10 – Relação de profissionais que compõem a Equipe Saúde da Família para UBS Porte I .............................................................................................................. 62

Tabela 11 – Tarifas de consumo de água executadas nas regiões brasileiras no período de janeiro a novembro de 2010, cujos dados foram utilizados para o cálculo da média mensal e anual ................................................................................................................ 63

Tabela 12 – Tarifas de consumo de água executadas nas regiões brasileiras no período de janeiro a dezembro de 2011, cujos dados foram utilizados para o cálculo da média mensal e anual ................................................................................................................ 65

Tabela 13 – Tarifas de consumo de energia elétrica executadas nas regiões brasileiras no período de janeiro a novembro de 2010, cujos dados foram utilizados para o cálculo da média mensal e anual ................................................................................................66

Tabela 14 – Tarifas de consumo de energia elétrica executadas nas regiões brasileiras no período de março a novembro de 2011, cujos dados foram utilizados para o cálculo da média mensal e anual ................................................................................................68

Tabela 15 – Custos de consumo médio de água e energia, segundo dados do Sinapi, no período de 2010 a 2011 ....................................................................................................69

Tabela 16 – Relação de ambientes com pontos de água previstos para UBS Porte I, de acordo com dados da Portaria nº 2.226/2009 e SomaSUS ........................................... 70

Tabela 17 – Consumo de água por tipo de ponto, segundo dados da Sabesp e DAB .................... 70

Tabela 18 – Estimativa do número de acionamentos por hora de torneiras por ambiente ............71

Tabela 19 – Parâmetros considerados no cálculo do consumo diário e total de água em UBS ......71

Tabela 20 – Parâmetros considerados no cálculo do consumo de água (diário, mensal e anual) de UBS ............................................................................................................... 72

Tabela 21 – Parâmetros considerados no cálculo do consumo de água (diário, mensal e anual) por agentes comunitários de saúde .............................................................................. 73

Tabela 22 – Estimativa dos pontos de luz por ambiente para cálculo de potência, segundo dados do SomaSUS e Inmetro ....................................................................................... 73

Tabela 23 – Levantamento da quantidade de equipamentos e suas respectivas potências (Watts), bem como pontos de luz existentes nos ambientes de UBS ......................... 74

Tabela 24 – Cálculo de potência dos equipamentos e pontos de luz considerados para os ambientes Farmácia e Guarda de Materiais e Insumos ................................................ 77

Tabela 25 – Resultados dos cálculos de consumo de energia (diário, mensal e anual) de UBS, comparando-se a Portaria nº 2.226/2009 e Manual do DAB ......................................... 78

Tabela 26 – Custos indiretos de água e energia para UBS Porte I, comparando-se a Portaria nº 2.226/2009 e Manual do DAB, nos períodos de 2010 e 2011 ...................................... 78

Tabela 27 – Custos mensais e anuais de água considerando pontos de água e RDC-50, no período de 2010 e 2011 .................................................................................................... 79

Tabela 28 – Custos indiretos de água e energia, com respectivos consumos mensais e anuais, tarifas média nacional, no período de 2010 a 2011 ........................................................ 79

Tabela 29 – Tarifas de água por região brasileira no período de janeiro a novembro de 2010 e respectivos cálculos das tarifas médias mensal e anual, bem como custos mensal e anual por região ........................................................................................................... 79

Tabela 30 – Tarifas de água por região brasileira no período de janeiro a dezembro de 2011 e respectivos cálculos das tarifas médias mensal e anual, bem como custos mensal e anual por região ............................................................................................................81

Tabela 31 – Tarifas de consumo de energia por região brasileira no período de janeiro a novembro de 2010 e respectivos cálculos das tarifas médias mensal e anual, bem como custos mensal e anual por região ........................................................................ 83

Tabela 32 – Custo mensal e anual de consumo de energia elétrica por região no período de março a dezembro de 2011, calculados com base na tarifa média anual .....................84

Tabela 33 – Custos mensal e anual do consumo de água e energia elétrica em UBS Porte I, no nos anos de 2010 e 2011 .............................................................................................86

Tabela 34 – Custos mensal e anual do consumo de água e energia elétrica em UBS, com base em dados do Sinapi, nos anos de 2010 e 2011 ................................................................86

Tabela 35 – Custo de tarifas praticadas para água e energia elétrica por região no período de 2010 e 2011 ..................................................................................................................86

Tabela 36 – Estrutura mínima para projetos de Unidades Básicas de Saúde (UBS) Porte I ...........89

Tabela 37 – Ambientes não contemplados na Portaria MS/GM nº 2.226/2009 ................................90

Tabela 38 – Relação de profissionais que compõem a Equipe da Saúde da Família (ESF) .............90

Tabela 39 – Taxa anual de depreciação e vida útil de diferentes tipos de bens .............................. 92

Tabela 40 – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e de manutenção de EMH e MP do ambiente Sala de Recepção em UBS – Porte 1 ........... 93

Tabela 41 – UBS – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e de manutenção de EMH e MP do ambiente Sala de Espera em UBS – Porte 1 .................94

Tabela 42 – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e de manutenção de EMH e MP do ambiente Consultório Médico-Odontológico (2 unidades) em UBS – Porte 1 ....................................................................................... 95

Tabela 43 – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e de manutenção de EMH e MP do ambiente Consultório Odontológico em UBS – Porte 1 ............................................................................................................. 97

Tabela 44 – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e de manutenção de EMH e MP do ambiente Sala de Procedimento em UBS – Porte 1 .............................................................................................................99

Tabela 45 – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e de manutenção de EMH e MP do ambiente Sala de Vacina em UBS – Porte 1 ................ 101

Tabela 46 – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e de manutenção de EMH e MP, considerando o ambiente Sala de Curativo em UBS – Porte 1 ............................................................................................................102

Tabela 47 – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e de manutenção de EMH e MP do ambiente Sala de Reunião em UBS – Porte 1 .............103

Tabela 48 – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e de manutenção de EMH e MP do ambiente Copa/Cozinha em UBS – Porte 1 ................ 104

Tabela 49 – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e e manutenção de EMH e MP do ambiente Sala para Material de Limpeza/DML em UBS – Porte 1 ................................................................................... 104

Tabela 50 – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e de manutenção de EMH e MP do ambiente Sala de Utilidades/Apoio à Esterilização em UBS – Porte 1 ............................................................................................................105

Tabela 51 – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e de manutenção de EMH e MP do ambiente Farmácia em UBS – Porte 1, não contemplado na Portaria MS/GM nº 2.226/2009 ......................................................... 106

Tabela 52 – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e de manutenção de EMH e MP do ambiente Guarda de Materiais e Insumos em UBS – Porte 1, não contemplado na Portaria MS/GM nº 2.226/2009 ...........................107

Tabela 53 – Estimativa de custos mínimos e máximos de aquisição, de depreciação e de manutenção de Unidades Móveis para Transporte de Equipes (Veículo) – não contemplado na Portaria MS/GM nº 2.226/2009 ..........................................................107

Tabela 54 – Somatório das estimativas dos valores de aquisição, valores das estimativas de depreciação e de manutenção anual total dos equipamentos e dos materiais permanentes de UBS Porte I ........................................................................................ 108

Tabela 55 – Somatório dos valores estimados de aquisição dos equipamentos e dos materiais permanentes e o custo anual de depreciação e de manutenção ............................... 109

Sumário

Apresentação ........................................................................................................................................................... 11

1 Introdução .............................................................................................................................................................. 13

2 Avaliação da equidade na distribuição de tomógrafos computadorizados (TC) no Brasil ...................................................................................................................................................................... 17

2.1 Diretrizes para o cuidado do AVC – Tecnologias envolvidas ....................................................................18

2.2 A equidade e sua dimensão geográfica ..............................................................................................................22

2.3 A oferta de TC no Brasil e sua distribuição geográfica ................................................................................23

2.4 Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) ......................................................................................................26

2.5 Mortalidade por AVC ....................................................................................................................................................27

2.6 Internações por AVC ....................................................................................................................................................29

2.7 Municípios em área de abrangência de tomógrafo computadorizado ...............................................30

2.8 Investimentos em tomógrafos pelo Ministério da Saúde ...........................................................................35

2.9 Conclusão .........................................................................................................................................................................36

3 Descarte de equipamentos médico-hospitalares, segundo os manuais dos fabricantes .......................................................................................................................................................39

3.1 Introdução .........................................................................................................................................................................39

3.2 Metodologia ......................................................................................................................................................................47

3.2.1 Seleções dos tipos de equipamentos e dos manuais de usuário ....................................................................48

3.2.2 Análise dos documentos .....................................................................................................................................................49

3.3 Resultados e discussão ............................................................................................................................................... 50

3.4 Considerações finais .....................................................................................................................................................56

4 Estudos de custos indiretos da infraestrutura física em atenção básica ..................................59

4.1 Introdução .........................................................................................................................................................................59

4.2 Metodologia .....................................................................................................................................................................61

4.3 Resultados .........................................................................................................................................................................78

4.4 Conclusões .......................................................................................................................................................................86

5 Estudos de Custos dos Equipamentos Médico-Hospitalares em Atenção Básica no ano de 2010 e 2011 ...............................................................................................................................................87

5.1 Introdução .........................................................................................................................................................................87

5.2 Metodologia .....................................................................................................................................................................89

5.3 Resultados ...................................................................................................................................................................... 108

5.4 Conclusão ....................................................................................................................................................................... 109

Posfácio ..................................................................................................................................................................... 111

Referências ..............................................................................................................................................................113

Bibliografia complementar ..............................................................................................................................119

Anexos .......................................................................................................................................................................123

Anexo A – Resultados obtidos na análise documental .....................................................................................123

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Apresentação

A publicação Ferramentas de Diagnóstico e Qualificação de Investimentos em Saúde pretende apresentar os estudos técnicos desenvolvidos pela Coordenação de Qualificação de Investimentos em Infraestrutura em Saúde (CQIS), uma unidade do Departamento de Economia da Saúde, Investimentos e Desenvolvimento do Ministério da Saúde (DESID/MS). Esta Coordenação tem como competência a realização de estudos técnicos relacionados à infraestrutura física e aos equipamentos, visando subsidiar o Ministério da Saúde na formulação de políticas, de diretrizes e de metas para áreas e temas estratégicos, bem como desenvolver e implantar metodologias e ferramentas que qualifiquem os investimentos em infraestrutura em saúde.

A temática é voltada para gestores de saúde, pesquisadores e demais segmentos da sociedade interessados em conhecer os estudos desenvolvidos nas áreas de infraestrutura e equipamentos de saúde pelo Ministério da Saúde.

A publicação resulta da parceria entre o DESID do Ministério da Saúde do Brasil e a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas/OMS) para organizar textos em uma série, a partir de produtos criados pelos consultores contratados por meio de termo de cooperação técnica assinado entre as duas instituições.

A série denominada Ecos: Economia da Saúde para a Gestão do SUS estrutura-se em dois eixos:

• Eixo 1 – Ampliação do uso de estratégias de Economia da Saúde para apoiar a gestão do SUS por meio da produção e da disseminação do conhecimento sobre temas relacionados.

• Eixo 2 – Ampliação do uso de ferramentas de Economia da Saúde pelos gestores do SUS no processo de tomada de decisão para a análise, a formulação e a implementação da política de saúde.

Esta publicação integra o Volume 4 do Eixo 1 e está estruturada em cinco capítulos. Assim, o Ministério da Saúde coloca à disposição de todos os conhecimentos que podem contribuir na qualificação dos serviços de saúde.

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Introdução

A universalização do acesso aos serviços de saúde, direito instituído pela Constituição Federal de 1988, representou um grande marco na história da Saúde: rompeu com um modelo de exclusão, que restringia o direito à saúde aos contribuintes da Previdência Social e a quem pudesse pagar pelos serviços privados. Uma significativa parcela da população dependia da caridade ou morria sem atendimento.

Contra essa situação de indigência, pessoas e instituições uniram-se ao Movimento Sanitarista na luta pelos direitos sociais, durante a Assembleia Nacional Constituinte. Assim, a Constituição de 1988 estabeleceu o princípio da universalidade e criou a base para a sedimentação do Sistema Único de Saúde (SUS), com as seguintes diretrizes básicas: a descentralização, o atendimento integral, a universalização e a participação social.

O desafio para o setor público de saúde passou a ser, então, o atendimento, com qualidade e equidade, a toda população brasileira, e não a uma parte da sociedade. Desde sua implantação, o SUS alcançou vários avanços, porém ainda há muitos desafios a serem superados. Entre os avanços, podemos citar a oferta de diversos programas, projetos e políticas que têm apresentado resultados exitosos para a população brasileira, como o Programa Saúde da Família, o Programa Nacional de Imunizações, o Sistema Nacional de Transplantes – o Brasil é o segundo país do mundo em número de transplantes –, o Programa de Controle de HIV/AIDS, entre outros (BRASIL, 2006, p. 43).

A garantia do atendimento integral à população envolve a disponibilização de infraestrutura física, equipamentos, recursos humanos capacitados, entre outros. De acordo com a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, entre as atribuições do SUS estão o desenvolvimento de normas técnicas, os padrões de qualidade e parâmetros de custos, bem como a realização de pesquisas na área da Saúde. Nesse sentido, a Coordenação de Qualificação de Investimentos em Infraestrutura em Saúde (CQIS) desenvolveu vários projetos nos anos anteriores, tendo sido destacados alguns nesta publicação. Ressaltamos que é importante observar que foram consideradas as normas vigentes no ano de desenvolvimento desses projetos.

Considerando que os recursos financeiros são limitados, a garantia de uma assistência integral aos usuários do SUS representa um grande desafio para o sistema público. Nesse contexto, a excelência da gestão em saúde depende do desenvolvimento e da aplicação de ferramentas que auxiliem a tomada de decisão do gestor. Um estabelecimento de saúde compreende uma estrutura física peculiar para suportar a incorporação de novos

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Ministério da Saúde / Organização Pan-Americana da Saúde

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equipamentos e tecnologias, cabendo ao MS buscar a melhor distribuição geográfica para atendimento das necessidades dos usuários.

O MS, por meio do Fundo Nacional de Saúde (FNS), realiza o repasse financeiro para a aquisição de equipamentos médico-hospitalares para a rede pública e instituições filantrópicas e sem fins lucrativos. Geralmente, os projetos encaminhados ao FNS são imprecisos em pontos essenciais, causando morosidade no processo de análise e de aprovação dos pleitos, atraso na execução orçamentária, o que afeta negativamente a gestão do sistema.

Visando preencher essa lacuna, o MS desenvolveu o Sistema de Apoio à Elaboração de Projetos de Investimentos em Saúde (SomaSUS). Trata-se de uma ferramenta de apoio aos gestores e aos profissionais de saúde na elaboração de projetos de infraestrutura em EAS (física e de equipamentos).

No que se refere à equidade na distribuição geográfica dos equipamentos, no estudo A Oferta de Tomógrafo Computadorizado para o Tratamento do Acidente Vascular Cerebral Agudo, no Brasil, sob o Ponto de Vista das Desigualdades Sociais e Geográficas, Gutierrez (2009) revelou uma concentração desses equipamentos nos municípios de maior porte e de melhor nível de renda. Embora, a tomografia computadorizada tenha várias utilidades na realização de diagnósticos e seja indispensável na diferenciação de tipos de acidente vascular cerebral (AVC), há muitas áreas sem cobertura nos estados situados no Norte e no Nordeste, principalmente. O estudo sugere o estabelecimento de critérios técnicos para a melhor distribuição dos equipamentos no território nacional, como veremos no Capítulo 1.

Equipamentos médicos em geral, produzem resíduos extremamente nocivos ao meio ambiente e aos profissionais de saúde. O lixo hospitalar deve seguir normas especiais de descarte, mas, no Brasil, culturalmente, não se planeja o descarte adequado de equipamentos médico-hospitalares ao final da sua vida útil. Frequentemente, a mídia noticia casos de descarte de resíduos hospitalares sem tratamento em locais inapropriados. No caso das tecnologias médicas há agravantes, pois os equipamentos podem ser compostos por fontes radioativas, placas eletrônicas, acessórios contaminados e de difícil decomposição no meio ambiente. Nesse contexto, há a necessidade de desenvolvimento de políticas de descarte de equipamentos médicos, bem como de avaliar como os fabricantes abordam a questão do descarte de resíduos nos seus manuais técnicos, tema abordado no estudo Descarte de Equipamentos Médico-Hospitalares, segundo os Manuais de Usuários (Capítulo 3).

Além dos recursos financeiros aplicados na implantação de espaços adequados em saúde para a realização das atividades assistenciais, torna-se imprescindível estimar os custos indiretos para garantir o funcionamento dos Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS), tais como, energia elétrica, água, insumos etc. Diante desta motivação, o

Ferramentas para Diagnóstico e Qualificação de Investimento em Saúde

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Capítulo 4 apresenta um estudo com os custos indiretos de infraestrutura (água e energia elétrica) voltados para as Unidades Básicas de Saúde (UBS).

Para um funcionamento eficiente e oferta de serviços seguros à população, os EAS precisam estabelecer processos atualizados de gestão de tecnologias em saúde. Dentro desses processos deve-se ressaltar a questão da manutenção preventiva dos equipamentos, englobando as suas soluções (por exemplo, equipes próprias ou terceirizadas), as tecnologias e os custos envolvidos. Dessa forma, o Capítulo 5 vem apresentar um estudo realizado no período de 2010 a 2011 sobre os custos envolvidos na manutenção de equipamentos e materiais permanentes, considerando a infraestrutura disponível em UBS com base nas portarias vigentes.

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Avaliação da equidadena distribuição de tomógrafos computadorizados (TC) no Brasil

A tomografia computadorizada é uma tecnologia indispensável na medicina moderna, dela depende o diagnóstico preciso de diversas ocorrências, impossíveis de serem diagnosticadas com precisão pelo exame clínico. É o caso do acidente vascular cerebral (AVC), que pode ser isquêmico ou hemorrágico. No Brasil essa patologia tem sido responsável por mais óbitos do que a doença coronária.

Alguns aspectos do cuidado com o AVC são comuns para todos os tipos patológicos, mas existem diferenças fundamentais no tratamento de pacientes com AVC isquêmico e AVC hemorrágico. Assim, o cuidado com o paciente com sintomas de AVC depende muito de um diagnóstico rápido e acurado do processo patológico em andamento. O exame de imagem do cérebro por tomografia computadorizada pode proporcionar um diagnóstico acurado da natureza e da extensão do problema e identificar se ele é isquêmico ou hemorrágico. A tomografia computadorizada pode ser utilizada também para auxiliar no diagnóstico de diversas outras doenças.

Embora imprescindível, a tecnologia esbarra no subfinanciamento dos serviços públicos de saúde, já que seus custos são relativamente altos. Até há pouco tempo o Brasil não produzia, em escala comercial, esse tipo de equipamento. A maioria dos fabricantes de tomógrafos computadorizados localiza-se no Japão, na Alemanha, nos Estados Unidos e na China. Na época da pesquisa, um tomógrafo computadorizado correspondia a um investimento de até R$ 2,2 milhões, dependendo de sua configuração (ECRI, 2002).

Diante da histórica escassez de recursos, o Estado precisa administrar de forma mais racional e equitativa possível a oferta do serviço à população. Entretanto, no estudo A Oferta de Tomógrafos Computadorizados para o Tratamento do Acidente Vascular Cerebral Agudo no Brasil, sob o Ponto de Vista das Desigualdades Sociais e Geográficas, Gutierrez (2009) demonstra que a distribuição geográfica dos equipamentos é pouco equitativa: a oferta da tecnologia concentra-se nos municípios mais populosos e de melhor situação socioeconômica.

O estudo demonstrou, com base no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), mantido pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS), do Ministério da Saúde, que, em março de 2008, havia no Brasil 2.258 equipamentos de tomografia computadorizada – 1.961 pertencentes ao setor privado e 297 pertencentes ao

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setor público federal, estadual e municipal. Isso significa que a iniciativa privada detinha 86,8% dos aparelhos, restando ao setor público apenas 13,2%.

Os dados colhidos preliminarmente no CNES indicavam uma concentração no número de tomógrafos em determinadas regiões, estados e municípios. Tornava-se, portanto, importante o estudo da ocorrência de barreiras ao acesso do serviço, da distribuição desigual geográfica e social dos equipamentos para o atendimento do AVC no Brasil, bem como a busca de soluções que pudessem colaborar para a melhoria da equidade no acesso da população menos favorecida à tomografia computadorizada.

O tomógrafo computadorizado é um equipamento de diagnóstico por imagem, não invasivo, baseado na tecnologia de radiação ionizante, capaz de produzir imagens de fatias transversais (cortes) de qualquer parte do corpo humano, com alta resolução, sendo clinicamente bastante útil também para exames de cabeça, coluna, gastrointestinal e vascular (ECRI, 2002).

Um TC é composto por um subsistema de raios-X, um pórtico na forma de túnel, uma mesa de paciente, um computador de controle e diversos softwares de construção/reconstrução de imagens. Um gerador de alta voltagem fornece a energia para o tubo de raios-X colocado em um suporte giratório instalado no pórtico. A mesa de paciente pode ser movida tanto vertical como horizontalmente para acomodar o paciente dentro do túnel, em várias posições. À medida que o tubo gira em torno do paciente o computador recebe os dados e faz o processamento para construir as imagens de fatias virtuais do corpo do paciente (ECRI, 2002).

2.1 Diretrizes para o cuidado do AVC – Tecnologias envolvidas

Existia uma série de diretrizes e protocolos nacionais e internacionais relacionados ao cuidado do paciente com AVC, como a diretriz para Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral (ABN, 2001); os Protocolos Gerenciados para Tratamento do AVC (HIAE, 2007); as Recomendações para o Cuidado com o AVC (EUSI, 2003); e as Recomendações para o Tratamento do AVC Isquêmico e do Acidente Isquêmico Transitório (ESO, 2008).

Em que pesem as eventuais atualizações na normativa citada percebe-se que, de forma geral, as diretrizes abordam questões relacionadas à organização dos serviços, atendimento de emergência, triagem e avaliação neurológica de pacientes, condutas clínicas, fluxos de atendimento, terapêutica, recursos humanos envolvidos no atendimento, tecnologias de diagnóstico e tratamento, medicamentos.

As ações do sistema de saúde, em especial dos serviços de saúde relacionados ao AVC, compreendem os serviços de atenção básica, passando pelo atendimento de urgência


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e pela reabilitação dos pacientes, o que envolve um grande número de ações e diferentes abordagens. A análise das diretrizes indica que a assistência a pacientes com AVC agudo é multifacetado e inclui aspectos que ainda não foram submetidos a testes científicos rigorosos (AHA, 2008).

De acordo com diretrizes internacionais e nacionais, para o correto atendimento ao AVC, faz-se necessária a existência de uma rede de saúde organizada e hierarquizada, profissionais adequadamente treinados no manejo da doença, o acesso aos recursos de diagnósticos necessários, além de ações educativas constantes para profissionais de saúde e população (ESO 2008; EUSI 2003; ABN, 2001; HIAE, 2007).

A diretriz ESO (2008) recomenda que hospitais ou centros que prestam atendimento de urgência a pacientes com AVC agudo disponham de infraestrutura capaz de oferecer os cuidados especializados que esses pacientes necessitam, e propõe a concepção de dois tipos de unidades ou centros de atendimento ao AVC, as unidades primárias e as diferenciadas.

As unidades de AVC primárias são definidas pela ESO (2008) como centros com os recursos humanos necessários, infraestruturas, competências e programas para proporcionar diagnóstico e tratamento adequado à maioria dos doentes com AVC. Já as unidades de AVC diferenciadas são apresentadas como centros que proporcionam diagnóstico apropriado e tratamento para a maioria dos doentes com AVC, com tecnologia médica especializada e cuidados cirúrgicos (ESO, 2008).

A European Stroke Initiative (2003) recomenda, entre os requerimentos mínimos para unidades de AVC, a disponibilidade de exame de tomografia computadorizada 24 horas por dia; o estabelecimento de protocolos de tratamento e de procedimentos operacionais para o cuidado com o AVC; a capacidade para realização de diagnóstico por ultrassom; a disponibilidade de monitores de sinais fisiológicos para monitoração de ECG, oximetria sanguínea, pressão, temperatura e glicose; a capacidade para realização de exames laboratoriais; a capacidade de atuação integrada de neurologistas, de intensivistas e de especialistas em reabilitação; além de pessoal de enfermagem com treinamento especializado.

A diretriz de 2003 ressalta que cada unidade de AVC deve dispor de uma equipe multidisciplinar especializada, contando, entre outros profissionais, com médicos (neurologistas, intensivistas, cardiologistas e fisiatras), enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais.

Quanto ao atendimento de emergência, a EUSI (2003) ressalta que pacientes com suspeita de AVC devem ser transportados, sem demora, para o hospital ou centro de atendimento mais próximo que possua unidade de AVC ou que possa efetuar o atendimento organizado ao paciente de AVC. Ressalta que a maioria dos pacientes de acidente vascular cerebral não recebe tratamento adequado porque não consegue chegar ao hospital ou centro de atendimento com a rapidez necessária.


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Segundo Wardlaw et al. (2004), o diagnóstico rápido e acurado do processo patológico em andamento é fundamental para o cuidado com o paciente que apresenta sinais de AVC. O primeiro passo, portanto, seria rastrear aqueles relativamente poucos pacientes com causas não vasculares (exemplo: tumores, abscessos, hematomas subdurais, enxaquecas e epilepsia focal). Em tais pacientes, cirurgia ou biópsia podem ser necessárias para o tratamento ou o diagnóstico patológico. Para os demais pacientes com patologia vascular, exames de imagem do cérebro por TC ou ressonância magnética (RM) podem proporcionar um diagnóstico acurado da natureza e da extensão do problema, e se ele é isquêmico ou hemorrágico.

Em relação às tecnologias utilizadas para diagnóstico do AVC, o papel da tomografia computadorizada é destacado na ESO (2008), por ter sido evidenciada como uma tecnologia de melhor custo-efetividade e segura, quando realizada dentro das primeiras horas do evento isquêmico, permitindo que a terapêutica trombolítica seja realizada nos casos indicados.

De forma geral, todas as diretrizes estudadas indicam a necessidade do uso, entre outras tecnologias, do tomógrafo computadorizado como importante método de diagnóstico por imagem, integrante do processo de tratamento e acompanhamento dessa doença.

Sobre a necessidade das tecnologias e suas características específicas, abstrai-se da ESO (2008) que:

• Deve ser realizado exame de tomografia computadorizada (TC) ou de ressonância magnética (RM) em todos os pacientes.

• A TC sem contraste identifica, de forma confiável, a maior parte das patologias confundíveis com AVC e distingue AVC agudo isquêmico de hemorrágico dentro dos primeiros sete dias.

• Os doentes admitidos até três horas após o início do AVC isquêmico podem ser candidatos a trombólise intravenosa; a TC é geralmente suficiente para guiar a trombólise de rotina.

• A TC realizada de imediato é a estratégia de maior custo-efetividade para a avaliação por imagem de doentes com AVC agudo.

• A TC é altamente específica para identificação precoce de lesão cerebral isquêmica.

• A investigação de um AIT é urgente, porque até 10% destes doentes irá sofrer um AVC nas 48 horas subsequentes.

Em relação ao limite de tempo de três horas entre o surgimento dos primeiros sintomas e a aplicação da medicação trombolítica, conforme preconizado na ESO (2008),


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cabe ressaltar que Hacke et al. (2008) demonstraram (por intermédio de um recente estudo multicêntrico internacional, randomizado e duplo-cego) um perfil favorável de eficácia e de segurança no tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico com uma determinada droga trombolítica, quando realizado dentro de um período de até 4-5 horas, após o início dos sintomas.

Estudo efetuado por Wardlaw et al. (2004), em hospitais da Escócia, teve grande influência na definição da diretriz ESO (2008) e deu o necessário respaldo para a conclusão de que a tomografia computadorizada, realizada de imediato, é a estratégia de maior custo-efetividade para a avaliação por imagem de doentes com AVC agudo. Os pacientes de AVC agudo foram submetidos à tomografia computadorizada dentro de um período de 48 horas após a admissão no hospital. O estudo foi realizado em diversos hospitais da Escócia em pacientes acometidos do primeiro AVC, internados ou liberados após o atendimento, e os resultados foram comparados com outras estratégias para tratar a doença, em especial com a ressonância magnética.

Em relação ao custo-efetividade da tomografia computadorizada, os principais determinantes considerados no estudo em análise foram o custo da realização do exame propriamente dito (considerando-se diferentes horas do dia, em diferentes tipos de hospital); o tempo de internação para pacientes com AVC (hemorrágico, isquêmico e de diferentes níveis de severidade), o custo dessa internação em diferentes tipos de hospital; e os efeitos das decisões de tratamento orientadas pela realização de exame de TC (incorporando o efeito de acurácia do diagnóstico) no subsequente tempo de internação, incluindo os efeitos de administrar o tratamento correto ou errado (em função da patologia real do paciente).

O custo do exame foi determinado a partir de pesquisas em diversos hospitais da Escócia, visando obter dados de custo dos serviços de tomografia computadorizada em diferentes tipos de unidades de saúde. Avaliaram-se, também, como estas estimativas poderiam ser utilizadas em um modelo econômico para determinar como o efeito da TC e as decisões de tratamento tomadas a partir dela afetam tanto os desfechos clínicos quanto o custo do cuidado ao paciente com o AVC.

Wardlaw et al. (2004) observaram que os médicos, quando fazem diagnóstico clínico de AVC (versus não AVC), divergem em cerca de 20% dos pacientes; que não é possível diferenciar AVC isquêmico do hemorrágico por intermédio apenas de exames clínicos; que a TC apresenta alta sensibilidade e especificidade para detectar hemorragias apenas dentro dos primeiros oito dias após os primeiros sinais do AVC; que o ácido acetilsalicílico (AAS) aumenta o risco de hemorragia intracerebral primária; que não existiam evidências científicas robustas sobre os desfechos funcionais ou sobre os efeitos do tratamento antitrombótico no longo termo, após a ocorrência de hemorragia intracerebral primária; que a distribuição geográfica de TC é desigual na Escócia, em relação ao quantitativo da população, mas que 65% dos pacientes com suspeita de AVC são submetidos a exames de


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TC dentro de 48 horas após o surgimento dos sintomas, e que 100% são submetidos a esse exame dentro dos primeiros sete dias após a admissão no hospital.

Wardlaw et al. (2004) concluíram que, em geral, as estratégias nas quais a maioria dos pacientes era examinada por TC imediatamente custavam menos e apresentavam os melhores resultados de QALY1, dado que o custo de realização do exame de tomografia (mesmo fora do horário normal) era menor do que o custo da internação. O aumento da sobrevida, mesmo em proporção relativamente pequena, com o uso do AAS nos casos de AVC isquêmico e da aplicação dos cuidados apropriados nos casos de não AVC, reduziu os custos e aumentou os QALY. Contribuiu para o resultado, também, o não uso do AAS nos casos de AVC hemorrágico.

Análises de sensibilidade realizadas nesse estudo (considerando variação nos custos do exame de TC, diferentes faixas etárias, diferentes proporções de Avci, Avch, tumores e infecções, variação na acurácia da TC, variação de pesos de utilidade no cálculo dos QALY e nos tempos de internação) não alteraram o ranque de custo-efetividade das estratégias.

2.2 A equidade e sua dimensão geográfica

A Constituição Brasileira estabelece a saúde como um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

Os princípios constitucionais foram reforçados na Lei nº 8.080/1990, que instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS), ao estabelecer as seguintes diretrizes:

• universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;

• integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;

• preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;

• igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;

• utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, da alocação de recursos e da orientação programática (BRASIL, 1990).

1 O QALY (Quality-Adjusted Life-Year) considera a quantidade e a qualidade de vida gerada por intervenções de saúde. Trata-se de um produto aritmético da expectativa de vida e uma medida da qualidade do ano de vida restante (PHILIPS, 2009).


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A Portaria MS/GM nº 399, de 22 de fevereiro de 2006, instituiu o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS em três dimensões – Pacto pela Vida, Pacto de Gestão e Pacto em Defesa do SUS – possibilitando a efetivação de acordos entre as três esferas de gestão do SUS. Os acordos entre União, estados e municípios têm como objetivo a reforma de aspectos institucionais, a promoção de inovações nos processos e instrumentos de gestão, visando a maior efetividade e eficiência no uso dos recursos nas ações de saúde. Foram também redefinidas responsabilidades coletivas por resultados sanitários em função das necessidades de saúde da população e na busca da equidade.

A preocupação com a universalidade, a equidade e a eficiência está presente em todo arcabouço legal relativo ao SUS. O princípio da igualdade tem base no conceito de cidadania, segundo o qual todos os indivíduos são iguais, tendo, portanto, os mesmos direitos (NUNES et al., 2001). Whitehead (1991) apresenta a equidade a partir do entendimento de que todos os indivíduos de uma sociedade devem ter justa oportunidade para desenvolver seu pleno potencial de saúde, de acordo com os seus ideais, e ninguém deve ser colocado em situação de desvantagem para alcançar tal desenvolvimento.

Não obstante, torna-se importante observar que o conceito de equidade admite certa flexibilidade ou mobilidade, na medida em que a classificação de uma política como equânime pode possuir pontos de corte variados. Tal variação pode existir em função da sociedade em análise ou do momento em que se considera a política. Assim, a abordagem da equidade requer a consideração de dimensões e de valores diferentes para espaços sociais e momentos distintos (VIANA; FAUSTO; LIMA, 2003).

Parece consenso entre diversos estudiosos que a avaliação da equidade no acesso aos serviços de saúde deve comportar a dimensão da desigualdade social, além da geográfica e de outros aspectos.

2.3 A oferta de TC no Brasil e sua distribuição geográfica

Após a realização dos cálculos sobre os dados obtidos no CNES, de acordo com a metodologia adotada neste trabalho, foram obtidos os quantitativos da oferta de TC no território nacional, segundo esfera administrativa, conforme Tabela 1.

Tabela 1 – A oferta de tomógrafos computadorizados, segundo esfera administrativa, considerada para efeito de cálculos e mapeamento. Dezembro 2007

Esfera Administrativa Quantidade Ofertada (%)Federal 62 2,8Estadual 156 7,1Municipal 61 2,8

continua


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Esfera Administrativa Quantidade Ofertada (%)Privada (disponível ao SUS) 772 34,9Privada (não disponível ao SUS) 1.159 52,4Total 2.210 100,0

Fonte: Ministério da Saúde – Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil, CNES 2008.

A caracterização da distribuição dos tomógrafos computadorizados disponíveis ao SUS (independente da esfera administrativa), e pertencentes à esfera privada não disponíveis ao SUS, pode ser visualizada no território nacional, respectivamente, por intermédio das figuras 1 e 2.

Pela observação dessas duas figuras pode-se notar que existe uma nítida concentração de equipamentos de TCs nas capitais de todos os estados, bem como no interior dos estados pertencentes às regiões Sul e Sudeste. A distribuição geográfica dos TCs disponíveis ao SUS está menos concentrada e possui uma maior abrangência no interior da maioria dos estados brasileiros, quando comparada com a respectiva distribuição geográfica dos equipamentos da rede privada, não disponíveis ao SUS.

Figura 1 – Oferta de tomógrafos computadorizados disponíveis ao SUS, por município. Dezembro 2007

Fonte: Elaborado pelo autor com base no CNES/DATASUS 2008.

conclusão


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Figura 2 – Oferta de tomógrafos computadorizados da esfera privada, não disponíveis ao SUS, por município. Dezembro 2007

Fonte: Elaborado pelo autor com base no CNES/DATASUS 2008.

As estimativas populacionais obtidas, tanto para o ano de 2005 quanto para o de 2007, foram produzidas sobre o universo dos 5.564 municípios em estudo, resultando nos quantitativos relacionados na Tabela 2.

Tabela 2 – População residente por ano de referência, segundo sexo e faixa etária

POPULAÇÃO2005

(%)2007

(%)Hab. Hab.

Masculina 90.671.019 49,2 93.042.111 49,1– Masculina idade menor que 60 anos 83.668.303 45,4 84.924.919 44,9– Masculina idade maior igual 60 anos 7.002.716 3,8 8.117.192 4,3Feminina 93.513.055 50,8 96.293.080 50,9– Feminina idade menor que 60 anos 84.934.511 46,1 86.205.443 45,5– Feminina idade maior igual 60 anos 8.578.544 4,7 10.087.637 5,3Total 184.184.074 100,0 189.335.191 100,0

Fonte: Ministério da Saúde – DATASUS/2008.

A distribuição da população no território nacional, no ano de 2007, pode ser observada na Figura 3, onde as cidades mais populosas foram ressaltadas para permitir uma melhor visualização das respectivas faixas populacionais.


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Pode-se observar que a distribuição da população no Brasil é bastante irregular, sendo que o Sudeste é a região mais populosa e a mais povoada, com uma quantidade relativamente grande de metrópoles com mais de 300 mil habitantes. A Região Centro-Oeste é a menos populosa, com grande parte de sua área formada por municípios com menos de 25 mil habitantes. Deve-se ressaltar que, em 2007, cerca de 80% da população brasileira vivia em áreas urbanas.

Figura 3 – População distribuída por município e capitais no território nacional. Ano: 2007

Fonte: Elaborado pelo autor com base no DATASUS/MS 2008.

2.4 Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)

O conjunto dos 5.564 municípios brasileiros apresentam um IDH médio de 0,700, índice médio utilizado nas análises deste trabalho como divisor entre os municípios de IDH baixo (índice menor do que 0,700) e os de IDH alto (índice maior ou igual a 0,700), conforme pode ser visualizado pela Figura 4.

A Figura 4 demonstra, nitidamente, uma predominância de municípios com IDH alto nos estados das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Já os municípios de IDH baixo predominam nos estados das regiões Norte e Nordeste.

Dentro do universo de municípios estudados, 3.052 (54,8%) apresentavam IDH alto (entre 0,700 e 0,919) e 2.512 (45,2%) classificavam-se como IDH baixo (entre 0,467 e


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0,699). Os municípios de IDH alto abrangiam 146.316.119 habitantes, ou 77,3% da população brasileira à época, enquanto os de IDH baixo eram habitados por 43.019.072 (22,7%).

Figura 4 – Padrão de distribuição das classes IDH alto e IDH baixo. Brasil, 2000

Fonte: Elaborado pelo autor com base no Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – Ipea/ 2008.

Os municípios de IDH alto dispunham de 2.162 tomógrafos computadorizados, o equivalente a 97,8% dos TCs existentes no País, enquanto os de IDH baixo ficavam com apenas 48 aparelhos (2,2%). Esses dados demonstram que os municípios de melhor situação socioeconômica possuem 45 vezes mais tomógrafos do que os seus pares menos favorecidos.

2.5 Mortalidade por AVC

O AVC foi a causa da morte de 89.906 pessoas em 2005, o que resultou numa taxa de mortalidade de 48,8 por 100 mil habitantes. No processo de padronização das taxas de mortalidade dos municípios, pelo método direto, foram utilizadas, como padrão, as taxas de mortalidade referente à população brasileira e os óbitos por AVC ocorridos no Brasil no ano de 2005, conforme Tabela 3.


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Tabela 3 – Taxas de mortalidade por AVC, segundo sexo e faixa etária. Brasil, 2005

Subgrupo Populacional BRASILÓbitos por População AVC

Taxa de Mortalidade Brasil (por 100 mil hab./ano)

Menor que 60 anos 20.018 168.602.814 11,9

Maior ou igual a 60 anos 69.819 15.581.260 448,1

Idade desconhecida 69 --- ---

Masculino 45.100 90.671.019 49,7

Feminino 44.794 93.513.055 47,9

Sexo desconhecido 12 --- ---

Total 89.906 184.184.074 48,8

Fonte: Ministério da Saúde – DATASUS – Sistema de Informações sobre Mortalidade/2008.

A taxa de mortalidade entre os 5.564 municípios foi de 44,1 óbitos por 100 mil habitantes/ano. Essa taxa média foi utilizada como um divisor para separar os municípios em duas classes: municípios com taxa de mortalidade baixa e municípios com taxa alta, cujos padrões de distribuição no território nacional podem ser observados na Figura 5.

Figura 5 – Padrão de distribuição das classes alta e baixa de taxas de mortalidade, padronizadas por faixa etária. Brasil, 2005

Fonte: Elaborado com base no DATASUS/MS 2008.


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A Figura 5 apresenta, sob o ponto de vista geográfico, uma predominância de municípios com taxa de mortalidade baixa justamente nas regiões Norte e Nordeste, cujos municípios possuem menor IDH e menor disponibilidade de TC, quando comparados com os municípios das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, conforme visto anteriormente.

2.6 Internações por AVC

Os arquivos de autorização de internação hospitalar (AIH) contêm registros correspondentes a cada AIH paga na unidade da federação no período de 2005 a 2007, sendo que havia um arquivo para cada UF, cada mês e cada ano. Ao todo, foram analisados 971 arquivos referentes aos 26 estados brasileiros e ao Distrito Federal, resultando no processamento de 35,3 milhões de registros. O volume de internações por AVC pode ser visto na Tabela 4.

Tabela 4 – Internações por AVC, segundo sexo e faixa etária. Brasil, 2005 a 2007

População2005 a 2007

Internações (%)

Masculina 340.509 52,1

Feminina 313.282 47,9

Sem informação de sexo 8 0,0

Idade menor do que 60 anos 227.323 34,8

Idade maior ou igual a 60 anos 426.473 65,2

Sem informação de idade 3 0,0

Total de internações 653.799 100,0

Fonte: Ministério da Saúde – DATASUS – Sistema de Informações Hospitalares do SUS/2008.

A distribuição das internações por AVC, de acordo com os municípios de ocorrência da internação, segundo a existência ou não de tomógrafos computadorizados disponíveis ao SUS, pode ser visualizada na Figura 6. Verifica-se uma concentração dos municípios que internaram pacientes com AVC nas regiões Sul e Sudeste.


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Figura 6 – Internação por AVC, por local de ocorrência, segundo a existência de tomógrafos computadorizados disponíveis ao SUS. Brasil, 2005 a 2007


A Figura 6 mostra que o número de municípios que dispõe de equipamentos de tomografia computadorizada para atendimento pelo SUS internaram menos pacientes do que aqueles que internaram sem dispor de TC-SUS ou que não internaram. Dos 3.305 municípios que realizaram internações por AVC, no período analisado, 2.852 (86%) o fizeram sem dispor de TC-SUS.

Não obstante, deve-se ressaltar que desses 3.305 municípios, 2.852 municípios sem TC-SUS realizaram 166.299 internações, enquanto os 453 municípios com TC-SUS realizaram 487.500 internações (75% de todas as internações realizadas).

2.7 Municípios em área de abrangência de tomógrafo computadorizado

Praticamente todos os municípios da região Sul e dos estados do Rio de Janeiro e de São Paulo estavam cobertos pelos serviços de tomografia computadorizada, em 2007, considerando-se como razoável um raio de 75 quilômetros a partir da sede do município que dispõe do TC-SUS (Figura 7). O critério leva em conta a compatibilidade do tempo gasto


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no deslocamento do paciente a partir da ocorrência do AVC com a urgência da realização da tomografia.

Pelo mesmo critério, a cobertura do TC-SUS na Região Nordeste limita-se à faixa litorânea, onde estão localizadas as capitais e as grandes cidades. A maior parte da área não abrangida por TC-SUS se encontra no interior dos estados da Bahia, Piauí e Maranhão. Nos estados da Região Norte, a área sob abrangência de TC-SUS é relativamente pequena.

Pela Figura 7 pode-se observar, ainda, que a maior parte da área sob abrangência de TC-SUS corresponde à área formada pelos municípios de melhor situação socioeconômica (ou de IDH alto), que se concentram, principalmente, nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A maior parte da área não abrangida por TC-SUS corresponde àquela formada por municípios de pior situação socioeconômica (ou de IDH baixo), que se concentram, principalmente, nas regiões Norte e Nordeste.

Figura 7 – Abrangência dos tomógrafos computadorizados disponíveis ao SUS, círculos com raio de 75 km, sobre os municípios brasileiros, segundo classe de IDH. Brasil, 2005 a 2007

Fonte: Elaborado com base no Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – Ipea/ 2008.

Com base nas observações feitas a partir da Figura 7, verificou-se que dos 5.564 municípios existentes no País, 4.019 (72,2%) encontravam-se em área de abrangência de


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tomógrafos computadorizados disponíveis ao SUS, e que, desses municípios abrangidos, 2.661 (66,2%) apresentam IDH alto e 1.358 (33,8%) apresentavam IDH baixo.

Em relação aos 1.545 municípios não abrangidos por tomógrafos disponíveis ao SUS, observou-se uma situação inversa: 1.154 (74,7%) apresentavam IDH baixo, enquanto 391 (25,3%) possuíam IDH alto.

Essa desigualdade entre regiões e municípios leva os pacientes a se deslocarem longas distâncias para ter acesso ao atendimento adequado para o tratamento do AVC: as 653.799 internações por AVC ocorridas no Brasil, de janeiro de 2005 a dezembro de 2007, geraram 21.486 deslocamentos geograficamente distintos.

A Figura 8 mostra que os principais polos de atendimento estão localizados nas capitais dos estados brasileiros, e que os maiores deslocamentos, em termos da distância percorrida entre o município de residência e o de internação, ocorrem entre municípios dentro das regiões Norte e Nordeste, ou entre municípios dessas regiões e municípios das regiões Sudeste e Centro-Oeste.

No centro do estado de Goiás, a cidade de Goiânia aparece como um grande polo de atendimento ao AVC, recebendo pacientes de municípios de diversos estados, inclusive do Acre, Rondônia e Tocantins.

Figura 8 – Fluxos de internação por AVC, com deslocamentos maiores que 75 km. Brasil, 2005 a 2007



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Figura 9 – Fluxos de internação por AVC, com deslocamentos entre 10 e 75 km. Brasil, 2005 a 2007


Dos 5.564 municípios brasileiros, 3.305 (59,4%) apresentaram registros de internação por AVC, ou seja, internações passíveis de classificação entre as causas ou subcategorias da CID-10, no período de 2005 a 2007. Dos 3.305 municípios que internaram pacientes com AVC, apenas 97 internaram um ou mais pacientes por dia. Esses 97 municípios foram responsáveis pela realização de 331.897 internações por AVC nos três anos considerados, ou seja, menos de 3% dos municípios que atenderam AVC foram responsáveis pelo atendimento de 50,8% do total das 653.799 internações realizadas no Brasil, no período pesquisado.

Dos municípios que internaram, somente 453 (13,7%) possuíam pelo menos um tomógrafo computadorizado, independente desse equipamento estar disponível ao SUS ou não. E 2.852 municípios (86,3%) realizaram internações sem possuir esse equipamento. Quando restringimos essa análise aos tomógrafos disponíveis ao SUS, o número cai para 391 (11,8%) municípios. Outros 2.914 municípios (88,2%) realizaram internações sem dispor desse equipamento no atendimento do SUS.

Dos 391 municípios que internaram e possuíam tomógrafos do SUS, 367 (93,8%) possuíam IDH alto e somente 24 (6,1%) possuíam IDH baixo.

Em relação às características socioeconômicas dos municípios pode-se observar, pela análise da Figura 9, que existe nitidamente uma quantidade maior de fluxos (entre 10 e 75 km) não abrangidos por tomógrafos computadorizados sobre a área vermelha (que


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representa IDH alto), do que sobre a área azul (que representa IDH baixo). Ou seja, diante do cenário em que se considerem os deslocamentos favoráveis para o atendimento ao AVC (entre 10 e 75 km), e as áreas de abrangência por tomógrafo computadorizado (circulares com 75 km de raio), o mapa da Figura 10 indica que os municípios de IDH baixo possuem, nitidamente, um volume maior de fluxos não abrangidos por tomógrafos, quando comparado com os seus pares de IDH alto. O que indica uma situação de desigualdade social no acesso, ou de influência da condição social na probabilidade de acesso, em tempo hábil, aos municípios mais bem equipados para o atendimento ao AVC.

Figura 10 – Abrangência de TC-SUS, sobre municípios, segundo classe de IDH e distribuição de fluxos de internação por AVC. Brasil, 2005 a 2007

Fonte: Elaborado pelo autor com base no DATASUS e Ipea/2008.


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2.8 Investimentos em tomógrafos pelo Ministério da Saúde

O Ministério da Saúde firmou convênios, em 2007, no valor de R$ 360,1 milhões para aquisição de equipamentos médico-hospitalares, unidades móveis de saúde e materiais permanentes, incluindo aparelhos de tomografia computadorizada. Nos anos de 2006 e 2007, o Ministério investiu R$ 13,6 milhões na aquisição de 11 aparelhos de TC. Outros cinco tomógrafos foram adquiridos diretamente pelo Ministério da Saúde.

A Tabela 5 apresenta a aquisição ou o financiamento pelo Ministério da Saúde, de 16 TCs nos anos de 2006 e 2007, o que equivale a aproximadamente 1,5% do parque de TC disponíveis ao SUS. Todos os TCs constantes da Tabela 5 foram destinados a municípios com IDH alto, sendo que quatro aparelhos foram destinados a municípios com menos de 100 mil habitantes, inclusive para o município de Jaguariúna/SP, que contava em 2007 com uma população de apenas 35.562 habitantes. Os municípios do Rio de Janeiro e do Recife foram os mais beneficiados. Receberam dois e três aparelhos, respectivamente.

Tabela 5 – Distribuição dos tomógrafos computadorizados, com financiamentos aprovados no âmbito do Ministério da Saúde, nos anos de 2006 e 2007

UF Município Ano(1) EsferaAdminist

TipoEntidade

Classe deIDH (3)

População doMunicípio(4)

AL Maceió 2006 Particular Filantrópica Alto 941.294

CE Fortaleza 2006 Particular Org. Não Gov. Alto 2.458.545

MA Imperatriz 2007 Municipal Prefeitura Alto 232.864

MG Araxá 2006 Particular Filantrópica Alto 86.725

MG São Sebast. Paraíso 2007 Particular Filantrópica Alto 66.223

MG Belo Horizonte 2007 Estadual SES Alto 2.424.292

PE Recife 2007 Particular Filantrópica Alto 1.528.971

PE Recife 2006(2) Estadual SES Alto 1.528.971

PE Recife 2006(2) Estadual SES Alto 1.528.971

PR Cianorte 2006 Particular Filantrópica Alto 63.833

RJ Rio de Janeiro 2006(2) Federal Federal Alto 6.178.762

RJ Rio de Janeiro 2006(2) Estadual SES Alto 6.178.762

RS Porto Alegre 2006(2) Federal Federal Alto 1.453.075SP Diadema 2006 Municipal Prefeitura Alto 401.111

SP Jaguariúna 2007 Municipal Prefeitura Alto 35.562

SP Campinas 2007 Municipal Prefeitura Alto 1.073.021continua


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UF Município Ano(1) EsferaAdminist

TipoEntidade

Classe deIDH (3)

População doMunicípio(4)

Observação (1) - Ano de aprovação do Convênio

(2) - Ano de licitação do equipamento

(3) - Nesse trabalho, o IDH foi considerado “alto” quando acima de 0,700.

(4) - Ano de 2007 (IBGE)

Fonte: GESCON e SAS/Ministério da Saúde – 2008.

2.9 Conclusão

A oferta de tomógrafos computadorizados no Brasil caracteriza-se pela forte presença do setor privado, que demonstrou possuir, no período estudado, 87,4% dos TCs existentes no País e 73,4% dos tomógrafos disponíveis ao SUS (TC-SUS).

Há uma evidente concentração desses equipamentos na Região Sudeste e nas capitais dos estados brasileiros. Essa oferta procura se ajustar aos locais mais densamente povoados e, pelos números observados na esfera privada, apresenta indicação de ser bastante influenciada pela lógica de mercado, a qual, via de regra, não considera a equidade na alocação de recursos tecnológicos. O fato de os municípios de IDH alto possuírem 97,8% dos TCs existentes no País reafirma essa observação.

Os resultados encontrados no universo pesquisado mostram uma alocação de tomógrafos computadorizados pouco equitativa, e uma concentração da oferta dessa tecnologia nos municípios mais populosos e de melhor situação socioeconômica, o que caracteriza uma situação de desigualdade geográfica e social no acesso aos serviços de saúde para o atendimento ao AVC.

Embora os dados de oferta de tomógrafos computadorizados demonstrem que o SUS disponibilizava à população brasileira 47,5% dos aparelhos existentes no País, é importante observar que a área de abrangência dos TCs-SUS cobria 72,7% dos municípios brasileiros.

Nas áreas de abrangência de TC-SUS, 66,2% dos municípios têm IDH alto, e 33,8% têm IDH baixo, enquanto 74,7% dos municípios fora das áreas de abrangência de TC-SUS apresentavam IDH baixo, e 25,3% com IDH alto.

No entanto, é importante frisar que o fato de o município possuir tomógrafo computadorizado disponibilizado pelo SUS, ou estar em área de abrangência de outro município com TC-SUS, não significa garantia de que todos os pacientes com suspeita de AVC serão atendidos em estabelecimento de saúde que possua TC, nem a garantia de

conclusão


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que esses pacientes serão submetidos a exames de diagnóstico do AVC por tomografia computadorizada.

Deve-se observar, ainda, que o aparelho de tomografia computadorizada pode ser utilizado para a realização de uma série de exames de imagem radiológica com outros fins, além do diagnóstico de AVC, como por exemplo: diagnósticos em ortopedia, oncologia, neurologia, fisiatria etc. À medida que os TCs, incluindo toda a infraestrutura necessária para o seu funcionamento, representam um recurso relativamente escasso em nosso país, cria-se um ambiente de competição na sua utilização entre pacientes de AVC e pacientes de outras condições ou patologias.

Há uma grande concentração territorial das internações por AVC, dado que 3% dos municípios, entre os que realizaram internações por AVC, foram responsáveis pela realização de mais da metade do total de internações. Sob o ponto de vista geográfico, essa concentração reflete no aumento das distâncias a serem vencidas pelos pacientes de municípios mais distantes, que procuram por atendimento ao AVC.

A constatação de que entre os 391 municípios que internaram e possuíam tomógrafo SUS, 367 (93,8%) possuíam IDH alto, mostra que a probabilidade de um indivíduo residente em um município com IDH alto ser internado por AVC, em serviço financiado pelo SUS sem tomógrafo, era somente 13% maior do que a de um indivíduo residente em um município com IDH baixo. E que a probabilidade de um indivíduo residente em um município de IDH baixo ser internado em estabelecimento de saúde com tomógrafo SUS era 15 vezes menor do que as chances de um indivíduo residente em um município de IDH alto.

Se considerarmos a probabilidade de internação em município que dispõe de TC-SUS ser associada à probabilidade de se obter um tratamento mais adequado à luz das diretrizes sobre o cuidado com o AVC, poderemos observar que, no Brasil, os indivíduos residentes em municípios de IDH mais baixo tinham uma probabilidade marcadamente menor de obter acesso à internação de melhor qualidade, quando comparados com os indivíduos residentes em municípios de melhores condições socioeconômicas.

Pela análise dos fluxos de pacientes com AVC que se deslocaram mais do que 75 km para obter internação, observam-se alguns deslocamentos de grandes distâncias, sobretudo nos pacientes residentes na Região Norte, que se internaram nas regiões Sudeste e Centro-Oeste. Tendo em vista a urgência de atendimento para o acidente vascular cerebral, supõe-se que esses deslocamentos tenham sido realizados por via aérea (sendo patrocinados por governos locais, seguros de saúde privados ou do próprio bolso). Essas longas distâncias podem comprometer a boa qualidade do atendimento, tendo em vista a necessidade de atenção tempestiva ao paciente com sintomas de AVC.

Os resultados encontrados apontam para a necessidade da adoção de políticas de alocação de recursos tecnológicos que reduzam as desigualdades regionais e sociais, condição necessária para a obtenção da equidade prevista na legislação brasileira relativa ao setor de saúde.

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Descarte de equipamentosmédico-hospitalares,segundo os manuais dos fabricantes

3.1 Introdução

A gestão adequada de resíduos constitui-se em um dos grandes desafios dentro da problemática do saneamento ambiental. Os resíduos gerados por Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS), embora representem uma pequena parcela dos resíduos urbanos, devem ser observados com cautela pelo risco que apresentam ao ambiente e à saúde pública.

A classificação de resíduos é uma atividade complexa e, em muitos casos, ainda indefinida, mesmo nos países desenvolvidos. Quanto mais perigoso o resíduo, maiores são os cuidados necessários e, como consequência, maiores os custos envolvidos (FERREIRA, 1995).

De acordo com a norma da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) NBR 10.004, de 2004, os resíduos sólidos são definidos como:

Resíduos nos estados sólido e semissólido, que resultam de atividades de origem industrial, doméstica, hospitalar, comercial, agrícola, de serviços e de varrição. Ficam incluídos nesta definição os lodos provenientes de sistemas de tratamento de água, aqueles gerados em equipamentos e instalações de controle de poluição, bem como determinados líquidos cujas particularidades tornem inviável o seu lançamento na rede pública de esgotos ou corpos de água, ou exijam para isso soluções técnica e economicamente inviáveis perante a melhor tecnologia disponível (ABNT, 2004).

A Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 306, de 7 de dezembro de 2004, dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (RSS). A Resolução define como geradores de RSS os seguintes tipos de serviços:

Atendimento à saúde humana ou animal, inclusive os serviços de assistência domiciliar e de trabalhos de campo; laboratórios analíticos de produtos para saúde; necrotérios, funerárias e serviços onde se realizem atividades de embalsamamento (tanatopraxia e somatoconservação); serviços de medicina legal; drogarias e farmácias, inclusive as de manipulação; estabelecimentos de ensino e de pesquisa

3


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na área de saúde; centros de controle de zoonoses; distribuidores de produtos farmacêuticos, importadores, distribuidores e produtores de materiais e controles para diagnóstico in vitro; unidades móveis de atendimento à saúde; serviços de acupuntura; serviços de tatuagem, entre outros similares (ANVISA, 2004).

Esta resolução não se aplica a fontes radioativas seladas, que devem seguir as determinações da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN).

As instituições de saúde devem elaborar um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS), compatível com as normas locais relativas à coleta, ao transporte e à disposição final dos resíduos gerados nos serviços de saúde, estabelecidas pelos órgãos locais responsáveis.

As etapas a serem consideradas na elaboração do PGRSS são apresentadas a seguir (Figura 11):

1) Manejo: O manejo consiste na ação de gerenciar os resíduos e envolvem três etapas, citadas a seguir.

1.1) Segregação: Separação dos resíduos no momento e no local de sua geração, de acordo com as características físicas, químicas, biológicas, estado físico e riscos envolvidos.

1.2) Acondicionamento: Os resíduos segregados são acondicionados em sacos ou recipientes que evitem vazamentos e resistam às ações de punctura e ruptura, de acordo com a NBR 9.191/2000, da ABNT. Resíduos líquidos devem ser acondicionados em recipientes constituídos de material compatível com o líquido armazenado, resistentes, rígidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante.

1.3) Identificação: Conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos resíduos contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informações ao correto manejo dos RSS. Devem estar de acordo com a NBR 7.500 da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

2) Armazenamento temporário (interno): Guarda temporária dos recipientes contendo os resíduos já acondicionados, em local próximo aos pontos de geração, visando agilizar a coleta dentro do estabelecimento e otimizar o deslocamento entre os pontos geradores e o ponto destinado à apresentação para coleta externa.

3) Transporte interno: Traslado dos resíduos dos pontos de geração até o local de armazenamento temporário ou armazenamento externo com a finalidade de apresentação para a coleta

4) Tratamento: Aplicação de método, de técnica ou de processo que modifique as características dos riscos inerentes aos resíduos, reduzindo ou eliminando o risco de contaminação, de acidentes ocupacionais ou de dano ao meio ambiente.


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5) Armazenamento externo: Guarda dos recipientes de resíduos até a realização da etapa de coleta externa, em ambiente exclusivo com acesso facilitado para os veículos coletores.

6) Coleta e transporte externos: Remoção dos RSS do abrigo de resíduos (armazenamento externo) até a unidade de tratamento ou disposição final, utilizando-se técnicas que garantam a preservação das condições de acondicionamento e a integridade dos trabalhadores, da população e do meio ambiente, devendo estar de acordo com as orientações dos órgãos de limpeza urbana. Devem ser realizados de acordo com as normas NBR 12.810 e NBR 14.652 da ABNT.

Figura 11 – Etapas a serem consideradas na elaboração do PGRSS, segundo a RDC nº 306/2004

Fonte: Elaborada pela autora.

Atualmente, o SUS possui 247 mil EAS, de diferentes níveis de complexidade (CNES, 2013). Na maioria destes estabelecimentos a questão da destinação final dos RSS não está resolvida. Segundo Ferreira (1995), dos resíduos produzidos pelas unidades de prestação de serviços de saúde, cerca de 80% são equiparados aos domésticos (Grupo D). Nesta classe estão os resíduos que não oferecem risco ao homem, portanto não necessitam de tratamento especial. Os 20% restantes são considerados perigosos e oferecem risco à saúde.

Um levantamento do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2000), apontou que a produção de resíduos sólidos no Brasil é de 228.413 toneladas/dia. Os resíduos de serviços de saúde correspondem de acordo com a Anvisa 1% desse total, o que corresponde a uma produção da ordem de 2.284 toneladas/dia de resíduos hospitalares (SOUZA, 2005). Muitas vezes, esses resíduos hospitalares são jogados no lixo comum. Estudo realizado pelo IBGE (2000) demonstrou que 2.569 cidades vazam o lixo hospitalar no mesmo aterro dos resíduos urbanos.

Os RSS exigem um tratamento específico e rigoroso dado seu alto potencial de risco à saúde pública e à natureza. Os EAS passaram por importante evolução tecnológica,


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especialmente nas últimas cinco ou seis décadas, devido ao desenvolvimento da ciência médica, onde novas tecnologias têm sido incorporadas aos métodos de diagnóstico e de tratamento, agregando novos materiais, substâncias e equipamentos. Esse processo, assim como ocorre em outros setores, reflete-se na composição dos resíduos gerados, que também se tornam mais complexos e, em alguns casos, mais perigosos para o homem e o meio ambiente.

No que se refere aos equipamentos médicos, a produção de resíduos depende de inúmeros fatores, tais como: tipo de equipamento, insumos associados e número de pacientes/dia. Evidentemente, um hospital geral, equipado para atender os mais diversos tipos de ocorrências, gera mais resíduos do que uma Unidade Básica de Saúde (UBS), que possui equipamentos de menor complexidade.

O equipamento gera resíduos durante sua utilização e torna-se um resíduo ao final da sua vida útil, quando deve ser descartado de maneira correta, pois pode apresentar na sua composição placas eletrônicas, plásticos, metais, produtos químicos, entre outros materiais. No ciclo de vida genérico de produtos existe uma sequência de etapas inter-relacionadas que compreende desde a extração dos materiais até o fim da sua vida, onde este produto perde a sua funcionalidade e não satisfaz as expectativas de uso. Ao fim da vida útil do produto, há cinco estratégias que podem ser adotadas: reuso, serviços (manutenção), remanufatura, reciclagem ou descarte (JOFRE; MORIOKA, 2005) – ver Figura 12.

Figura 12 – Ciclo de vida genérico de produtos

Fonte: Adaptado de JOFRE; MORIOKA, 2005.

Diante da discussão sobre a destinação de produtos eletrônicos pós-vida útil, o Parlamento Europeu aprovou, em 27 de janeiro de 2003, a Diretriz 2002/96/EC sobre Waste


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Electrical and Electronic Equipment (WEEE) – Descarte de Equipamentos Eletroeletrônicos. Esta diretriz padroniza o tratamento e a reciclagem de equipamentos eletroeletrônicos, e tem como principal objetivo encorajar a sua reutilização e a reciclagem. Entre as exigências da WEEE, está o pagamento pelo fabricante da coleta de seus produtos no final de sua vida útil, além do estabelecimento de pontos centrais e metas de reutilização, de reciclagem e de recuperação (FADUL, 2010). A diretriz WEEE aplica-se aos seguintes dispositivos médicos, com exceção de produtos implantados e infectados:

• Equipamentos de radioterapia.

• Equipamentos de cardiologia.

• Equipamentos de diálise.

• Ventiladores pulmonares.

• Equipamentos de medicina nuclear.

• Equipamentos de laboratório para diagnóstico in vitro.

• Analisadores.

• Congeladores.

• Testes de fertilização.

• Outros aparelhos para detectar, evitar, controlar, tratar, aliviar doenças, lesões ou deficiências.

No Brasil, a regulamentação dos resíduos de equipamentos eletroeletrônicos foi estabelecida por meio da Lei nº 12.305, de 2 de agosto de 2010, que determinou a implantação de Sistemas de Logística Reversa para categorias de resíduos considerados perigosos. As discussões sobre a questão encontram-se em estágio relativamente avançados (XAVIER et al., 2012).

A Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Odontológicos, Hospitalares e de Laboratório (Abimo) realizou, em 2010, uma oficina abordando a sustentabilidade na fabricação e no descarte de EMH, quando apresentou o Projeto Piloto Ambientronic. O objetivo deste projeto era identificar as dificuldades do setor empresarial brasileiro para se adequar aos requisitos dessas diretivas – RoHS e WEEE – e, ao mesmo tempo, contribuir com os fabricantes de EMH no enfrentamento deste desafio. As principais conclusões obtidas com a realização desta oficina foram (ROCHA; PIMENTEL, 2009):

• O desenvolvimento sustentável significa oportunidade de inclusão da indústria no mercado global e desenvolvimento tecnológico para o País.


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• Divulgação das diretivas RoHS/WEEE/Ecodesign como oportunidades de crescimento.

• É necessário preservar o meio ambiente do País, evitando a entrada de produtos em desacordo com os requisitos ambientais.

• Os requisitos das diretivas RoHS/WEEE devem ser compulsórios no Brasil.

Algumas empresas de EMH estão adotando o conceito de Ecodesign no desenvolvimento de seus produtos. Ecodesign tem sido definido como “um conceito multifacetado, que integra os aspectos do projeto e as considerações ambientais” para o desenvolvimento do produto, a fim de “criar soluções sustentáveis que satisfaçam as necessidades e desejos humanos” (KARLSSON; LUTTROPP, 2006).

Os fatores que motivam a adoção de concepção ecológica não se limitam aos benefícios ambientais. As empresas que implantam práticas de concepção ecológica também podem poupar custos, obter vantagem competitiva, melhorar sua imagem corporativa, aprimorar a qualidade de seus produtos e, às vezes, até mesmo diminuir os requisitos legais a que estão a que estão sujeitas.

Fiksel (1996) sugere uma série de princípios de concepção ecológica aplicáveis às empresas de manufaturas:

1 – Escolher materiais de baixo impacto ambiental.

2 – Criar a simplicidade do produto ou a modularidade.

3 – Incinerar os resíduos, em vez de descarte em aterros.

4 – Reduzir as exigências de energia.

5 – Usar fontes de energias renováveis.

6 – Criar produtos multifuncionais.

7 – Desenvolver produtos com maior durabilidade.

8 – Reciclar a embalagem do produto.

9 – Evitar o uso de substâncias perigosas.

10 – Prevenir acidentes.

Uma empresa multinacional da área de Healthcare aplicou o conceito de Ecodesign em dois produtos – ultrassom e ressonância magnética –, e obteve os seguintes resultados (RELATÓRIO..., 2007):

• Ecodesign aplicado no projeto de ultrassom: Equipamento 2% mais leve que o seu antecessor; 82% menos mercúrio em sua composição; redução de


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37% do seu consumo de energia; 20% menos embalagem; 20% do peso do equipamento são compostos por material reciclável.

• Ecodesign aplicado no projeto de ressonância magnética: Melhora o desempenho de operação em até 30%; produto 58% mais leve do que os concorrentes; utiliza 14% menos energia.

Já outra empresa oferece os seguintes benefícios aos seus clientes na aquisição de seus produtos (FADUL, 2010):

• Envio de equipamentos velhos para as reciclagens em diferentes bases de coletas.

• Envio do equipamento novo para a reciclagem quando chegar ao final da sua vida útil.

• Fornecimento de instruções para desmontagem do produto, tanto aos consumidores quanto às entidades de reciclagem e tratamento.

O Departamento de Proteção Ambiental de New Jersey, nos Estados Unidos, possui um formulário de gerenciamento de resíduos sólidos oriundos de sistemas/equipamentos médicos. De acordo com esse formulário, o fabricante deve preencher um relatório informando dados de fabricação, dados de venda e de orientações de como deve ser realizado o descarte dos resíduos gerados pelo equipamento (NJ, 2010). Este modelo obriga o fabricante a emitir orientação sobre o descarte de resíduos gerados pelo seu produto. A implantação desse modelo facilita o gerenciamento e a quantificação de resíduos pelo EAS, além de orientar a destinação adequada deles.

No Brasil, o tema sustentabilidade já é considerado um dos critérios na aquisição de bens e na contratação de serviços pelos órgãos do governo federal. As regras que abrangem os processos de extração ou fabricação, utilização e o descarte de produtos e matérias-primas constam no art. 5º da Instrução Normativa (IN) nº 1, de 19 de janeiro de 2010, do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (MPOG):

Art. 5º: Os órgãos e entidades da Administração Pública Federal direta, autárquica e fundacional, quando da aquisição de bens, poderão exigir os seguintes critérios de sustentabilidade ambiental:

I – que os bens sejam constituídos, no todo ou em parte, por material reciclado, atóxico, biodegradável, conforme ABNT NBR – 15448-1 e 15448-2;

II – que sejam observados os requisitos ambientais para a obtenção de certificação do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial – INMETRO como produtos sustentáveis ou de menor impacto ambiental em relação aos seus similares;


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III – que os bens devam ser preferencialmente, acondicionados em embalagem individual adequada, com o menor volume possível, que utilize materiais recicláveis, de forma a garantir a máxima proteção durante o transporte e o armazenamento; e

IV – que os bens não contenham substâncias perigosas em concentração acima da recomendada na diretiva RoHS, tais como mercúrio (Hg), chumbo (Pb), cromo hexavalente (Cr(VI)), cádmio (Cd), bifenil-polibromados (PBB), éteres difenil-polibromados (PBDE) (BRASIL, 2010).

Além disso, a IN nº1 estabelece que a contratação de serviços deve prever a separação dos resíduos reciclados descartados, a adequada destinação para pilhas e baterias e a utilização de produtos de limpeza e de conservação de produtos que atendam às determinações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). O documento também prevê que as empresas contratadas realizem programas internos de treinamento para a redução de consumo de energia elétrica e de água (BRASIL, 2010).

O conhecimento das informações sobre as fontes geradoras e os riscos representados por elas possibilita a elaboração de um PGRSS mais eficiente, garante maior segurança de pacientes e profissionais e, consequentemente, diminui o impacto no meio ambiente.

A questão central que se coloca neste estudo é quais são as orientações dadas pelos fabricantes para o descarte de acessórios, de peças e do equipamento médico-hospitalar no manual de usuário de produtos comercializados no Brasil. Neste contexto, os objetivos deste estudo são:

• Levantar quais são as informações fornecidas por fabricantes de EMH no Manual de Usuário sobre o descarte do equipamento, bem como peças, acessórios e resíduos gerados no seu funcionamento ou desinfecção.

• Contribuir para a melhoria contínua da qualidade e segurança nos EAS e facilitar a ação dos gestores no gerenciamento de risco, no planejamento, no desenvolvimento, no controle e na adaptação de suas ações.


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3.2 Metodologia

A pesquisa foi desenvolvida em duas etapas: a primeira constituiu-se no levantamento de documentação textual do banco de dados da Anvisa (Manuais de Usuário/Uso). A segunda etapa consistiu na sistematização e na análise desta documentação.

No que tange a segunda etapa do estudo, de acordo com Figueiredo (2007), o conceito de “documento” como fonte de pesquisa é:

O documento como fonte de pesquisa pode ser escrito e não escrito, tais como filmes, vídeos, slides, fotografias ou pôsteres. Esses documentos são utilizados como fontes de informações, indicações e esclarecimentos que trazem seu conteúdo para elucidar determinadas questões e servir de prova para outras, de acordo com o interesse do pesquisador (FIGUEIREDO, 2007).

Existem várias técnicas para a análise e a interpretação de documentos. Segundo Pimentel (2001, p. 180), nos estudos que têm documentos como material primordial, tenta-se extrair deles toda a informação possível, organizando-a e interpretando-a segundo os objetivos da investigação proposta.

Neste estudo se optou por avaliar os documentos utilizando-se a análise documental, que, segundo Bardin (2011), consiste na técnica de classificar e categorizar documentos, com o objetivo de apresentar a informação condensada para consulta e armazenamento.

Conforme relatado anteriormente, a primeira parte do estudo foi realizada a partir de estudo documental no Banco de Dados de Produtos para a Saúde da Anvisa (Figura 13). Esse banco de dados é de acesso público e está disponível no seguinte endereço: <www.anvisa.gov.br/scriptsweb/correlato/correlato_rotulagem.htm>.

Foram considerados como ‘documentos’ os arquivos do banco cujo tema ou título fosse Manual do Usuário/Uso de EMH. As etapas empreendidas na condução dessa pesquisa são descritas a seguir.

http://www.anvisa.gov.br/scriptsweb/correlato/correlato_rotulagem.htm



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Figura 13 – Banco de dados: Instruções de Uso de itens registrados na Anvisa

Fonte: Disponível em: <www.anvisa.gov.br/scriptsweb/correlato/correlato_rotulagem.htm>. Acesso em: 2 jan. 2014.

3.2.1 Seleções dos tipos de equipamentos e dos manuais de usuário

O levantamento dos manuais no banco de dados foi realizado no campo “Nome do Produto”. Após o levantamento dos arquivos relacionados aos equipamentos pesquisados, somente os manuais de usuário foram selecionados. Nesta busca nos deparamos com equipamentos sem manuais cadastrados ou com quantitativo inferior a três manuais (de empresas diferentes) no banco. Para esses casos, a busca foi novamente realizada no campo “Nome do Fornecedor”, sendo selecionadas três empresas que fabricam o equipamento em questão, de acordo com a conveniência da pesquisadora. Além disso, os EMHs deveriam apresentar o mesmo porte ou tecnologia, por exemplo, três manuais de aparelhos de raios-X convencional ou três aparelhos de raios-X com tecnologia digital. É importante ressaltar que os equipamentos considerados objetos deste estudo foram selecionados de acordo com a conveniência da pesquisadora, totalizando 14 equipamentos (ver Tabela 6), onde se utilizou como referência os equipamentos contemplados na WEEE. Os nomes das empresas selecionadas para este estudo não serão mencionados.



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Tabela 6 – Relação de equipamentos e quantidade de documentos selecionados no banco de dados da Anvisa

TIPO DE EQUIPAMENTO Número totalde documentos

Número deManuais de Usuário

% de Manuaisde Usuário

Analisador Bioquímico 12 12 100%

Aparelho de Hemodiálise 43 5 11%

Aparelho de Raios-X 1 0 0

Aspirador Cirúrgico 10 8 80%

Bisturi (eletrônico) 80 19 23%

Bomba de Infusão 36 18 50%

Fototerapia 21 19 90%

Incubadora Neonatal 8 8 100%

Monitor Multiparamêtrico 17 16 94%

Osmose Reversa 7 7 100%

Processadora (Radiológica) 30 15 50%

Termodesinfectora 5 5 100%

Ventilador Pulmonar 44 44 100%

Vídeo Endoscópio 16 16 100%

TOTAL 330 192


3.2.2 Análise dos documentos

Realizou-se uma análise dos documentos selecionados, buscando a identificação dos seguintes conteúdos:

• Orientações para o usuário sobre o descarte de resíduos químicos (por exemplo, reagentes, reveladores químicos etc.) e biológicos (sangue, secreções, fluídos corporais etc.) do processo de utilização/desinfecção.

• Orientações para o usuário sobre o descarte de peças e acessórios (descartáveis, por exemplo).

• Orientações para o usuário sobre o descarte do equipamento pós-vida útil.

• Orientações para o usuário sobre normativas vigentes de descarte dos itens mencionados acima.


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Com o intuito de facilitar a análise e a interpretação dos dados, foram desenvolvidas duas matrizes: a primeira para organizar as informações obtidas nos manuais e a segunda para apresentar uma síntese dos resultados obtidos (ver Anexo A).

3.3 Resultados e discussão

As instruções de uso de produtos para saúde correspondem ao Manual do Usuário, prospectos ou outros documentos, que apresentam informações necessárias para a utilização correta e segura do equipamento (ABDI, 2010).

Trata-se de um dos documentos obrigatórios no processo de registro de EMH pela Anvisa, para a liberação da comercialização no mercado brasileiro. Os documentos devem ser impreterivelmente redigidos em língua portuguesa e de fácil entendimento, com linguagem adequada ao público ao qual se destinam. Porém, nem todos os itens indicados na resolução aplicam-se necessariamente a todos os equipamentos, assim, a empresa deverá fazer uma análise crítica, considerando para isso o Gerenciamento de Risco do seu produto, para avaliar quais itens são aplicáveis. A Anvisa determina ainda que o fabricante informe no Manual as precauções a adotar em caso de eliminação e de descarte do EMH, bem como de partes ou resíduos destes que apresentem risco associado à sua eliminação. O fabricante deve adotar a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 306, de 7 de dezembro de 2004, bem como outras legislações sanitárias ou ambientais que versem sobre este assunto (ABDI, 2010).

No levantamento realizado para a seleção dos manuais, verificou-se que existiam EMH cadastrados no Banco de Produtos para a Saúde da Anvisa sem manual anexado ou com este inserido em local errado (no Rótulo de instruções, por exemplo). Além disso, peças e acessórios relacionados ao equipamento também foram encontradas inseridas no Banco de Produtos. Isso explica a diferença de percentual entre o número de documentos e manuais, apresentados na Tabela 6. No total, foram analisados 45 manuais, cuja origem das empresas é apresentada no Gráfico 1.

Inicialmente, constatou-se que as empresas que melhor detalharam as informações sobre o descarte de resíduos (químicos e biológicos), de peças e acessórios e do equipamento pós-vida útil, têm como origem os seguintes países: Japão, Alemanha e Brasil. A Alemanha é um dos países europeus que adota as diretrizes WEEE e RoHS, portanto, já possui processos definidos visando atendê-las. O Japão, no passado teve casos de acidentes médicos, onde equipes médicas foram infectadas pelo vírus da hepatite B com agulhas usadas, que eventualmente causaram mortes. Tais acidentes atrairam a atenção do público e concientizou as pessoas da necessidade de esterilização de resíduos médicos (Jesc). O Japão adota a diretrizes WEEE e RoHS, porém, ainda possui vários desafios para enfrentar, como o aumento das taxas de coleta, a alocação de custos, a participação dos


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municípios, o custo/benefício da reciclagem e a drenagem das exportações de WEEE para países em desenvolvimento (YOSHIDA, F.; YOSHIDA, H., 2012).

Gráfico 1 – Origem das empresas de EMH, cujos manuais de usuário foram analisados

Fonte: Elaborado pela autora.

Do total, 63% das empresas não indicam no manual como deve ser realizado o descarte de resíduos químicos e biológicos gerados pelos equipamentos, embora sejam esses os resíduos mais perigosos para os profissionais de saúde e do meio ambiente (Tabela 7). Equipamentos médicos, tais como aspiradores cirúrgicos, expõem os profissionais a fluídos biológicos, sendo essencial a utilização rigorosa de equipamentos de proteção individual (EPI), como luvas e máscaras (ANDRADE et al., 2008). Esta informação também não consta nos manuais das empresas.

Tabela 7 – Resultado da análise realizada nos manuais de usuário de EMH

CONTEÚDO ABORDADO NOS MANUAIS DE USUÁRIO SIM NÃO

Indica o descarte adequado de resíduos* 27% 63%

Indica o descarte de peças e acessórios 50% 50%

Indica o descarte do EMH pós vida-útil 50% 50%

Apresenta as normativas vigentes 12% 88%Fonte: Elaboração própria.*Resíduos químicos e biológicos.


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Um estudo realizado em 2009 investigou os acidentes biológicos ocorridos com profissionais de saúde. O objetivo era identificar a principal classe de profissionais da área de saúde exposta a acidentes ocupacionais em um hospital e relacionar as potenciais práticas de risco envolvendo esses profissionais. Foram analisados 183 profissionais acidentados, dos quais 160 (87,4%) eram profissionais que trabalhavam diretamente com pacientes e 23 (12,6%) eram profissionais de apoio, que não estavam em contato direto com pacientes, como auxiliares administrativos, equipes de limpeza e funcionários de aterro sanitário. Este estudo indicou que o manuseio do lixo é uma das áreas mais propensas a acidentes. Assim, deve-se considerar que o profissional acometido por acidente terá que ser submetido a processos, tais como: vacinas, afastamento do trabalho, entrada no Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) – para afastamentos superiores a 15 dias; além do trauma psicológico com a possibilidade de adquirir doenças, como a aids (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) (RAPARRINI, 2012).

Além disso, temos que considerar que estes resíduos serão manipulados por outros profissionais, tais como garis da rede municipal ou coletores de empresas terceirizadas. A mídia noticia acidentes envolvendo estes profissionais (RAPARRINI, 2012).

Os acidentes profissionais na área de serviços de saúde exigem um tratamento rápido. Recomenda-se que a quimioprofilaxia para um acidente profissional, causado por material biológico contaminado com sangue ou fluidos corpóreos de paciente, seja iniciada até duas horas após a ocorrência do acidente. Para que se possa seguir esta orientação, o atendimento deve ocorrer o mais próximo do local do acidente. Portanto, é necessário que cada unidade tenha seu programa de atendimento instituído (DESTRA et. al., 2004).

Os manuais fornecidos pelas empresas de material de consumo costumam trazer informações úteis para diminuir o risco de acidentes. Entretanto, informações sobre o descarte de equipamentos médico-hospitalares são escassas. O Hospital Albert Einstein, instituição privada localizada na cidade de São Paulo, dispõe de um protocolo para o descarte de equipamentos, e firmou, em 2012, uma parceria com uma cooperativa de descarte de equipamentos eletrônicos. Numa operação inicial foram descartados cerca de oito toneladas de e-lixo2 totalizando, somente no ano de 2012, cerca de 30 toneladas de resíduos (CASTRO et al., 2014).

Com relação ao descarte de peças e acessórios e do equipamento pós-vida útil, 50% dos manuais apresentaram essas informações separadamente e apenas 33% dos apresentaram ambas as informações. Do total de manuais analisados, somente 12% indicaram as normativas sobre o correto descarte dos resíduos gerados pelos seus equipamentos, embora se trate de uma informação importante a ser utilizada no desenvolvimento do PGRSS. No anexo A, apresenta-se uma tabela com o resultado geral da análise dos manuais.

2 E-lixo – Define-se como lixo eletrônico ou e-lixo tudo o que é proveniente de equipamentos eletro-eletrônicos descartados diariamente pela sociedade (D’ARRUIZ; CATANEO, 2013).


53

O Ministério da Saúde desenvolveu ações no sentido de orientar os gestores no descarte de resíduos hospitalares, como o Sistema de Apoio à Elaboração de Projetos de Investimentos em Saúde (SomaSUS). Trata-se de um instrumento informatizado de pesquisa das informações técnicas necessárias ao planejamento, ao funcionamento e à avaliação de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde. O sistema permite os seguintes tipos de pesquisa: “Pesquisa por Atribuição”, “Pesquisa por Equipamentos”, “Pesquisa por Tipologia” e “Pesquisa por Resíduo”. O objetivo da incorporação de dados sobre Resíduos Hospitalares no SomaSUS é promover projetos que estejam comprometidos com a melhoria da qualidade do meio ambiente e da saúde da população.

A “Pesquisa por Resíduos”, disponível no SomaSUS, apresenta os tipos de resíduos gerados em cada ambiente dos EAS e as possíveis formas de tratamento, de acordo com a RDC n°306/2004 e Resolução do Conama n°358/2005. O sistema apresenta, além das formas de tratamento para cada tipo de resíduo, as vantagens e as desvantagens de sua utilização (Figura 14). Tais informações permitem ao usuário a escolha do tratamento mais adequado às suas necessidades. Porém, o referido sistema ainda não dispõe de informações sobre o descarte de equipamentos e os resíduos gerados na sua utilização.

Figura 14 – Tipos de tratamento de resíduos para o ambiente sala grande de cirurgia, disponibilizado pelo SomaSUS

CCO07 - Sala grande de cirurgia (ortopedia, neurologia, cardiologia, etc.) - Centro Cirúrgico

TIPOS DE TRATAMENTOS:

AUTOCLAVAGEM

Consiste na desinfecção dos resíduos em temperaturas entre 110ºC e 150ºC, por vaporsuperaquecido, em um tempo de aproximadamente 1 hora.

· Custo operacional relativamente baixo;

· Não emite e�uentes gasosos e o e�uente

líquido é estéril;

· Manutenção relativamente fácil e

barata.

Aspectos negativosAspectos positivos

· Não há garantia de que o vapor d’agua

atinja todos os pontos da massa de

resíduos, salvo se houver uma adequada

trituração previamente à fase de

desinfecção;

· Não há redução de volume dos resíduos,

a não ser que haja trituração dos

resíduos;

· Processo em batelada, não permitindo

um serviço continuado de tratamento

dos resíduos dos serviços de saúde.

Características do Tipo de Tratamento do Resíduo HospitalarCaracterísticas do Tipo de Tratamento do Resíduo Hospitalar

Fonte: <http://portalsaude.saude.gov.br/somasus>. Acesso em: 20 mar. 2013.

Na área industrial, algumas empresas elaboraram protocolos para o descarte de seus equipamentos. Pode-se citar como exemplo, um caso onde o equipamento é marcado com simbologias referenciando os materiais de sua composição (Figura 15). Além disso, há um protocolo padronizado correlacionando os equipamentos com essas simbologias para orientar os processos de descarte e de reciclagem desses equipamentos (Figura 16).


54

Figura 15 – Vista completa do equipamento e peças marcadas com simbologia, respectivamente

Fonte: Adaptado de <incenter.medical.philips.com/doclib/enc/fetch/5174197/ Brilliance_iCT_Bariatric_Patient_Support.pdf%3fnodeid%3d6318166%26vernum%3d1>.

Figura 16 – Protocolo de reciclagem de produtos

HEALTHCAREPassaporte de Reciclagem de Produto Página 1 de 6

Nome do produto: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXCód de identificação XXXXXXX-XPeso total (em Kg) XXX

Produtor/ Fabricante

Nome da empresa: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXEndereço: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXCódigo-postal: XXXXXXPaís: XXXXXXXX

Inform de Reciclagem Itens: Localização:

Atenção especial

Remoção do motor: “Couch” irá cair quando o motor for removido. Figura 1 (1)

continua


55

Fluídos/Gases

Itens: Localização:

Molas de pressão: fazer uma perfuração de 2 mm para liberar a pressão antes de descartar as molas.

Figura 3 (5)

Baterias para serem

removidas

Itens: Localização:

Subs perigosas para

serem removidas

Itens: Localização:Placas de circuito impresso. Figura 1 e 2

(2)

Fonte: Adaptado de <http://incenter.medical.philips.com>. Acesso: 2 jan. 2013.

Conforme apresentado, o manual de usuário trata-se de um documento obrigatório para registro na Anvisa. Tal documento é um item solicitado em editais de licitação pública de compras, devido à tamanha importância no ambiente hospitalar.

É uma questão na qual o Brasil precisa avançar, mantendo-se alinhado com a causa mundial de preservação dos recursos naturais. Há uma lacuna a ser preenchida, pois o usuário final – o profissional de saúde, o gestor hospitalar, o engenheiro biomédico/clínico – ainda não possuem informações detalhadas sobre o descarte dos equipamentos no manual de usuário. Tal documento técnico um item solicitado, inclusive, em editais de licitação pública de compras, devido a tamanha importância no ambiente hospitalar.

conclusão


56

3.4 Considerações finais

Neste estudo, evidenciou-se que os resíduos gerados pelos estabelecimentos de saúde devem ser descartados de modo adequado, com a finalidade de diminuir o impacto ambiental e a exposição dos profissionais, dos pacientes e de outras pessoas a riscos. Para se alcançar esse objetivo, é imprescindível que o fabricante forneça informações e orientações para o descarte e a reciclagem de seus produtos. Será uma forma de responsabilizar o fabricante pelo ciclo de vida do produto. A eles caberá o dever de apresentar a composição e as formas de descarte de acessórios e de insumos gerados durante o uso do equipamento, bem como o descarte após sua vida útil. Estas informações podem ser inseridas ao Manual de Usuário dos equipamentos e poderá ser muito útil para a elaboração do PGRSS em EAS e a complementação de informações no SomaSUS.

Acredita-se que a inserção destas informações não irá gerar altos custos aos fabricantes, pois eles já possuem detalhes sobre o processo de fabricação, de funcionamento e de utilização de seus produtos.

No processo de registro, a Anvisa solicita ao fabricante uma relação de documentos técnicos, entre eles o manual de usuário – objeto analisado neste estudo. Acredita-se que os manuais devem ser complementados, no mínimo, com as seguintes informações obrigatórias:

1) Resíduos gerados durante a utilização do equipamento:

• Relação dos principais resíduos gerados na utilização do equipamento (embalagens, resíduos químicos, resíduos biológicos, descartáveis, peças etc.).

• Formas de descarte e de classificação dos resíduos gerados (principalmente químicos e biológicos). Equipamentos de Proteção Individual (EPI) necessários para o manuseio destes resíduos. Formas de acondicionamento e transporte desses resíduos, de acordo com as normativas vigentes.

2) Descarte do equipamento pós-vida útil:

• Vida útil estimada do equipamento.

• Composição do equipamento (material de construção, placas eletrônicas, displays etc.).

• Informações sobre reciclagem do equipamento, se este ou parte deste for passível de reciclagem.

• Informações sobre o descarte do equipamento e das peças não recicláveis.


57

• Indicação das classes de resíduos do equipamento, de acordo com as normas vigentes.

Há a necessidade de se melhorar os instrumentos, como o manual de usuário/uso, que orientem o usuário final (profissionais de saúde e gestores) a lidar com o descarte de EMH e seus resíduos.

Não se pode afirmar neste estudo que, por não haver informações sobre o descarte de peças, acessórios, resíduos e dos equipamentos nos manuais analisados, as instituições não o realizem da maneira adequada. Mas evidenciamos que embora haja muito esforço por parte de vários órgãos na divulgação de medidas sustentáveis, ainda assim há falta de informações detalhadas e de fácil acesso.

Sugere-se um ajuste na abordagem aos usuários, seja na forma de treinamentos, ou mesmo na criação de canais de orientação (manuais, linhas de atendimento nas empresas fornecedoras, protocolos de descarte, entre outros).

A atuação de órgãos empresariais com as empresas de EMH foi um grande ganho, pois equipamentos mais “ecológicos” têm menor impacto no ambiente. Outra abordagem é o estímulo à reciclagem de equipamentos inutilizados pelos EAS como estratégia na diminuição do lixo tecnológico.

59

Estudos de custos indiretos dainfraestrutura física em atenção básica

4.1 Introdução

A Política Nacional de Atenção Básica (Pnab), instituída pela Portaria MS/GM nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, é resultante da experiência acumulada em muitos anos por movimentos sociais, usuários, trabalhadores e gestores das três esferas de governo, comprometidos com o desenvolvimento e a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Essa experiência já ressaltava a importância do fortalecimento da atenção básica na política de universalização perseguida pelo SUS, pois o atendimento básico consegue resolver grande parte das demandas dos pacientes e fazer o encaminhamento correto quando o caso for mais complexo.

Assim, a atenção básica é a principal porta de entrada do paciente na rede do SUS. Desenvolvida com alto grau de descentralização, capilaridade e próxima do cotidiano das pessoas, a Rede de Atenção à Saúde do Brasil deve servir de referência aos cidadãos em relação ao SUS.

A atenção básica compreende diversos fatores, além da universalidade e da acessibilidade, como o vínculo, a continuidade do cuidado, a integralidade da atenção, a responsabilização, a humanização, a equidade e a participação social.

Para atender a esses preceitos, as unidades básicas de saúde devem contar com infraestrutura adequada, e estarem localizadas nas proximidades de onde as pessoas moram, trabalham ou estudam. O compromisso do Ministério da Saúde com a atenção básica foi reafirmado na estratégia Saúde Mais Perto de Você.

Em 2012, além do aumento dos recursos (quase 40% em relação a 2010) repassados fundo a fundo por meio do Programa de Atenção Básica (PAB), a nova Pnab mudou o desenho do financiamento federal para a atenção básica, passando a combinar equidade e qualidade. Em relação à equidade, o PAB Fixo diferencia o valor per capita por município, beneficiando os municípios mais pobres, menores, com maior percentual de população pobre e extremamente pobre e com as menores densidades demográficas.

Para estimular a melhora da qualidade dos serviços prestados, a Estratégia Saúde da Família avalia, valoriza e premia equipes e municípios que se destacam pela oferta de bons

4


60

serviços à população, e garante aumento do repasse de recursos em função dos resultados alcançados.

A implantação da atenção básica, nos moldes preconizados na Pnab e na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (Renases), exige investimentos e despesas de manutenção predial de uma unidade básica de saúde.

O presente estudo tem como objeto estimar os custos indiretos da infraestrutura física em atenção básica nos anos de 2010 e 2011, a partir da estrutura mínima para projetos de unidades básicas de saúde, conforme anexo à Portaria MS/GM3 n° 2.226, de 18 de setembro de 2009. Inclui também ambientes ainda não contemplados, mas previstos no Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde (Saúde da Família, 2ª edição/2008, disponibilizado pelo Departamento de Atenção Básica, vinculado à Secretaria de Atenção à Saúde (SAS).

Foram feitas estimativas do consumo de água e energia em uma UBS Porte I, nos padrões da Pnab (Portaria MS/ GM4 nº 2.488, de 21 de outubro de 2011).

A Pnab envolve o Plano Nacional de Implantação de Unidades Básicas de Saúde para Equipes de Saúde da Família, que estabelece que cada equipe deve ter três componentes, definidos em conformidade com o quantitativo populacional de cada município, com base no estabelecido pela Resolução nº 8, de 27 de agosto de 2008, da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), de acordo com o que segue:

- Componente I: implantação de UBS em municípios com população de até 50.000habitantes;

- Componente II: implantação de UBS em municípios com população de mais de 50.000 habitantes;

- Componente III: implantação de UBS em municípios com população acima de 100.001 (cem mil e um) habitantes.

Foram definidos dois Portes de UBS a serem construídos/ financiados pelo Plano Nacional de Implantação de Unidades Básicas de Saúde:

I - UBS Porte I - UBS destinada e apta a abrigar uma equipe de Saúde da Família, cuja área mínima construída deverá ser de 153,24m²; e

II - UBS Porte II - UBS destinada e apta a abrigar, no mínimo, três equipes de Saúde da Família, cuja área mínima construída deverá ser de 293,28m².

3 Institui, no âmbito da Política Nacional de Atenção Básica, o Plano Nacional de Implantação de Unidades Básicas de Saúde para Equipes de Saúde da Família.

4 Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).


61

O valor dos recursos financeiros a ser repassado pelo Ministério da Saúde para a construção de cada UBS foi estabelecido de acordo com o respectivo porte da UBS:

I - UBS de Porte I: R$ 200.000,00 (duzentos mil reais); e

II - UBS de Porte II: R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais) (BRASIL, 2008).

Para efeito de cálculo, foram considerados também os ambientes complementares para uma UBS – Saúde da Família, de acordo com o manual do Departamento de Atenção Básica (DAB). Vale destacar que o Ministério da Saúde não dispõe de um banco de dados com informações a respeito dos custos indiretos relacionados à manutenção predial da infraestrutura física de um Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS).

4.2 Metodologia

Diante da indisponibilidade das informações referentes aos custos indiretos da infraestrutura física em atenção básica nos anos de 2010 e 2011, adotou-se uma metodologia cuja referência inicial foi a estrutura mínima para projetos de UBSs Porte I, incluindo os ambientes ainda não contemplados, mas que estão previstos no manual do DAB.

Diversos fatores, tais como os fluxos de atendimento e as atividades mínimas a serem desenvolvidas em cada unidade, foram levados em consideração para o planejamento e a definição da área física mínima e dos ambientes necessários em uma UBS, destinada a uma Equipe de Saúde da Família (ESF), cuja relação de ambientes e suas respectivas áreas mínimas estão relacionadas na tabela a seguir:

Tabela 8 – Relação de ambientes e área mínima total de UBS Porte I

AMBIENTE QUANTIDADE

MÍNIMA ÁREA TOTAL

MÍNIMA

Recepção 1 9 m2

Sala de espera – pode ser com a recepção, desde que a soma dos ambientes atinja a área total mínima de 24 m2

1 15 m2

Consultório indiferenciado 2 18 m2

Consultório odontológico 1 12 m2

Sala de procedimentos 1 9 m2

Sala exclusiva de vacinas 1 9 m2

Sala de curativos 1 9 m2

Sala de reuniões 1 20 m2

Copa/cozinha 1 4,5 m2

continua


62

AMBIENTE QUANTIDADE

MÍNIMA ÁREA TOTAL

MÍNIMA

Área de depósito de materiais de limpeza 1 3 m2

Sanitário para o público, adaptado para deficientes físicos. 1 3,2 m2

Banheiro para funcionários 1 4 m2

Sala de utilidades/apoio à esterilização (caso o projeto não preveja uma Central de Materiais e Esterilização)

1 4 m2

Depósito de lixo 1 4 m2

Abrigo de resíduos sólidos (expurgo) 1 4 m2

Área total mínima dos ambientes 127,7 m2

Área total mínima com 20% para circulação (área mínima a ser construída) 153,24 m2

Fonte: Portaria MS nº 2.226, de 18 de setembro de 2009.

Em 2008, a Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), por meio do Departamento de Atenção Básica (DAB), reeditou o Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde – Saúde da Família, no qual foi possível identificar alguns ambientes que não foram contemplados na Portaria MS/GM n° 2.226, de 18 de dezembro de 2009, conforme listados na tabela a seguir:

Tabela 9 – Ambientes não contemplados na Portaria MS/G M nº 2.226/2009

AMBIENTE QUANTIDADE MÍNIMA ÁREA TOTAL MÍNIMA

Farmácia 1 10 m2

Guarda de Materiais de Insumos 1 3 m2

Unidade Móvel para Transporte de Equipes 1 ***Fonte: Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde – Saúde da Família, 2ª edição/2008.

Um segundo critério usado como referência na metodologia foi o universo populacional que perpassa diariamente pela UBS. De acordo com a Pnab, uma ESF é composta, na sua forma padrão, por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de Enfermagem e quatro agentes comunitários de saúde (ACS). Além de uma ESF, neste trabalho será considerada uma Equipe de Saúde Bucal (ESB) que, a depender da modalidade, é composta por um cirurgião-dentista, um técnico em Saúde Bucal e um auxiliar de Saúde Bucal. Neste estudo, adotou-se como parâmetro para uma UBS Porte I uma equipe composta por dez pessoas, assim distribuída:

Tabela 10 – Relação de profissionais que compõem a Equipe Saúde da Família para UBS Porte I

EQUIPE SAÚDE DA FAMÍLIA UBS PORTE I

Médico 1Enfermeiro 1

conclusão

continua


63


Auxiliar de Enfermagem 1Agentes Comunitários de Saúde 4Cirurgião-Dentista 1Técnico em Saúde Bucal 1Auxiliar em Saúde Bucal 1TOTAL 10

Fonte: Portaria MS nº 2.488, de 21 de outubro de 2011.

A cobertura populacional estimada para uma ESF é de 3 mil pessoas, sendo considerado 100 atendimentos/dia. Para este universo de 100 usuários, considerou-se um total de 30 acompanhantes. Dessa forma, entre funcionários, usuários e acompanhantes, totalizamos 140 pessoas por dia que circulam diariamente pela UBS, apenas para efeito de cálculo dos custos indiretos. Com base nessas informações, foi feito o levantamento de custos com o consumo de água e de energia de uma UBS Porte I, nos anos de 2010 e 2011. A estimativa teve como parâmetro a média nacional do custo da tarifa de água e energia, nos anos supracitados, segundo banco de dados coletados a partir do Sistema Nacional de Pesquisa de Custos e Índices da Construção Civil (Sinapi), responsável pela divulgação mensal dos custos e dos índices da construção civil.

Foram consideradas as tarifas médias por região nos meses de janeiro, março, abril, maio, junho, julho, agosto, setembro, novembro/2010 e de janeiro, março, abril, maio, julho, agosto, setembro, outubro, novembro e dezembro/2011.

Em seguida, foram obtidas as tarifas médias para cada um dos respectivos meses e depois a média nacional nos anos de 2010 e 2011, conforme demonstrado nas tabelas a seguir:

Tabela 11 – Tarifas de consumo de água executadas nas regiões brasileiras no período de janeiro a novembro de 2010, cujos dados foram utilizados para o cálculo da média mensal e anual

Custo Sinapi - 2010 ‘00014583’ TARIFA “A” ENTRE 0 E 20m³ FORNECIMENTO D’AGUA - m³

Região Data Média por região Média Mensal Média Anual CENTRO-OESTE

JANEIRO/2010

8,33

8,23 8,30 NORTE 8,14 SUDESTE 9,27 SUL 7,19

conclusão

continua


64



MARÇO/2010

9,94

9,24

8,30

NORDESTE 8,9 NORTE 11,54 SUDESTE 8,14 SUL 7,67 CENTRO-OESTE

ABRIL/20108,52

8,96 NORDESTE 10,03 SUL 8,33 NORDESTE

MAIO/20108,33

8,35 NORTE 8,39 SUL 8,33 CENTRO-OESTE

JUNHO/2010

8,52

8,06 NORDESTE 8,57 NORTE 7,76 SUDESTE 7,81 SUL 7,63 CENTRO-OESTE

JULHO/2010

8,52


AGOSTO/2010

8,52


SETEMBRO/2010

8,61


NOVEMBRO/2010

7,51

7,87 NORDESTE 8,58 NORTE 7,62 SUDESTE 7,48 SUL 8,14

Fonte: <www1.caixa.gov.br/gov/gov_social/municipal/programas_des_urbano/Sinapi/index.asp>.

conclusão


65

Tabela 12 – Tarifas de consumo de água executadas nas regiões brasileiras no período de janeiro a dezembro de 2011, cujos dados foram utilizados para o cálculo da média mensal e anual



JANEIRO/2011

8,51

8,71

8,63

NORDESTE 9,59 SUDESTE 8,51 SUL 8,23 CENTRO-OESTE

MARÇO/2011

8,43


ABRIL/2011

8,43


MAIO/2011

8,66

8,37 NORDESTE 8,75 NORTE 8,08 SUDESTE 7,98 CENTRO-OESTE

JULHO/2011

8,99


AGOSTO/2011

8,99


SETEMBRO/2011

9,09


continua


66



OUTUBRO/2011

9,09

9,11

8,63

NORDESTE 9,32 NORTE 8,27 SUDESTE 10,36 SUL 8,52 CENTRO-OESTE

NOVEMBRO/2011

9,23


DEZEMBRO/2011

9,23



Tabela 13 – Tarifas de consumo de energia elétrica executadas nas regiões brasileiras no período de janeiro a novembro de 2010, cujos dados foram utilizados para o cálculo da média mensal e anual

Custo Sinapi - 2010 ‘00014250’ TARIFA DE CONSUMO DE ENERGIA ELETRICA COMERCIAL, BAIXA TENSAO - KWh

Região Data Média por região Média Mensal Média AnualCENTRO-OESTE

JANEIRO/2010

0,44

0,44

0,44

NORTE 0,43SUDESTE 0,49SUL 0,38CENTRO-OESTE

MARÇO/2010

0,53

0,49NORDESTE 0,47NORTE 0,61SUDESTE 0,43SUL 0,41CENTRO-OESTE ABRIL/2010 0,45 0,46

conclusão

continua


67


Região Data Média por região Média Mensal Média AnualNORDESTE

ABRIL/2010

0,53

0,46

0,44

SUL 0,44NORDESTE 0,44NORTE 0,44SUL

MAIO/2010

0,44

0,43CENTRO-OESTE 0,45NORDESTE 0,45NORTE 0,41SUDESTE 0,41SUL

JUNHO/2010

0,40


JULHO/2010

0,36


AGOSTO/2010

0,43


SETEMBRO/2010

0,44


NOVEMBRO/2010

0,43

0,45CENTRO-OESTE 0,45NORDESTE 0,51SUDESTE 0,45SUL 0,44


conclusão


68

Tabela 14 – Tarifas de consumo de energia elétrica executadas nas regiões brasileiras no período de março a novembro de 2011 (exceto junho/2011), cujos dados foram utilizados para o cálculo da média mensal e anual

Custo Sinapi - 2011‘00014250’ TARIFA DE CONSUMO DE ENERGIA ELETRICA COMERCIAL, BAIXA TENSAO - KWh

Região Data Média por região Média Mensal Média AnualCENTRO-OESTE

MARÇO/2011

0,45

0,44

0,46

NORDESTE 0,46NORTE 0,42SUDESTE 0,41SUL 0,44CENTRO-OESTE

ABRIL/2011

0,45

0,44NORDESTE 0,46NORTE 0,42SUDESTE 0,41SUL 0,44CENTRO-OESTE

MAIO/2011

0,46

0,46NORDESTE 0,46NORTE 0,43SUDESTE 0,42CENTRO-OESTE

JULHO/2011

0,48


AGOSTO/2011

0,48


SETEMBRO/2011

0,48


OUTUBRO/20110,48

0,48NORDESTE 0,49

continua


69


Região Data Média por região Média Mensal Média AnualNORTE

OUTUBRO/20110,44

0,48

0,46

SUDESTE 0,55SUL 0,45CENTRO-OESTE

NOVEMBRO/2011

0,49


DEZEMBRO/2011

0,49

0,49NORDESTE 0,48NORTE 0,45SUDESTE 0,42SUL 0,46


Resumidamente, as médias das tarifas de água e de energia nos anos de 2010 e 2011, de acordo com dados fornecidos pelo Sinapi, foram as seguintes:

Tabela 15 – Custos de consumo médio de água e energia, segundo dados do Sinapi, no período de 2010 a 2011

Custos Sinapi Média Nacional Ano

ÁguaR$ 8,30/m³ 2010R$ 8,63/m³ 2011

EnergiaR$ 0,44/KWh 2010R$ 0,46/KWh 2011


Para o cálculo da estimativa do consumo mensal e anual de água nos anos de 2010 e 2011, foram utilizados dois parâmetros. O primeiro deles consistiu na estimativa por ponto de água e teve como fonte de consulta o site do Sistema de Apoio à Elaboração de Projetos de Investimentos em Saúde (SomaSUS), onde se identificou os referidos pontos (torneiras, ponta/caneta/injeção de água, vasos sanitários, chuveiros e bebedouros), previstos em cada ambiente contemplado em uma UBS Porte I e em seus ambientes complementares.

conclusão


70

Tabela 16 – Relação de ambientes com pontos de água previstos para UBS Porte I, de acordo com dados da Portaria nº 2.226/2009 e SomaSUS

UBS Porte I

Ambientes

Torn

eira

s Ponta/Caneta/Injeção de

Água (2L/dia) Vaso

s Sa

nitá

rios

Chuv

eiro

s

Bebe

dour

os

Pota

ria 2

226/

2009

Recepção/Arquivo de Prontuários 1Espera 1Consultório (02) 2Consultório Odontológico 2 2Sala de Procedimentos 1Sala de Vacinas 1Sala de Curativos 1Copa/cozinha 1Depósito de materiais de limpeza - DML 1Sanitário para público, adaptado para deficientes físicos

1 1

Banheiro para funcionários 1 1 1Sala de Reuniões 2Sala de utilidades 1 1Depósito de lixo 1Abrigo de resíduos sólidos 1SUB-TOTAIS (L) 16 2 3 1 2SUB-TOTAIS (m3)

Manual do DAB

Farmácia 1SUB-TOTAIS (L) 1SUB-TOTAIS (m3)

Fonte: SomaSUS <www.saude.gov.br/somasus> e Portaria nº MS/GM nº 2.226/2009 (republicada pelo DOU nº 222, de 20 de novembro de 2009, seção, pág. 118).

Em seguida, foi definido o consumo de água por ponto (torneiras, injeção de água, vasos sanitários, chuveiros e bebedouros), a partir de critérios do uso racional da água, disponível no site da Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo (Sabesp) e de informações fornecidas pelo DAB.

Tabela 17 – Consumo de água por tipo de ponto, segundo dados da Sabesp e DAB

USO RACIONAL DA ÁGUA CONSUMOTORNEIRAS 2,5 litros/minPONTA/CANETA/INJEÇÃO DE ÁGUA 2 litros/dia

continua


71

USO RACIONAL DA ÁGUA CONSUMOVASOS SANITÁRIOS 10 litros por acionamentoCHUVEIROS 50 litros por banhoBEBEDOURO 32,8 litros por dia

Fonte: Elaborado pela autora com base em dados da Sabesp e DAB.

Em relação às torneiras, estimou-se o número de acionamentos/hora para cada ambiente, de acordo com as atividades desenvolvidas.

Tabela 18 – Estimativa do número de acionamentos por hora de torneiras por ambiente

AMBIENTESACIONAMENTOS

POR HORA

Port

aria

222

6/20

09

Consultório (02) 4Consultório Odontológico 2Sala de Procedimentos 2Sala de Vacinas 4Sala de Curativos 4Copa/cozinha 12Depósito de materias de limpeza - DML 12Sanitário para público, adaptado para deficientes físicos 12Banheiro para funcionários 4Sala de Reuniões 4Sala de utilidades 4Depósito de lixo 4Abrigo de resíduos sólidos 4

Man. DAB Farmácia 1


Segundo informações complementares do DAB, o consumo diário de água da ponta/caneta/injeção utilizada no consultório odontológico corresponde, normalmente, a 2 litros.

Para o cálculo do consumo diário de água potável, considerou-se o consumo de 2 litros por funcionário e de 200 ml para cada paciente externo, público e ACS. Dessa forma, obteve-se o consumo diário total de 32,8 litros.

Tabela 19 – Parâmetros considerados no cálculo do consumo diário e total de água em UBS

ÁGUA POTÁVEL POPULAÇÃOCONSUMO DIÁRIO

PER CAPITA (L)CONSUMO DIÁRIO

TOTAL (L)

PACIENTE EXTERNO, PÚBLICO E ACS 104 0,2 20,8continua

conclusão


72

ÁGUA POTÁVEL POPULAÇÃOCONSUMO DIÁRIO

PER CAPITA (L)CONSUMO DIÁRIO

TOTAL (L)

FUNCIONÁRIOS 6 2 12TOTAL 110 2,2 32,8


Essas médias de consumo diário significam 69,89 m³ por mês e 838,68 m³ por ano nos ambientes contemplados na Portaria MS/GM n° 2.226/2009 e, 0,44 m³ e 5,28 m³ para os ambientes complementares, conforme Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde.

Tabela 20 – Parâmetros considerados no cálculo do consumo de água (diário, mensal e anual) de UBS

PONTOS DE ÁGUA QUANTIDADECONSUMO

DIÁRIO (m³)CONSUMO

MENSAL (m³)CONSUMO ANUAL (m³)

Port

aria

222

6/20

09 TORNEIRAS 16 1,44 31,68 380,16PONTA/CANETA/INJEÇÃO DE ÁGUA 2 0,004 0,088 1,06VASOS SANITÁRIOS 3 1,60 35,2 422,40CHUVEIROS 1 0,10 2,2 26,40BEBEDOUROS 2 0,033 0,7216 8,66SUB-TOTAIS 22 3,18 69,89 838,68

Manual do DAB

TORNEIRAS 1 0,02 0,44 5,28SUB-TOTAIS 1 0,02 0,44 5,28

TOTAIS 23 3,20 70,33 843,96


O segundo parâmetro utilizado para efeito de cálculo do consumo de água foi a adoção dos critérios definidos pela RDC-50, ANVISA/20025, que considera o perfil da população e as atividades desenvolvidas, assim estabelecidos:

• Pacientes externos, doador e público – permanecem poucas horas no EAS e consomem água para higienização. Estimativa de consumo: 10 litros/dia.

• Funcionário – permanece o turno de trabalho no EAS, neste caso 8 horas/dia, portanto, correspondente ao consumo de atividades comerciais, 50 litros/dia.

No caso dos agentes comunitários de saúde, considerou-se o mesmo perfil de consumo do paciente externo, ou seja, 10 litros/dia.

5 Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde.

conclusão


73

Tabela 21 – Parâmetros considerados no cálculo do consumo de água (diário, mensal e anual) por agentes comunitários de saúde

RDC-50 POPULAÇÃOCONSUMO

PER CAPITA (L)

CONSUMO DIA (L) 8

horas

CONSUMO MENSAL (L)

22 dias

CONSUMO ANUAL (L) 12 meses

PACIENTE EXTERNO, PÚBLICO E ACS 134 10 1.340 29.480 353.760

FUNCIONÁRIOS 6 50 300 6.600 79.200

COSUMOS TOTAIS (L) 1.640 36.080 432.960

CONSUMOS TOTAIS (m³) 1,64 36,08 432,96

Fonte: Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde, (RDC-50, ANVISA/2002).

Para efeito de cálculo do consumo de energia, foram quantificados os pontos de luz e os equipamentos necessários para a realização das atividades desenvolvidas, constantes nos ambientes contemplados em uma UBS Porte I, segundo a Portaria MS/GM n° 2.226/2009 e nos ambientes complementares do Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde.

Em seguida, foram especificados os níveis de iluminação dos pontos de luz e calculadas as potências, a partir de informações disponíveis no SomaSUS ou no site do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro), conforme tabelas a seguir:

Tabela 22 – Estimativa dos pontos de luz por ambiente para cálculo de potência, segundo dados do SomaSUS e Inmetro

Ambientes

Pont

os d

e Lu

z Nivel de Iluminamento (Lux)

Área

(m²)

“Efic

iênc

ia L

umin

osa

(L

âmpa

da fl

uore

scen

te:

45 a

75

lm/W

)”

“Potência P(W) = Ev(lx) × A(m2) / η(lm/W)”

Geral

“Mesa de trabalho

ou Mesa de Exames”

Geral

“Mesa de trabalho

ou Mesa de Exames “

Port

aria

222

6/20

09

Recepção 2 200 15 75 80Espera 2 200 15 75 80Consultório (02) 2 300 750 18 75 144 360Consultório Odontológico

1 300 750 12 75 48 120

Sala de Procedimentos

1 300 750 9 75 36 90

Sala de Vacinas 1 300 750 9 75 36 90Sala de Curativos 1 300 750 9 75 36 90

continua


74

Ambientes

Pont

os d

e Lu

z Nivel de Iluminamento (Lux)

Área

(m²)

“Efic

iênc

ia L

umin

osa

(L

âmpa

da fl

uore

scen

te:

45 a

75

lm/W

)”

“Potência P(W) = Ev(lx) × A(m2) / η(lm/W)”

Geral

“Mesa de trabalho

ou Mesa de Exames”

Geral

“Mesa de trabalho

ou Mesa de Exames “

Port

aria

222

6/20

09

Sala de Reuniões 2 200 20 75 107Copa/cozinha 1 200 500 4,5 75 12 30Depósito de materias de limpeza - DML

1200 3 75 8

“Sanitário para público, adaptado para deficientes físicos”

1 200 3,2 75 9

Banheiro para funcionários

1 200 4 75 11

Sala de utilidades (apoio a esterilização)

1 300 750 4 75 16 40

Depósito de lixo 1 200 4 75 11Abrigo de resíduos sólidos

1 200 4 75 11

Man

ual

DAB

Farmácia 1 300 750 10 75 40 100Guarda de Materias e Insumos

1 200 3 75 8

Fonte: Elaborado pela autora com base no SomaSUS <www.saude.gov.br/somasus> e Inmetro <www.inmetro.gov.br>. Acesso em: 23/10/2013.

Tabela 23 – Levantamento da quantidade de equipamentos e suas respectivas potências (Watts), bem como pontos de luz existentes nos ambientes de UBS

Ambientes Equipamentos

Qua

ntid

ade

Potê

ncia

p/

Equi

pam

ento

(W

atts

)

Pont

os d

e Lu

z (W

atts

)

Potê

ncia

To

tal (

Wat

ts)

Recepção

Aquecedor Portátil de Ambiente 1 1000

80 4965Ar Condicionado 1 1400Computador 1 300Impressora 1 350

conclusão

continua


75


Qua

ntid

ade

Potê

ncia

p/

Equi

pam

ento

(W

atts

)

Pont

os d

e Lu

z (W

atts

)

Potê

ncia

To

tal (

Wat

ts)

Recepção

Leitor de código de barras (apenas sensor digital)

2 200

80 4965Leitora Biométrica 1 5No Break 1 820Roteador Wireless 1 300Switch 1 390

Espera


80 3770

Ar Condicionado 1 1400Bebedouro 1 250Leitor de código de barras (apenas sensor digital)

1 200

No Break 1 820Televisão 1 100

Consultório Indiferenciado

Ar Condicionado 2 1400

504 7770

Computador 2 300Desfibrilador 2 250Eletrocardiógrafo 2 45Foco Refletor Ambulatorial 2 600Impressora 2 350Monitor Fetal/Detector Fetal 2 450Negatoscópio 2 80No Break 1 820

Consultório Odontológico

Amalgador Odontológico 1 90

168 6770

Aquecedor Portátil de Ambiente 1 1000Ar Condicionado 1 1400Autoclave (odontológica) 1 500Cadeira Odontológica Completa (equipo/sugador/refletor)

2 150

Compressor de ar 1 1500Compressor Odontológico 1 750Computador 1 300Negatoscópio 1 80No Break 1 820Polimerizador de resinas 2 10Ultrassom 1 10

continua

continuação


76


Qua

ntid

ade

Potê

ncia

p/

Equi

pam

ento

(W

atts

)

Pont

os d

e Lu

z (W

atts

)

Potê

ncia

To

tal (

Wat

ts)

Sala de Procedimentos


126 4245

Ar Condicionado 1 1400Central de Nebulização (para equipamento com 5 saídas)

1 200

Desfibrilador Externo Automático (DEA) 1 250Eletrocardiógrafo 1 45Foco Refletor Ambulatorial 2 600Nebulizador portátil 1 150

Sala de Vacinas


126 4170

Ar Condicionado 1 1400Computador 1 300Geladeira 1 300Impressora 1 350No Break 1 820

Sala de CurativosAquecedor Portátil de Ambiente 1 1000

126 3000Ar Condicionado 1 1400Foco Refletor Ambulatorial 1 600

Sala de Reuniões

Aparelho de DVD 1 70

107 2690

Ar Condicionado 1 1400Câmera Web (Webcam) 1 0Computador 1 300Computador Portátil (Notebook) 1 100Fax 1 100No Break 1 820Projetor Multimídia 1 200Retroprojetor 1 400Televisão 1 100

Copa/cozinhaGeladeira 1 300

42 2700Lavadoura de Louças 1 1500Microondas 1 900

Depósito de materias de limpeza - DML

8

Sanitário para público, adaptado para

deficientes físicos9

continuação

continua


77


Qua

ntid

ade

Potê

ncia

p/

Equi

pam

ento

(W

atts

)

Pont

os d

e Lu

z (W

atts

)

Potê

ncia

To

tal (

Wat

ts)

Banheiro para funcionários

Chuveiro Elétrico 1 5500 11 5500

Sala de utilidades (apoio a esterilização)

Autoclave (odontológica) 1 500 56

Depósito de lixo 11Abrigo de

resíduos sólidos11

Potência Sub-Totais (Watts)

1463 45580

Potência Total (Watts) 47043

Fonte: Elaborada pela autora com base em informações do SomaSUS <www.saude.gov.br/somasus>.

Tabela 24 – Cálculo de potência dos equipamentos e pontos de luz considerados para os ambientes Farmácia e Guarda de Materiais e Insumos

Ambientes EquipamentosQ

uant

idad

e

Potê

ncia

p/

Equi

pam

ento

(W

atts

)

Pont

os d

e Lu

z (W

atts

)

Potê

ncia

To

tal (

Wat

ts)

Farmácia

Aquecedor Portátil de Ambiente 1 1000 140 2970Computador 1 300Geladeira 1 300Impressora 1 350Leitor de código de barras (apenas sensor digital) 1 200No Break 1 820

Guarda de Materias e Insumos

8

Potência Sub-Totais (Watts) 148 2970Potência Total (Watts) 3118

Fonte: Elaborada pela autora com base em informações do SomaSUS <www.saude.gov.br/somasus>.

Em seguida, depois de totalizadas as potências (Kw), foram calculados os consumos diário, mensal e anual, cujos critérios considerados foram: 8 horas, 22 dias e 12 meses, respectivamente.

conclusão


78

Tabela 25 – Resultados dos cálculos de consumo de energia (diário, mensal e anual) de UBS, comparando-se a Portaria nº 2.226/2009 e Manual do DAB

UBS Porte IPotência

Total (Kw)Consumo Diário

em Kw (8hs)Consumo Mensal em Kw (22 dias)

Consumo Anual em Kw (12 meses)

Portaria 2226/2009 47,04 376,35 8279,60 99355,24

Manual DAB 3,12 24,94 548,77 6585,22


4.3 Resultados

Depois de estimados os consumos diário, mensal e anual, cujos critérios considerados foram: 8 horas, 22 dias e 12 meses, respectivamente, a partir das tarifas do Sinapi, foram calculados os custos mensais e anuais de água e energia nos anos de 2010 e 2011, para uma UBS Porte I, segundo a Portaria MS/GM n° 2.226/2009e o Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde.

Tabela 26 – Custos indiretos de água e energia para UBS Porte I, comparando-se a Portaria nº 2.226/2009 e Manual do DAB, nos períodos de 2010 e 2011

UBS Porte I AnoCustos

IndiretosConsumo

Mensal Consumo

AnualTarifas Média

Nacional Custo

Mensal Custo Anual

Portaria nº 2.226/2009

2010Água (m³) 69,89 838,68

R$ 8,30 R$ 580,08 R$ 6.961,002011 R$ 8,63 R$ 603,15 R$ 7.237,772010

Energia (Kw/h) 8279,60 99355,24R$ 0,44 R$ 3.643,03 R$ 43.716,30

2011 R$ 0,46 R$ 3.808,62 R$ 45.703,41

Manual DAB

2010Água (m³) 0,44 5,28

R$ 8,30 R$ 3,65 R$ 43,822011 R$ 8,63 R$ 3,80 R$ 45,572010

Energia (Kw/h) 548,77 6585,22R$ 0,44 R$ 241,46 R$ 2.897,50

2011 R$ 0,46 R$ 252,43 R$ 3.029,20

Totais

2010Água (m³) 70,33 843,96

R$ 8,30 R$ 583,74 R$ 7.004,832011 R$ 8,63 R$ 606,94 R$ 7.283,332010

Energia (Kwh) 8828,37 105940,45R$ 0,44 R$ 3.884,48 R$ 46.613,80

2011 R$ 0,46 R$ 4.061,05 R$ 48.732,61


No caso do consumo de água, foram utilizados dois parâmetros: por ponto de água e per capita, conforme critérios estabelecidos na RDC-50. De acordo com os resultados


79

obtidos foi possível constatar que o consumo mensal, conforme preconiza a RDC-50 foi de 36,08 m³ e correspondeu a aproximadamente 51% em relação à estimativa do consumo mensal por ponto de água de 70,33 m³.

Tabela 27 – Custos mensais e anuais de água considerando pontos de água e RDC-50, no período de 2010 e 2011

UBS Porte I AnoCustos Sinapi

Água (m3)Consumo

Mensal Consumo

AnualTarifas Média

Nacional Custo

Mensal Custo Anual

Totais

2010 PONTOS DE ÁGUA

70,33 843,96R$ 8,30 R$ 583,74 R$ 7.004,83

2011 R$ 8,63 R$ 606,94 R$ 7.283,332010

RDC-50 36,08 432,96R$ 8,30 R$ 299,46 R$ 3.593,57

2011 R$ 8,63 R$ 311,37 R$ 3.736,44


Em relação às tarifas utilizadas houve uma variação das tarifas médias nacional de aproximadamente 3,98% na tarifa de água e 4,55% na tarifa de energia.

Tabela 28 – Custos indiretos de água e energia, com respectivos consumos mensais e anuais, tarifas média nacional, no período de 2010 a 2011

UBS Porte I

AnoCustos

IndiretosConsumo

Mensal Consumo

Anual

Tarif

as M

édia

N

acio

nal

Custo Mensal

Custo Anual Variação Tarifas Média Nacional

Totais

2010ÁGUA (m3) 70,33 843,96

R$ 8,30 R$ 583,74 R$ 7.004,833,98%

2011 R$ 8,63 R$ 606,94 R$ 7.283,332010 Energia

(Kwh)8828,37 105940,45

R$ 0,44 R$ 3.884,48 R$ 46.613,804,55%

2011 R$ 0,46 R$ 4.061,05 R$ 48.732,61

Fonte: Elaboração pela autora.

A metodologia utilizada permitiu desagregar as informações para estimar os custos por região, conforme demonstrados nas tabelas a seguir:

Tabela 29 – Tarifas de água por região brasileira no período de janeiro a novembro de 2010 (exceto fevereiro/2010) e respectivos cálculos das tarifas médias mensal e anual, bem como custos mensal e anual por região


Região DataMédia

por região

Média Mensal Média Anual

Custo Mensal por

Região

Custo Anual por Região

CENTRO-OESTE JANEIRO/2010

8,338,23 8,30

R$ 585,85 R$ 7.030,19 NORTE 8,14 R$ 572,49 R$ 6.869,83

continua


80


Região DataMédia

por região


Custo Mensal por

Região


SUDESTE JANEIRO/2010

9,278,23

8,30

R$ 651,96 R$ 7.823,51 SUL 7,19 R$ 505,67 R$ 6.068,07 CENTRO-OESTE

MARÇO/2010

9,94

9,24

R$ 699,08 R$ 8.388,96 NORDESTE 8,9 R$ 625,94 R$ 7.511,24 NORTE 11,54 R$ 811,61 R$ 9.739,30 SUDESTE 8,14 R$ 572,49 R$ 6.869,83 SUL 7,67 R$ 539,43 R$ 6.473,17 CENTRO-OESTE

ABRIL/20108,52

8,96R$ 599,21 R$ 7.190,54

NORDESTE 10,03 R$ 705,41 R$ 8.464,92 SUL 8,33 R$ 585,85 R$ 7.030,19 NORDESTE

MAIO/20108,33

8,35R$ 585,85 R$ 7.030,19

NORTE 8,39 R$ 590,07 R$ 7.080,82 SUL 8,33 R$ 585,85 R$ 7.030,19 CENTRO-OESTE

JUNHO/2010

8,52

8,06


JULHO/2010

8,52

7,57


AGOSTO/2010

8,52

8,25


SETEMBRO/2010

8,61

8,18

R$ 605,54 R$ 7.266,50 NORDESTE 8,58 R$ 603,43 R$ 7.241,18 NORTE 7,65 R$ 538,02 R$ 6.456,29 SUDESTE 7,81 R$ 549,28 R$ 6.591,33 SUL 8,27 R$ 581,63 R$ 6.979,55

continua

continuação


81


Região DataMédia

por região


Custo Mensal por

Região


CENTRO-OESTE

NOVEMBRO/2010

7,51

7,87 8,30



Tabela 30 – Tarifas de água por região brasileira no período de janeiro a dezembro de 2011 (fevereiro e junho/2011) e respectivos cálculos das tarifas médias mensal e anual, bem como custos mensal e anual por região


Região DataMédia

por região


Custo Mensal por

Região


CENTRO-OESTE

JANEIRO/2011

8,51

8,71

8,63

R$ 598,51 R$ 7.182,10 NORDESTE 9,59 R$ 674,46 R$ 8.093,58 SUDESTE 8,51 R$ 598,51 R$ 7.182,10 SUL 8,23 R$ 578,82 R$ 6.945,79 CENTRO-OESTE

MARÇO/2011

8,43

8,20


ABRIL/2011

8,43

8,20


MAIO/2011

8,66

8,37

R$ 609,06 R$ 7.308,69 NORDESTE 8,75 R$ 615,39 R$ 7.384,65 NORTE 8,08 R$ 568,27 R$ 6.819,20 SUDESTE 7,98 R$ 561,23 R$ 6.734,80

conclusão

continua


82


Região DataMédia

por região


Custo Mensal por

Região


CENTRO-OESTE

JULHO/2011

8,99

8,52

8,63


AGOSTO/2011

8,99

8,56


SETEMBRO/2011

9,09

9,21


OUTUBRO/2011

9,09

9,11


NOVEMBRO/2011

9,23

8,71


DEZEMBRO/2011

9,23

8,68



conclusão


83

Tabela 31 – Tarifas de consumo de energia por região brasileira no período de janeiro a novembro de 2010 (exceto fevereiro/2010) e respectivos cálculos das tarifas médias mensal e anual, bem como custos mensal e anual por região


Região DataMédia

por região


Custo Mensal por

Região


CENTRO-OESTE

JANEIRO/2010

0,44

0,44

0,44

R$ 3.884,48 R$ 46.613,79NORTE 0,43 R$ 3.796,20 R$ 45.554,39SUDESTE 0,49 R$ 4.325,90 R$ 51.910,82SUL 0,38 R$ 3.354,78 R$ 40.257,37CENTRO-OESTE

MARÇO/2010

0,53

0,49

R$ 4.634,89 R$ 55.618,73NORDESTE 0,47 R$ 4.149,33 R$ 49.792,01NORTE 0,61 R$ 5.385,31 R$ 64.623,67SUDESTE 0,43 R$ 3.796,20 R$ 45.554,39SUL 0,41 R$ 3.575,49 R$ 42.905,88CENTRO-OESTE

ABRIL/2010

0,45

0,46

R$ 3.972,77 R$ 47.673,20NORDESTE 0,53 R$ 4.679,04 R$ 56.148,43SUL 0,44 R$ 3.884,48 R$ 46.613,79NORDESTE 0,44 R$ 3.884,48 R$ 46.613,79NORTE 0,44 R$ 3.913,91 R$ 46.966,93SUL

MAIO/2010

0,44

0,43

R$ 3.884,48 R$ 46.613,79CENTRO-OESTE 0,45 R$ 3.972,77 R$ 47.673,20NORDESTE 0,45 R$ 3.997,99 R$ 47.975,88NORTE 0,41 R$ 3.619,63 R$ 43.435,58SUDESTE 0,41 R$ 3.641,70 R$ 43.700,43SUL

JUNHO/2010

0,40

0,43


JULHO/2010

0,36

0,42

R$ 3.178,21 R$ 38.138,56CENTRO-OESTE 0,45 R$ 3.972,77 R$ 47.673,20NORDESTE 0,45 R$ 4.005,87 R$ 48.070,47NORTE 0,43 R$ 3.796,20 R$ 45.554,39SUDESTE 0,42 R$ 3.663,77 R$ 43.965,28

continua


84


Região DataMédia

por região


Custo Mensal por

Região


SUL

AGOSTO/2010

0,43

0,43

0,44


SETEMBRO/2010

0,44

0,42


NOVEMBRO/2010

0,43

0,45

R$ 3.796,20 R$ 45.554,39CENTRO-OESTE 0,45 R$ 3.972,77 R$ 47.673,20NORDESTE 0,51 R$ 4.473,04 R$ 53.676,49SUDESTE 0,45 R$ 3.972,77 R$ 47.673,20SUL 0,44 R$ 3.840,34 R$ 46.084,09

FONTE: Banco de dados extraídos do link (http://www1.caixa.gov.br/gov/gov_social/municipal/programa_des_urbano/Sinapi/index.asp)

Tabela 32 – Custo mensal e anual de consumo de energia elétrica por região no período de março a dezembro de 2011 (exceto junho/2011), calculados com base na tarifa média anual


Região DataMédia

por região


Custo Mensal por

Região


CENTRO-OESTE

MARÇO/2011

0,45

0,44

0,46


ABRIL/2011

0,45

0,44

R$ 3.972,77 R$ 47.673,20NORDESTE 0,46 R$ 4.061,05 R$ 48.732,60NORTE 0,42 R$ 3.707,92 R$ 44.494,98SUDESTE 0,41 R$ 3.619,63 R$ 43.435,58SUL 0,44 R$ 3.884,48 R$ 46.613,79

conclusão

continua


85


Região DataMédia

por região


Custo Mensal por

Região


CENTRO-OESTE

MAIO/2011

0,46

0,46

0,46

R$ 4.061,05 R$ 48.732,60NORDESTE 0,46 R$ 4.061,05 R$ 48.732,60NORTE 0,43 R$ 3.796,20 R$ 45.554,39SUDESTE 0,42 R$ 3.707,92 R$ 44.494,98CENTRO-OESTE

JULHO/2011

0,48

0,45


AGOSTO/2011

0,48

0,45


SETEMBRO/2011

0,48

0,49


OUTUBRO/2011

0,48

0,48


NOVEMBRO/2011

0,49

0,46


DEZEMBRO/2011

0,49

0,49

R$ 4.325,90 R$ 51.910,82NORDESTE 0,48 R$ 4.237,62 R$ 50.851,41NORTE 0,45 R$ 3.972,77 R$ 47.673,20SUDESTE 0,42 R$ 3.707,92 R$ 44.494,98SUL 0,46 R$ 4.061,05 R$ 48.732,60

FONTE: Banco de dados extraídos do link (http://www1.caixa.gov.br/gov/gov_social/municipal/programa_des_urbano/Sinapi/index.asp)

conclusão


86

4.4 Conclusões

Uma Unidade Básica de Saúde Porte I gastou, em 2010, R$ 4.468,22 por mês com água e energia, custo que se eleva para R$ 53.618,63 por ano. No ano seguinte, o custo aumentou para R$ 4.668,00 ao mês, o que corresponde a R$ 56.015,94 no ano.

Tabela 33 – Custos mensal e anual do consumo de água e energia elétrica em UBS Porte I, no nos anos de 2010 e 2011

UBS Porte I Ano Custos Sinapi Custo Mensal Custo Anual

Totais2010

Água e Energia R$ 4.468,22 R$ 53.618,63

2011 R$ 4.668,00 R$ 56.015,94


A energia é o item de maior peso na conta: do custo total, a água representou 13,06%; a energia foi responsável pelos 86,94% restantes. A participação de cada item no custo manteve-se estável nos anos de 2010 e 2011.

Tabela 34 – Custos mensal e anual do consumo de água e energia elétrica em UBS, com base em dados do Sinapi, nos anos de 2010 e 2011

Custos Sinapi Ano Custo Mensal Custo Anual Percentual

Água (m³)2010 R$ 583,74 R$ 7.004,83 13,06%2011 R$ 606,94 R$ 7.283,33 13,00%

Energia (Kw/h)2010 R$ 3.884,48 R$ 46.613,80 86,94%2011 R$ 4.061,05 R$ 48.732,61 87,00%


Finalmente, a partir dos custos mensal e anual por região, respectivamente para os anos de 2010 e 2011, foi possível identificar as regiões que apresentaram as tarifas mínimas e máximas de água e energia:

Tabela 35 – Custo de tarifas praticadas para água e energia elétrica por região no período de 2010 e 2011

AnoCustos

Indiretos

Tarifas Média

Nacional

Tarifas Mínima

NacionalRegião Data

Tarifas Máxima Nacional

Região Data

2010 Água (m3)

R$ 8,30 R$ 6,81 SUL JULHO/2010 R$ 11,54 NORTE MARÇO/20102011 R$ 8,63 R$ 7,67 SUDESTE ABRIL/2011 R$ 10,74 SUDESTE SETEMBRO/20112010 Energia

(Kwh)R$ 0,44 R$ 0,36 SUL JULHO/2010 R$ 0,61 NORTE MARÇO/2010

2011 R$ 0,46 R$ 0,41 SUDESTE AGOSTO2011 R$ 0,57 SUDESTE SETEMBRO/2011


87

Estudos de Custos dos Equipamentos Médico-Hospitalares em AtençãoBásica no ano de 2010 e 2011

5.1 Introdução

No Brasil, a Atenção Primária (AP) é a porta de entrada do usuário no sistema de saúde público, o Sistema Único de Saúde (SUS). Verifica-se a urgência e a relevância de estudos, não só sobre a necessidade da introdução de tecnologias avançadas, mas também sobre o seu correto gerenciamento, para que estejam em perfeitas condições de uso de forma a atender à população nos serviços de saúde (GOMES; DALCOL, 2001).

Dando continuidade ao estudo abordado no Capítulo 4, o presente capítulo tem por objetivo estudar os custos de manutenção e de depreciação dos equipamentos médico-hospitalares (EMH) e materiais permanentes (MP) utilizados em Atenção Básica, tendo como base os registros dos anos de 2010 e 2011. Utilizou-se como parâmetro a Portaria do MS/GM nº 2.226/2009 – que dispõe sobre a Política Nacional da Atenção Básica (Pnab)6, acrescidos dos equipamentos dos ambientes previstos no Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde – Saúde de Família.

A resolução nº 8, de 27 de agosto de 2008, da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), prevê três componentes para a Unidade Básica de Saúde (UBS), todos eles relacionados com o número de habitantes do município. São eles:

I – Componente I: implantação de UBS em Municípios com população de até 50.000 (cinquenta mil) habitantes;

II – Componente II: implantação de UBS em Municípios com população de 50.001 (cinquenta mil e um) a 100.000 (cem mil) habitantes; e

III – Componente III: implantação de UBS em Municípios com população acima de 100.001 (cem mil e um) habitantes (BRASIL, 2008).

6 Portaria nº 2.226, de 18 de setembro de 2009. Institui, no âmbito da Política Nacional de Atenção Básica, o Plano Nacional de Implantação de Unidades Básicas de Saúde para Equipes de Saúde da Família.

5


88

A Portaria nº 2.226/2009 prevê dois portes para as UBS a serem construídos/financiados. Sendo assim, o Plano Nacional de Implantação de UBS para Equipes de Saúde da Família (ESF), apresenta:

I – UBS Porte I – destinada e apta a abrigar 1 (uma) Equipe de Saúde da Família (ESF), com área mínima de 153,24m2.

II – UBS Porte II – destinada e apta abrigar, no mínimo, 3 (três) Equipes de Saúde da Família (ESF), com área mínima de 293,28m2 (BRASIL, 2009).

Neste estudo são considerados os seguintes conceitos de alguns termos técnicos:

• Vida Ativa: Tempo de uso efetivo de um equipamento (GERHK).

• Vida Útil: Tempo que um equipamento pode funcionar antes de se tornar obsoleto (GERHK).

• Vida Básica: Modelo estatístico que permite estimar o limite de uso do equipamento, sem que apresente falha por fadiga (horas de operação com confiabilidade) (GERHK);

• Custo do Ciclo de Vida (CCV): É o gasto total ao longo da vida do equipamento, incluindo não só o preço de compra, mas também os custos operacionais (consumo de energia elétrica e manutenção) descontados pelo tempo de compra do produto (GERHK).

• Depreciação: É a perda de valor de um bem no decorrer do tempo, pelo desgaste natural com o uso, pela ação da natureza e pela obsolescência (GERHK).

• Custos Fixos: São aqueles que não variam, independentemente do nível de atividade da empresa. O custo fixo é, efetivamente, fixo apenas em relação a um intervalo de atividade, dentro do qual a organização não precisa fazer alterações na sua capacidade produtiva (HORNGREN, 1986). Como exemplos de itens de custos fixos temos: mão de obra, depreciação de equipamentos e aluguel de prédios.

• Custos Variáveis: São os custos que variam, de algum modo, de acordo com o nível de atividade operacional (THUESEN; FABRYCKY, 2001). É o caso, por exemplo, dos insumos, cujo volume de aquisição necessário pode variar de acordo com o ritmo da produção. Dessa forma, a quantidade consumida pode levar à alteração dos preços praticados pelos fornecedores. Como exemplos, podemos citar os medicamentos e os filmes radiológicos.


89

Pretende-se, com esta pesquisa, apresentar os custos de depreciação e de manutenção dos EMHs e MP, previstos em UBS.

5.2 Metodologia

Na literatura, há poucas informações sobre os custos de depreciação e de manutenção de EMH e MP. Dessa forma, optou-se neste trabalho pelo desenvolvimento de memoriais de cálculos baseados em banco de dados do Ministério da Saúde, normas e estudos utilizados para estimar os custos de aquisição, de depreciação e de manutenção anual, de acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (Pnab)7 e a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (Renases8).

As tabelas de nº 40 a 53 referem-se aos ambientes e seus respectivos EMH e MP. Foram utilizados os parâmetros da Portaria nº 2.226/2009 (tabelas de n° 40 a 50) e do Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde – Manual do DAB (tabelas de nº 51 a 53), referente à UBS Porte I, registrado nos anos de 2010 e 2011. Essas tabelas supracitadas são compostas por ambientes e seus respectivos EMH e MP, bem como pelos quantitativos que foram validados pelo Departamento de Atenção Básica (DAB), apresentadas a seguir:

Tabela 36 – Estrutura mínima para projetos de Unidades Básicas de Saúde (UBS) Porte I

AMBIENTE QUANTIDADE MÍNIMA

Recepção 1

Sala de espera – pode ser com a recepção, desde que a soma dos ambientes atinja a área total mínima de 24 m2 1

Consultório indiferenciado 2

Consultório odontológico 1

Sala de procedimentos 1

Sala exclusiva de vacinas 1

Sala de curativos 1

Sala de reuniões 1

Copa/cozinha 1

Área de depósito de materiais de limpeza 1

7 Pnab – A Política Nacional de Atenção Básica foi regulamentada na Portaria nº 2.488 de 21 de outubro de 2011. Esta portaria aborda as diretrizes e as normas para a organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) no Sistema Único de Saúde (SUS). Fonte: <189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf>.

8 Renases – Compreende todas as ações e serviços que o Sistema Único de Saúde (SUS) oferece ao usuário, para atendimento da integralidade da assistência à saúde (BRASIL, 2012).

continua


90


Sanitário para o público, adaptado para deficientes físicos 1

Banheiro para funcionários 1

Sala de utilidades/apoio à esterilização (caso o projeto não preveja uma Central de Materiais e Esterilização)

1

Depósito de lixo 1

Abrigo de resíduos sólidos (expurgo) 1

Fonte: Portaria MS/GM nº 2.226/2009, de 18 de setembro de 2009.

Tabela 37 – Ambientes não contemplados na Portaria MS/GM nº 2.226/2009


Farmácia 1

Guarda de Materiais de Insumos 1

Unidade Móvel para Transporte de Equipes 1

Fonte: Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde – Saúde da Família, 2ª edição / 2008.

De acordo com a Pnab, uma Equipe da Saúde da Família (ESF) é composta por um médico, um enfermeiro (carga horária do médico e/ou enfermeiro de 40 horas semanais), um auxiliar de Enfermagem e um grupo de quatro agentes comunitários da saúde (ACS). A quantidade de agentes pode chegar a 12. Além de uma ESF, neste trabalho será considerada uma Equipe da Saúde Bucal (ESB) que, a depender da modalidade, é composta por um cirurgião-dentista, um técnico em Saúde Bucal e um auxiliar de Saúde Bucal. Neste estudo, adotou-se como parâmetro para uma UBS Porte I uma equipe composta por dez pessoas, assim distribuída (Tabela 38):

Tabela 38 – Relação de profissionais que compõem a Equipe da Saúde da Família (ESF)


Médico 1

Enfermeiro 1

Auxiliar de Enfermagem 1

Agentes comunitários de saúde 4

Cirurgião-dentista 1

Técnico em Saúde Bucal 1

Auxiliar de Saúde Bucal 1

TOTAL 10 Fonte: Portaria MS/GM nº 2.488/2011, de 21 de outubro de 2011.

A cobertura populacional estimada para uma ESF é de 3 mil habitantes, sendo considerado, para efeito de cálculo, 100 atendimentos/dia.

conclusão


91

Para parametrizar os valores dos EMH e MP, foi utilizado o Programa de Cooperação Técnica em Informações Técnicas e Econômicas (Procot) e a Relação Nacional de Equipamentos e Materiais Permanentes do SUS (Renem) – programas do Ministério da Saúde que possuem bancos de dados com informações técnicas e econômicas. Por meio desse banco de dados, foram pesquisados as estimativas dos valores unitários de aquisição praticados nos anos de 2010 e 2011 para cada EMH e MP, como: valor modal, mínimo e máximo de cada EMH e MP praticados nos anos de 2010 e 2011. Entretanto, alguns itens que não constavam nessa lista (primeira coluna das tabelas de n° 40 a 53) como maca, câmera fotográfica, retroprojetor, polimerizador de enzimas e bancada inox, tiveram os preços extraídos de sites especializados. O valor utilizado como base de cálculo foi o valor modal, pois foram os valores mais aprovados nos financiamentos no período pelo MS. Uma vez que, cada EMH e MP contemplam diversas especificações de diversos valores, foi padronizado o porte do equipamento, de acordo com a especificação técnica.

Os dados referentes às estimativas de depreciação anual foram consultados na Secretaria da Receita Federal (Tabela 39), onde estabelece uma taxa anual de depreciação para cada tipo de bens, assim como a vida útil:

De acordo com o artigo 183, § 2º da Lei nº 6.404/76:

§ 2o A diminuição do valor dos elementos dos ativos imobilizado e intangível será registrada periodicamente nas contas de: (Redação dada pela Lei nº 11.941, de 2009).

a) depreciação, quando corresponder à perda do valor dos direitos que têm por objeto bens físicos sujeitos a desgaste ou perda de utilidade por uso, ação da natureza ou obsolescência;

b) amortização, quando corresponder à perda do valor do capital aplicado na aquisição de direitos da propriedade industrial ou comercial e quaisquer outros com existência ou exercício de duração limitada, ou cujo objeto sejam bens de utilização por prazo legal ou contratualmente limitado (BRASIL, 1976).

As taxas anuais de depreciação admitidas pelo fisco para uso normal dos bens em um turno de oito horas diárias estão definidas em Instruções Normativas dos anos de 1998 (nº 162) e 1999 (nº 130), de acordo com a Secretaria da Receita Federal, segue a tabela:


92

Tabela 39 – Taxa anual de depreciação e vida útil de diferentes tipos de bens

Tipos Taxa Anual Vida Útil (em anos)

Edificações 4% 25

Máquinas e equipamentos 10% 10

Instalações 10% 10

Móveis e Utensílios 10% 10

Veículos 20% 5

Computadores e Periféricos 20% 5Fonte: <www.receita.fazenda.gov.br/Legislacao/ins/Ant2001/1998/in16298.htm>.

Dessa forma, os EMHs e MP possuem uma depreciação anual de 10%, veículos 20%, e computadores 20%. Os percentuais são aplicados aos valores de custo inicial de aquisição (valor modal) e resultam nas estimativas unitárias e totais (coluna 8 e 9), respectivamente (no caso da coluna 9, o valor total é a multiplicação da coluna 8 pelo quantitativo da segunda coluna).

Na ausência de literatura sobre as estimativas de custo de manutenção, foram estudadas duas categorias: a primeira, composta por equipamentos que não possuem componente elétrico, e a segunda que possui, arbitrando-se os percentuais de 5% e 10% para serem aplicados sobre os valores de aquisição dos EMH e MP, conforme o caso (coluna 10 das tabelas de nº 40 a 53). Assim como foi calculado na depreciação, os valores unitário e total também foram calculados para as estimativas de custos de manutenção, conforme segue a coluna 11 e 12 das tabelas supracitadas.

No entanto, deve-se observar que os EMH e MP habitualmente possuem garantia de fábrica de um ano, não sendo representativo o custo de manutenção no primeiro ano, visto que as instituições não terão gastos com manutenção no período de garantia, ressalvo quando for por mau uso.

A seguir serão apresentadas as tabelas de nº 40 a 50, de acordo com a Portaria MS/GM nº 2.226/2009, e as tabelas de nº 51 a 53, se referem aos ambientes ainda não contemplados, mas previstos no Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde.


93

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13.


102

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46

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5.3 Resultados

A partir das estimativas dos valores de aquisição inicial (valores modais) foram calculadas as estimativas totais da depreciação e da manutenção anual. O resultado indica que, para montar uma UBS de Porte I, são necessários investimentos de R$ 258.445,00 para aquisição de equipamentos e materiais permanentes. Em 2010 e 2011, esses itens sofreram uma depreciação anual no valor total de R$ 32.506,60. Os custos anuais de manutenção dos EMH e MP foram estimados em R$ 20.490,75. A Tabela 54 mostra os somatórios das tabelas de nº 40 a 53.

Tabela 54 – Somatório das estimativas dos valores de aquisição, valores das estimativas de depreciação e de manutenção anual total dos equipamentos e dos materiais permanentes de UBS Porte I

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Sala de Espera 13.466,00 10 e 20% 1677,70 5 e 10% 963,30 2.641,00

Consultório Indiferenciado e Consultório Médico Odontológico

52.902,00 10 e 20% 6.054,80 5 e 10% 3.894,30 9.949,10

Consultorio Odontologico 44.810,00 10 e 20% 4.783,30 5 e 10% 3.880,05 8.663,80

Sala de Procedimento 31.810,00 10% 3.181,00 5 e 10% 2.459,35 5.640,35

Sala de Vacina 11.246,00 10 e 20% 1.506,90 5 e 10% 848,40 2.355,30

Sala de Curativo 20.906,00 10% 2.090,60 5 e 10% 1.094,25 3.184,85

Sala de Reunião / ACS 13.702,00 10 e 20% 1.977,60 5 e 10% 1.243,95 3.221,55

Copa / Cozinha 2.028,00 10% 202,80 5 e 10% 174,50 377,30

Sala para material de Limpeza / DML 958,00 10% 95,80 5% 47,90 143,70

Sala de utilidades / Apoio à esterilização 7.000,00 10% 700,00 5 e 10% 591,45 1.291,45

Subtotal 218.673,00 25.129,60 16.675,95 41.806,00

Man

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Farmácia 9.635,00 10 e 20% 1.374,60 5 e 10% 813,60 2.188,20

Guarda de Materiais e insumos 250,00 10% 25,00 5 e 10% 12,50 37,5

Veiculos 29.887,00 20% 5.977,40 5 e 10% 2.988,70 4.483,05

Subtotal 39.772,00 7.377,00 3.814,80 6.708,75

258.445,00 32.506,60 20.490,75 48.514,75

Fonte: Elaborada pela autora com base na Portaria MS/GM nº 2.226/2009 e Programa Procot/MS. Acesso em: 05/2013.

De acordo com a Portaria MS/GM n° 2.226 e o Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde, os valores totais de equipamentos são R$ 218.673,00 e R$ 39.772,00, respectivamente. Os valores estimados para depreciação anual são de R$ 25.129,60 e


109

R$ 7.377,00; e para manutenção de R$ 16.675,95 e R$ 3.814,80, com base em dados dos anos de 2010 e 2011 – Tabela 55.

Tabela 55 – Somatório dos valores estimados de aquisição dos equipamentos e dos materiais permanentes e o custo anual de depreciação e de manutenção

InstrumentoValor Total de Equipamentos

Depreciação Anual

Manutenção Anual

Portaria MS/GM nº 2.226 R$ 218.673,00 R$ 25.129,60 R$ 16.675,95

Manual de Estrutura Física das UBS R$ 39.772,00 R$ 7.377,00 R$ 3.814,80

TOTAL R$ 258.445,00 R$ 32.506,60 R$ 20.490,75Fonte: Elaborada pela autora.

Como as estimativas consideraram os valores de aquisição inicial, os valores totais de equipamentos foram previstos em R$ 258.445,00. Para a depreciação e a manutenção, foram estimados gastos de R$ 7.377,00 e R$ 20.490,75, respectivamente – Tabela 55.

Em síntese, o estudo observou que para equipar uma UBS nos anos de 2010 e 2011 seria necessário investimento mínimo de R$ 258.445,00. Ainda, observou-se que os bens adquiridos apresentam uma depreciação anual estimada em 12,58% do custo total, bem como um custo de manutenção estimado em 7,93% (por ano).

5.4 Conclusão

O presente Estudo de Custos de Equipamentos Médicos Hospitalares em Atenção Básica foi realizado no âmbito do projeto “Necessidade de Financiamento da Atenção Básica”, e teve como referencial de objeto a Portaria MS/GM n° 2.226 e o Manual de Estrutura Física das Unidades Básicas de Saúde.

O estudo em questão considerou os custos de aquisição, de depreciação e de manutenção dos Equipamentos Médico Hospitalares (EMH) e Materiais Permanentes (MP) necessários para a programação da implantação de uma estrutura mínima de Unidade Básica de Saúde (UBS), com base nos anos de 2010 e 2011.

Devido à carência de estudos disponíveis na literatura que tratem de assuntos sobre custos de depreciação e de manutenção de EMH e MP, este trabalho foi realizado com base no desenvolvimento de memoriais de cálculos baseados em bancos de dados do Ministério da Saúde, além de normas e estudos para estimar os custos de aquisição, de depreciação e de manutenção anual, de acordo com o escopo do projeto e também considerando o que foi preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica (Pnab) e a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (Renases).


110

Uma das limitações identificadas neste estudo reside no fato de que as estimativas de valores de aquisição utilizadas foram baseadas em especificações técnicas predefinidas nos banco de dados utilizados como referência. Nesse caso, é preciso considerar que as diferenças de porte, configuração, acessórios e tecnologia embarcada podem refletir em variações significativas nos preços dos equipamentos médico-hospitalares.

Não obstante, os resultados encontrados neste estudo, com ênfase para as planilhas de referência produzidas, representam um conjunto de estimativas de custos que se espera poder servir de subsídio para planejamento de investimentos futuros em Unidades Básicas de Saúde.

111

Posfácio

Atualmente, a gestão de tecnologias na área da Saúde é um desafio para os gestores, tanto devido à complexidade dos processos (avaliação de tecnologias, gestão da manutenção, gestão de resíduos etc.), quanto aos custos para manter essas tecnologias acessíveis e seguras aos usuários. Cerca de 600 milhões de reais têm sido alocados anualmente para instituições públicas e privadas vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) para a aquisição de equipamentos e materiais permanentes (BRASIL, 2013).

Segundo dados do CNES, existem no País atualmente 77.627 EAS em funcionamento na rede pública de saúde. Entretanto, não basta dispor de recursos suficientes para as construções de estabelecimentos assistenciais de saúde, se não forem adotados cuidados para garantir a sustentabilidade, a humanização e a manutenção desses espaços físicos. Dessa forma, as unidades do SUS devem ser projetadas visando ao conforto, à qualidade e à flexibilidade, considerando os aspectos ambientais, funcionais, construtivos e estéticos, no intuito de oferecer um atendimento de qualidade aos usuários, à medida que seja possível o desempenho adequado das atividades assistenciais desenvolvidas nos espaços em saúde.

Na última década, estudos evidenciavam que aproximadamente 85% dos equipamentos biomédicos do País funcionam fora das exigências mínimas dos fabricantes; 30% dos equipamentos estão sucateados devido a compras mal realizadas; 96% dos equipamentos nunca sofreram manutenções preventivas; e apenas 2% dos hospitais brasileiros possuem um setor de Engenharia Biomédica (SEBBE; ZÂNGARO, 2005). Atualmente, não parece haver evidências de que esta situação seja tão diferente.

Assim, a fragilidade da gestão de equipamentos médico-hospitalares é uma questão que deve tornar-se um dos focos estratégicos do Ministério da Saúde. Não obstante, ainda de forma incipiente, esse Ministério vem desenvolvendo ferramentas para diagnosticar e qualificar o investimento realizado em EMH. Os estudos apresentados nesta obra trazem algumas metodologias que são colocados à disposição de gestores e profissionais de saúde.

A alocação adequada de equipamentos, o cuidado com o seu descarte após sua vida útil, bem como os gastos com infraestrutura (água, energia elétrica) e manutenção são fatores fundamentais a serem considerados no planejamento estratégico de unidades de saúde.

Dessa forma, espera-se que os estudos apresentados nesta publicação colaborem com a disseminação da cultura de gestão de tecnologias em saúde e que os resultados reflitam na melhoria dos serviços ofertados aos usuários da rede pública de saúde.

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Anexos

Anexo A – Resultados obtidos na análise documental

Tabela 3 – Resultado da análise documental de Manuais de Usuário de EMH cadastrado no Banco de Dados de Produtos para a Saúde da Anvisa

Equipamento OrigemIndica forma de descarte

de resíduos?*

Indica descarte de peças e acessórios?

Indica descarte do equipamento após

sua vida útil?

Indica as normativas vigentes?

Analisador BioquímicoChina Sim Não Sim Sim

Holanda Não Não Não NãoChina Não Sim Não Não

Aparelho deHemodiálise

Japão Sim Sim Sim NãoSuécia Não Sim Não NãoFrança Não Sim Sim Não

Aparelho de Raios-XBrasil Sim Sim Sim Não

Alemanha Não Sim Sim NãoJapão Não Não Não Não

Aspirador CirúrgicoBrasil Não Sim Sim NãoBrasil Sim Não Não SimBrasil Não Não Não Não

Bisturi ElétricoBrasil Não se aplica Sim Sim NãoBrasil Não se aplica Não Não Não

Alemanha Não se aplica Sim Sim Não

Bomba de InfusãoVolumétrica

Brasil Não se aplica Sim Sim SimFrança Não se aplica Não Sim NãoBrasil Não se aplica Sim Sim Não

FototerapiaBrasil Não se aplica Sim Sim NãoBrasil Não se aplica Sim Não NãoEUA Não se aplica Sim Sim Não

Incubadora NeonatalBrasil Não se aplica Sim Sim NãoEUA Não se aplica Não Não Não

Argentina Não se aplica Não Não Nãocontinua


124

Equipamento OrigemIndica forma de descarte

de resíduos?*

Indica descarte de peças e acessórios?

Indica descarte do equipamento após

sua vida útil?

Indica as normativas vigentes?

Monitor Multiparâmetros

Alemanha Não se aplica Sim Sim NãoBrasil Não se aplica Sim Não NãoEUA Não se aplica Sim Sim Não

Osmose ReversaEUA Não Não Não Não

Argentina Não Não Não NãoBrasil Não Não Não Não

ProcessadoraRadiológica

EUA Não Não Não SimAlemanha Sim Não Sim Não

Brasil Sim Não Sim Não

TermodesinfectoraAlemanha Não Não Não Não

Itália Não Não Não NãoBrasil Sim Não Sim Não

Ventilador PulmonarBrasil Sim Sim Sim NãoSuíça Não Sim Não Não

Suécia Não Não Não Não

VideoendoscópioJapão Não Não Não Não

Alemanha Não Não Não NãoAlemanha Não Sim Sim Sim

*Resíduos químicos e biológicos.

conclusão

Série ECOS






Ferramentas para Diagnóstico e Qualificação de Investimentos em Saúde


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