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O Enfermeiro e a Doença Oncológica – Intervenção e Importância do Apoio Psicológico e Emocional

Hugo Amândio Marques Peixoto

O Enfermeiro e a Doença Oncológica:

Intervenção e Importância do Apoio Psicológico Emocional

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade Ciências da Saúde

Porto, 2011





Universidade Fernando Pessoa

Faculdade Ciências da Saúde

Porto, 2011





Assinatura

______________________________________

(Hugo Amândio Marques Peixoto)

Sumário

Projecto de Graduação apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de licenciado em Enfermagem


Sumário

Robert G. Fenton e Dan L. Longo (2005) afirmam que as duas características essenciais

das células cancerosas consistem no seu crescimento descontrolado e na capacidade de

metastizar. O fenótipo maligno de uma célula representa o resultado final de uma série

de alterações genéticas que removem a defesas que restringem o crescimento celular e

que induzem novas características que permitem a metastização. Estas alterações

genéticas podem ocorrer através de mutação pontual, amplificação genica, rearranjo de

genes ou alterações epigenéticas, como metilação alterada do gene. Após transformação

maligna, a cinética de crescimento das células assemelha-se à de células normais, porém

sem regulação.

Segundo Macedo, Andrade, Moital, Moreira, Pimental, Barroso, Dinis, Afonso e Bonfill

(2008), o cancro é uma das principais causas de morte, sendo que o número de casos

diagnosticados tende a aumentar gradualmente. De acordo com a Comissão

Coordenadora do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (2008), no mesmo

ano foram diagnosticados 33052 novos casos de tumores malignos.

O presente trabalho insere-se no âmbito da unidade curricular Projecto de Graduação e

Integração à Vida Profissional, do 4ºano da Licenciatura em Enfermagem da

Universidade Fernando Pessoa, e o tema abordado é “O Enfermeiro e a Doença

Oncológica – Intervenção e Importância do Apoio Psicológico e Emocional”.

O principal objectivo deste estudo é a realização de uma revisão da literatura na área de

enfermagem oncológica, procurando responder às seguintes questões de investigação:

(1) Qual o impacto da doença oncológica a nível clínico, emocional e psicológico no

paciente?; (2) Qual a importância do enfermeiro no processo de prestação de cuidados

de saúde?; (3) Qual a intervenção dos serviços de enfermagem nos efeitos mais clínicos

da doença oncológica (Apoio a realização de cirurgias, radioterapia e Quimioterapia)?;

(4) Qual o papel do enfermeiro ao nível do apoio psicológico e social dos pacientes com

cancro?; (5) Quais as formas de suporte profissional e social junto das famílias de

pacientes com doença oncológica?


Abstract

Robert G. Fenton and Dan L. Longo argue that two characteristic features define a

cancer: unregulated cell growth and tissue invasion/metastasis. Unregulated cell growth

without invasion is a feature of benign neoplasms, or new growths. The malignant

phenotype of a cell represents the end result of a series of genetic changes that remove

the defenses that restrict cell growth and induce new features that enable metastasis.

These genetic changes can occur through mutation, gene amplification, gene

rearrangements or epigenetic changes, such as altered gene methylation. After

malignant transformation, the kinetics of cell growth resembles that of normal cells, but

without regulation.

According to Macedo, Andrade, Moital, Moreira, Pimental, Barroso, Dinis, Bonfill and

Afonso (2008), cancer is a major cause of death, and that the number of diagnosed cases

tends to increase gradually. According to the Coordinating Committee of the Portuguese

Institute of Oncology Francisco Gentil (2008), were diagnosed in the same year 33,052

new cases of malignant tumors.

This work falls within the scope of the course Project Graduation and Integration

Professional Life, 4th year of Nursing Degree from the University Fernando Pessoa, and

the subject is "The Nurse and Oncology Disease - Intervention and Importance of the

Psychological Suppo rt and Emotional ".

The main objective of this study is to perform a review of the literature in the area of

oncology nursing. to answer the following questions: (1) What is the impact of the

malignant disease at the clinical level, emotionally and psychologically in the patient?,

(2) What is the importance of nurses in the process of providing health care?, (3) What

the intervention of nursing services in most clinical effects of malignant disease

(supporting the holding of surgery, radiotherapy and chemotherapy)?, (4) What is the

role of nurses in terms of psychological and social support of patients with cancer?, (5)

What forms of social and professional support in families of patients with cancer?.


DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a todas as pessoas que estiveram presentes e

me acompanharam nesta etapa, em especial aos meus pais, às

minhas irmãs, à minha avó e à minha namorada.


AGRADECIMENTOS

A realização deste trabalho não teria sido possível sem o apoio de pessoas, que de forma

directa ou indirecta, me ajudaram em todo processo. Como tal, não podia deixar passar

esta oportunidade para lhes agradecer.

Aos meus pais, que estiveram sempre presentes, me apoiaram e proporcionaram a

possibilidade de realizar esta Licenciatura.

À minha avó pela sua dedicação incondicional e orgulho depositado.

Às minhas irmãs pela confiança e força que me transmitiram.

À Bárbara pelo seu apoio, paciência e carinho nos momentos mais difíceis.

Ao Prof. Jorge Marvão pela sua disponibilidade e orientação ao longo da elaboração

deste trabalho.

Aos docentes da Licenciatura em Enfermagem da Universidade Fernando Pessoa, pelos

conhecimentos transmitidos ao longo deste percurso.

Aos amigos que me acompanharam durante esta etapa da minha vida.

A todos o meu Muito Obrigado!


SIGLAS E ABREVIATURAS

ACTH - Hormona adrenocorticotrófica

ADH - Hormona antidiurética

ADN – Ácido Desoxirribonucleico

ANA - American Nurse´s Association

DGS - Direcção Geral de Saúde

Et. al. – E outros

HIV – Vírus da imunodeficiência humana adquirida

HTLV – Retrovírus humano-vírus linfotrópico

OMS – Organização Mundial de Saúde

ONS - Oncology Nursing society

Pág. – Página

% - Percentagem

TSH - Hormona de Estimulação da Tiróide


Índice

0 - Introdução .............................................................................................................. 13

1 – Definição do tema ................................................................................................. 14

2 – Problema de investigação ...................................................................................... 14

3 – Questões de Investigação ...................................................................................... 17

4 – Objectivos ............................................................................................................. 17

5 - Doença Oncológica (Neoplasia/Cancro) ................................................................. 18

5.1. Neoplasia/Cancro – Definições ......................................................................... 18

5.2. Características e desenvolvimento das Neoplasias/Cancro ................................ 19

5.3. Efeitos clínicos das neoplasias .......................................................................... 24

5.4. Efeitos psicológicos do cancro .......................................................................... 26

5.5. Tipos de neoplasias/tumores ............................................................................. 29

5.6. Etiologia das doenças cancerígenas ................................................................... 32

6. Intervenção/Tratamento da Doença Oncológica ....................................................... 34

6.1. Fases de intervenção na doença oncológica ....................................................... 34

6.2. Tratamentos da Doença Oncológica .................................................................. 36

6.2.1. Cirurgia ...................................................................................................... 38

6.2.2. Radioterapia ............................................................................................... 40

6.2.3. Quimioterapia ............................................................................................ 41

7- Enfermagem e Doença Oncológica ......................................................................... 42

7.1. Papel do enfermeiro na prestação de cuidados ................................................... 42

7.2. Enfermagem e Doença Oncológica ................................................................... 46

7.2.1. Prevenção Primária na doença oncológica .................................................. 52

7.2.2. Prevenção Secundária na Doença Oncológica ............................................. 56

7.2.3. Enfermagem e tratamento por cirurgia ........................................................ 58

7.2.4. Enfermagem e tratamento por radioterapia ................................................. 61


7.2.5. Enfermagem e tratamento por Quimioterapia ............................................. 63

7.3. O papel do Enfermeiro nos Cuidados Paliativos e no apoio emocional e social a pacientes e familias ................................................................................................. 71

7.3.1. Intervenção do Enfermeiro na ansiedade .................................................... 77

7.3.2. Intervenção do Enfermeiro na ansiedade .................................................... 80

7.3.3. Intervenção do Enfermeiro no medo ........................................................... 83

7.3.4. Intervenção do enfermeiro na dor ............................................................... 85

8 - Conclusão/Considerações finais ............................................................................. 88

9 - Referências Bibliográficas ..................................................................................... 91


Índice de quadros

Quadro 1. - Características dos Tumores……………………………………………...22

Quadro 2. - Sindromes Paraneoplásicos………………………………………………..25

Quadro 3. - Tipos de Tumores (Benignos e Malignos)………………………………..31


13

0 - Introdução

A Organização Mundial da Saúde (WHO, n.d.), considera que a doença crónica

acontece em diversos contextos e com implicações diferentes tornando-se assim num

problema à escala mundial. Uma em cada cinco mortes por doença crónica acontece nos

países de 2º e 3º Mundo, o que leva a concluir que a doença crónica não é exclusiva dos

países desenvolvidos. A maior parte destas doenças surge associada aos estilos de vida,

às crenças e hábitos culturais e as condições socioeconómicas da população. Os factores

de risco são iguais em qualquer parte do mundo: consumo do tabaco; hábitos

alimentares incorrectos e o sedentarismo. Actualmente, a doença crónica é a principal

causa de morte a nível mundial.

De acordo com o mesmo organismo as doenças crónicas estão relacionadas com a

diminuição da qualidade de vida das pessoas afectadas e identifica-as como causa de

morte prematura. As repercussões deste fenómeno ao nível do desenvolvimento

socioeconómico acontecem quer pela diminuição significativa de indivíduos activos,

como pelos custos no tratamento e medidas de suporte.

Segundo Eiser (1993), a doença crónica caracteriza-se pela sua longa duração e varia na

sua etiologia, previsibilidade, estabilidade, tratamento e restrições nas rotinas da vida.

Pinto (2007, as cited in Silva, 2009) refere que de uma forma geral, a principal

característica da doença crónica é o seu padrão de irreversibilidade e a sua presença

constante sob a forma de exacerbações da doença ou sob a forma de incapacidades.

A doença crónica caracteriza-se por ser indesejável, pouco controlável, com

consequências pouco previsíveis, podendo sujeitar a pessoa a perdas ao nível da

funcionalidade, saúde, profissionais e familiares (Barros, 1999).

O mesmo autor refere que a doença crónica pode apresentar sintomas físicos, como a

dor, sofrimento emocional, depressão, e que podem tornar a vida insuportável, sendo

diferentes as abordagens no acompanhamento desses pacientes, de forma que estas

acções têm contribuído para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com doença

oncológica. O principal objectivo no acompanhamento dos doentes oncológicos será o


14

de minimizar a dor e o sofrimento, e variam desde a utilização de técnicas simples até

procedimentos mais avançados envolvendo o uso das novas tecnologias.

Segundo informações da organização mundial de saúde (World Health Organization,

n.d.), das mortes por doença crónica, as doenças cardiovasculares são as mais

frequentes, ultrapassando mesmo, as provocadas pelo cancro, doenças respiratórias e a

diabetes.

1 – Definição do tema

O cancro, segundo Pereira e Lopes (2005), tem a sua origem no latim, significando

caranguejo, sendo o uso desta palavra relativo ao século V a.C. quando Hipócrates

aferiu que as “veias” que irradiavam dos tumores do peito se pareciam a um caranguejo.

Figueiredo, Ferreira e Figueiredo (2001) referem que o conceito de cancro apresenta

uma conotação um pouco pesada, estando frequentemente associado a conceitos como

dor, sofrimento e morte. Esta doença é considerada uma das doenças mais temidas da

humanidade ao longo dos tempos.

Li e Wendt (1998) consideram o cancro como um crescimento anormal e descontrolado

das células, que se verifica quando as instruções genéticas das células permitem a

proliferação sem os normais mecanismos de controlo.

Outro autor, Ogden (1999), define cancro como um crescimento incontrolável de

células anormais que formam tumores, os quais se designam de neoplasias.

2 – Problema de investigação

Em Portugal conforme informações da Direcção Geral de Saúde (DGS, 2004), as

principais causas de morte foram as doenças do aparelho circulatório e os tumores

malignos.

Conforme a Comissão Coordenadora do Instituto Português de Oncologia Francisco

Gentil (2008), no mesmo ano foram diagnosticados 33052 novos casos de tumores


15

malignos, sendo que destes 253 respeitam a crianças até aos catorze anos, revelando

deste modo que 0,76% dos novos casos de tumores malignos foram diagnosticados em

crianças com idade igual ou inferior a 14 anos.

O cancro é assim, de acordo com Macedo, Andrade, Moital, Moreira, Pimentel,

Barroso, Dinis, Afonso e Bonfill (2008), uma das principais causas de morte, sendo que

o número de casos diagnosticados tende a aumentar gradualmente.

Os mesmos autores afirmam também que o avanço científico veio tornar mais complexo

o tratamento e aumentar os seua custos, sendo as morbilidades resultantes uma realidade

crescente e com custos sociais e económicos.

Barros, Lunet e Simões (2004), afirmaram também que em Portugal, aproximadamente

40 a 45 mil pessoas apresentam um diagnóstico de cancro todos os anos, sendo que

entre 20 a 25 000 morrem, com uma maior prevalência de casos nos homens.

Em conformidade com os dados epidemiológicos fornecidos pela OMS (2005) a

principal causa de morte a nível mundial é por doença crónica, sendo que as doenças

cardiovasculares lideram o grupo, seguidas pelo cancro, doenças respiratórias e a

diabetes.

Em Portugal e conforme refere Pinto (2007, as cited in Silva, 2009) o cancro é uma das

principais causas de morte sendo que o número de casos diagnosticados tem tendência a

aumentar, o avanço científico veio complexificar e aumentar os custos do seu

tratamento e as morbilidades resultantes são uma realidade crescente e com custos

sociais e económicos.

Em Agosto de 2001, é assumida a importância e a gravidade da doença oncológica em

termos de saúde pública no Conselho de Ministro, reforçando a necessidade de actuação

em diferentes vertentes - educação, promoção da saúde, diagnóstico precoce,

tratamento, reabilitação e os cuidados paliativos - na promoção da diminuição da taxa

de incidência e da mortalidade (Plano Oncológico Nacional, 2001).

Este órgão em Agosto de 2001 aprovou o Plano Oncológico Nacional, como uma

estratégia de âmbito global, com o objectivo de estabelecer linhas transversais ao nível

da prevenção, diagnóstico, tratamento, registo oncológico, informação da população,

rede de referenciação hospitalar, ensino e investigação.


16

De acordo com Correia, Dias, Coelho, Page e Vitorino (2001), em Portugal a

enfermagem é reconhecida como uma profissão que se impôs de forma decisiva. No

entanto, segundo dados estatísticos, dos cerca de 36 000 enfermeiros em Portugal, só

cerca de 17% exercem funções nos centros de saúde e apenas 15% são enfermeiros com

a especialidade de saúde pública/comunitária. Apesar destas limitações, tem vindo a

ocorrer significativas melhorias quantitativas nas actividades relacionadas com a

promoção da saúde nos centros de saúde.

Ainda conforme os mesmos autores, há registos de muitos enfermeiros envolvidos em

projectos de cuidados continuados. Estes cuidados têm reforçado e valorizado a prática

da enfermagem comunitária, para além de terem contribuído para melhorar o acesso das

populações aos cuidados de saúde. Deste modo, o desenvolvimento de uma enfermagem

da saúde da família deverá ser capaz de direccionar a sua intervenção para práticas

«baseadas na evidência», correspondendo assim às necessidades reais do paciente.

Perspectiva-se assim profissionais com capacidade para integrar a promoção da saúde e

a prevenção das doenças, trabalhar em equipas multidisciplinares e multissectoriais e

promover a participação activa dos cidadãos nas decisões sobre a sua saúde.

O enfermeiro apresenta de acordo com diversos autores um importante papel na doença

oncológica (Otto, 2000; Souza, Sartor, Padilha e Prado (2005); Gomes, Santos, Lima,

Moura e Oliveira (2010) Udina (1997) Bolander (1998), Guedes, Sardo e Borenstein

(2007) e Clark, McGee e Preston (1997), intervindo a vários níveis como a prestação de

serviços ao nível do tratamento da doença, mas também ao nível do apoio emocional,

psicológico e social dos pacientes e respectivas famílias, sempre numa perspectiva

holística e em parceria com uma equipa multidisciplinar.

A escolha do tema surgiu devido ao interesse desenvolvido durante os quatro anos de

licenciatura em enfermagem, tanto pela informação adquirida nas aulas como através do

contacto com diversos doentes oncológicos no âmbito dos ensinos clínicos.


17

3 – Questões de Investigação

De acordo com o principal objectivo que delineei para este trabalho (realizar uma

revisão da literatura na área de enfermagem oncológica), procuro responder às seguintes

questões de investigação:

- Qual o impacto da doença oncológica a nível clínico, emocional e psicológico no

paciente?

- Qual a importância do enfermeiro no processo de prestação de cuidados de saúde?

- Qual a intervenção dos serviços de enfermagem nos efeitos mais clínicos da doença

oncológica (Apoio a realização de cirurgias, radioterapia e Quimioterapia)?

- Qual o papel do enfermeiro ao nível do apoio psicológico e social dos pacientes com

cancro?

- Quais as formas de suporte profissional e social junto das famílias de pacientes com

doença oncológica?

4 – Objectivos

O objectivo geral deste estudo é:

- Realizar uma revisão da literatura na área da enfermagem oncológica.

Os objectivos específicos são:

- Conhecer a problemática do cancro e o seu impacto a nível clínico, emocional e

psicológico no paciente;

- Reconhecer a importância do enfermeiro no processo de prestação de cuidados de

saúde;

- Estudar a intervenção dos serviços de enfermagem nos efeitos mais clínicos da doença

oncológica (Apoio a realização de cirurgias, radioterapia e Quimioterapia);


18

- Conhecer qual o papel do enfermeiro ao nível do apoio psicológico e social dos

pacientes com cancro;

- Analisar as formas de suporte profissional e social junto das famílias de pacientes com

doença oncológica.

5 - Doença Oncológica (Neoplasia/Cancro)

Neste ponto aborda-se a temática da doença oncológica, definindo-se os conceitos de

neoplasia e cancro, assim como os seus principais tipos, características e

desenvolvimento e crescimento celular, bem como a intervenção efectuada (fases e

tratamentos).

5.1. Neoplasia/Cancro – Definições

No que respeita ao desenvolvimento do cancro, uma neoplasia ocorre quando o

processo de divisão celular se altera numa ou mais células e estas iniciam uma divisão

descontrolada que dará lugar a um tumor ou a um nódulo (Prusha, 2000).

Conforme o mesmo autor, a massa que se origina a partir da divisão repetida de células

anormais tem o nome de tumor. No entanto, não se pode afirmar que todos os tumores

são cancros.

Prusha (2000) refere-nos de uma forma simplificada que o processo de divisão celular é

regulado por uma série de mecanismos de controlo que ordenam à célula quando se

dividir e quando permanecer estática. Todo este processo é regulado por “mensagens

impressas” nos genes, que se situam nos cromossomas. Quando estes mecanismos de

controlo se alteram numa célula, esta e as suas descendentes (células-filhas) iniciam

uma divisão descontrolada que, com o tempo, dará lugar a um tumor ou nódulo,

denominando-se neoplasia.

De acordo com o mesmo autor, a massa formada pela divisão repetida de células

anormais tem o nome de tumor, ainda que nem todos os tumores sejam cancros.


19

Outros autores como Kumar, Cotran e Robbins (1994) definem neoplasia como um

novo crescimento celular. Consiste assim numa massa anormal de tecido celular que se

apresenta descontrolada e que excede os níveis obtidos em tecidos normais, alterações

estas que persistem mesmo quando passa o efeito dos estímulos desencadeadores.

Os mesmos autores afirmam ainda em relação às neoplasias que estas são caracterizadas

por se comportar como parasitas e competirem com outras células e tecidos normais no

que se refere a necessidades metabólicas. Estas também apresentam uma determinada

autonomia, ainda que não total, aumentando de tamanho de modo mais ou menos

constante, sendo esse aumento independente do seu ambiente local assim como do

estado nutricional do hospedeiro.

Os autores referem também que algumas neoplasias necessitam de suporte endócrino,

sendo a dependência verificada em relação a esse sistema, importante e aproveitada para

o seu combate. Todos os tipos de neoplasias necessitam deste modo de um hospedeiro

para a sua nutrição, desenvolvimento e suprimento sanguíneo.

É também comum segundo Kumar, Cotran e Robbins (1994) as neoplasias serem

também denominadas de tumores, sendo o estudo dos mesmos denominado de

Oncologia. Deste modo um tumor consiste numa tumefacção que pode ter a sua origem

em edemas ou hemorragias ao nível dos tecidos.

As neoplasias ou tumores apresentam um conjunto de características que permite

quando bem analisadas diferenciar os tumores benignos dos malignos, sendo as mesmas

segundo Kumar, Cotran e Robbins (1994), a diferenciação e anaplasia, a velocidade do

crescimento, a invasão local e a metástase.

Assim de acordo com os autores acima referidos passaremos a abordar as diferenças

características das neoplasias.

5.2. Características e desenvolvimento das Neoplasias/Cancro

A diferenciação/anaplasia refere-se à diferenciação das células do parênquima que é o

reservatório proliferativo da maioria das neoplasias, sendo que esta diferenciação diz


20

respeito referente a uma alteração ao nível das semelhanças que apresenta em relação as

células que a originaram tanto em termos morfológicos como também funcionais.

As neoplasias benignas são assim compostas por células diferenciadas ainda que muito

semelhantes as suas equivalentes normais. Assim nos tumores benignos bem

diferenciados o processo de mitose não é muito frequente e verifica-se nas condições

normais. Já no que se refere às neoplasias ou tumores malignos, observa-se uma grande

alteração nas células parequimentosas, passando as mesmas de bem diferenciadas a

indiferenciadas, sendo este tipo de neoplasia denominada de anaplásica. Assim ocorre

um processo de anaplasia caracterizado por uma perda de diferenciação estrutural e

funcional das células normais, e que se apresenta como o problema mais grave

verificado na proliferação celular.

Os tumores malignos variam muito em relação à sua diferenciação, sendo que por um

lado existem os tumores anaplásicos que são muito indiferenciados e os cancros que

possuem uma grande semelhança com o seu tecido de origem.

Deste modo as células dos tumores benignos apresentam-se na maioria das vezes bem

diferenciadas assemelhando-se às células do seu tecido de origem, enquanto as células

dos cancros são mais ou menos diferenciadas, apresentando contudo sempre algum grau

de indiferenciação.

Outra das características das neoplasias é a velocidade do seu crescimento, sendo que a

maioria dos tumores benignos cresce mais lentamente e a maioria dos cancros cresce

muito mais rápido de modo a espalhar-se ou disseminar-se para locais mais distantes,

podendo mesmo conduzir à morte. Contudo existem excepções, como o caso dos

tumores benignos do músculo liso do útero, cuja velocidade de crescimento é

influenciada pelos níveis de estrogénio envolventes, podendo deste modo crescer muito

rapidamente durante a gravidez e por outro lado diminuír, atrofiar ou mesmo deixar de

crescer aquando da idade da menopausa.

Quanto aos tumores malignos, o crescimento está associado ao seu nível de

diferenciação celular, apresentando-se deste modo muito variado. Alguns podem crescer

muito devagar durante anos, para de repente crescerem rapidamente, outros crescem

lentamente podendo até mesmo o seu crescimento cessar quase por completo, e ainda se


21

pode verificar (em casos mais excepcionais) que deixem de crescer e desapareçam

completamente deixando apenas algumas metástases secundárias.

No que se refere a invasão local, outra das características das neoplasias, esta varia

consoante o tipo de tumor verificado, sendo que no caso dos tumores benignos estes

permanecem no seu local de origem, não possuindo a capacidade para se infiltrar,

invadir ou metastizar para outros locais. A maior parte deste tipo de tumores desenvolve

uma cápsula fibrosa que os separa dos tecidos celulares do hospedeiro. Existem contudo

casos em que esta cápsula não se desenvolve tais como nas neoplasias vasculares

benignas da pele, embora essa ausência não signifique que estejamos perante um tumor

com características malignas.

Em relação aos cancros, estes já se desenvolvem por progressiva infiltração, invasão, e

penetração no tecido adjacente, não formando nenhum tipo de cápsula protectora. A

forma como se infiltram e crescem torna necessária a sua exérese, através de cirurgia, de

uma grande parte de tecido normal que se encontre próximo do tecido afectado pelo

tumor maligno.

Deste modo, após o desenvolvimento de metástases, a invasão local é a característica

mais segura para distinguir os tipos de tumores entre benignos e malignos.

Em relação à metástase, esta consiste no desenvolvimento de implantes secundários em

tecidos distantes do tumor primário. Para além da invasão local, este processo permite

identificar de forma mais clara e objectiva uma neoplasia maligna, ainda que nem todos

os cancros possuam a propriedade de metastização, como no caso dos tumores do

sistema nervoso central e o carcinoma das glândulas basais da pele.

Em grande parte dos casos, quanto maior fôr o grau de anaplasia verificada, maior será

a probabilidade de ocorrer metastização, ainda que se verifiquem algumas excepções

como os casos de cancros mais pequenos que metastizam e de cancros maiores que

podem não metastizar.

Os tumores sejam benignos e malignos apresentam assim um conjunto de características

que diferem entre si e que os permitem distinguir, como as referidas por Pfeifer (2000) e

expostas no quadro 1.


22

Quadro 1. Características dos Tumores

Características Tumor Benigno Tumor Maligno

Encapsulado Geralmente Raramente

Diferenciação Parcial Pobre

Metástases Ausentes Frequentes

Recorrência Rara Frequente

Vascularização Fraca Moderada ou Marcada

Modo de Crescimento Expansiva Infiltrativo e Expansivo

Características das Células Regulamente normais e

semelhantes a células originais

Células anormais diferentes das

originais

Outro autor (Straub, 2005) afirma ainda em relação ao desenvolvimento dos

cancros que, nas situações em que o processo de divisão celular não ocorre

correctamente, pode verificar-se uma divisão celular descontrolada em que a célula

cancerosa e as suas descendentes (células filhas1

Deste modo, e ainda referindo Straub (2005) o cancro origina-se quando as células

normais se transformam em cancerígenas, ou seja, quando adquirem a capacidade de se

multiplicar e invadir os tecidos e outros órgãos, sendo este processo denominado de

carcinogénese, processando-se por vezes ao longo de anos, passando por diferentes

fases, e as substâncias responsáveis por esta transformação designam-se de agentes

carcinogéneos.

) dividem-se mais depressa do que as

células dos tecidos circunvizinhos. Uma vez que as células cancerosas continuam a

dividir-se mais depressa do que as dos tecidos circunvizinhos formam uma massa

volumosa e, através de um processo designado de infiltração, começam a impôr um

trajecto por entre as células em redor. Ao fim de algum tempo, as células cancerosas

que romperam o seu tecido podem alcançar um vaso sanguíneo ou um canal linfático,

onde pequenos grupos de células podem desligar-se e circular, depositando-se

eventualmente noutras partes do corpo, onde formam cancros secundários (metástases).

1 As células “filhas” são geralmente menos especializadas do que as células normais a que correspondem, sendo que apesar de muitas vezes conservarem características da célula normal, são incapazes de desempenhar as funções desta;


23

Assim, outro aspecto importante quando se aborda a questão do crescimento e

desenvolvimento do cancro é a carcinogenese que é, de acordo com Pfeifer (2000), o

processo pelo qual as células normais se transformam em células cancerígenas.

Uma das teorias mais importantes para explicar o processo de cancerinogénese é,

também de acordo com Pfeifer (2000) a de Berenblum que nos diz que este processo se

desenvolve em três estádios que se irão passar a descrever:

- 1º Estádio – Iniciação: que nos diz que o carcinogéneo (ou substância indutora de

cancro) provoca danos no ADN alterando um gene em específico que:

o Sofre alterações mas não causa cancro

o Sofre mudanças permanentes mas não conduz ao cancro, se não

estiver exposto a acção de um carcinogéneo adjuvante) durante

muito tempo

o Transforma-se e produz uma célula cancerígena em situações que

o iniciador e um carcinogeno completo estão presentes.

- 2º Estádio – Promoção: os cocarcinogéneos começam-se a infiltrar no mecanismo de

proliferação das celulas provocando danos irreversíveis que respeitam à transformação

completa da célula cancerígena e por vezes danos reversíveis. Os efeitos dos

cocarcinogéneos são por vezes reduzidos por determinados agentes reversíveis do

cancro como o caso da vitamina C e um sistema imunitário efectivo ou tempo limitado

ou controlado de exposição.

- 3º Estádio – Progressão: caracterizada por alterações morfológicas nas células e por

aumento do grau de malignidade do comportamento da substancia cancerígena como a

invasão, metastização e resistência às drogas, sendo este processo irreversível.

Prusha (2000) afirma que o cancro desenvolve-se quando, de forma cumulativa e

continuada, se verificam num grande período de tempo (geralmente anos) alterações


24

celulares, sendo que o número de células que apresentam alterações de forma, tamanho

e função e que possuem a capacidade de invadir outras partes do organismo cresce.

Assim e de acordo com o mesmo autor, o processo que ocorre desde as primeiras

mutações celulares até à etapa final da doença é designado por história natural. A

duração deste processo em adultos varia de acordo com os tipos de cancro, podendo

verificar-se ao longo de meses ou mesmo décadas. Nas crianças, todo o processo e mais

rápido, podendo mesmo durar apenas alguns meses, visto que as células se multiplicam

com maior rapidez comparativamente com as dos adultos.

Após a abordagem anterior explicativa das neoplasias, tumores e respectivo

desenvolvimento passaremos a referir quais os seus principais efeitos nos pacientes.

5.3. Efeitos clínicos das neoplasias

De acordo com Kumar, Cotran e Robbins (1994) a importância das neoplasias incide

muito sobre os seus efeitos nos indivíduos, sendo que todos os tumores sendo benignos

ou malignos podem causar morbilidade e mortalidade, ainda que sejam os cancros os

tumores mais ameaçadores para os hospedeiros. Todo o tipo de neoplasias, são,

contudo, responsáveis por problemas tendo em conta a localização e invasão de

estruturas associados, actividade funcional com síntese de hormonas, e produção de

hemorragias e infecções secundárias quando se instalam em estruturas adjacentes.

Os cancros são também responsáveis por caxequia ou síndromes paraneoplásticos

(Kumar, Cotran e Robbins, 1994).

Estes autores afirmam que se verifica em muitos pacientes com cancro uma fadiga

intensa associada a uma perda progressiva de gordura corporal e massa corporal magra,

podendo observar-se também quadros de anemia e em certos casos de anorexia. Este

aspecto deve-se a uma diminuição da ingestão alimentar devido a alterações ao nível do

paladar e no centro regulador do apetite. Apesar de ser problemática, esta redução

alimentar nem sempre explica a malignidade dos cancros podendo os mesmos também

interferir ao nível do metabolismo, aumentando a taxa metabólica basal. Os tratamentos

para este problema consistem apenas na remoção do tumor responsável.


25

Outros efeitos clínicos verificados são as síndromes paraneoplasticos, que se encontram

adequadamente descritos no quadro 2, que são de acordo com Kumar, Cotran e Robbins

(1994), conjuntos de sintomas que surgem para alemã das caxequias e que não tem a sua

origem na disseminação local ou a distância do tumor ou pela produção de hormonas no

tecido de origem do tumor. Estes sintomas podem constituir uma primeira manifestação

de uma neoplasia oculta, representar problemas graves ou fatais nos pacientes afectados

e também se podem assemelhar a problemas ou doenças metastasticas levando a

confusão no diagnóstico.

Quadro 2. Sindromes Paraneoplásicos

Síndrome Clínico Cancros Básicos Substância Causal

Sindrome de Cushing

Carcinoma, Broncogénico (células pequenas),

Carcinoma pancreático

Tumores neurais

Hormona adrenocorticotrófica ou substância semelhante à ACTH

Hiponatremia Carcinoma Broncógenico

Neoplasia intracraniana Hormona antidiurética ou substância semelhantes à ADH

Hipercalcemia

Carcinoma da mama

Carcinoma Renal

Linfoma das Células T

Hormona Paratiroide ou substância semelhante e factor de crescimento transformado

Hipertiroidismo

Discrasia Sanguinea

Carcinoma Broncogénico

Carcinoma Prostático

Hormona de Estimulação da Tiróide ou semelhante à TSH

Hipoglicemia

Fibrossarcoma

Outros sarcomas mesequimatosos

Carcinoma Hepatocelular

Insulina ou substância semelhante

Sindrome Carcinoide

Adenocarcinoma Brônquico (carcinóide)

Carcinoma Pancreático

Carcinoma Gástrico

Serotomina, Bradiquimina e Histamina

Policitemia

Carcinoma Renal

Hemangloma Cerebelar

Carcinoma Hepatocelular

Entropoietina

Trombose Venosa

Carcinoma Pancreático

Carcinoma Broncogénico

Outros cancros

Hipercoagulação


26

Para além dos efeitos verificados ao nível do organismo as neoplasias ou tumores

apresentam também repercussões no indivíduo a nível psicológica, aspecto este que

passaremos a abordar.

5.4. Efeitos psicológicos do cancro

Kramlinger et al (2004), afirmam ser comum associar-se ao cancro sentimentos e

sintomas idênticos aos sintomas depressivos tais como a tristeza, o sofrimento, a perda

de peso e a fadiga, o que leva muitas vezes os familiares, amigos e até profissionais de

saúde a não tomarem as devidas previdências relativamente ao tratamento da depressão

do doente, tratamento este que poderá ter elevadas melhorias no seu estado de humor,

no funcionamento do sistema imunológico e na sua qualidade de vida.

É muito comum, de acordo com Pereira e Lopes (2002), os doentes oncológicos

apresentarem um estado depressivo que corresponde normalmente, à desistência de lutar

contra a doença, sendo que sintomas como fobias e ataques de pânico, provocam o mal-

estar psicológico do paciente que acompanha o diagnóstico de cancro. E também

importante salientar que a angústia da incerteza e o desespero de um possível desfecho

fatal conduzem na maioria dos casos, ao aparecimento de sintomas depressivos

Outros autores como Haynal, Pasin e Achinard (1998) as cited in Matos e Pereira

(2002) referem que muitos pacientes adaptam-se adequadamente à sua doença, ainda

que nem todos tenham uma reacção adequada ao seu diagnostico, sendo as reacções

psicológicas observadas com maior frequência a depressão, a ansiedade, a expressão de

sentimentos de medo, raiva, revolta, desesperança, culpa e pensamentos suicidas,

respostas emocionais estas acompanhadas na sua maioria por sintomas físicos de fadiga,

perturbações do sono, sexuais e alimentares.

Carlson e Bultz (2003), afirmam que a prevalência de doentes com doença oncológica

que necessitam de apoio psiquiátrico (seja por depressão ou por ansiedade) em qualquer

momento da doença, estima-se em 20%.

Outro autor, Kramlinger et al (2004) afirmam que cerca de uma em cada cinco pessoas

com doença oncológica fica deprimida.


27

A prevalência média da depressão major nos doentes com cancro atinge cerca de 15%

dos doentes, existindo, no entanto, uma grande percentagem de doentes com depressão

minor ou distimia, as quais estão, de igual modo, associadas a níveis de distress bastante

significativos (Wilson et al., 2007).

Estes autores afirmam também ser essencial o reconhecimento, em fases mais precoces

possível, por parte dos profissionais de saúde destas perturbações psicológicas, visto

que a colaboração e o empenho do doente perante a doença é fundamental para a sua

recuperação

Spiegel (1995, as cited in Matos e Pereira, 2002) afirmam que determinados sintomas

depressivos são atribuídos erroneamente ao cancro, não sendo como tal identificados

como pertencentes a um estado depressivo, sendo por exemplo a tristeza pelo facto de

um prognóstico mau, a ansiedade relacionado com o medo da morte, os problemas de

sono devido a desconforto físico e a falta de apetite como consequência do tratamento

da Quimioterapia.

Hann et al. (1999) referem que os sintomas depressivos podem afectar negativamente o

doente, interferindo com o tratamento, aumentar o tempo de internamento hospitalar,

reduzir a capacidade para o auto-cuidado, diminuir a sua qualidade de vida e reduzir o

tempo de sobrevivência.

Quanto à severidade dos sintomas de dor, depressão e delírio em doentes oncológicos, a

sua prevalência aumenta com o aumento dos níveis de debilidade física e avanço da

doença, sendo que aproximadamente 25% dos doentes apresentam sintomas depressivos

severos, aumentando a sua prevalência nos doentes com doença avançada (Roth &

Breitbart, 2001)

De acordo com Sterford (1996) as cited in Pereira e Lopes (2002) os doentes terminais

com doença oncológica, possuem muitas vezes sintomas de ansiedade, estando os

mesmos relacionados com a incerteza, o medo do futuro e com a possibilidade de uma

separação em relação aos entes significativos.

Nota-se, também, um conjunto de sintomas próprios de ansiedade num paciente com

doença oncológica em estado terminal, como tensão muscular, taquicardia, palpitações,

alterações da respiração, pressão no peito, dor de cabeça, alterações do sono, dor e

sofrimento, náuseas, vómitos e não resposta aos níveis de medicação adequados (Idem).


28

O diagnóstico e o tratamento de uma doença oncológica, no qual está incluída a

quimioterapia e a radioterapia, irão provocar um forte impacto emocional, alterações

comportamentais, podendo mesmo surgir quadros psiquiátricos. O confronto com uma

doença grave, como o cancro, constitui um acontecimento de vida indutor de elevados

níveis de stress, para o paciente como para a família (Marques et al., 1991)

Perry e Burges (2004, as cited in Cotrim, 2007) mencionam os próprios tratamentos

como potenciais causadores de problemas de ansiedade, dado o risco associado a um

tratamento errado. Embora, em muitos casos, a ansiedade seja uma reacção normal nos

indivíduos, presente em alguma fase da vida, no caso da existência de cancro, poder-se-

á manifestar através de comportamentos agressivos direccionados aos profissionais de

saúde. Para o doente oncológico o aparecimento de ansiedade poderá agravar o mal-

estar físico característico da maior parte das doenças oncológicas.

A recuperação física pode ser influenciada pelo diagnóstico, complicações pós-

operatórias, cuidados médicos no momento da alta e duração do internamento e estar

correlacionada negativamente com a ansiedade e depressão (Matsushita et al, 2005).

Verifica-se também uma forte relação entre a ansiedade e a depressão dos doentes com

cancro e a presença de dor, de fadiga, de fraqueza, e ocorre uma diminuição do estado

funcional (Wilson et al., 2007)

Spijker et al (1997) as cited in Nordin e Glimelius (1999) encaram a ansiedade e

depressão como sendo as reacções psicológicas observadas com maior frequência em

doentes oncológicos, sendo que a ansiedade diminui com o tempo enquanto que a

depressão não apresenta um decréscimo significativo. Os níveis médios de ansiedade e

distúrbios psicológicos em doentes com cancro obtidos ao longo da fase de follow-up

não variam significativamente em relação aos níveis da população normal. Porém, em

relação à depressão os seus níveis já se apresentam mais elevados em comparação com

a população normal

Referidos que estão os efeitos clínicos e psicológicos provocados pelas

neoplasias/tumores passarei a mencionar quais são os principais tipos de tumores

existentes assim como as suas principais características


29

5.5. Tipos de neoplasias/tumores

Relativamente à classificação de tumores podemos afirmar que existem dois tipos, os

tumores benignos, (crescimento anormal de células benignas sem prognóstico de

metástase) e os tumores malignos, que se poderão definir como um crescimento

anormal de células, que invadem e destroem os tecidos adjacentes e que se podem

espalhar para outros lugares do corpo - metástases (Ogden, 1999; Prusha, 2000).

Deste modo e de acordo com Kumar, Cotran e Robbins (1994) em oncologia os tumores

são divididos em dois tipos, baseados no comportamento clínico verificado, sendo os

mesmos:

• Tumor Benigno: Neoplasia que apresenta características citológicas e

macroscópicas relativamente inocentes, que se mantêm localizadas e não

se disseminam para outras regiões ou tecidos, sendo como tal

frequentemente sensíveis à remoção por cirurgia. Podem, no entanto,

provocar mais que tumores localizados sendo algumas vezes

responsáveis por doenças graves.

• Tumores malignos: Denominados de cancros, são malignos pois podem

invadir e destruir estruturas adjacentes e espalhar-se para locais distantes

(por um processo denominado metastização, que se irá abordar

posteriormente), provocando em muitos casos a morte. Nem todos os

cancros são fatais, principalmente se forem descobertos em fases iniciais

podendo ser tratados com sucesso, ainda que a sua presença seja

considerada nefasta e perigosa.

Os tipos de cancro podem variar de acordo com o tipo de células avaliado pela anatomia

patológica e as terminologias aplicadas aos tipos de cancro mais comuns são as

seguintes (Straub, 2005):

• Carcinoma

: tumor maligno que se origina nas células epitelilais;


30

• Sarcoma

: tumor maligno que se origina nas células de músculos, ossos e

cartilagens;

• Melanoma

: tumor maligno que tem origem nas células que produzem a

melanina, responsável pela coloração da pele (melanócitos). O melanoma é

quase sempre curável quando detectado numa fase precoce, podendo contudo

propagar-se a outras partes do corpo;

• Leucemia

: tumor maligno que atinge os tecidos sanguíneos e formadores de

sangue, como a medula óssea, provocando uma proliferação anormal dos

glóbulos brancos na corrente sanguínea e na medula óssea, que enfraquece o

sistema imunológico. Ainda considerada por alguns uma doença da infância, a

leucemia ataca muito mais os adultos (estimativa de 25 mil casos por ano) do

que crianças (cerca de 3 mil casos por ano);

• Linfoma

: trata-se de um cancro no sistema linfático, como se pode deduzir pelo

nome. O sistema linfático é uma rede de gânglios e pequenos vasos que existem

em todo o corpo e cuja função principal é combater os estados infecciosos. O

linfoma afecta um grupo de células chamados linfócitos. Os dois grandes tipos

de linfomas principais são o Linfoma de Hodgkin (uma forma rara de linfoma

que se espalha a partir de um único nódulo) e o Linfoma não Hodgkin (no qual

as células malignas são encontradas em vários locais).

Assim, de acordo com Pfeifer (2002) existem vários tipos de cancros benignos e

malignos que variam de acordo com a região e zona corporal que afectam. O quadro 3

apresenta os vários tipos de tumores benignos e malignos.


31

Quadro 3. Tipos de Tumores (Benignos e Malignos)

Tecido de Origem Benigno Maligno Tecido Conjuntivo Tecido Fibroembrionário Tecido Fibroso Tecido Adiposo Cartilagem Osso

Mixoma Fibroma Lipoma Condroma Osteoma

Sarcoma Mixosarcoma Fibrosarcoma Liposarcoma Condrosarcoma Sarcoma Osteogénico

Epitélio Pele e membranas mucosas Glandulas Células Pigmentadas

Papiloma Pólipo Adenoma Cistoadenoma Naevus Melanoblastoma

Carcinoma Carcinoma de Células Escamosas Carcinoma de Células Basais Carcinoma de Células de Transição Adenocarcinoma Melanoma Maligno

Endotélio Veias Sanguineas Veias Linfáticas Medúla Óssea

Hermangioma Linfagioma Linfagioendotialioma

Endotelioma Hemangioendotelioma Hemangiosarcoma Linfagiosarcoma Mieloma Múltiplo Sarcoma de Lewing Leucemia

Tecido Linfoide Linfoma Maligno Linfosarcoma Sarcoma das células reticulares Leucemia Linfática

Tecido Muscular Músculo Liso Músculo Estreado

Leionioma Rabdomioma

Leiomisarcoma Rabdomiosarcoma

Tecido Nervoso Bainha e fibras nervosas Células Gliais Meninges

Neurona Neurinoma Neurofibroma Glioma Meningioma

Sarcoma Neurógenico Neurofibrosarcoma Glioblastoma Espongliobastoma Menigioma Maligno

Gónadas Cistodermoide Carcioma Embrionário Sarcoma Embionário Teratocarcinoma

Para além de referir os aspectos relacionados com as principais definições,

características, efeitos e tipos de neoplasias, é também importante abordar a sua

etiologia no sentido de uma melhor compreensão da doença oncológica, o que se irá

referir no ponto seguinte.


32

5.6. Etiologia das doenças cancerígenas

Existem diversas variáveis na etiologia da doença independentemente do cancro ter uma

componente genética e biológica determinante (Nordin, Lidén, Hansson, Rosenquist &

Berglund, 2002). Deste modo o modelo biológico assume uma importante relevância,

dando ênfase ao papel dos vários aspectos químicos, físicos e biológicos (McAllister,

Horowitz & Gilden, 1993 as cited in Treviño & Carbajal, 2004).

Autores como Arbizu (2000) salientam também a importância dos modelos sócio-

demográficos visto que relaciona, entre outros factores, o cancro com a idade, o sexo, o

estatuto sócio-económico, o grau de desenvolvimento do país dos pacientes; enquanto

que as abordagens psicológicas direccionam-se para os comportamentos e os estados

emocionais dos pacientes.

Em relação às causas do aparecimento das doenças oncológicas, estas podem dever-se a

diferentes aspectos que podem ser hereditários ou provocados por factores externos. De

acordo com Pfeifer (2000) as principais causas podem ser a carcinogénese química, a

carcinogénese vírica, a carcinogénese por radiação, as alterações no sistema imunitário

e as hereditárias.

O mesmo autor afirma no que se refere às carcinogenes químicas, que estas podem ser

devidas a influência de carcinogéneos químicos que alteram o ADN, sendo estes muito

variados e não só ambientais, podendo estes carcinogéneos ser de dois tipos:

• Carginogéneos químicos de acção directa, que apresentam actuação

directa nos ácidos nucleicos e nas proteínas. Formam iões reactivos que

provocam modificações no ADN e não requerem activação metabólica

pelo hospedeiro. Como exemplo deste tipo temos o bussulfano e a

mostarda nitrogenada.

• Pré-carcinogéneos que não apresentam um efeito directo como os

químicos mas podem também alterar o ADN ainda que necessitem de

activação metabólica do mesmo, necessitando de enzimas de actividade

carcinogénea associadas as células. Como exemplos temos o fumo do

cigarro, a fuligem e os derivados do alcatrão.


33

Em relação aos carcinogéneos víricos, estes baseaiam-se na contribuição de uma série

de vírus humanos para o aparecimento do cancro por alterações proto-oncológicas e

mutações celulares. Os carcinogéneos víricos podem apresentar uma actividade mais

lenta, como no caso dos adenovírus e herpesvirus ou uma actividade mais rápida como

nos casos da células t humanas, leucemia/linfomas e HTLV, VIH 1 e VIH2, provocando

danos selectivos nos órgãos. Por exemplo são comuns as ligações entre o vírus Epstein-

Barr, o linfoma de Burkitt e o cancro nasofaringeo e a associação entre o vírus da

hepatite B e o cancro hepático.

Quanto às carcinogéneses por radiação, estas são conforme o próprio nome indica

derivados de radiações que afectam a susceptibilidade do ADN provocando alterações

na sua estrutura, mudanças essas que podem ser simples, de quebras duplas ou mesmo

de mudanças na ligações cruzadas do ADN, podendo verificar-se morte celular ou

alterações profundas nas células, por perda do funcionamento dos mecanismos de

controlo. Um dos exemplos mais comuns da influência das radiações é o da radiação

solar e sua influência no cancro da pele existindo também outras fontes de radiação

como as de produtos industriais.

As alterações no sistema imunitário também podem ser responsáveis pelo

desenvolvimento de carcinogenese, uma vez que dado as células cancerígenas

possuírem antigenes diferentes dos presentes no organismo são eliminadas pelos

mesmos, o que não se verificará nos casos em que o sistema imunitário se apresente

alterado, debilitado ou enfraquecido., como por exemplo nos casos de desnutrição,

doença crónica, stress e idade avançada.

Por último, e em ralação à hereditariedade refere-se que existe alguma predisposição

genética para o aparecimento de cancros, sendo esta mais frequente em indivíduos que

apresentem familiares com que tiveram alguma doença oncológica e também nos que

têm alto risco de vir a desenvolver outro tipo de doença maligna.

Após abordar diversos aspectos relativos às neoplasias e cancros, como as suas

principais características, etiologia, desenvolvimento e crescimento, tipos e principais

efeitos clínicos, passaremos a discutir as suas principais formas de tratamento.


34

Após a revisão da literatura anteriormente efectuada, e relativa aos principais aspectos e

características da doença oncológica (neoplasias e cancros), passaremos de seguida a

analisar a intervenção realizada nesta patologia.

6. Intervenção/Tratamento da Doença Oncológica

Neste ponto abordaremos inicialmente as principais fases de intervenção no tratamento

da doença oncológica, passando posteriormente a relatar os seus principais tratamentos.

6.1. Fases de intervenção na doença oncológica

De acordo com Matos e Pereira (2002) a intervenção realizada no cancro desenvolve-se

ao longo de 3 estádios: diagnóstico, tratamento e follow-up.

O 1º estádio corresponde ao diagnóstico, ou seja ao período que antecede o tratamento e

passa por 3 fases: uma que é considerada como uma das mais difíceis, e que se define

pela incerteza e por uma espera, em que é muito comum os doentes serem observados

por médicos de diversas especialidades, visitarem centros de saúde e hospitais,

realizarem vários exames e análises, receberem prováveis diagnósticos e consequente

medicação que em grande parte das vezes se apresenta ineficaz (Idem).

O período de tempo verificado até conhecerem o seu diagnóstico é muito variado,

variando entre dias, semanas ou mesmo meses, estando associados a esta espera, níveis

elevados de ansiedade e preocupação associados à incerteza e indefinição em relação à

sua situação e gravidade, assim como insónias ou distúrbios de sono, insatisfação com

os profissionais de saúde envolvidos no processo de diagnóstico, assim como os

problemas de relacionados derivados da tensão que os sujeitos apresentam, e que por si

só, também constituem fontes de ansiedade e preocupação (Ibidem).

Para Barrachoug (1994) as cited in Matos e Pereira (2002), na fase seguinte ao

conhecimento do diagnóstico inicial, comum verificar-se sentimentos de choque e

negação por parte dos pacientes, reacção esta que se obtêm inúmeras vezes ao fim de


35

um grande período de tempo de sintomatologia, consultas, realização de exames e

tentativas de tratamento.

De acordo com Matos e Pereira (2002) o conhecimento do diagnóstico, é mais difícil de

suportar e assimilar quanto menor for a suspeita de doença., sendo porém muito comum

verificar-se algum alívio nos pacientes por finalmente serem informados da origem da

sua sintomatologia.

Ainda de acordo com os autores supra citados, o contexto e modo de transmissão do

diagnóstico são de extrema importância para o futuro psicológicos dos pacientes, sendo

muito comum a ocorrência de desmaios, choros compulsivos durante dias, isolamento e

recusa em falar da sua doença e consequente tratamento.

A fase que procede o impacto do diagnóstico, define-se pelo aparecimento de stress

agudo, ansiedade, raiva e protestos, os quais estão relacionados com frequência a

sintomas negativos e de culpa, como a depressão, a exaustão e o desconforto físico,

verificando-se também um breve período de tempo em que a ansiedade tende a diminuir

e a depressão e o desespero a aumentar, sendo muito frequentes os pensamentos sobre a

morte (Matos e Pereira, 2002).

Raminhos (2003) referem ser comum por parte dos doentes, o isolamento, sentimentos

de pena em relação a si próprio e em relação aos entes significativos que futuramente

irão deixar, alguma dificuldade em acreditar nos outros, inclusivamente nos

profissionais de saúde quando os informam sobre um bom prognóstico.

Selingman (1996, as cited in Matos e Pereira, 2002), referem o segundo estádio da

intervenção na doença oncológica como o tratamento. Posteriormente a uma primeira

fase em que se verifica um choque inicial e stress agudo, o doente começa aos poucos a

conformar-se com o seu diagnóstico e lidar com o mesmo na sua vida pessoal. Porém, é

possível verificar com frequência a existência de depressão, ansiedade e desespero, um

sentimento de vulnerabilidade, solidão e de um forte sentido de perda.

Outros autores como Santos e Ribeiro (2001), afirmam também que o cancro e os seus

tratamentos, dadas as suas implicações secundárias, essencialmente no que se refere às

cirurgias, afectam a sexualidade e a imagem corporal dos indivíduos.


36

À fase de tratamento, sucede-se uma fase de follow-up em que os doentes são

acompanhados durante um determinado período de tempo em consultas (Matos e

Pereira, 2002).

Os mesmos autores afirmam que os doentes desenvolvem dois diferentes tipos de

postura: a de doente que sente que venceu e que desenvolveu novas competências, que

enfrentou e ultrapassou os seus medos, que desenvolveu recursos adequados para lidar

com outras situações, ou por outro lado, o doente em que os danos foram bastante

elevados, as alterações emocionais se reflectem e deixaram vestígios, o futuro

permanece vazio e sem esperança, e que não é capaz, nem quer, fazer quaisquer planos

futuros.

Podemos assim concluir, referindo Santos e Ribeiro (2001) que os doentes oncológicos

ao longo de todo o percurso associado a sua doença (diagnostico, tratamento e follow-

up), desenvolvem problemas de nível psicológico, sendo por vezes frequente o

aparecimento de ansiedade e depressão, assim como uma diminuição na sua qualidade

de vida.

Tambem de acordo com as afirmações de Ribeiro (1998) as consequências emocionais

do cancro dependem do tipo de cancro, visto que as expectativas de sobrevivência são

diferentes para os mais de cem tipos de tumores diferentes e também porque existem

processos terapêuticos mais ou menos agressivos, assim como alterações da imagem

corporal mais ou menos mutilantes. Também que em função da personalidade do doente

e do tipo de tumor e tratamento, as respostas emocionais serão mais ou menos

expressivas.

Sendo assim após a descrição das principais fases de intervenção na doença oncológica,

passaremos a abordar um pouco os principais tratamentos realizados.

6.2. Tratamentos da Doença Oncológica

Relativamente ao tratamento do cancro, em quase todos os tipos de cancro existem

muitas opções de tratamento que são consideradas eficazes (entre elas a cirurgia,

quimioterapia, radioterapia) (Ogden, 1999).


37

Para Straub (2005), o tratamento deverá adaptar-se a cada caso, tendo em conta a

realidade de cada paciente, fazendo uma avaliação individual, por uma equipa

multidisciplinar.

O mesmo autor considera que a maioria das vezes os tratamentos do cancro regem-se

por protocolos, que se aplicam de forma global (em todos os hospitais) sendo um

conjunto de planos e normas de tratamento que incluem indicações e limites em função

de factores como o tipo de tumor, a localização e tamanho, a afectação de outros órgãos

ou gânglios e também a idade, o estado de saúde e outras doenças do paciente, baseados

na experiência científica.

Straub (2005), indica que as principais formas de tratamento do cancro são as seguintes:

• Cirurgia: processo de remoção do corpo das células cancerosas, por exérese

do tumor e de quaisquer tecidos envolventes que possam conter células

cancerosas;

• Radioterapia: utilização de equipamentos especiais para aplicar doses

elevadas de radiação X, gama ou partículas alfa e beta em tumores

cancerosos, matando ou danificando para que não possam crescer mais,

multiplicar-se ou disseminar-se;

• Quimioterapia: tratamento do cancro pelo uso de produtos químicos

(fármacos) destinados a interferir no crescimento e divisão das células

malignas. Tem a grande vantagem de conseguir tratar cancros sistémicos

(não localizados).

Após uma descrição sucinta dos principais tratamentos na doença oncológica

passaremos a aborda-los de forma mais específica.


38

6.2.1. Cirurgia

Conforme afirma Pfeifer (2000) a cirurgia tem várias aplicações tais como o diagnóstico

da doença, tratamento, inserção e monitorização de transplantes de apoio, e processo de

reconstrução.

Passaremos então a discutir, de acordo com a mesma autora, a aplicação da cirurgia em

cada um destes aspectos:

• Diagnóstico: a cirurgia neste caso é feita através de biópsias que podem

ser incisionais (é retirado um pedaço de tecido dos tumores com mais de

3 cm de diâmetro), excisional (remoção da massa total do tumor,

normalmente inferior a 2 ou 3 cm de diâmetro e uma margem de tecido

normal circudante), por agulha (são retiradas amostras do tecido da

medula por intermédio de uma agulha) ou endoscopia em que são

removidas pequenas partes do tumor após visualização). Estes

procedimentos permitem assim aos médicos um diagnóstico preciso que

lhe permite planear devidamente o tratamento.

• Tratamento: a cirurgia no caso do tratamento é aplicada em cinco áreas

principais que são: o tratamento primário, o tratamento adjuvante, o

tratamento curativo, o tratamento paliativo e o tratamento combinado.

o Tratamento primário: este tratamento envolve a exérese de um

tumor maligno e de uma margem normal de tecido normal

associado, tendo como principal finalidade a cura da doença pela

redução da carga total do tumor no organismo;

o Tratamento adjuvante: Envolve a remoção de tecidos para

diminuir o risco de aparecimento de progressão ou recorrência do

cancro;


39

o Tratamento Curativo – recorre a uma abordagem cirúrgica mais

extensa com o objectivo de tratar a recorrência local após um

tratamento primário menos extenso;

o Tratamento Paliativo: recorre-se a este tipo de cirurgia quando

se pretende melhorar os sintomas associados a doença ou

tratamento sem tentar primeiro a cura cirúrgica do cancro.

Aplica-se geralmente para prolongar a vida dos pacientes e

promover uma melhor qualidade de vida aos mesmos e à

respectiva família. Os seus benefícios estão associados ao cariz

biológico do cancro, às expectativas dos pacientes em relação à

doença, assim como dos efeitos esperados do tratamento;

o Tratamento combinado: este tipo de tratamento permite a

utilização de procedimentos cirúrgicos combinados com outros

tipos de terapias, como quimioterapia e radioterapia, tendo como

principal finalidade aumentar a ressectabilidade do tumor,

diminuindo deste modo a sua extensão, evitando assim alterações

fortes na aparência física dos pacientes, assim como na sua

capacidade funcional.

• Inserção e monitorização de implantes terapêuticos de apoio: consiste

na colocação de implantes terapêuticos de modo a aumentar o conforto

do doente e facilitar o tratamento.

• Reconstrução: este tipo de cirurgia permite a correcção / minimização

de deficiências anatómicas devidas às cirurgias efectuadas, procurando

também melhorar a aparência cosmética.

Ainda é possível salientar de acordo com Pfeiffer (2000) que existem vários tipos de

cirurgias tais como a electrocirurgia, criocirurgia, quimiocirurgia, cirurgia a laser,

torascopia guiada, terapêutica por radiação intra-operatória e terapêutica fotodinâmica.


40

6.2.2. Radioterapia

Relativamente ao tratamento por Radioterapia este apresenta-se como sendo localizado,

simples ou combinado com outros tipos de tratamento como a cirurgia, a quimioterapia

ou mesmo com as duas. Em certos casos esta combinação aumenta as hipóteses de cura,

por via do efeito das outras terapias nas células expostas a radiação e resistentes à

mesma (Hendrickson, 1991, as cited in Iwamoto, 2000).

Iwamoto (2000), refere em relação à radioterapia, que esta pode também utilizar-se após

a realização de determinada cirurgia como forma de tratar células cancerosas que se

possam ter espalhado para além das margens alvo da cirurgia ou mesmo ter ficado na

localização do tumor.

Conforme Bucholz (1992) as cited in Iwamoto (2000) esta terapia pode ser utilizada

com diversos objectivos tais como:

• Erradicar a doença permitindo ao paciente viver uma vida normal;

• Controlar o crescimento e disseminação do cancro de modo a permitir ao

paciente uma vida sem sintomas por um tempo;

• Prevenir doenças cancerígenas microscópicas;

• Melhorar a qualidade de vida dos doentes aliviando sintomas em casos de

cancros em fases avançadas, como hemorragias incontroláveis, obstrução das

principais veias sanguíneas, tracto gastrointestinal, rins, uretéres e traqueia,

compressão da espinal medula e problemas ósseos provocados por metástases.

Iwamoto (2000), acrecenta que a Radioterapia pode ser utilizada de diferentes formas,

como por radiação de feixe externo (teleterapia) em que se recorre a uma máquina para

tratamento, colocada a uma certa distância do paciente, ou por implantes de fonte

radioactiva, ou mesmo próxima do corpo do paciente para produzir um tratamento

localizado (braquiterapia). Os materiais radioactivos também podem ser introduzidos no

organismo por via intravenosa ou oralmente em casos de necessidade de efeitos


41

sistémicos. Neste caso a substância radioactiva percorre o organismo todo até às áreas

que necessitam de tratamento, como no exemplo do cancro da tiróide que é muito

frequentemente tratado desta forma.

O mesmo autor refere ainda que antes do tratamento por radioterapia e essencial realizar

o planeamento do mesmo, de modo a determinar qual a melhor via de administração do

mesmo, e que o número de tratamentos realizados durante o ciclo de radioterapia

depende do tipo e da extensão do cancro.

6.2.3. Quimioterapia

Em relação à quimioterapia e de acordo com De Vitta (1993) esta pode ser aplicada de 5

diferentes modos, sendo eles:

• Como terapia adjuvante que tem como objectivo o tratamento de

micrometástases e que é um ciclo de quimioterapia conjunto com outra

estratégia terapêutica como cirurgia, radioterapia;

• Como quimioterapia com características neoadjuvantes que consiste na

administração de drogas quimioterápicas para redução do tumor antes da

sua remoção por cirurgia;

• Como terapia primária que consiste no tratamento de pacientes com

cancro localizado que só têm um tratamento alternativo disponível mas

menos eficaz;

• Como quimioterapia induzida que é uma terapia baseada na aplicação de

drogas como tratamento primário em doentes de cancro, que não têm

nenhum tratamento alternativo;

• Como Quimoterapia combinada em que se verifica a administração de

duas ou mais drogas quimioterápicas, o que permite que cada droga

intensifique a acção da outra ou actue sinergicamente.


42

No seguimento da revisão literária efectuada relativamente à doença oncológica

(Neoplasias e Cancro) passaremos a estudar o papel do enfermeiro e a importância do

seu papel no tratamento desta doença.

7- Enfermagem e Doença Oncológica

Neste ponto será analisado o papel do enfermeiro no processo geral de prestação de

cuidados e posteriormente ao nível da intervenção na doença oncológica, focando

aspectos relativos ao seu apoio em termos físicos, psicológico e social junto de

pacientes e respectivas famílias.

7.1. Papel do enfermeiro na prestação de cuidados

A prestação de cuidados em enfermagem é fundamentada na filosofia, respondendo à

grande questão existencial do homem, sendo a ética, numa abordagem epistemológica,

de grande importância na emancipação humana. Considera-se esta prestação de

cuidados de modo integral e holístico, constituído-se a mesma de acções de prevenção e

recuperação de doenças e acções de promoção e protecção da saúde, uma vez que o

cuidado humanizado constitui uma importante diferença na recuperação do paciente

(Boff, 2005)

Na perspectiva de Waldow (2008), a prestação de cuidados de um ponto de vista

holístico implica um acolhimento, confiança, estabelecimento de vínculos e atitudes de

compaixão, sendo que por diversas vezes o profissional da saúde não presta este tipo de

apoio, devido a alguma falta de conhecimentos em relação à prestação de cuidados que

devem envolver as dimensões física, psicológica, cultural, social, cognitiva e

humanística.

Carvalho et, al. (2002) mencionam a prestação de cuidados como incluindo atribuições

técnicas, mas acima de tudo a capacidade de percepção e compreensão do ser humano,


43

da sua relação com o mundo, do desenvolvimento da sua identidade, assim como a

construção da sua própria história de vida.

Boff (2005) refere ser muito importante na prestação destes cuidados a compaixão, uma

vez que consiste na capacidade do ser humano compartilhar o sofrimento ou alegrias

com o outro, construindo a vida em sinergia. Esta envolve o desejo de estar com o outro

e de se compadecer com o seu sofrimento. É, assim uma solidariedade genuína, um

sentimento de base, que mobiliza os seres humanos na busca de melhores condições de

vida. É pela mesma que o diálogo se estabelece e que as crenças e saberes são

respeitados. O autor ainda destaca como principais cuidados, o cuidado com o nosso

corpo na saúde e na doença.

Conforme referem Correia, Dias, Coelho, Page e Vitorino (2001), a ideia de uma

«enfermagem comunitária» define-se como sendo centrada no trabalho com as famílias

e já vem desde há muito a ser teorizada e praticada pelos núcleos inovadores da

enfermagem em cuidados de saúde primários.

Os mesmos autores referem que este tipo de enfermagem consiste numa prática centrada

na comunidade, que promove estilos de vida saudáveis, e contribui para a prevenção de

doenças e consequências mais incapacitantes, enfatizando a questão da informação de

saúde, contexto social, económico e político e o desenvolvimento de novos

conhecimentos sobre os determinantes da saúde na comunidade.

De acordo com o Estatuto da Ordem dos Enfermeiros (2001), como membro da equipa

de saúde, o enfermeiro deve assumir o dever de:

a) Actuar responsavelmente na sua área de competência e reconhecer a

especificidade das outras profissões de saúde, respeitando os limites impostos

pela área de competência de cada uma;

b) Trabalhar em articulação e complementaridade com os restantes profissionais

de saúde;

c) Integrar a equipa de saúde, em qualquer serviço em que trabalhe, colaborando,

com a responsabilidade que lhe é própria, nas decisões sobre a promoção de

saúde, a prevenção da doença, o tratamento e recuperação, promovendo a

qualidade dos serviços."


44

De acordo com o mesmo estatuto a Enfermagem detém, com frequência, uma posição

singular numa equipa multidisciplinar, para isso contribui a visão abrangente,

transdisciplinar e competências do Enfermeiro Especialista, que:

• Presta cuidados de enfermagem gerais e no âmbito da sua especialidade à

família (pessoa) e/ou grupo (comunidade), com competência científica, técnica e

relacional;

• Actua em situações de crise e risco no âmbito da sua especialidade;

• Utiliza instrumentos de avaliação adequados para identificar riscos reais

e potenciais;

• Implementa procedimentos de controlo de infecção;

• Utiliza metodologia de planeamento em saúde;

• Define e utiliza indicadores de saúde;

• Promove e participa na realização de diagnósticos de saúde;

• Coordena e age de forma participada e integrada com outros profissionais

da equipa de saúde e comunidade;

• Contribui para a melhoria contínua da qualidade;

• Propõe e emite pareceres no sentido da melhoria da qualidade;

• Contribui para a formação e desenvolvimento profissional dos seus pares,

e participa na formação inicial e pós graduada no ensino de enfermagem, e

colabora na formação de outros profissionais.

O sistema de cuidados em saúde afirma-se como uma disposição relacional e e

caracterizados como sendo uma unidade complexa que liga, transforma, mantém ou

produz acontecimentos e componentes. Os hospitais tornam-se deste modo, enquanto

unidade de um sistema de cuidados, um sistema auto-organizado, baseado em aspectos

como autonomia, individualidade, relações e atitudes, considerados fundamentais para a

actuação do enfermeiro nos diferentes espaços da saúde (Erdmann, 1993, as cited in

Erdmann, Sousa, Backes, Ferreira de Melo, 2007).


45

Travelbee (1982) referiu que a importância da enfermagem psiquiátrica se aplica em

escolas, comunidades e centros de saúde mental, serviços de assistência gerais e

especializados e atendimentos psiquiátricos. Sendo uma parte da enfermagem em geral,

é de grande importância que todos os enfermeiros possuam conhecimentos da

enfermagem psiquiátrica.

Backes, Backes, Sousa e Erdmann (2008), referem que no contexto das práticas de

saúde o enfermeiro desenvolve quatro actividades essenciais, como a prestação de

cuidados, a gestão, a educação e a pesquisa, actividades estas desenvolvidas como um

todo que compreendem a compreensão da dinâmica da prestação de cuidados, através

da sua gestão, educação e ensino. Relaciona-se também com esta dinâmica a construção

de novos conhecimentos ou métodos de investigar cuidando, gerindo e educando,

ordenados de modo antagónico e complementar.

Saar (2005) refere que a enfermagem, definida como prática social historicamente

construída para o cuidar, para o gerenciar e para o educar, é também envolta por “uma

malha de afazeres que dão origem a inúmeros papéis”, que são contudo confundidos

pela enfermagem, como também pelos profissionais da saúde. Ao analisar a

especificidade do trabalho do enfermeiro, há uma indefinição sobre o que é específico

do enfermeiro, facto que interfere conflitivamente na identidade desse profissional e na

sua actuação.

Neste sentido a principal função da enfermagem, é de acordo com Almeida e Rocha

(1997), a prestação de assistência ao indivíduo sadio ou doente, família ou comunidade,

na realização de actividades de promoção, manutenção ou recuperação da saúde.

O mesmo autor refere, que para além dos cuidados prestados, uma outra actividade

desenvolvida é a de administração, ainda que a mesma não seja realizada por todas as

categorias da enfermagem, cuja função é organizar, controlar e favorecer as práticas de

cuidar, ainda que por vezes a actuação do enfermeiro seja confundida com a dos demais

profissionais de enfermagem

O enfermeiro para além da intervenção geral no processo de prestação de cuidados de

saúde gerais, também intervém em aspectos mais específicos da saúde tais como na

doença oncológica, intervenção esta que passaremos analisar seguidamente.


46

7.2. Enfermagem e Doença Oncológica

No que se refere ao trabalho do enfermeiro em casos de doença oncológica Popim e

Boemer (2005), referem alguns aspectos a ter em conta na melhoria do atendimento de

pacientes com cancro, tais como a manutenção de uma cultura de cuidados paliativos, e

a supervisão clínica adequada que inclui a ética do cuidado nas dimensões física, social,

emocional e espiritual.

O respeito pelos pacientes com doença oncológica desenvolve-se gradualmente através

de uma relação de equilíbrio durante todo o processo de tratamento. O doente deve ser

entendido como um sujeito ao longo do tratamento, não sendo apenas entendido como

uma simples patologia (Idem).

Tendo consciência destes aspectos todo o profissional da enfermagem deve ter noção

que a prestação de cuidados a doentes oncológicos exige além do conhecimento, a

compreensão, a valorização e, acima de tudo, o respeito ao outro, tendo como principal

finalidade a obtenção de uma melhor qualidade de vida (Ibidem).

Barros (2003, as cited in Gomes, Santos, Lima, Moura & Oliveira, 2010) partilha a

mesma opinião, afirmando que o enfermeiro deve estar disponível para atender o

paciente no que diz respeito aos exames e procedimentos de enfermagem a serem

realizados, sendo o seu principal dever garantir protecção para o paciente que tenha

autonomia reduzida.

Assim e ainda referindo o mesmo autor, o profissional da enfermagem deve olhar para o

paciente como um ser livre, merecedor de respeito garantido que a assistência de

enfermagem seja praticada de acordo com princípios éticos adequados. Assim, para o

autor, a prestação de cuidados implica acolhimento, respeito e segurança, ou seja

significa, entrar em sintonia com os pacientes, auscultar o seu ritmo e relacionar-se com

ele.

De acordo com Souza, Sartor, Padilha e Prado (2005) o cuidado na enfermagem

promove e restaura o bem-estar físico, psíquico e social e contribui para o aumento das

possibilidades de vida, sempre tendo em conta uma perspectiva humanista.


47

Gomes, Santos, Lima, Moura e Oliveira (2010) referem que se torna importante referir

que a prestação de cuidados em oncologia implica lidar com o indivíduo em situação de

fragilidade, envolvendo uma relação de afectividade revestida de grande complexidade,

e que exige do profissional de saúde um conjunto de competências que não se baseia

apenas no conhecimento técnico-científico. Deste modo, Popim & Boemer (2005)

recomendam o uso de estratégias que minimizem o desgaste a que é submetido no

acompanhamento de pacientes oncológicos.

Segundo Udina (1997), no que toca ao papel do enfermeiro enquanto cuidador num

processo de doença oncológica deverá haver uma valorização das necessidades físicas,

psicológicas e sociais do doente:

• Para as necessidades físicas, deverão ser avaliados todos os aspectos do

seu estado físico, fazendo referência às alterações dos sistemas e

especificando a capacidade da pessoa levar a cabo as suas actividades

físicas mínimas. Deverão ainda ser referidos os problemas potenciais

para serem detectados de maneira precoce ou prevenindo o seu

aparecimento;

• Para valorizarmos as necessidades psicológicas devemos ter em conta o

grau de aceitação da doença, as suas atitudes para a adaptação ou não à

situação e assim identificar as metas que o doente coloca. O profissional

de saúde deverá estar alerta para sentimentos de frustração, irritabilidade,

amargura, culpa e ansiedade, permitindo assim que as intervenções de

enfermagem sejam direccionadas para o que o doente se expresse e dessa

forma, em conjunto com a equipa multidisciplinar, se procure a forma de

cuidar, ajudando a adquirir novas guias de conduta;

• A avaliação das necessidades sociais irá compreender o tipo de vida, as

regras familiares, o apoio da respectiva família, o facto de se pertencer a

grupos sociais e o estado socioeconómico. Tudo isto está relacionado

directamente com o tipo de apoio e com os recursos disponíveis para que

o doente alcance as suas metas.

Como nos refere Bolander (1998), os enfermeiros como elementos da equipa

multidisciplinar mais próximos do doente oncológico necessitam de estar preparados,


48

para fornecer apoio emocional, que se pode evidenciar no apoio à manutenção de uma

auto-imagem positiva, na adaptação à experiência hospitalar, na preparação dos doentes

para a realização de exames auxiliares de diagnóstico ou outras intervenções

desconfortáveis. A necessidade de explicar o que vai acontecer durante os exames e

durante as intervenções, de que modo os pacientes podem cooperar, e permitir que eles

expressem as suas dúvidas e as suas preocupações podem maximizar o seu auto-

controlo e a adaptação.

Volker (1997) menciona um conjunto de requisitos considerados necessários para a

prática de enfermagem oncológica de acordo com a Oncology Nursing society (ONS) e

a American Nurse´s Association (ANA) que são os seguintes:

• Teoria: é necessário que o enfermeiro oncológico utilize conceitos

teóricos como base para a intervenção e tomada de decisões práticas;

• Recolha de dados: O enfermeiro oncológico recolhe dados relativos ao

estado dos pacientes sistemática e continuamente, devendo esses mesmos

dados ser de fácil acesso e comunicados aos restos membros da equipa

multidisciplinar;

• Diagnóstico: O enfermeiro analisa os dados recolhidos formulando

posteriormente o diagnóstico de enfermagem;

• Planeamento: Desenvolvimento de um plano de cuidados orientados

para objectivos de forma individualizada e holística. Este plano tem a sua

origem no diagnóstico previamente realizado, incorporando acções de

enfermagem em nível de prevenção, tratamento, reabilitação, cuidados

paliativos e conforto;

• Intervenção: O enfermeiro coloca em prática o plano de cuidados de

enfermagem, de modo a cumprir os objectivos estipulados para

determinado paciente;

Volker (1997) refere também que os requisitos de enfermagem oncológica acima

referidos são utilizados em áreas de alta incidência de problemas de saúde mais comuns

em pacientes oncológicos, tais como:


49

• Prevenção e detecção em que estão incluídos factores pessoais de risco e

práticas de detecção precoce;

• Informação: conhecimento do paciente sobre o diagnóstico, tratamento,

recursos, problemas previsíveis, participação nos cuidados;

• Enfrentamento: que incluem mecanismos de enfrentamento passados e

presentes, a capacidade para mobilizar recursos e disponibilidade dos

mesmos, estratégias alternativas de enfrentamento durante as fases de

assistência;

• Conforto: causa e grau de desconforto, métodos para lidar com a dor e

sintomas, efeitos da doença e do seu tratamento no estilo de vida,

resultados das intervenções para o alívio do desconforto;

• Nutrição: estado nutricional natural, efeitos da doença e respectivo

tratamento no estado nutricional, padrões passados e presentes de estado

nutricional;

• Mecanismos de protecção ao nível da função imunológica,

hematopoiética, função de protecção da pele, função sensório-motora

(incluem mecanismos da consciência e processos de elaboração do

pensamento;

• Mobilidade: Grau de mobilidade, potencial para sequelas;

• Eliminações: Padrões de eliminação passados e presentes, efeitos da

doença e dos tratamentos nos padrões de eliminação;

• Sexualidade: Efeitos da doença e do tratamento, resposta psicológica a

doença e tratamento, padrões de funcionamento sexual passados e

presentes;

• Ventilação: nível de estado respiratório, alterações na troca de gases,

história de exposição a contaminantes respiratórios;

• Circulação: Alteração da perfusão tecidual, alteraçoes do débito

cardíaco;


50

O mesmo autor refere ainda um conjunto de padrões importantes no desempenho

profissional dos enfermeiros oncológicos, tais como:

• Desenvolvimento profissional: Em que o enfermeiro deve assumir a

responsabilidade pelo seu desenvolvimento profissional e educacional,

contribuindo também para o dos seus colegas;

• Colaboração multidisplinar: em que colabora com uma equipa

multidisciplinar na recolha de dados, planeamento, implementação e

avaliação dos cuidados prestados;

• Controlo da qualidade: o enfermeiro deve participar na avaliação do

desempenho dos seus colegas e na avaliação do programa interdisciplinar

de modo a assegurar uma assistência de enfermagem de alta qualidade;

• Ética: deve basear-se num código de ética de enfermagem para uma

tomada de decisão ética na sua pratica profissional;

• Pesquisa: deve contribuir para o desenvolvimento científico da prática

de enfermagem e neste caso especifico da prática de enfermagem

oncológica pela investigação, revisão e pesquisa;

Para além dos requisitos necessários para a prática de enfermagem oncológica acima

referidos, também é importante referir alguns aspectos relativos ao trabalho realizado

junto das famílias de doentes oncológicos, assim como junto da população em geral,

sendo de destacar de acordo com Volker (1997) a:

• Responsabilidade dos enfermeiros oncológicos na educação relacionada

com o cancro, à família e aos pacientes, a nível geral e a nível mais

específico;

• Utilização de recursos de assistência oncológica adequados para atingir

os objectivos da educação ao paciente e respectiva família;

• Conhecimento, capacidades e atitudes associados a gestão de reacções

humanas nas famílias e nos pacientes que lidam com o cancro;


51

• Aplicação das teorias de ensino/aprendizagem no desenvolvimento,

implementação e avaliação das experiências de aprendizagem

relacionadas com a assistência ao paciente oncológico.

Crowley (1997), afirma que os riscos de cancro são minimizados através da prevenção

primária que permite a redução de comportamentos dos pacientes, tais como a

exposição a um conjunto de factores causais e de risco e também pela promoção de

factores de protecção e promoção de saúde.

Deste modo refere que o desenvolvimento do cancro está associado a factores de risco

como por exemplo consumos de substâncias decorrentes de determinados estilos de vida

como:

• Consumo de tabaco: que está associado ao cancro do pulmão, boca, laringe,

faringe e esófago, assim como da bexiga, pâncreas, rim, estômago e fígado;

• Consumo de álcool: que apresenta um efeito sinérgico com o tabaco

contribuindo para o desenvolvimento de cancros como do esófago, fígado e

faringe;

• Hábitos alimentares e nutricionais desadequados como os problemas de

obesidades que podem provocar cancro da mama, os consumos alimentares

ricos em gordura, que conduzem a cancro da mama, prostata e cólon, assim

como os alimentos defumados e conservados com sal ou nitratos que

provocam cancro do esófago e do estômago. Neste caso o recurso a dietas

ricas em fibras, vitaminas A e C e o consumo de vegetais contribuem para a

prevenção e diminuição do risco de desenvolvimento deste tipo de cancros;

• Práticas sexuais de risco como grande número de parceiros, assim como

início precoce de actividade sexual.

Após uma análise geral do papel e condutas do enfermeiro nos serviços de oncologia

passaremos a analisar os seus papéis mais específicos nomeadamente ao nível da

prevenção (primária e secundária) assim como na intervenção e tratamentos

propriamente ditos.


52

7.2.1. Prevenção Primária na doença oncológica

Crowley (1997) refere ser importante ao nível da prevenção primária a identificação dos

factores de risco ambientais dos quais destaca:

• Os riscos ocupacionais tais como:

o Exposições químicas que aumentam o risco de cancro na bexiga e

pulmão;

o Fibras de asbestos que contribuem para o desenvolvimento de

mesotelioma do pulmão;

o Fumos que desenvolvem cancros ao nível do pulmão;

o Exposição a radiações aumenta o risco de desenvolvimento de

leucemia, cancro da mama e do pulmão.

• Agentes cancerígenos do ambiente físico, como:

o Exposição a luz ultravioleta aumenta o risco de cancro da pele

como o melanoma;

o Exposição a radiações provenientes de partículas de radium

(radonio), que ocorrem naturalmente no ambiente pode contribuir

para desenvolvimento de cancros do pulmão;

o Exposição passiva ao fumo do cigarro que pode promover o

desenvolvimento do cancro do pulmão.


53

• Riscos biológicos nos quais se incluem a predisposição genética e as

exposições virais. Em relação à predisposição genética é importante ter em

conta:

o História familiar de cancro;

o Mulheres com mães com cancro da mama podem também

desenvolver o mesmo tipo de cancro;

o Pele clara que aumenta o risco de desenvolvimento de cancro da pele;

o Indivíduos com polipose familiar ou Sindrome de Gardner podem vir

a desenvolver cancros do cólon;

o Crianças com retinoblastoma, neuroblastoma e Tumor de Wilms

apresentam uma predisposição para o desenvolvimento de cancro.

Relativamente às exposições virais Crowley (1997) refere que:

• A infecção crónica da hepatite B pode levar ao desenvolvimento de cancro

do fígado;

• Lesões pelo papilomativirus podem desenvolver o carcinoma de células

escamosas da pele;

• O vírus de Epstein-Barr está associado ao linfoma de Burkitt e a cancros da

nasofaringe;

• O retrovirus humano-virus linfotrópico das células T (HTLV-1) está

relacionado com a leucemia das células T e o HTLV-2 com a leucemia das

células cabeludas;

• O vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV) está associado com o

aumento do risco para sarcoma de Kaposi, Linfoma de Hodgkin e Linfoma

das células B.


54

Outros factores a ter em conta, e ainda segundo Crowley (1997), para uma adequada

prevenção primária são a identificação de riscos iatrogénicos aos quais estão associados

agentes hormonais, agentes imunossupressores e agentes antineoplásicos.

Assim, relativamente aos agentes hormonais, a autora refere que:

• As terapias realizadas com estrogénio em mulheres com menopausa

estão associadas ao cancro do endométrio;

• A exposição do feto ao estrogénio está associada ao cancro vaginal na

idade adulta;

• O uso de contraceptivos orais pode estar relacionado com o

desenvolvimento de cancro do fígado;

• A utilização de esteróides anabolizantes está relacionada com o cancro

do fígado.

Em relação aos agentes imunossupressores, Crowley (1997) afirma que estes

aumentam o risco de aparecimento de linfoma de Hodgkin e no que se refere aos

agentes antineoplásicos, estes contribuem para o desenvolvimento de cancros

secundários.

Crowley (1997) afirma que o enfermeiro deve procurar ao nível da prevenção primária

adoptar o seguinte conjunto de procedimentos:

• Identificação de riscos mediante a utilização de técnicas como a

entrevista e a administração de questionários de avaliação.

• Comunicação de estratégias para a mudança de comportamentos e

hábitos dos pacientes, que possam reduzir os riscos de desenvolvimento

de cancro, tais como:

o Evitar comer em excesso;

o Substituição de alimentos com alto teor de gorduras por outros

com baixo teor;

o Aumentar a ingestão de fibras (cereais integrais, frutas frescas e

vegetais);


55

o Ingerir alimentos ricos em vitaminas A e C;

o Incluir vegetais na alimentação;

o Diminuir o consumo de alimentos defumados e conservados em

sal e nitritos.

• Sensibilizar o paciente sobre estilos de vida não saudáveis:

o Abster-se do uso de tabaco;

o Eliminar ou diminuir o consumo de álcool;

o Reduzir a exposição a raios ultra-violetas.

• Evitar comportamentos de risco:

o Limite de parceiros sexuais;

o Utilização de métodos contraceptivos;

o Utilização de agulhas/seringas esterilizadas no caso de

administração de medicamentos/drogas por via endovenosa,

• Alteração de comportamentos de risco no local de trabalho:

o Reconhecimento de agentes provocadores de cancro;

o Reduzir o tempo de exposição a matérias ou equipamentos de

risco;

o Utilização de equipamentos de protecção adequados e

cumprimento dos procedimentos de segurança.

• Adoptar hábitos e comportamentos promotores da saúde:

o Praticar exercício físico;

o Seguir uma dieta equilibrada;

o Utilizar estratégias adequadas para lidar com o stress.

Para além da prevenção primária, é fundamental ter em conta a prevenção secundária

uma vez que permite, segundo Davis (1997), identificar grupos de alto risco e grupos

com cancro em fases iniciais.


56

7.2.2. Prevenção Secundária na Doença Oncológica

Deste modo, o autor salienta a importância da adopção de um conjunto de

procedimentos, tais como:

• Recolha de informação básica sobre o indivíduo (idade, sexo, raça, data e

local de nascimento, profissão, pessoas mais próximas, existência de seguro

de saúde, entre outros).

• Motivos da procura para a avaliação;

• Conhecimento do estado de saúde prévio do paciente;

• Existência de alergias;

• Estado de saúde actual;

• História médica familiar;

• Revisão dos sistemas:

o Neurológico (existência de cefaleias, convulsões, vertigens,

distúrbios visuais ou défices cognitivos sensório-motores);

o Endócrino (existência de sudorese, taquicardia, palpitações, rubor);

o Hematológico (existência de equimoses, petéquias, púrpura,

sangramentos prolongados);

o Linfático (presença de linfadenopatias);

o Músculoesquelético (existência de dores, rigidez, limitação de

movimentos);

o Respiratório (tosse, dor, dispneia, dificuldades de respirar);

o Cardíaco (hipertensão, dispneia, ortopneia, dor no peito);

o Gastrointestinal (apetite, dor, náusea, vómito, alterações nos hábitos

intestinais);

o Ginecológico (corrimentos, sangramento anormal, dor, aumento de

circunferência abdominal, tumefacções);


57

o Urinário (hematúria, mudança de hábitos urinários).

• Exame físico específico por regiões:

o Pele: a) exames de inspecção a áreas de exposição ao sol sendo que,

é importante ter em conta relatos dos pacientes relativamente a

sensações, mudanças de cor, tamanho ou sangramentos e b) testes de

detecção de cancro (biopsias e histologia de lesões suspeitas);

o Mama: a) inspecção de nódulos infraclaviculares, supraclaviculares

e axilares e b) testes de detecção de cancro (mamografias, ultra-

sonografias, biópsias);

o Órgãos genitais femininos: a) observação de massas, assimetrias e

lesões, b) palpação externa (sensibilidade dolorosa, forma dos

ovários, útero, região abdominal inferior), c) exame pélvico e rectal

(observação da integridade e da cor da mucosa, lesões e

sangramentos, secreções, constrições, nódulos e massas) e d) testes

de detecção de cancro (biopsia, excisão ou conizaçao de áreas com

características anormais, exame de Papanicolau cervicovaginal,

colposcopia).

o Órgãos genitais masculinos: a) observação de massas, assimetrias,

lesões ou nódulos cutâneos, b) palpação externa (observação de áreas

sensíveis, consistência, delineamentos, forma do escroto, conteúdo

escrotal (testículos, epidídimos), linfonodos inguinais, c) exame

físico rectal à glândula prostática (observação de massas,

sensibilidade dolorosa, nódulos, tamanho, textura e firmeza) e ao

recto (observação de massas, constrições e endurecimento) e d) testes

de detecção de cancro (biópsia do tecido prostático suspeito).

o Cavidade oral: a) observação da integridade e cor das membranas

mucosas e da língua), b) exame oral (observação de cor, possíveis

lesões, massas e endurecimentos) e c) testes de detecção de cancro

(confirmação histológica por biópsia de lesões suspeitas).


58

Ao nível da prevenção secundária, o enfermeiro deve planear a sua prestação de

cuidados, conforme refere Davis (1997) pela:

• Utilização de dados recolhidos para identificação de subpopulações de

risco;

• Avaliação da estimativa de riscos individuais, procedendo à orientação

imediata dos indivíduos;

• Comunicação a serviços competentes dos factores de risco identificados

na avaliação dos indivíduos;

• Ensino do auto-exame (mama, testículo, pele, cavidade oral e pescoço);

• Actividades de sensibilização para a comunidade.

Além de desempenhar funções ao nível da prevenção da doença oncológica, o

enfermeiro também apresenta um importante papel no tratamento da mesma. Segundo

Otto (2000), o papel do enfermeiro é fundamental nos tratamentos por cirurgia,

quimioterapia e radioterapia, cujas competências iremos passar a abordar.

7.2.3. Enfermagem e tratamento por cirurgia

No tratamento da doença oncológica por cirurgia é necessário, de acordo com Pfeifer

(2000), o enfermeiro ter em conta um conjunto de necessidades físicas e psicológicas.

De acordo com Black e Matassarin (1993) as cited in Pfeifer (2000) todas as

necessidades imediatamente verificadas no período após a cirurgia são do foro físico.

Desde o momento em que os pacientes vêem terminada a cirurgia e regressam ao seu

local de repouso, torna-se imprescindível desenvolver um conjunto de procedimentos no

sentido de evitar complicações e zelar pelas funções vitais dos pacientes. Deste modo, é

essencial ter em atenção à manutenção dos fluidos e o equilíbrio electrolítico, assim

como o descanso e o conforto, a assépsia, a cicatrização da lesão, e o controlo dos

movimentos dos pacientes.


59

Assim, Pfeifer (2000), refere que o enfermeiro deve, numa fase pré-cirúrgica, adoptar o

conjunto seguinte de procedimentos para com os seus pacientes:

• Fornecer informações relativas

o À cirurgia a realizar;

o Às actividades pré-operatórias e à sua finalidade;

o Às reacções comuns dos pacientes após a cirurgia e a sua justificação;

o Às técnicas e manobras a adoptar (como voltar-se, tossir e respirar fundo,

imobilização incisional, programas de exercícios de mobilização ou a

espirometria…);

o Tipos de equipamento a ser utilizado antes e após a cirurgia;

o Plano de cuidados e razões para os procedimentos;

o Cuidados antecipados, equipamento e experiências relacionadas com a

cirurgia;

o Estratégias e cuidados pessoais a adoptar para a prevenção e redução de

complicações da cirurgia.

Pfeifer (2000) apresenta também um conjunto de procedimentos a ter em conta pelos

profissionais de enfermagem após a cirurgia, tais como:

• Informação aos pacientes sobre:

o Auto-cuidados a ter após a cirurgia;

o Efeitos do abandono antecipado de medicamentos;

o Fontes adicionais de informação sobre o cancro e o seu tratamento;

o Como contactar grupos de apoio à doença;

o Recursos úteis no tratamento da doença como fisioterapia, terapia

ocupacional, terapia da fala, clínicas de ostomia em regime ambulatório,

dispositivos protésicos, clínicas de cuidados domiciliários;

o Utilização adequada de dispositivos de suporte, próteses e ortóteses;

o Controlo e manuseamento das lesões;


60

o Sintomas a ter em atenção como a febre, dor, vómitos, diarreia e

hemorragias;

o Onde adquirir suplementos médicos;

o Cuidados possíveis de follow-up.

• Contribuir para o retorno progressivo dos pacientes às suas actividades (apoio na

readaptação ao emprego, às rotinas quotidianas, no reinício da sua actividade

sexual).

Além das necessidades físicas detectadas nos pacientes após a cirurgia, Pfeifer (2000)

enfatiza também as alterações psicológicas. Conforme Howland (1987) e Snyder (1986)

as cited in Pfeifer (2000) os pacientes podem experimentar um conflito entre a sua

imagem corporal e o modo como o visualizam. À medida que se vão consciencializando

de que têm cancro, os pacientes também vão desenvolvendo sintomas de depressão,

sofrimento e desespero. Os familiares tendem a associar frequentemente todos os

cancros à morte, muitas vezes por falta de informação e conhecimento sobre a doença.

Assim, o papel do enfermeiro é fundamental no sentido de verificar quais os

conhecimentos existentes e o grau e tipo de apoio proporcionados pelos familiares.

Deste modo, o enfermeiro deve apoiar os familiares na tomada de decisões e nos

procedimentos a adoptar com o paciente (Howland, 1987, as cited in Pfeifer, 2000).

Deste modo Pfeifer (2000) afirma que quando a família não coopera eficazmente

durante o período da cirurgia, o enfermeiro deverá adoptar um conjunto de intervenções

como:

• Solicitar a expressão e partilha de sentimentos;

• Orientar os familiares a auxiliar o paciente a enfrentar reacções emocionais

negativas verificadas ao longo do diagnóstico, prognóstico e tratamento da

doença;

Nos casos em que se verifique, por parte dos pacientes, uma falta de cooperação e

adesão ao tratamento devido ao diagnóstico do cancro e a potenciais alterações do estilo

de vida, o enfermeiro deve:


61

• Proporcionar oportunidades para o doente manifestar as suas emoções e

sentimentos decorrentes do diagnóstico e respectivo prognóstico;

• Apoiar os pacientes na adaptação ou realização das suas actividades e formas de

relacionamento;

Ainda segundo Pfeifer (2000), quando no tratamento por cirurgia ocorrem alterações ao

nível da imagem corporal do paciente (remoção de parte do corpo), o enfermeiro deve:

• Motivar os pacientes para partilharem sentimentos e preocupações com a sua

família e com profissionais da equipa de saúde responsáveis pelo seu tratamento;

• Apoiar os pacientes na identificação e expressão de sentimentos sobre a parte

perdida do seu corpo, assim como estratégias terapêuticas para lidar com os

mesmos;

• Promover a aceitação realista, positiva e adequada da sua imagem corporal.

7.2.4. Enfermagem e tratamento por radioterapia

No tratamento por radioterapia o enfermeiro também parece ter um importante papel,

uma vez que, de acordo com Hinderley (1980), a radioterapia pode parecer assustadora

e provocar sentimentos de apreensão entre os pacientes, estando deste modo o

enfermeiro numa posição privilegiada para o seu apoio. De acordo com Woodtli (1991),

estes cuidados são realizados através da avaliação, controlo de sintomas e educação aos

pacientes sobre aspectos relacionados com a radioterapia. Estas intervenções podem

reduzir a ansiedade e as emoções negativas verificadas durante o tratamento, assim

como, diminuir a quantidade de interrupções muitas vezes verificadas nas actividades

normais dos pacientes (Johnson, 1988).

O enfermeiro deve, conforme Iwamoto (2000), nos casos de tratamento por radioterapia

de feixe externo:

• Apoiar e aconselhar os pacientes e respectivas famílias;

• Avaliar especificamente as suas preocupações e expectativas relativas a

radioterapia;


62

• Fornecer informações concretas e objectivas em relação à descrição das

sensações físicas comummente vivenciadas, assim como dos ambientes

circundantes e tempo previsto para a intervenção;

• Educar os pacientes sobre a terapia e os seus efeitos secundários (o que acontece

e porquê; quando ocorrem; quanto tempo duram) assim como o que deverá

fazer para lidar com os mesmos (cuidados a ter com a pele, nutrição e

conservação da energia);

• Informar sobre os cuidados de follow-up a adoptar (adesão e recomendações

para uma vida saudável);

• Reforçar a importância da interacção com os outros profissionais da equipa de

saúde responsável.

Ao nível da radioterapia interna de fontes seladas e não seladas, Iwamoto

(2000), refere que o enfermeiro intervém da seguinte forma:

• Informa os pacientes e as suas famílias sobre o uso da radioterapia interna;

• Prepara o paciente antes da terapia;

• Fornece informações relativas aos procedimentos que envolvem a terapia;

• Impõe restrições nas visitas, não permitindo, por exemplo, visitas de mulheres

grávidas;

• Procede ao isolamento temporário do paciente que deverá ficar no quarto com

cuidados de enfermagem. No caso de doentes com fonte radioactiva não selada

deverá informar o paciente sobre a necessidade de lavar a sanita 2 a 3 vezes no

caso de utilizar a casa de banho;

• Recomendar actividades de diversão de modo a abstrair-se e relaxar

relativamente ao tratamento;

• Aquando da alta hospitalar informar os pacientes e famílias sobre cuidados de

monitorização a ter em conta como fadiga, implantes pélvicos, diarreia, sintomas

urinários como infecções urinárias e nos casos das mulheres dilatação vaginal

durante um ano após o tratamento cerca de três vezes por semana.


63

Assim, podemos concluir de acordo com Bruner (1990) que o enfermeiro deverá

proporcionar um conjunto de cuidados aos doentes em tratamento assim como às suas

famílias. Estes cuidados devem ser realizados sempre em parceria com uma equipa de

radioterapia oncológica, procurando avaliar, planear e intervir no sentido de minimizar

ou aliviar os efeitos secundários da radioterapia. Trabalhando em parceria com outros

enfermeiros no hospital deverá assim procurar afincadamente melhorar a qualidade de

vida do doente através do seu tratamento e reabilitação.

7.2.5. Enfermagem e tratamento por Quimioterapia

De acordo com Langhorne (2000), ao nível da Quimioterapia, o enfermeiro tem como

principal função preparar e administrar as drogas quimioterapeuticas prescritas, assim

como, intervir em casos de efeitos secundários derivados das mesmas. Assim, no que se

refere a preparação da droga, o enfermeiro, de acordo com Brown e Mudholand (1992),

Dison (1992) e McCrafey e Engelking (1990) – as cited in Langhorne (2000), deve

calcular a dose em parceria com outro enfermeiro de modo a assegurar a exactidão da

mesma, sendo que a dosagem da droga está dependente da área da superfície corporal

dos indivíduos. Por vezes, os mesmos participam no processo de reconstituição das

drogas quimioterapêuticas utilizando a técnica asséptica de acordo com as

recomendações dos responsáveis farmacêuticos e dos fornecedores. O enfermeiro deve

também selar todas as seringas com o nome da droga a administrar, uma vez que após a

reconstituição muitos agentes quimioterapeuticos são incolores e não se distinguem

adequadamente (Finley, 1992).

Relativamente à administração deste tipo de drogas, o enfermeiro deverá ter em conta os

seguintes procedimentos (Langhorne, 2000):

• Usar equipamentos protectores como luvas, gorros e óculos;

• Fornecer informações aos pacientes relativamente à ausência de perigo pela

administração das drogas para as células normais e sobre as medidas de

protecção a adoptar para minimizar a sua exposição às drogas;

• Administração das drogas num local seguro e calmo;


64

• Colocar uma compressa absorvente no tubo durante a administração para

absorver possíveis fugas do líquido;

• Não possuir suplementos ou qualquer outro tipo de drogas nas áreas de cuidados

ao doente.

Langhorne (2000) afirma também que este tipo de drogas podem ser administradas por

diferentes vias, devendo o enfermeiro considerar alguns aspectos durante a sua

administração:

• Via oral: deve ser enfatizada a colaboração do paciente com a escala

medicamentosa prescrita. Por exemplo, planos com potencial emético, a tomar

juntamente com drogas que necessitam de constante hidratação, deverão ser

tomadas de manhã.

• Via subcutânea e intramuscular: é importante neste caso demonstrar

desagrado no caso dos pacientes que se auto-injectam e assegurar a rotação dos

locais de injecção para cada dose.

• Administração tópica: o enfermeiro deve cobrir a área superficial com uma

camada fina da droga, sendo necessário o paciente utilizar roupa de algodão.

Deve também usar luvas e lavar cuidadosamente as mãos em cada

procedimento. Deve também alertar os pacientes para não tocar o unguento.

• Via intraarterial: É necessário inserir um catéter numa artéria próxima do

tumor, tendo em conta a pressão arterial verificada na administração da droga

numa solução heparinizada por uma bomba infusora. O enfermeiro deve também

avaliar a infusão, proceder ao controlo dos sinais vitais, e a probabilidade de

hemorragia do local, instruindo também os doentes e respectivas famílias em

relação aos cuidados a ter com o catéter e com as bombas infusoras nos casos

em que a quimioterapia é realizada no domicílio.

• Via intracavitária: a droga deve ser injectada na bexiga através de um catéter

ou sonda torácica para a cavidade pleural, sendo muito importante seguir a dose

de pré-medicação prescrita de modo a diminuir possíveis irritações locais;

• Via intraperitoneal: a droga é administrada na cavidade abdominal por uma

porta implantada ou através de um catéter suprapúbico externo. Deve-se


65

monitorizar os pacientes ao nível das pressões abdominais, dor, febre e

equilíbrio electrolítico antes da infusão, medindo também o perímetro

abdominal;

• Via intratecal: o enfermeiro deve, neste caso, reconstituir as medicações

intratecais através de uma solução salina sem conservação ou água esterilizada.

A droga deverá ser aplicada no paciente por um reservatório ommaya ou bomba

implantada se existirem e/ou através de punção lombar. A medicação nesta via

deve ser aplicada lentamente, e no caso das drogas injectadas, se forem em altas

doses deve ser avaliado anteriormente o potencial dos pacientes para

desenvolver neurotoxicidade. É importante referir que apenas os médicos

especialistas podem aplicar a medicação utilizando o reservatório ommaya ou

por punção lombar.

• Via Intravenosa: neste caso a medicação é administrada através de um catéter

venoso central.

Langhorne (2000) refere ainda um conjunto de procedimentos essenciais a adoptar pelos

profissionais de enfermagem durante o tratamento por quimioterapia baseados nos

efeitos secundários provocados, que passaremos a abordar de seguida.

• Sofrimento e dor: o enfermeiro deve identificar a localização, intensidade e

duração da dor, informando aos pacientes sobre a necessidade de tomar a

medicação analgésica, sobre os efeitos secundários da mesma, estratégias de

repouso que incluem relaxamento e música, exercício progressivo distracção e

visualização de conteúdos positivos e agradáveis;

• Perda de cabelo: neste caso é importante informar os pacientes sobre esta

questão, aconselhando a utilização de uma peruca ou um lenço envolvente,

evitar uso de secadores, ferros para encaracolar o cabelo, bem como evitar

queimaduras solares graves durante o verão e no inverno frio excessivo;

• Anorexia: proceder a uma avaliação da história dietética, dosear a tranferrina no

soro e a perda do peso, solicitando ao paciente que coma acompanhado num

ambiente agradável e confortável, que ingira líquidos antes das refeições, que

realize refeições curtas mas frequentes durante o dia evitando líquidos nas


66

mesmas, procure comer alimentos ricos em proteínas (ovos, leite, atum, feijão) e

proceder a monitorização semanal do peso;

• Obstipação: identificar qual o funcionamento normal do intestino e avisar para

o paciente não conter a evacuação intestinal. O enfermeiro deve também

solicitar aos pacientes que aumentem o consumo de alimentos ricos em fibras, a

ingestão de líquidos, seguir a medicação prescrita para amolecer as fezes;

Cistite: proceder à observação da cor da urina, assim como, à quantidade e

frequência da eliminação, alertando o doente, por exemplo, para tomar

ciclofasmida oral de manhã;

• Depressão: nestes problemas o enfermeiro deverá avaliar as alterações de

humor, solicitando aos doentes que procurem diariamente objectivos fáceis,

estimular a sua participação em actividades agradáveis e partilhar sentimentos e

preocupações;

• Diarreia: avaliar os fluidos do soro e electrólitos (cor, frequência consistências

das fezes emitidas). Deve pedir aos pacientes que não consumam alimentos

pesados, gorduras e condimentados, nem leite demasiado fervido, cafeína e

bebidas alcoólicas. Os pacientes devem adoptar uma dieta simples, aumentando

o consumo de líquidos, registando o número e a consistência dos movimentos

intestinais diários. Deverá seguir a escala medicamentosa prescrita pelos

médicos se o problema se verificar mais que um dia e lavar a área rectal

cuidadosamente após a eliminação;

• Fadiga: as causas possíveis para o seu aparecimento devem ser avaliadas, tais

como a depressão, anemia, dor crónica, stress, falta de descanso e baixo

consumo nutricional, devendo o enfermeiro aconselhar os pacientes a planear de

modo gradual as suas actividades, estilo de vida e controlarem o consumo

dietético e de líquidos diariamente;

• Leucopenia: analisar os leucócitos e alterar equipamento diverso, como o

oxigénio, dentaduras, utensílios TV e recomendar cuidados sexuais. São ainda

solicitados aos pacientes os seguintes cuidados básicos: evitar fontes de

infecção, contacto com pessoas com dores de garganta, gripe, feridas ou

recentemente vacinadas com vacinas vivas como por exemplo o tétano ou a


67

difteria; evitar comer vegetais crus, frutas e ovos; manter uma boa higiene

pessoal (banho, lavar as mãos antes de comer, após a defecção); Descansar

suficientemente e praticar exercício físico adequado e regular; prevenir lesões na

pele e nas membranas mucosas, evitar tratamentos dentários, enemas

supositórios rectais ou termómetros e catéteres. Por fim é importante nestas

situações os doentes comunicarem ao médico responsável sintomas de infecção

como por exemplo febres superiores a 38º C, tosse, garganta inflamada, arrepios,

micções dolorosas frequentes e descarga vaginal no casos das mulheres.

• Trombocitopenia: ao nível deste problema o enfermeiro deverá proceder à

contagem de plaquetas e controlar as hemorragias através da pressão firme no

local da venipunção, monitorizar a menstruação em raparigas ou mulheres,

procurando também controlar o ambiente envolvente. Deve também recomendar

aos pacientes: evitar usar lâminas, máquinas eléctricas e realizar actividades

físicas que possam provocar lesões; evitar usar drogas antiagregantes; deve

proceder a humidificação do ar, usar loções e lubrificantes para a pele e lábios, e

usar escovas de dentes macias; não administrar injecções intramusculares,

realizar exames rectais ou vaginais, evitar enemas, supositórios ou termómetros

via rectal; andar sempre calçado e comunicar rapidamente ao médico sempre

que detecte sinais ou sintomas de hemorragias nas gengivas, maior prurido,

petéquias, vermelhidão, hipermonorreia, melenas, sangue na urina e emese

acastanhada e também consulta-lo antes de proceder a alguma intervenção

dentária;

• Anemia: o enfermeiro perante este problema deve proceder à monitorização do

hematócrito e do valor da hemoglobina, sendo que aos pacientes deve solicitar

que ajustem a sua actitividade física e os períodos de descanso, assim como

comunicar ao médico sintomas de fadiga, tonturas, bradipneia e palpitações;

• Mucosite rectal: neste caso deve-se informar os pacientes sobre a necessidade

de comunicarem ao médico possíveis perdas de peso, comer alimentos pobres

em resíduos e de fácil digestão, aumentar o consumo de líquidos para

substituição de perdas de fluidos, adoptar rigorosamente a prescrição médica e

lavar a área rectal com sabão e água após cada movimento intestinal. Para além


68

disso, os enfermeiros devem identificar desequilíbrios e controlar a contagem de

granulócitos, o número, consistência e quantidade de movimentos intestinais e

eliminação de urina e também proceder a análise de hemorragias rectais;

• Mucose vaginal: é solicitado aos pacientes que comuniquem todas as dores,

ulcerações ou hemorragias no revestimento das membranas da mucosa do

períneo e vagina. É aconselhado também o banho com água salgada quente para

aliviar o prurido vaginal e o odor. Deve-se também evitar substâncias

comerciais, como tampões e pensos vaginais ou outros que apresentem na sua

constituição desodorizantes;

• Náuseas e vómitos: os enfermeiros devem pré-medicar os seus pacientes com

anti-eméticos antes das náuseas terem início, aconselhar os mesmos a adoptarem

actividades de diversão (e.g. musicoterapia e relaxamento) e também são

recomendadas estratégias de revogação como beber água calmamente;

• Alterações na pele: Aconselha-se aos pacientes a utilização de uma boa higiene

pessoal, o uso de preparações tópicas para diminuir o prurido (e.g. cremes ou

loções com vitaminas A, D ou E), não usar perfume ou loções perfumadas,

evitando também a utilização de roupas justas ou tecidos como lã ou bombazina;

• Estomatite oral: os pacientes são aconselhados a escovar os dentes com

regularidade utilizando contudo sempre escovas de dentes macias, a evitar

irritantes na boca, como tabaco, bebidas alcoólicas, especiarias e líquidos

comerciais), a não usar dentaduras até a cicatrização das ulcerações, a manter

um bom estado nutricional pela ingestão de alimentos macios ou líquidos ricos

em proteínas e adicionar molhos ou outros condimentos aos alimentos para os

amolecer; adoptar adequadamente a prescrição medicamentosa recomendada

pelo médico e comunicar sintomas como manchas brancas na língua, garganta

ou gengivas.

Além das complicações acima referidas também surgem situações de toxicidade,

nas quais o enfermeiro também desempenha determinadas funções, as quais passamos,

de acordo com Langhorne (2000), a abordar:


69

• Toxicidade cardíaca: o enfermeiro deve analisar esta possibilidade antes da

administração de qualquer tipo de droga quimioterapêutica, conhecer o

funcionamento cardíaco dos pacientes através de informações de

electrocardiogramas, análises das enzimas cardíacas e fracção de ejecção,

proceder à monitorização do estado cardíaco, comunicar sintomas cardíacos

(taquicardias, bradipneia, turgescência jugular, ritmo cardíaco galopante e

edema do tornozelo) e registar o total cumulativo de dose de droga no diário

clínico do doente;

• Toxicidade hepática: proceder à monitorização das análises das funções

hepáticas e comunicar aos médicos sinais de icterícia, sensibilidade no fígado,

alterações na urina e na cor das fezes;

• Reacções de hipersensibilidade: É necessário nestes casos o enfermeiro fazer

uma revisão da história das alergias do doente, analisar os sintomas de

hipersensibilidade e anafilaxia como agitação, urticária, erupção cutânea,

arrepios, cianose, espasmos brônquicos, cãibras abdominais e hipotensão, avisar

o doente para comunicar sintomas subjectivos assim que os sinta, assegurar que

os equipamentos médicos adequados estejam acessíveis e em boas condições,

assim como as drogas necessárias à intervenção, testar as drogas antes da sua

administração, assim como monitorizar sinais vitais e observar possíveis

reacções alérgicas. Em caso de respostas alérgicas deverá interromper de

imediato a administração da droga e comunicar ao médico o ocorrido;

• Hipercalcemia: Proceder ao controlo do cálcio no soro, observar possíveis

anorexia, obstipação, náuseas, vómitos, poliuria e alterações no estado mental;

• Hiperglicemia: Monitorizar os níveis de glicose no soro e na urina, e identificar

sintomas de sede, fome, glicosúria e perda de peso;

• Hipercalemia: Controlar os níveis de potássio no soro e proceder à identificação

de sintomas de confusão, queixas de entorpecimento e tremuras, fraqueza e

arritmias cardíacas;


70

• Hipernatrémia: proceder à monitorização dos níveis de sódio no soro e perda

de peso, e reconhecer sintomas de sede, membranas mucosas secas,

turgescência da pele, pulsação rápida e filiforme, desassossego e letargia;

• Hiperuricémia: Monitorizar os níveis de ácido úrico no soro e na urina, assim

como os consumos e eliminações diárias, iniciar a terapêutica medicamentosa

para inibir a formação de ácido úrico, previamente a administração das drogas

quimioterapeuticas, proceder à hidratação do paciente, comunicar sintomas de

arrepios, dor, febres e menores eliminações urinárias;

• Hipocalcémia: verificar e controlar os níveis de cálcio no soro e observar

sintomas de cãibras musculares, entorpecimento das extremidades, depressão e

tetania;

• Hipomagnesémia: a este nível o enfermeiro deve monitorizar os níveis de

magnésio existentes no soro, observar sintomas de alteração na personalidade,

anorexia, vómitos, letargia, fraqueza e tetania;

• Hiponatrémia: monitorização dos níveis de sódio no soro, observar sintomas

como ralas na respiração (roncos), turgescência jugular, aumento de peso,

edema do sacro ou da extremidade inferior e alterações constantes no estado

mental;

• Neurotoxicidade: verificar e registar sintomas de fraqueza e entorpecimento das

mãos, braços e pés, rouquidão, dores nos maxilares, alucinações, depressão

mental, diminuição ou inexistência de reflexos profundos dos tendões, pés

caídos, obstipação grave e paralisia intestinal;

• Otoxicidade: fazer análises com o audiograma e ver a orientação do mesmo, e

monitorizar e registar sintomas de zumbidos, perda de audição e vertigens.

• Toxicidade pulmonar: a acção do enfermeiro a este nível consiste na

verificação e monitorização do estado da função respiratória e comunicação ao

médico sintomas de dispneia, tosse seca, crepitações, taquipneia e febre;

• Toxicidade no sistema renal: proceder a avaliação da clearance da creatina

vinte e quatro horas antes de iniciar o tratamento, verificar o funcionamento dos

rins, encorajar os pacientes ao consumo adequado de líquidos antes e após a


71

terapêutica, monitorizar possíveis modificações nos consumos alimentares,

eliminação e peso, comunicar reduções ao nível da eliminação ao médico;

• Disfunções no sistema reprodutor: o enfermeiro deve analisar a natureza e a

frequência da disfunção sexual, aconselhar os pacientes sobre como evitar a

gravidez e sobre bancos de esperma antes da administração das drogas

quimioterapêuticas, bem como fornecer informações sobre contraceptivos. Deve

também recomendar práticas de contracepção durante dois anos após o término

do tratamento de modo a permitir a avaliação da resposta da doença evitando

possíveis efeitos teratogénicos das drogas e, nos homens, permitir a recuperação

da espermatogénese. Outra questão importante a abordar com os pacientes é

sobre a possibilidade de infertilidade temporária ou permanente. Nas mulheres é

preciso ter em conta sintomas como amenorreia, calores, insónia, dispareunia e

secura vaginal, sendo a administração de estrogénio útil no controlo destes

sintomas.

Após a descrição das principais funções dos profissionais de enfermagem aquando do

tratamento da doença oncológica, passaremos agora a abordar o seu papel em termos de

suporte emocional e social aos pacientes e respectivas famílias.

7.3. O papel do Enfermeiro nos Cuidados Paliativos e no apoio emocional e social a pacientes e familias

De acordo com o postulado no ano de 2002 pela Organização mundial de saúde, os

cuidados paliativos definem-se como uma abordagem que visa melhorar a qualidade de

vida dos doentes e consequentemente das suas famílias, que enfrentam problemas

decorrentes de uma doença incurável e/ou grave com prognóstico limitado. Esta deverá

ocorrer através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação

precoce e tratamento rigoroso dos problemas não só físicos, mas também dos

psicossociais e espirituais. Os cuidados paliativos são assim prestados de forma

multidimensional e sistemática por uma equipa multidisciplinar, cuja prática e método


72

de tomada de decisões são baseados na ética clínica (Galriça Neto, 2003 as cited in

ANCP, 2006).

De acordo com o mesmo autor, estes cuidados poderão ser entendidos como cuidados

activos e interdisciplinares dos quais fazem parte a comunicação adequada, o controlo

dos sintomas e o apoio à família. Para além dos doentes oncológicos, outros grupos de

doentes beneficiam destes cuidados, uma vez que estes são prestados de acordo com as

necessidades dos doentes e das famílias e não unicamente de acordo com os

diagnósticos.

O objectivo principal destes cuidados é, conforme referem Pimenta, Mota e Cruz

(2006), assegurar a melhor qualidade de vida possível aos pacientes e a sua família. Os

seus componentes essenciais são o alívio dos sinais e sintomas e o apoio psicológico,

espiritual, emocional e social durante todo o acompanhamento ao paciente e seus

familiares, mesmo após sua morte.

Temos então de acordo com a OMS e com o Programa Nacional de Cuidados Paliativos

(DGS, 2004) os princípios dos cuidados paliativos:

- A unidade receptora dos cuidados é sempre o doente e a sua família não

devendo deste modo serem tratados isoladamente;

- Reforçar a importância da vida, encarando contudo a morte como um processo

natural;

- Considerar a doença como uma causa de sofrimento a diminuir;

- Reforçar a importância do paciente independentemente da sua condição mesmo

estado terminal;

- Reconhecer e aceitar os valores e prioridades específicos a cada doente;

- Consideram o sofrimento e o medo perante a morte como realidades humanas

que podem ser técnica e humanamente apoiadas;

- Entender que a fase final da vida pode permitir momentos de reconciliação e de

crescimento pessoal;


73

- Assentam na concepção central de que não se pode decidir a vida do ser

humano, não antecipando nem atrasado a morte, rejeitando aspectos como a

eutanásia, o suicídio assistido e a futilidade diagnóstica e terapêutica;

- Abordam de um ponto de vista holístico e integral o sofrimento físico,

psicológico, social e espiritual do doente;

- Incidem no acompanhamento, na humanidade, na compaixão, na

disponibilidade e no rigor técnico e científico;

- Centram-se na procura do bem-estar do doente, ajudando-o a viver tão

intensamente quanto possível até ao fim;

- São de carácter facultativo, sendo prestados apenas mediante aceitação do

doente e família;

- Respeitam as opções dos doentes em relação ao local onde desejam viver e ser

acompanhado no final da vida;

- Baseiam-se essencialmente na diferenciação e na interdisciplinaridade.

Para Poles e Bousse (2006), as cited in Costa et al (2008), os cuidados paliativos

poderão ser encarados como todo o tipo de cuidados prestados no fim da vida do

paciente, essencialmente em hospitais. São comummente relacionados com o cuidado

da dor. Os profissionais de saúde possuem formação especializada para este tipo de

situações, sendo que o enfermeiro adquire mecanismos psicológicos de defesa frente ao

paciente no seu fim de vida.

Na perspectiva de Nóvoa as cited in Canário (1999), a formação de enfermeiros em

cuidados paliativos vai de encontro à criação de meios, colocação de um repertório de

possibilidades, de competências profissionais que os ajudem a compreender melhor o

seu trabalho e a reflectir sobre os seus percursos pessoais e sociais, aquisição de novos

conhecimentos e sistematização de informação.

De acordo com informações da direcção Geral de Saúde, a associação Europeia de

Cuidados Paliativos estipulou a partir de 1997 o estabelecimento de recomendações


74

para a formação e treino de enfermeiros em cuidados paliativos. O Conselho da Europa

(1999) declarou que “a obrigação de respeitar e preservar a dignidade da pessoa com

doença terminal ou em agonia deriva da inviolabilidade da dignidade humana em todos

os estádios da vida. Este respeito e protecção encontram a sua expressão na criação de

um adequado ambiente que proporcione ao doente morrer com dignidade” (ANCP,

2006).

O Programa Nacional de Cuidados Paliativos reconhece que a complexidade das

situações clínicas, a variedade das patologias, o manuseamento de um conjunto de

mecanismos terapêuticos e a gestão de um sofrimento intenso necessitam de uma

preparação sólida e diferenciada, que deve envolver quer a formação pré-graduada, quer

a formação pós-graduada dos profissionais que são requisitados para a prática deste tipo

de cuidados, exigindo preparação técnica, formação teórica e experiência prática

efectiva (DGS, 2004).

O enfermeiro tem um papel imprescindível no apoio à família, função esta que deverá

ser de cuidado e atenção e num ambiente de tranquilidade. Apesar de lidarem

diariamente com a morte, os profissionais de saúde, nomeadamente enfermeiros

apresentam por vezes alguma dificuldade em lidar com esta questão. Relativamente ao

doente, a principal função do enfermeiro é a recuperação do mesmo, sendo que a morte

é normalmente entendida como uma falha ou fracasso (Poles & Bousse, 2006, as cited

in Costa et al. 2008).

Os enfermeiros deparam-se frequentemente com um processo de socialização que se

manifesta pela produção de ideias e rituais sobre a morte, sobretudo naqueles que

intervêm em cuidados paliativos (Canclini, 2006).

Menezes (2004) entende o processo da morte como um fenómeno da vida social, pode

ser encarado de diversas formas, sempre de acordo com um conjunto de significados

adquiridos pela experiência, que sofrem variações segundo o momento histórico e os

contextos socioculturais.

A morte não é assim apenas uma questão biológica, sendo também um processo

construído socialmente, sendo que morrer não se distingue das outras dimensões do

universo das relações sociais, uma vez que em cada momento histórico, verifica-se a

produção de práticas e de representações significativas (Menezes, 2004). Deste modo


75

para este autor este processo, que perpassa a enfermagem, em todas as suas estruturas e

finalidades, tanto ao nível dos cuidados paliativos, como na assistência activa e integral,

confronta a visão fragmentária da medicina (que actua apenas contra a doença e o órgão

afectado) com a qualidade do viver.

Silva (2005) menciona que a doença oncológica é geralmente entendida como um

processo irreversível e cheio de significados para o paciente e para os profissionais de

saúde que o acompanham, significados estes que se desenvolvem a partir de vivências

socioculturais, mitos, medos e incertezas formadas desde o momento em que se dá a

possibilidade, mesmo que remota, do seu diagnóstico. Uma vez que é uma patologia

que se reveste de incógnitas, leva a previsões futuras as quais se constituem de uma

infinidade de sofrimentos, visitas frequentes a hospitais, desamparo que irão produzir

aos seus familiares mais próximos, paralisação das suas actividades profissionais assim

como a dos seus familiares, e de todas as emoções associadas ao diagnóstico de uma

doença oncológica, como a angústia, o desespero e o extremo negativismo,

predominando sempre o medo e o descontrolo emocional desencadeados pelo facto de o

paciente ter um intenso impacto e sensação de morte iminente (Silva, 2005). Assim, e

de acordo com D’Asumpção (1998) a morte, apesar de ser inevitável, não é uma questão

fácil de ser discutida, uma vez que é muitas vezes é simbolizada pelo medo e pela não-

aceitação.

Tanto para os pacientes oncológicos, como para os que não têm esta patologia, o

estigma da morte relacionada ao cancro encontra-se com frequência na mentalidade das

pessoas, originando pavor e medo, uma vez que o homem raramente encara com

naturalidade o fim da vida. A ameaça de certa doença, como o caso da doença

oncológica demonstra um receio intenso, tanto por parte do paciente como por parte dos

seus familiares, em lidar com a morte, receio este que está associado ao instinto de

sobrevivência humana. Magalhães, Santos e Caldeira (1995) referem que os

profissionais de saúde, principalmente os enfermeiros que lidam diariamente com este

cenário de diversidade em relação à morte, vivem em constante desafio, uma vez que

diariamente «lutam contra a morte e pela vida, assumindo a responsabilidade de salvar,

curar ou aliviar, de modo a cumprir os objectivos propostos de preservação da vida.

Em momentos mais complicados, os profissionais de saúde mais próximos dos doentes

oncológicos são os enfermeiros, são quem o paciente e a família procuram quando


76

necessitam de esclarecimentos médicos, ou de cuidados imediatos. Estes profissionais

têm de saber lidar com o sofrimento, a angústia e os temores que podem surgir em

diversas situações que envolvem esse cuidar (Machado & Leite, 2006).

Andrade, Lopes e Silva (2007) afirma que numa unidade de cuidados paliativos, o

enfermeiro que intervêm junto do paciente com cancro necessita saber orientar tanto o

paciente quanto sua família sobre os cuidados a serem realizados. Para isso é preciso

que o enfermeiro tenha formação em educação para a saúde, de forma a agir e

comunicar de uma forma clara e objectiva, e que seja prático nas suas acções, com o

intuito de visar sempre o bem-estar dos seus clientes, e aumentar a qualidade de vida

dos mesmos

Para Pedro e Funghetto (2005) as cited in Avanci, Carolindo, Goes e Netto, (2009) a

importância da relação entre os profissionais de enfermagem, o paciente e a família, no

processo de prestação de cuidados, está associado à comunicação de notícias e à forma

como estas são transmitidas, à clareza com que é passada a informação e à abertura que

é dada ao paciente e à família para que possam conversar sobre o seu sofrimento e sobre

as suas dúvidas. O enfermeiro desempenha assim um papel fundamental na ajuda/ao

doente oncológico, para que o mesmo possa enfrentar os seus problemas de forma

activa e realista, podendo, se possível, encontrar soluções para eles. Na óptica do

mesmo autor, os cuidados paliativos são um conjunto de acções que possibilitam uma

abordagem holística do paciente com doença crónica e incurável; que podem ser

realizadas em contexto hospitalar ou sobre assistência domiciliária, apoiando desta

forma os familiares nos cuidados ao paciente durante o processo de adoecimento e

morte.

No seguimento da mesma ideia, Guedes, Sardo e Borenstein (2007) mencionam que os

cuidados paliativos são cuidados activos e globais aos pacientes e também às suas

famílias, desenvolvidos e praticados por uma equipa multidisciplinar numa fase da

doença em que o paciente já não responde aos tratamentos curativos. A grande

finalidade proposta pelos cuidados paliativos é aumentar a qualidade de vida, dando-se

especial ênfase aos cuidados emocionais, psicológicos e espirituais, e não unicamente

aos cuidados técnicos e invasivos que, na maior parte das vezes, apenas trazem maior

sofrimento para a pessoa e para a sua família.


77

De acordo com um código de ética, a prestação de cuidados a doentes oncológicos exige

da presença do enfermeiro, zelo e cuidados especiais através de um olhar direccionado e

atento para a doença. Na relação estabelecida entre paciente e profissional de saúde é

primordial o saber ouvir, saber esclarecer e acompanhar decisões, favorecendo deste

modo um tratamento de qualidade, conforme nos referem Trindade, Azambuja, Andrade

e Garrafa (2007). Também Floriani e Scharamm (2007) frisam a importância da

comunicação, da interacção e do tempo para o paciente e sua família, além da

implementação de programas de educação continuada e formação nesta área, para

capacitar e actualizar os profissionais para lidar com esse tipo de situação, sendo assim

fundamental que os cuidados no fim da vida sejam pensados e estruturados dentro de

um modelo que priorize tanto o ponto de vista moral, como operacional, o não

abandono e a protecção aos pacientes possuidores de doenças avançadas e terminais. Os

autores reforçam também que não é possível desenvolver bons cuidados paliativos sem

que o paciente tenha conhecimento da sua verdadeira condição.

Conforme referem Clark, McGee e Preston (1997) o enfermeiro pode também utilizar

um conjunto de estratégias que permitam intervir ao nível de um conjunto de reacções

dos pacientes e respectivas famílias à experiencia de cancro como a ansiedade, a

depressão, o medo e a dor, intervenções estas que passaremos a analisar seguidamente.

7.3.1. Intervenção do Enfermeiro na ansiedade

Sendo assim, passaremos a descrever os procedimentos que na opinião dos autores os

enfermeiros deverão adoptar para cada um dos problemas mencionados.

Neste caso no que se refere a ansiedade, o enfermeiro deve:

• Desenvolver intervenções no sentido de minimizar ou reduzir a

severidade da ansiedade como:

o Procurar identificar problemas ou necessidades não-satisfeitas que

contribuam para a ansiedade;


78

o Dialogar sobre situações semelhantes que ocorreram no passado

resolvidas com sucesso e explorar as suas semelhanças com a

situação presente;

o Proporcionar adequadamente informações sobre o curso

antecipado da doença e do tratamento para reduzir o medo dos

pacientes em relação a uma situação desconhecida;

o Recorrer a técnicas de divertimento e relaxamento quando

necessário.

• Intervenções para a maximização da segurança em períodos de

ansiedade como:

o Providenciar um local de recepção seguro e confortável;

o Acompanhar o paciente no caso de este estar a caminhar de um

lado para o outro;

o Auxiliar no auto-cuidado se necessário;

o Aceitar os sintomas descritos pelo paciente e ouvir atentamente;

o Não exigir tomadas de decisão em situações de alta ansiedade;

o Falar de modo lento, calmo e directo;

o Determinar limites para redução de riscos do paciente;

o Dar feedback positivo no caso das suas indicações serem

adequadamente cumpridas;

o Estar atento a solicitações evitando contudo demasiada

dependência.

• Intervenções para monitorizar complicações associadas a ansiedade

e/ou tratamento, como:

o Identificação de sinais indicativos de ataque de pânico como

diminuição do grau de orientação, alucinações, hipotensão,

palidez e fúria;


79

o Observação de efeitos colaterais de ansiolíticos como boca seca,

sonolência ou depressão;

o Estar atento a possíveis efeitos recorrentes de abandono de

medicação antidepressiva ou ansiolítica como convulsões.

• Intervenções para sensibilizar a família e o paciente relativamente a

mecanismos de coping com a doença desadequados como:

o Dialogar sobre possíveis efeitos secundários dos comportamentos

ansiosos;

o Ensinar técnicas de distracção para diminuir a concentração do

pensamento nas reacções emocionais ou somáticas à ansiedade;

o Referir quais as possíveis interferências deste tipo de

comportamento no adequado funcionamento diário, como o

aumento do apetite ou a hiperactividade.

• Comunicação aos médicos relativamente a mudanças críticas nos

parâmetros de avaliação do doente como:

o Ataques de Pânico;

o Comportamentos de evicção;

o Tentativas de suicídio ou intenção suicida;

o Efeitos laterais de medicamentos ansiolíticos;

o Descontinuidade abrupta de drogas ansiolíticas.

• Intervenções de promoção de reabilitação como:

o Inducão do sono com medidas de conforto ou medicação prescrita

pelo médico;

o Procurar a redução pelo paciente, do consumo de álcool, cafeína

ou nicotina.

o Utilizar estratégias para lidar com os efeitos colaterais da

ansiedade ou do tratamento com anti-depressivos; alguns

exemplos:


80

No caso da boca seca, aumentar a ingestão de água,

mascar chicletes sem açúcar e proceder ao cuidado

frequente da mucosa oral;

Em casos de obstipação promover uma dieta rica em

fibras;

Nos casos de sonolência prevenir em relação à utilização

de aparelhos mecânicos ou à condução de veículos;

Em casos de vertigens evitar movimentos bruscos de

cabeça ou mudanças rápidas de posição;

• Intervenções para integração da família e pacientes no serviço de

prestação de cuidados, como:

o Auxiliar na identificação de sentimentos de ansiedade;

o Aconselhar os pacientes e respectivas famílias para realizarem

actividades recreativas, estimulando a criatividade de modo a

diminuir a sua carga emocional;

o Proporcionar informação sobre recursos da comunidade de apoio

e assistência.

7.3.2. Intervenção do Enfermeiro na ansiedade

Relativamente à depressão o enfermeiro deve:

• Desenvolver intervenções no sentido de minimizar os riscos de

aparecimento de sintomas de depressão procurando:

o Informar os pacientes e respectivas famílias sobre o

diagnóstico, tratamento e alterações do estado de saúde,

podendo (quando possível) oferecer escolhas para tratamento

e auto-cuidado, no sentido de promover o controlo;


81

o Valorizar mais a qualidade e não a quantidade de tempo

dispendido com o paciente procurando ouvir e aceitar os seus

sentimentos sem qualquer tipo de juízo de valor;

o Promover a comunicação entre pacientes, família e equipa de

saúde por intermédio da elaboração de listas de preocupações,

reuniões sobre cuidados a prestar, ou outras eventuais

estratégias a desenvolver;

o Permitir pedidos de ajuda e expressão de sentimentos por

parte dos pacientes;

o Aceitar incondicionalmente sentimentos e auto-percepções

dos pacientes em relação ao seu estado;

o Fornecer suporte aos pacientes e respectivas famílias

relativamente à redefinição de objectivos, valores e

percepções de si próprios em relação à sua doença,

tratamentos e recursos;

o Sensibilizar os pacientes para objectivos que possam ser

atingidos em curtos períodos de tempo;

o Aconselhar e providenciar quando realmente necessário apoio

psicológico e ocupacional.

• Intervir na maximização da segurança e conforto dos pacientes

devendo:

o Dar atenção às necessidades de dieta e mobilidade em casos

de extrema apatia e solidão;

o Considerar relevantes todas os desafabos e indicações de

suicídio dos pacientes, providenciando condições de

segurança junto de profissionais competentes no sentido de

evitar o mesmo;

o Proceder à monitorização da toma de medicamentos anti-

depressivos, sedativos ou outras drogas, assim como relatar


82

reacções aos mesmos, no sentido de evitar aumentos nos

níveis de depressão;

o Informar o doente sobre os efeitos da interrupção repentina

dos medicamentos, devendo os mesmos ser retirados

gradualmente, e do uso concomitante de álcool;

o Comunicar aos médicos modificações repentinas no

funcionamento padrão dos pacientes, como alterações

repentinas de humor, seja de solidão e agitação, assim como a

ausência de interacções, reacções anormais aos

medicamentos, mudanças de peso e alterações cognitivas e/ou

fisiológicas associadas a insónias que não permitam o

correcto desempenho de determinados funções e o progresso e

evolução individuais.

• Monitorizar as reacções à depressão e ao tratamento pela:

o Monitorização de modificações fisiológicas responsáveis por

queixas somáticas;

o Monitorização de efeitos colaterais ou reacções desadequadas

pelo uso de anti-depressivos;

o Observação de sintomas de interrupção da toma de anti-

depressivos.

• Intervir no sentido de promover a adaptação/reabilitação dos

pacientes pelo:

o Ensino de estratégias para conservação da energia;

o Reforço positivo a comportamentos que permitam alcançar

objectivos de tratamento propostos;

o Auxílio na resolução de problemas e recolha de informações;

o Aceitação da manifestação verbal de sentimentos de raiva e

negativos por parte dos pacientes tendo em conta a sua

condição.


83

• Apoio para lidar com efeitos laterais dos anti-depressivos como:

o Motivar os pacientes para uma maior ingestão de líquidos e

para a realização da sua higiene oral com maior frequência

nos casos de boca seca;

o Proceder à reeducação do intestino nos casos de obstipação;

o Evitar por parte dos pacientes, mudanças bruscas de posição

no caso de sonolência;

o Prevenir em relação à condução de automóveis ou ao uso de

aparelhos mecânicos nos casos em que os pacientes tenham

vertigens.

• Promover a integração dos pacientes e da família no processo de

prestação de cuidados através de:

o Encaminhamento para grupos de apoio quando indicado;

o Informações relativas a serviços que ajudem a lidar com

crises;

o Ensino de estratégias alternativas para enfrentar a situação

como por exemplo o relaxamento muscular ou terapias

ocupacionais e recreativas;

o Apoio na canalização positiva e de modo construtivo de

energia pela participação nos cuidados de saúde e realização

de actividades promotoras de saúde.

7.3.3. Intervenção do Enfermeiro no medo

Em relação ao medo, o enfermeiro deve:

• Intervir no sentido de diminuir os riscos de aparecimento de medos

ou de aumentar a sua severidade através da:


84

o Remoção de estímulos ou afastamento dos pacientes de

situações geradoras de medo;

o Promoção de um ambiente calmo, confortável e de suporte;

o Apoio físico mediante toque quando autorizado pelo paciente;

o Evicção de invasão de privacidade e do espaço pessoal;

o Permissão e aceitação de medos e sentimentos por parte dos

pacientes;

o Aceitação de medos como reais;

o Diálogo com discurso simples e directo em tom de voz suave,

de modo a aliviar sentimentos de inquietação;

o Informação actualizada ao paciente e família da evolução da

sua doença, tratamento e respectivo prognóstico.

• Maximizar a segurança e o conforto dos pacientes pela:

o Promoçao de consistência ao nível da prestação de serviços,

equipa de saúde e plano de cuidados realizado;

o Construção de um ambiente emocionalmente não ameaçador;

o Comunicação aos médicos responsáveis relativamente a

modificações no estado dos pacientes, como no que se refere a

medos distorcidos, ataques de pânico e alterações fisiológicas.

• Promover a adaptação/reabilitação através de:

o Encorajamento para a expressão de sentimentos por parte dos

pacientes;

o Apoio no sentido de elucidar os pacientes sobre as suas

distorções e percepções incorrectas;


85

o Sensibilização dos pacientes relativamente às suas

capacidades e às formas que possuem de enfrentar o problema

evitando sentimentos de ineficácia;

o Ensino acerca de actividades importantes para descontracção

e canalização de energias positivas e dissipação do medo

como exercícios, leitura e música;

o Informação sobre serviços comunitários que permitem

enfrentar medos persistentes e incapacitantes.

• Integração dos pacientes e familiares no processo de prestação de

cuidados mediante:

o Incentivo aos pacientes para discutir de forma segura sobre os

seus medos, identificando conjuntamente estratégias de

confrontação dos mesmos;

o Ensino de estratégias alternativas para enfrentar os medos,

como por exemplo o relaxamento e a interrupção do

pensamento;

o Educação do paciente relativamente aos medos comuns na sua

idade;

o Sensibilização dos pacientes em relação à irracionalidade dos

medos que possa mostrar, relativamente ao cancro e a morte.

7.3.4. Intervenção do enfermeiro na dor

O enfermeiro apresenta também um importante papel no controlo da dor, devendo:

• Intervir no sentido de diminuir os riscos de ocorrência, severidade e

complicações associadas à dor, através de:


86

o Medidas de conforto físico, tais como a manutenção do alinhamento

postural adequado dos pacientes, utilização de equipamentos

especiais, recurso a sistemas ou materiais de produção de calor e frio

e redução de estímulos ambientais nocivos como calor, luz, barulho

ou toque;

o Medidas de relaxamento como massagens superficiais, compressivas

ou vibratórias, exercícios de respiração e visualização de experiências

agradáveis e confortáveis;

o Medidas para promover a distracção em relação à doença e

problemas associados como a estimulação cutânea, situações de

humor, leitura, visualização de televisão ou vídeos, realização de

terapia ocupacional e musicoterapia;

o Medidas para promoção de bem-estar psicológico, como a

comunicação de crenças sobre experiências de dor, demonstrações de

acreditação em relação à dor dos pacientes e respectivas famílias,

motivação dos pacientes para o manuseio adequado da dor, mediante

instruções prévias, discussão de preocupações, incentivo à utilização

de terapias farmacológicas adjuvantes prescritas pelo médico

responsável e compromisso de acompanhamento dos pacientes no

combate e ao alívio à dor.

• Medidas para controlar manifestações de dor através da:

o Administração de analgésicos antes do aparecimento dos sintomas de

dor de modo a evitar dores agudas;

o Utilização dos analgésicos mediantes esquemas de administração

regular, determinados pelas características farmacocinéticas do

medicamento (duração do efeito e pico de acção), e pelas

características farmacodinâmicas do próprio paciente.


87

• Medidas para trabalho em equipa no controlo e alivio da dor através da:

o Inclusão dos pacientes e das respectivas famílias na elaboração do

plano para controlo e alívio da dor;

o Acompanhamento e motivação do paciente na transmissão das suas

experiências e vivências de dor aos restantes elementos da equipa

multidisciplinar;

o Sugestão à restante equipa de tratamento sobre a utilização conjunta

de medicamentos opióides e não-opióides, assim como alterações nas

doses ou frequência de tomas medicamentosas, em casos de

necessidade de reajuste do esquema de analgesia;

o Avaliação dos componentes da experiência da dor e adequação das

medidas para alívio da mesma;

o Consultoria a outros profissionais de saúde que recorram a métodos

de alívio de dor não farmacológicos.

• Implementação de estratégias para controlar e monitorizar problemas

associados ao controlo da dor ao nível do:

o Sistema Respiratório pela diminuição da frequência respiratória para

oito ou menos ciclos por minuto e através do aumento da pressão

parcial de dióxido de carbono e diminuição do volume ventilatório;

o Sistema Nervoso Central pela modificação dos níveis de sedação,

euforia, coordenação durante as actividades e humor;

o Cardiovascular: Hipotensão;

o Sistema Gastrointestinal: redução da motilidade/obstipação e eficácia

das contracções;

o Sistema Cutâneo: Vasodilatação das veias periféricas, aumento da

temperatura da pele, rubor facial, do pescoço e tórax, sudorese.


88

• Comunicação aos médicos responsáveis relativamente a alterações no padrão

de saúde dos pacientes como:

o Mudanças relevantes nas características subjectivas dos sintomas de

dor;

o Aparecimento de efeitos laterais durante o controlo da dor como

diminuição significativa do nível de consciência, depressão

respiratória menor que oito inspirações por minuto, e obstipação,

retenção urinária ou vómitos incoercíveis.

8 - Conclusão/Considerações finais

Para que a enfermagem possa evoluir, são necessários fundamentos científicos que lhe

permitam manter-se de pé. A enfermagem, como ciência não se pode deixar derrubar

pelo terramoto da ignorância, pela avalanche da desumanização nem pela tempestade do

comodismo. Desta forma, a ciência da enfermagem apoia-se e fortalece-se na

investigação (Bessie & Huston, 2005).

A investigação desempenha um papel importante na construção de uma base científica

sólida, de forma a guiar a prática dos cuidados. O principal objectivo da investigação

em enfermagem diz respeito ao estudo de fenómenos que conduzam à descoberta e/ou

implementação de saberes próprios desta área, pelo que a enfermagem depende da

investigação para se desenvolver e descobrir novos caminhos.

A revisão da literatura efectuada permitiu a aquisição e aprofundamento de

conhecimentos numa área de grande importância na enfermagem – enfermagem

oncológica, que baseia o seu estudo na intervenção ao nível da doença oncológica e no

papel do enfermeiro nesse mesmo processo.

Durante a realização deste trabalho de investigação uma dificuldade esteve bem patente.

Existe uma vasta informação sobre o Cancro (etiologia, causas, desenvolvimento, entre

outras), no entanto, sobre o papel do enfermeiro e a importância do apoio psicológico e

emocional aos doentes oncológicos a informação é mais escassa. Desta forma nem

sempre foi fácil a selecção da mesma. Contudo, importa referir que através da


89

realização deste estudo foi possível adquirir uma maior pool de conhecimento acerca

deste tema, bem como, perceber e interiorizar a importância do rigor na elaboração de

um trabalho de investigação.

Os aspectos teóricos apreendidos ao longo da realização deste trabalho permitem assim

ter uma noção e conhecimento alargados de uma patologia de grande impacto a variados

níveis (físico, psicológico e social) como é o cancro, focando-se diversos aspectos como

as suas principais características, desenvolvimento e crescimento, tipos de cancro

existentes e mais comuns, assim como os seus diversos efeitos físicos e psicológicos.

O presente trabalho também abordou os principais tratamentos realizados para o cancro,

como a cirurgia, radioterapia e quimioterapia, e as suas formas de aplicação individual

ou em conjunto. Nesta questão o enfermeiro apresenta um importante papel, prestando

os seus serviços de forma multidisciplinar (conjuntamente com um conjunto de

profissionais de saúde, sendo de destacar a importância da sua adequada interacção com

os médicos).

O papel desempenhado nos serviços de enfermagem não se cinge(nem deve cingir)

apenas ao tratamento físico, essencialmente ao nível de cuidados paliativos dos efeitos

provocados pela doença oncológica, sendo também de grande importância a sua

intervenção ao nível do apoio psicológico aos pacientes debilitados pela doença e

também às suas famílias no sentido de reforçar os elos de ligação com a mesma,

facilitando a intervenção e tornando-a cada vez mais multidisplinar.

Neste caso o enfermeiro pode adoptar um conjunto de estratégias para amenizar um

conjunto de sinais e sintomas comummente verificados em pacientes com cancro e

também nas suas famílias como a dor, o medo, a ansiedade e depressão.

Diversas intervenções podem ser realizadas, como estratégias de relaxamento,

participação em actividade lúdicas e de lazer, partilhas de experiencias e de sentimentos

entre pacientes, famílias e também enfermeiros, sendo também muito importante a

sensibilização, educação e motivação para o cumprimento da terapêutica e tratamento

propostos.

Conclui-se assim que o combate a uma das maiores e nefastas doenças da Humanidade

deve envolver diversos intervenientes e ser desenvolvido de forma harmoniosa e

equilibrada com o consentimento e motivação das várias partes envolvidas, sendo de


90

reforçar a necessidade da melhoria constante dos processos de diagnóstico, prevenção e

intervenção existentes.

Em suma, é importante salientar, dado o papel do enfermeiro em determinados casos

como investigador, conforme mencionado na revisão da literatura efectuada, a

necessidade de um maior estudo, investigação, aprofundamento e actualização de

conhecimentos, assim como uma maior motivação para os mesmos, por parte dos

enfermeiros, em diversas áreas da enfermagem oncológica e também ao nível da

enfermagem de saúde mental, dada a importância da relação entre estas duas áreas na

minimização de uma mistura «asfixiante» de efeitos, emoções e sentimentos oriundos

de uma das patologias mais desgastantes física e psicologicamente.


91

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