ANDRE LUIZ KNIESS

" FENOMENO DE RETEN<;AO DE MUCO DO SEIO MAXILAR EM

RADIOGRAFIAS PANORAMICAS "

Monografia apresentada ao curso deEspecializat;:ao em Radiologia eImaginoiogia da Universidade Tuiuti doParana, como requisito parcial aobten~o do titulo de especialista emRadiologia Odontologica e Imaginologia.

Orientadora ProFBorsato.

Ugia Aracema

CURITIBA2007

SUMARIO

RESUMO VI

ABSTRACT VII

1.INTRODUc;:Ao 011.1 OBJETIVOS 02

2. REVISAo DE LITERATURA 033. DISCUssAo 114. CONCLUsAo 14REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 15

RESUMO

o fen6meno de retenc;:ao de muco do seio maxilar e tarnbam conhecido comocisto mucoso ou mucocele. E considerado urn pseudocisto, geralmentepequeno e nao evidente clinicamente. Estas les6es sao normal mentedescobertas em exames radiograficos de rotina, uma vez que a grande malariados cases e assintomatica. 0 fen6meno de retenc;ao de muco consiste naentidade mais eomum que aeomete a cavidade antral e um maior numero decases vern sendo descoberto nos ultimos anos em virtude do aumentoconsideravel da utilizac;:ao de radiografias panoramicas nos consultoriosodontol6gicos como exames complementares rotineiros. Assim, 0 objetivodeste trabalho e apresentar uma revise.o de literatura sobre a incidencia dofen6meno de retenc;ao de muco nos exames radiograficos, destacando asradiografias panoramicas. Discute caracteristicas clinicas e etiol6gicas, berncomo aspectos relevantes de diagnostico e proservac;ao do paciente acometidopela patologia em questao. Pode-se eoneluir que, embora a maioria dosestudos especificos com radiografias panoramicas seja mais antiga, nao tornaos resultados obsoletos, uma vez que as caracteristicas clinicas e radiograficasmostram-se semelhantes e regulares em termos de padrao evolutivo. Oestaca-se, tambem, a importancia do radiologista em reconhecer tal fenomeno,propiciando, assim, 0 encaminhamento do paciente e resoluc;ao mais favoraveldo caso.

PALAVRAS-CHAVE: fenomeno de reten(:ijo de mueo; seio maxilar;radiografia panora mica.

ABSTRACT

The mucous retention phenomenon of maxillary sinus is also known by mucouscyst or mucocele. It's considered a pseudocyst, generally small and non evidentclinically. These pathologies are normally found in routine radiographic examsbecause most of them are assintomatic. The mucous retention phenomenon isthe most common entity in antral cavity and a larger number of cases has beingfounded in the last years because of the considerable increase of usingpanoramic radiographs as routine exams. Like this, the aim of this paper isreview withing the literature regarding mucous retention phenomenon inradiographic exams, highlighting the panoramic radiograph. It discuss clinicaland etiological features as also important aspects of diagnosis and preservationof patients. The conclusions are that, although the most of specific studies withpanoramic radiographs is more ancient, it doesn't make the results obsoletesbecause clinical and radiographic features show similar and regular aspects interms of evolutive standard. It makes the role of the radiologist very important inrecognition of this phenomenon, making possible the precocious diagnosis andtreatment of the patients.

KEYWORDS: mucous retention phenomenon, maxillary sinus, panoramicradiograph.

1. INTRODUCAo

o fen6meno de retenC;80 de muco do seie maxilar pode ser chamado de cisto

mucosa ou mucocele. Estas lesOes sao normal mente descobertas em exames

radiogn3ficos de rotina, uma vez que muitos casas sao assintomaticos. 0 cislo de

retenC;80 consiste na entidade mais comum que acamete a cavidade antral e urn

maior numero de cases vern sendo descoberto nos ultimos anos em virtude do

aumento consideravel da utilizac;ao de radiografias panoramicas nos consult6rios

odontol6gicos como exames complementares rotineiros.

Assim, 0 presente trabalho tern como objetivo fazer uma breve explic8C;80 da

patologia, no intuito de ressaltar a sua incidencia nos exames radiogn3ficos, em

especial, radiografias panoramicas, atrav9s de revisao de literatura sobre a tema.

Alem disso, englobar aspectos relevantes de diagn6stico, enfocando os achados

radiograficos, para poder diferenciar patologias essencialmente benign as (como

cistos de reten~ao de muco) de patologias antrais mais serias, como abscessos de

origem dental au tumores malignos.

1.10BJETIVOS

Objetivo geral :

_ Realizar uma revisao bibliografica sobre 0 fenomeno de retenl):80 de muca dosseias maxilares, apontando suas caracteristicas clinicas e radiograficas.

Objetivo especlfico:

_ Observar em radiografias panoramicas as fen6menos de reten980 de muco._ Verificar as caracteristicas radiograficas, bern como aspectos relacionados asintomatologia, tratamento e proservat;:ao des pacientes.

2. REVISAO DA LlTERATURA

Stafne; Gibilisco (1975), relataram que a imagem de uma porgao do seio maxilar

aparece quase sempre numa radiografia dentaria e revela frequentemente

processos patol6gicos associados que justificam trata-Io como uma entidade

separada. De acordo com as autores, 0 dentista comumente S8 confronta com 0

problema do diagn6stico diferencial entre uma odontalgia e disturbios do seia

maxilar, par pacientes que procuram com frequencia em primeira instancia seus

serviyos, par acreditarem que a dor que sentem e de origem dentaria. Assim, sao

fundamentais alguns conhecimentos da anatomi8 dos seies maxilares e suas

varia90es referentes a tamanho e forma de acordo com a sua observac;;:ao

radiografic8. Geralmente, quanta maior e 0 seia maxilar, rna is radiolucido ele e,

par existir menos ossa ao seu redor em proporc;ao ao tamanho da cavidade aerea.

Pode ser visualizado nas radiografias dentarias estendendo-se e ocupando todo 0

espac;o na trifurcac;ao das raizes do primeira molar. No que se refere aos cistos

do seio maxilar, as autores destacam que a imagem do cisto de retenc;ao oriundo

da mucosa do seio maxilar, aparece freqOentemente na radiografia dentaria e

comumente e vista com muita nitidez. Sao caracterizados par protuberancias

unicas ou multiplas, hemisfericas, amarelas ou esbranquic;adas na parede do antra

e de tamanho variado. Embora a maioria dos cistos seja assintomatica, existem

relatos de sensagao de repleyao na regiao orbital e frontal ou um bloqueio das

narinas causado pela expansao de grandes cistos para a vestibula nasal. Na

radiografia, este cisto se reconhece pela sua forma radiopaca, como uma cupula,

tendo como base a parede antral. 0 bordo do cisto e liso, bem definido e

dificilmente leva a expansao das paredes 6sseas do antra como resultado da

pressao, mesmo quando 0 cisto ocupa por completo 0 seio maxHar.

Casamassimo; Lilly (1980), afirmaram que a cisto mucosa benigno do seio maxilar

consiste em urn achado bern documentado em radiografias panoramicas. A

importancia de se identificar radiopacidades no seio maxilar reside na

diferenciaC;Elo entre patologias benignas (como 0 cisto mucosa) e outras patologias

rna is sarias.

De acordo com Barsley et al.(1984), os cistos de reten,M de muco sao

usual mente benignos, de crescimento lento, que pravocam expansao pelo

ac0muto e retenC;8o de secreyOes mucosas dentra do seio maxitar. Com a tempo,

causam expansao da cavidade do seio par meio de pressao nas paredes 6sseas

do mesmo. Assim, 0 seio maxilar a comptetamente preenchido com muco. Estas

tesoes sao descritas tanto como pseudocistas e/au cistos verdadeiros com

revestimenta epitelial. A etiologia das cistos de retenyao da seio maxilar nao ecomptetamente compreendida, porem, as autores retatam que alguma maneira de

bloqueio do 6stio sinus ai, incluindo res posta inftamat6ria, seja a mais freqOente

causa postutada das fen6menas de retem;:ao de muco do seio maxitar. Evidencias

radiograficas podem ser extrema mente 0teis no diagnostico destas lesoes. Para

avaliacroes em planas diferentes, recomendam-se as tecnicas de Caldwell e

Waters para 0 seio maxilar. Quando um cisto de reten,ao de muco esta presente,

estas imagens mastram urn alargamento da cavidade do seio e diminuiC;8a da

espessura das paredes osseas.

Conforme Gardner, et al.(1984), em um seio maxilar normal h8 poucas

gli:'mdulas seromucasas na lamina pr6pria, exceta em tome do 6stia, ande elas sao

numerosas. Na inflamac;aocronica, 0 numero dessas glAndulas em outras areas

da mucosa aumenta muito. Q bloqueio parcial do ducto de uma glAndula

seromucosa pode resultar na dilatac;aodo ducto no interior de uma estrutura

cistica, que pode estar circundada par epitelio. Esta e a patogenese de alguns

cistos de retenc;aodo seio maxilar e e semelhante ados cistos de retenc;aodas

grandulassalivares menores na cavidade oral. Neste caso, entretanto, a bloqueio

pode ser causado tanto por muco secretado como por sialolitos.

De acordo com Gardner. Gullane (1986), a terminologia dos cistos do seio

maxilar e confusa, podendo ser encontrada com diversas denominac;oes,como,

pseudocistos,cistos de retenC;Boe mucoceles. Ainda confonne os autores, cistos

de retenl'aO sao formados pelo bloqueio e subseqOente dilatal'ao dos ductos das

glandulas seromucinosas do seio. Estes cistos, de modo geral, sao pequenos e

nao evidentes clinicamente, porem, de tamanho suficiente para achados

radiograficos.

De acordo com Shafer et al (1987), 0 cisto mucoso parece representar urn

fenomeno de retenc;aodas glandulas mucosas associadas ao revestimento do

seio maxilar. A causa do desenvolvimento da lesao semelhante a urn cisto e

desconhecida, embora a traumatismo associado a extraC;8odentaria possa ter

significadoetiol6gico. Qutros fatores causa is incluem: sinusite, alergia e infecC;8o

sinusal. Radiograficamente, a lesao aparece como urna radiopacidade em fonna

de cupula au hemisferica, bern definida, homogEmea, cujo tamanho varia de uma

lesao minuscula a uma que ocupe completamente 0 seio maxilar. Esta

radiopacidade apresenta-se rna is como urna massa de tecido mole do que uma

area calcificada. Em alguns casos, a lesao apresenta-se mais radiotransparente

do que radiopaca. Ainda de acordo com os autores, entre 10 e 20% dos casos

ocorrem bilateralmente. E preciso cuidado para diferenciar 0 cisto de retenc;ao do

seio maxilar dos cistos periodontais apicais pr6ximos do seio maxilar, dos

fibrosteomas desta area e, especialmente, 0 cisto ciliada cin.'Jrgico da maxila.

Costa et al. (1992), relataram que 0 cisto mucoso do seio maxilar pode ser

definido atualmente como uma degenerac;ao cistica da mucosa sinusal. A

presenc;a de modificac;oes na mucosa e detectada, na maioria das vezes, em

exames radiograficos de rotina. 0 diagn6stico diferencial precoce possibilita uma

resoluC;BO mais favoravel do casa, bern como pennite 0 encaminhamento

adequado do paciente ao medico para terapeutica otorrinolaringol6gica. Ainda de

acordo com os auto res, a mucosa de revestimento dos seios maxilares apresenta

as principais caracteristicas encontradas na mucosa nasal. 0 epitelio de

revestimento e do tipo respirat6rio, colunar, pseudo.-estratificado cilindrico ciliado.

o tecido conjuntivo adjacente e do tipo fibroelastico. Fazem parte deste tecido:

substancia fundamental do tecido conjuntivo, celulas polimorfonucleares, linf6citos,

plasm6citos e macr6fagos quando em presenc;a de estados inflamat6rios. 00

ponto de vista clinico, na maioria das vezes, 0 cisto mucoso do seio maxilar

apresenta-se assintomatico, sen do diagnosticado por exames radiograficos de

retina. No caso de sintomatologia, podem se encontrar sensac;oes de peso,

pressao, dor na face ou nos areos dentais. Ainda pode haver obstruc;ao nasal,

rinorreia com secrec;ao retronasal e cefaleias. Radiograficamente, aparecem como

imagens radiopacas com bordos nitidamente arredondados.

Segundo Gon9alves; Silveira (1993), 0 cisto de reten980 consiste na

entidade rna is comum que acomete a cavidade antral. Com 0 advento das

radiografias panorflmicas, 0 numero de casos descobertos de cistos mucosos do

seio maxilar aumentou consideravelmente, em razao desta radiografia ser utilizada

rotineiramente nos consult6rios odontol6gicos. No presente estudo, dos 3180

pacientes analisados, verificou-se que 4,4% eram portadores de cisto mucosa do

seio maxilar, havendo prediler;ao pelo sexo masculino na faixa etana de 31 a 40

anos de idade. Ainda de acordo com os autores, e possivel que as periodos de

elevar;ao da umidade relativa do ar contribuam com 0 aparecimento dos cistos.

Alvares; Tavano (1993), relataram que, inicialmente, os cistos mucosos

eram visualizados nas radiografias periapicais das regioes de pre-molares e

molares superiores, sob a forma de areas levemente radiopacas e arredondadas,

surgindo do assoalho do seio maxilar. Os autores tambem ressaltaram que a

complementar;ao do diagn6stico pode ser feita por meio de aspirarrao do liquido

cistico, feita atraves de pequena abertura (braca n° 06 redonda) na parede do seio

maxilar, ao nivel dos pre-molares.

De acordo com Stamm (1995), as cistos de reten,80 no seio maxilar tern

uma incid~ncia de 1,9 a 9,6%. A grande maioria e assintomatica e 0 seu

diagn6stico pode ser feito pela radiologia convencional ou pela tomografia

computadorizada. Pode estar associada a alergias, les5es do apice dentario e

processos obstrutivos nos canaliculos glandula res. Quando os cistos apresentam-

se de tamanho suficiente para gerar sintomatologia, como dor local e retenr;ao de

secrer;ao, indica-se a remorrao do mesmo atraves de um acesso via meato medio

e/ou inferior, utilizando-se microscopio operat6rio ou endosc6pio rigido, atraves do

nariz ou pela fossa can ina.

Shankar et al (1997), descreveram que as cistas de reten9ila tem multiplas

causas, incluindo trauma, infec9a.o e alergia. Ocorrem ap6s a obstru<;8o tanto de

uma glandula salivar menor como de uma glandula mucossecretora. 0 cisto

mucossecretante esta revestido com epitelio respirat6rio, e geralmente

assintomatico, e apresenta-se como urn achado acidental em 2 a 5% das

radiografias da regiao facial. Quando 0 cisto for de grande dimensao, uma certa

remodelagem 6ssea pode ocorrer. Se 0 cisto preenche a cavidade do seio, uma

borda de ar crescenta aeirna do cislo, permite diferencia-Io de uma mucocele.

Raramente necessitam de tratamento, mas, quando encontrados, e importante t8r

certeza de que naD ha anatomia alterada au parestesia; S8 for ests a casa, uma

bi6psia pode ser necessaria para excluir molestia ameac;adora.

De acarda com Peterson (1998), a causa do fenomena de reten9aa de

muco e incerta, mas que, provavelmente, representa uma cole<;ao de muco no

interior da membrana do seio causada pela dilatac;ao cistica de uma glandula

mucosa. Ainda segundo 0 autor, 0 exame radiografico dos seios maxi lares pode

ser realizado com exposic;6es que incluem filmes periapicais, oclusais e

panoramicas. Se necessario, utiliza-se tomografia linear e computadorizada.

Conforme Garcia Jr. et al. (2000), os cistos de retenc;ao de muco acometem

os seios maxilares com maior freqOemcia e representam uma das complicac;6es

mais comuns da sinusite.

Gathberg et al(1976) apud Garcia Jr. et al.(2000), relataram que, nos casas

onde a interpretac;ao da radiografia panoramica torna-se dificultada ou incerta,

pade-se empregar a tamada radiagrafica PA de Waters, na qual as seias

maxilares podem ser inspecionados no sentindo mediolateral. Ainda de acordo

com Garcia Jr. et al (2000), 0 diagn6stico diferencial precoce possibilitarii uma

resolut;ao mais favoravel do casc. Deve-s9 diferenciar 0 cisto de retent;80 de

muco, lesao par excehancia benigna, par apresentar limites definidos e par nao

gerar abaulamento e tampouco destrui9ao 6ssea, de outras patologias sinusais,

tais como mucocele au tumores malignos e odontogenicos, como cisto periapical

ou abscesso de origem dental, que levarn a oste6lise.

Segundo Bugarelli, et al (2002), os cistos de reten9ao constituem

verdadeiro fenomeno de reten9aOde muco a partir das glandulas mucosas do

epitelio de revestimento do seia maxilar, sendo detectado como achado

radiografico ern radiografias dentarias. Radiograficamente, a cisto de retent;80 do

seia maxilar e reconhecido pela sua tonna hemisferica, radiopaca, como uma

"cupula", tendo como base a parede antral do seie maxilar. Seu bordo elisa e bern

definido e apresenta uma tipica Iinha cervical periferic8. Nao ha reabsorc;ao do

osso adjacente e a muito importante a persist~ncia da delicada linha radiopaca

correspondente a cortical do proprio seio maxilar. Les6es inflamat6rias do seio

maxilar devem ser incluidas e consideradas no diagn6stico diferencial da lesao,

assim como cisto periapical, cisto ciliado cirurgico da maxila ou ata mesmo uma

sinusite. 0 controle radiografico deve ser realizado a cada seis meses, podenda

ter intervalo anual. Quando no acompanhamento verifica-se que a lesao ja

estabelecida nao aumenta, porem, 0 paciente relata desconforto, como fiuido

nasal constante, e va lido que a profissional encaminhe a paciente para avalia980

medica de um otorrinolaringologista.

Freitas et al. (2004), relataramque 0 cisto de reten9aOdo seio maxilar pode

ser chamado de cisto mucosa e mucocele do seio maxilar. Essas les6es sao

usualmente descobertas em exames radiograficos de retina, aparecendo como

radiopacidades esfericas, ov6ides, em forma de ucupula", com limites uniformes,

contrastando com a imagem radiolucida do conteudo da cavidade sinusal. Para

efeito didatico, as autores classificaram os diferentes cistos que ocorrem na

cavidade bucal de acordo com a oligem do epilelio do qual foi formada a lesao, ou

seja, odontogenicos, odontog~nicos fissurais e pseudocistos. Ainda de acordo

com os autores, as fenomenos de reten980 de muco enquadram-se nesta ultima

classifica9aO, pois nao constituem cistos reais.

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3. DISCUSSAO

A mucosa de revestimento dos seios maxilares apresenta as principais

caracteristicas encontradas na mucosa nasal, ou seja, 0 epih~lio de revestimento edo tipo respirat6rio, colunar, pseudO-8stratificado cllindrico ciliado. 0 tecido

conjuntivo adjacente e fibroelastico. englobando subst~ncia fundamental do tecido

conjuntivo, celulas polimorfonucleares, linf6citos, plasm6citos e macr6fagos

quando em presenCia de estados infiamat6rios (Costa et ai, 1992). Os fatores

etiol6gicos, especial mente de origem odontogenica, ainda nao estao bern

definidos, mas estimulos inflamat6rias, infecciasos au alergicos na mucosa muco-

sinusal parecem sar as principais responsaveis pelo desenvolvimento de

fenomenos de retenc;:aode muco no interior dos seies maxilares. Segundo Garcia

et al (2000), 0 cisto mucoso deve-se ao bloqueio dos dutos de drenagem das

gl.Emdulas seromucosas, representando uma das complicac;:6es mais comuns da

sinuSite. Casamassimo; Lilly (1980), afirmaram que problemas endod6nticos

parecem ter menor papsl na etiologia destes cistos. Desta mane ira, entende-se

que 0 cirurgiao-dentista vem encontrando mais oportunidades de detectar

possiveis patologias do seio maxilar do que 0 pr6prio medico, em virtude das

radiografias panor£lmicas, cada vez mais comuns no cotidiano dos consultorios

odontol6gicos.

Do ponto de vista clinico, geralmente as cistos de retenyao de muco no seio

maxilar apresentam-se assintomaticos, sendo diagnosticados apenas por exames

radiograficos de rotina. Quando apresentam sintomas, segundo Costa et al (1992),

estes podem ser . sensayao de peso, pressao, dor na face ou nos arcos dentais.

II

Pode haver ainda obstruryaonasal, rinorrtf!iacom secret;:aoretro-nasal e cefaleias.

Radiograficamente, aparecem como imagens radiopacas com bordos nitidamente

arredondados. Freitas et al.(2004), descrevem as lestles como radiopacidades

esfericas, ov6ides, em fonna de cupula, com limites uniformes, contrastando com

a imagem radiolucida do conteudo da cavidade sinusal. Shafer et al (1987),

descrevem 0 cislo mucoso mais como uma massa de tecido mole do que uma

area calcificada. Em alguns casos, a lesao apresenta-se mais radiotransparente

do que radiopaca. De acordo com Casamassimo; Lilly (1980), 73% das lestles

estao localizadas na port;:aoinferior dos seios maxilares ao nivel das cupulas

alveolares.

Mediante a escassez de trabalhos na literatura que especifiquem os

aspectos de diagn6stico nas radiografias panoramicas, Gonl'alves; Silveira (1993),

desenvolveram urn estudo volta do a prevalencia de cisto mucoso do seio maxilar

em radiografias panoramicas. Detectaram 4,4% de pacientes portadores de cisto

mucoso do seio maxilar na amostra avaliada, dos quais a maioria eram homens.

Nao observaram predilet;:aopar lado acometido e faixa eta ria, assim como os

dados relativos a condit;:oesdentais no quadrante homolateral acometido, nao

permitiram estabelecer a interrelat;:ao do aparecimento dos cistos em tais

situat;:oes.Nao instituiram tratamento nos casas analisados pois todos eram

assintomaticos.

De acordo com Stamm (1995), os cistos de retenr;ao no seio maxilar t~m uma

incidancia de 1,9 a 9,6%, sendo sua grande maiaria assintamatic8. Shafer et al

(1987), relataram que entre 10 a 20% dos casos ocorrem bilateralmente.

12

Analisanda radiagrafias de controle, Gothberg et al (1976), verificaram que 0 cisto

de reten980 de muco pode persistir sem altera90es de tamanho (durante

detenminadoperiodo), pode desaparecerde fonma espontanea ou, em outros

casas, ter um aumento lento em seu tamanho. Allard et al (1981), indicam a

remat;aa cirDrgica dos cistos mucosas quando estes apresentam caracteres

clinicos tipicos ou pertinentes. Segundo Killey; Kay (1973), a canula9ao e

drenagem do cisto estao indicadas diante da present;a de sintomas. Quando os

casos sao assintomaticos, a maiaria dos auto res concorda em apenas

acompanhar 0 casa, clinica e radiagraficamente, a cada seis meses, em media.

Se a lesao aumenta ou surgem sintamas, e valido encaminhar ao medico

otolTinolaringologista.

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4. CONCLUsAo

Diante das informac;6es obtidas na revisao de literatura e discussao,

conclui-se que as caracteristicas radiograficas apresentam padrao regular, sendo

a sintomatologia ausente nos quadros iniciais. Assim, embora a maiaria dos

estudos espedficos com radiografias panor~micas seja mais antiga, naD torna as

resultados obsoletos, pois as caracteristicas clinicas e radiograficas, ao serem

comparadas, mostram-se semelhantes e regula res em terrnos de padrao

evolutivo.

Ressalla-se 0 papel importante do cirurgiao-dentista no diagn6stico desta

patologia, ja. que sao detectados em exames radiograficos de rotina, na maiaria

das vezes. Da mesma forma, 0 conhecimento destes casas par parte do cirurgiao-

dentista clinico geral 8, especial mente, do radiologista permitira uma resolUl;ao

mais favoravel do caso para 0 paciente, uma vez que este podera ser

encaminhado ao tratamento precocemente.

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