faturamento hospitalar: um estudo envolvendo o … · 2020-01-15 · resultar em perdas de receita....
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FATURAMENTO HOSPITALAR: UM ESTUDO ENVOLVENDO O FLUXO DO
PRONTUÁRIO
Fabrício Scherer Bremm*
RESUMO
Gerenciar os processos internos, além de melhorar o desempenho da organização, ajuda a
reduzir seus custos. Neste trabalho propomos analisar o processo de faturamento das
internações hospitalares no Hospital Independência e sugerir melhorias para o mesmo. O
estudo, com abordagem qualitativa e natureza exploratória, foi realizado, inicialmente, através
de pesquisa bibliográfica para esclarecer conceitos e embasar a fundamentação teórica. Após,
através de entrevistas semiestruturadas individuais com as pessoas envolvidas no processo de
faturamento, foram coletados dados seguindo a metodologia de mapeamento de processos
apresentada no referencial teórico. Todos os fluxos do prontuário, desde sua origem até a
realização de sua cobrança, foram modelados conforme informações coletadas. A partir da
análise, foram sugeridos pontos de melhoria e indicadores de gestão que visam acompanhar
os resultados do processo. Os gargalos identificados geravam atraso nas atividades, não
recebimento de recursos por alguma das partes envolvidas no processo, entre outros. Este
trabalho forneceu uma visão amplificada da maneira como o processo de faturamento
hospitalar ocorre na instituição, proporcionando-lhe oportunidades de melhoria para a mesma.
Palavras-chave: Faturamento Hospitalar. Gestão de Processos. Prontuário do Paciente.
1 INTRODUÇÃO
Hospitais são considerados organizações complexas e dinâmicas, onde estruturas e
processos estão interligados com o objetivo de contribuir com o resultado final e, para tanto,
precisam buscar constantemente mudanças para atualizarem-se frente aos seus concorrentes e
garantirem sua sustentabilidade. Na área da saúde, gestores vêm aperfeiçoando cada vez mais
o entendimento sobre a gestão dos seus processos para superar esta concorrência, reduzir
* Discente do Curso MBA em Gestão em Saúde da Universidade Lasalle - Unilasalle, matriculado na disciplina
de Trabalho de Conclusão II, E-mail: [email protected], sob a orientação do Profª. Mª. Alexandra Jochims Kruel. E-mail: [email protected]. Data de entrega: 23 mar. 2018.
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custos e eliminar retrabalhos e desperdícios, alinhando os processos às estratégias
organizacionais.
Neste sentido, o faturamento hospitalar é um processo considerado crítico na
administração financeira de um hospital, pois traduz em moeda corrente o serviço prestado
durante o período de permanência do paciente, produzindo a conta hospitalar. Alcançar
efetividade neste processo é fundamental tanto para a organização quanto para seus clientes.
A gestão por processos é entendida como estratégia administrativa que transcende as
estruturas funcionais tradicionais. Em hospitais, assim como nas demais organizações,
existem processos técnicos e administrativos, ambos interligados para atingir os objetivos
estratégicos da instituição. Entre os processos técnicos, podemos citar a prescrição de
cuidados pela enfermagem, realizada exclusivamente por um profissional capacitado
tecnicamente para isto, sendo crucial no atendimento ao paciente. Os processos
administrativos são considerados de apoio, não atingindo diretamente o paciente, podendo,
porém, interferir na qualidade do serviço realizado. Como exemplo, cita-se a organização de
documentos que compõe o prontuário de cada paciente durante sua permanência na
instituição. O prontuário constitui-se de um conjunto de documentos relacionados ao
tratamento de cada paciente, utilizado para o acompanhamento da evolução do quadro clínico
do participante até sua análise para cobrança de recursos financeiros despendidos no período
em que se utilizou o serviço.
Ao buscar a melhoria na gestão dos processos nas instituições de saúde, é necessário
que padrões passíveis de mensuração sejam estabelecidos, evitando-se, assim, avaliações
subjetivas das atividades, onde os indicadores de gestão, alinhados às estratégias da
organização, são utilizados para a melhora das tomadas de decisões gerenciais.
O Hospital Independência, organização alvo deste estudo, localizado na zona leste da
cidade de Porto Alegre/RS, não foge a esta realidade. O Setor de Faturamento desta
instituição é considerado um dos setores de maior importância na organização, pois, além de
transformar em moeda as atividades assistenciais prestadas e os materiais e medicamentos
dispensados ao paciente, fornece conhecimento sobre a rentabilidade da instituição,
possibilitando gerir custos, receitas e a qualidade oferecida.
Seu processo de faturamento possui relação direta com os setores de internação, pois
lá gera-se a maioria dos documentos que constituem os prontuários produzidos durante o
período de atendimento dos pacientes, tornando-se parte chave para o melhor desfecho da
conta hospitalar no faturamento. A partir deste contexto, emerge o seguinte questionamento:
como qualificar o processo de faturamento relativo às internações deste hospital?
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Visando responder este questionamento, o presente estudo tem como objetivo
principal: analisar o processo de faturamento das internações hospitalares no Hospital
Independência e sugerir melhorias para o mesmo. Distribuídos entre objetivos específicos
estão: a) Mapear o fluxo do prontuário de pacientes internados desde sua origem até o Setor
de Faturamento; b) Identificar gargalos e oportunidades de melhoria no processo de
faturamento hospitalar; c) Propor sugestões para a implementação de melhorias no processo
de faturamento hospitalar; d) Propor indicadores de gestão para o processo de faturamento
hospitalar.
O papel das organizações hospitalares é de garantir um atendimento com qualidade,
porém, mantendo o equilíbrio financeiro. Com o constante desenvolvimento de tecnologias de
cuidado e descobertas científicas, a complexidade destes atendimentos aumenta e a
população, por sua vez, cada vez mais busca se informar sobre seus direitos, por isso, os
processos administrativos devem estar com o maior alinhamento possível, para manter a
instituição em condições de funcionamento.
Em qualquer período ou situação econômica do país e da Instituição, são fundamentais
as ações para buscar a melhoria da qualidade dos serviços prestados sem deixar de realizar os
devidos investimentos em novas tecnologias, com a devida gestão sobre os custos e recursos.
Sendo assim, padronizar processos, identificando seus fluxos, atividades e necessidades ou
existência de retrabalhos, auxilia na otimização dos recursos utilizados nos atendimentos.
Conforme Paim et al. (2009, p. 28), “para ser mais eficaz, essa nova postura deve ser
sistematizada a partir de um conjunto predefinido de tarefas”. Portanto, acredita-se que o
desenvolvimento deste trabalho resultará em benefícios tanto para a instituição (em termos
financeiros e otimização de recursos) quanto para o autor, na medida em que se busca agregar
maior qualidade e segurança ao processo estudado, o que justifica sua realização.
Este projeto apresenta-se em cinco capítulos, além desta Introdução. Um capítulo
apresenta o referencial teórico que visa alinhar conceitos sobre Faturamento Hospitalar,
Prontuário do Paciente e Gestão por Processos. O capítulo seguinte traz informações
referentes ao delineamento metodológico empregado no estudo. Após, são apresentados os
resultados e as considerações finais.
2 FATURAMENTO HOSPITALAR
Sandroni (2001) define faturamento como sendo um conjunto de recebimentos
expressos em unidades monetárias, obtidos por alguma organização devido à comercialização
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de bens ou serviços. Não há um método exclusivo para o faturamento. Ao contrário, o mesmo
depende do tipo de atuação e da complexidade de cada organização. Todas as organizações
que comercializam produtos e/ou prestam algum tipo de serviço remunerado possuem
atividades de faturamento. No âmbito da prestação de serviços, encontram-se os hospitais.
Para todo paciente admitido na instituição hospitalar, é feito um atendimento que gera
custos que serão transformados em receitas, conforme o acordo pactuado quanto ao modelo
de remuneração utilizado. O faturamento hospitalar reúne todos os documentos relativos ao
atendimento prestado ao paciente e, a partir da organização sistemática dos mesmos, passa a
realizar ações para transformar o cuidado prestado ao paciente em valores financeiros, de
acordo com as contratualizações previamente estipuladas, que possam cobrir os custos do
tratamento e ainda possibilitar a viabilidade para investimentos em sua estrutura, contribuindo
para sua sustentabilidade.
O faturamento hospitalar é considerado como uma atividade processual, devendo
obedecer a regras previamente definidas pelo convênio com o qual há um contrato de
prestação de serviços, caso contrário, o não seguimento das definições estipuladas poderá
resultar em perdas de receita. (SALU, 2015).
Ferramentas rigorosas e eficazes devem ser utilizadas nos processos de faturamento
hospitalar desde o início do atendimento, visando evitar evasão das receitas operacionais que
podem ser causadas, entre outros motivos, pelo não lançamento de materiais e medicamentos
e/ou pela omissão de registro no prontuário do paciente, a respeito de atividades realizadas
com ele.
Buzatti e Chianca (2005) referem que divergências ao realizar os registros de materiais
e medicamentos que foram utilizados por qualquer equipe durante a prestação do serviço,
podem gerar erros nas contas hospitalares, tendo como consequência um prejuízo financeiro
para a instituição. Neste sentido, o prontuário do paciente é um valioso produto gerado tanto
para o paciente quanto para a equipe de saúde responsável e instituição. Seu preenchimento e
composição da forma mais correta e completa possível, constituem-se em um documento
poderoso para que haja justificativa das cobranças realizadas.
As organizações de saúde precisam estabelecer internamente que o prontuário é um
fator crítico no processo de faturamento de contas para a reversão do processo de trabalho
realizado e insumos utilizados, em recursos financeiros para a instituição.
O tópico seguinte abordará com maiores detalhes a história e a legislação corrente
sobre o prontuário do paciente.
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2.1 Prontuário do paciente
A prática de realizar os registros fidedignos das informações em documentos
individualizados para cada paciente ocorreu a partir da institucionalização da Medicina
Científica por Hipócrates, no século V a.C. (PINTO, 2006). Seu objetivo era reunir
informações para auxiliar no entendimento da evolução do quadro clínico das doenças e
indicar causas prováveis a partir de análises e comparações, buscando o tratamento.
Conforme Costa (2001), em 1880, no estado do Minnesota (EUA), o cirurgião Willian
Mayo, fundador da Clínica Mayo, constatou que os registros sobre o tratamento dos pacientes
eram realizados pela maioria dos médicos de forma cronológica, em documentos
individualizados por profissional, dificultando a obtenção integral das informações do
tratamento de cada paciente. Esta prática gerava duplicidade de documentações elaboradas
por cada profissional, ocasionando a criação de múltiplos prontuários com diferentes
informações, que, embora fossem complementares, não necessariamente eram utilizadas
como tal.
Em 1907, na própria Clínica Mayo, a prática do prontuário centrado no paciente foi
instituída, com o registro individual por paciente, e não mais para cada médico, mantendo-se a
ordem cronológica que facilita o entendimento e o acesso às informações registradas
(MARIN; MASSAD; AZEVEDONETO, 2003). Esta nova forma permite sistematizar as
informações, evidenciando a complementaridade entre elas e compreendendo o paciente como
um indivíduo único.
Atualmente, o Conselho Federal de Medicina (CFM), em sua Resolução nº
1.638/2002, art. 1º, define o prontuário do paciente como:
[...] o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do
paciente e assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo. (CFM, 2002, p. 1).
Mediante o exposto, é possível afirmar que o prontuário possui caráter legal da equipe
de saúde, fornecendo informações relacionadas ao tratamento realizado ao indivíduo, podendo
ainda ser utilizado como prova da prestação de serviços par a produção do faturamento
hospitalar, demonstrando todos os gastos gerados durante o período em que o paciente esteve
na instituição.
Ainda, a Resolução nº 1.638/2002 (CFM, 2002) define os documentos
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principais que devem constar na composição do prontuário, sendo eles:
identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com
quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o Município e o Estado
de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento,
bairro/distrito, Município, Estado e CEP);
anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos
resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os
procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais
que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados
em meio eletrônico;
Considerando o caráter processual do faturamento (SALU, 2015) e, por conseguinte,
da sistematização do prontuário, o próximo tópico apresentará conceitos sobre Gestão por
Processos.
2.2 Gestão por Processos
“As empresas são grandes coleções de processos” (GONÇALVES, 2001, p. 1).
Qualquer trabalho realizado em uma organização está compreendido em um processo.
Processo é definido como qualquer atividade que recebe uma entrada (input), transforma em
algo de valor, fornecendo uma saída (output) a um determinado cliente (HARRINGTON,
1993).
A Fundação Nacional da Qualidade – FNQ (2014, p. 4) define processo como “[...] um
conjunto de atividades preestabelecidas que, executadas em uma sequência determinada,
conduzirão a um resultado esperado, o qual assegure o atendimento das necessidades e
expectativas dos clientes e de outras partes interessadas”.
Harrington (1993) refere que as organizações, tradicionalmente, dispõem seus
departamentos de forma funcional, em grupos verticais, contendo especialistas de formação
semelhante agrupados, realizando apenas atividades pertencendo a uma mesma área técnica
ou de conhecimento, desconhecendo as demais participações que contribuem para o negócio.
No entanto, conforme Paim et al. (2009, p. 130): “[...] na gestão por processos, a tendência
não é mais enxergar a organização de uma maneira funcional, departamentalizada e, sim, de
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uma maneira horizontal, integrando os diversos modelos e categorias básicas dos processos.”
Desta forma, entender a maneira como os processos se relacionam é importante para
definir de que forma podem ser gerenciados, visando à maximização do resultado
organizacional. Faz-se necessário que haja uma abordagem sistêmica, holística, integrando
processos, pessoas, estratégias e sistemas durante a fase de mapeamento/modelagem dos
processos. (RADOS et al., 2011).
A gestão por processos compreende elementos que, juntos, formam a estruturado
processo. Entre os principais, estão:
Fornecedores: viabilizam as entradas para o processo;
Entradas: também chamadas de ‘inputs’, de insumos ou de matéria-prima, são
elementos modificados no decorrer do processo para agregar valor à cadeia
produtiva;
Recursos: colaboram na transformação das entradas em saídas, sendo eles
materiais, energia, equipamentos, tecnologia, entre outros;
Saídas: também chamadas de ‘outputs’ ou de resultados, são as entregas que
ocorrem no fim de cada processo;
Clientes: destino final do produto ou serviço gerado na saída do processo;
Feedback: resposta que o processo reestruturado dá ao ambiente/pessoas como
resultado de suas alterações.
A seguir, a figura1 apresenta a estrutura de um processo.
Figura 1 – Estrutura de um processo
Fonte: Elaborado pelo autor, 2018.
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Um processo, para ser melhor gerenciado, precisa ser visualizado. Técnicas de análise
de processos, através de mapeamentos, proporcionam o entendimento das tarefas executadas
que podem ser classificadas como macro ou micro dentro de um processo. Este mapeamento é
dinâmico, pois pode ser realizado frequentemente, haja vista que as atividades dentro de um
processo podem sempre ser alteradas com o objetivo de melhorá-lo. O mapeamento de
processos será detalhado no tópico a seguir.
2.2.1 Mapeamento de Processos
Mapear um processo tem como objetivo auxiliar o entendimento da forma como os
processos funcionam, servindo como uma ferramenta gerencial e de comunicação,
possibilitando a análise sistêmica da instituição. Seguindo este pensamento, Oliveira(2004)
explica que o mapeamento de processos é uma ferramenta visual de auxílio que retrata as
relações entre os processos, determinando suas entradas, saídas e atividades realizadas,
através da documentação e análise que viabilizam possíveis melhorias.
Segundo Datz, Melo e Fernandes (2004, p. 4) o mapeamento de processos:
[...] desempenha o papel essencial de desafiar os processos existentes, criando
oportunidades de melhoria de desempenho organizacional ao identificar interfaces
críticas e, sobretudo, criar bases para implantação de novas e modernas tecnologias
de informação e de integração empresarial. (DATZ; MELO; FERNANDES, 2004, p.
4).
O principal objetivo ao realizar o mapeamento de processos é o de entender os tipos de
comunicações entre os fluxos de atividades que ocorrem nos processos. A tarefa de mapear
processos é dinâmica e deve ser realizada constantemente, pois as empresas estão sempre em
mutação para se adequar ao mercado e, com isso, atividades são criadas e eliminadas com
frequência.
Para mapear processos é necessário que sejam seguidos passos para obter o melhor
resultado. São eles (ENAP, 2015):
Determinar o objetivo do processo, entender porque ele é necessário na empresa;
Identificar qual é a ‘saída’ deste processo, qual(is) produto(s) ou serviço(s) o
mesmo irá fornecer para atender ao cliente;
Identificar os clientes;
Identificar as entradas e os componentes;
Identificar os fornecedores do processo;
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Documentar o processo atual visando facilitar a identificação de melhorias para
então implementá-las;
Identificar as melhorias que serão necessárias;
Implementar as melhorias identificadas;
Documentar o processo com a nova forma de realizá-lo.
Para a descrição das atividades, pode-se utilizar fluxogramas. Em forma de
representação gráfica, um fluxograma exibe uma série de atividades que descrevem um
processo e tem por finalidade identificar o caminho real e o ideal para um produto ou serviço,
bem como identificar desvios (ENAP,2015). Esta identificação de desvios ou inadequações é
importante para a promoção da melhoria dos processos.
Partindo da descrição das atividades realizadas, modela-se um mapa do processo,
identificando etapa por etapa, possibilitando a visualização do fluxo atual das atividades e de
falhas que podem vir a gerar pontos de melhoria. Albuquerque e Rocha (2006) denominam as
falhas identificadas em processos como rupturas que podem vir a ser ajustadas ainda durante a
fase da modelagem.
Após a conclusão do mapeamento, já é possível para a organização visualizar e
entender o que é e o que não é necessário no processo, criando oportunidades para ajustes e
melhorias futuras. Concluído o mapeamento, é gerado um produto denominado mapa de
processos (MÜLLER; DIESEL; SELLITO, 2010). Após os mapas de processos estarem
definidos, são utilizados para visualizar melhor o processo e estabelecer meios de controle
para cada etapa definida.
Harrington (1993, p. 28) acrescenta que para identificar melhorias aos processos, é
preciso “ter o apoio da alta administração, ter um compromisso de longo prazo, usar uma
metodologia disciplinada, designar os donos dos processos, desenvolver sistemas de controle
e de feedback, empregando indicadores ou medidas de desempenho.”
2.2.3 Avaliação e monitoramento de desempenho na Gestão de Processos
A gestão por processos exige a utilização de indicadores relacionados com as
estratégias da instituição, pois possibilitam uma análise de desempenho que indica se o
processo está gerando os resultados desejados pela mesma. Van Bellen (2002, p. 5) define que
o objetivo dos indicadores “é o de agregar e quantificar informações de uma maneira que sua
significância fique mais aparente. Os indicadores simplificam as informações sobre
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fenômenos complexos tentando melhorar com isso o processo de comunicação”.
Paladini (2011) reforça que os indicadores são mecanismos formulados para mensurar
os resultados e possuem características bem definidas, como: precisão, representatividade,
objetividade, alcance e resultados. Para Tachizawa e Scaico (2006), um conjunto de
indicadores relacionados às estratégias organizacionais serve para a avaliação da qualidade e
desempenho relativos a cada processo instituído.
Quanto mais assertivos forem os indicadores, melhor será a gestão sobre o processo.
Para isto, Nascimento et al. (2011) avaliam que utilizar a ferramenta SMART para definir
metas e objetivos aumentam as chances de sucesso para o processo. Uma espécie de check-
list, o acrônimo SMART verifica se cada uma das metas atende a premissa correspondente de
cada letra da palavra. São elas:
S (Specific): “Específica”. As metas precisam especificar com clareza qual seu
objetivo, o que deseja atingir;
M (Measurable): “Mensurável”. Um indicador precisa ter bem definido qual a
forma que será validado;
A (Achievable): “Atingível”. Deve estar dentro de uma realidade possível;
R (Relevant): “Relevante”. Precisa ter relevância para os objetivos estratégicos
da instituição e;
T (Time): “Tempo” Necessita ter um prazo definido.
Cabe salientar que a gestão do desempenho dos processos deve sempre visar melhoria,
e que, portanto, é algo contínuo.
3 LOCAL DE ESTUDO
O estudo foi realizado no Hospital Independência, instituição filantrópica de médio
porte, especializada em Traumato Ortopedia, com atendimento clínico, cirúrgico, ambulatorial
e de exames. Sua estrutura possui 90 leitos de internação, 4 salas cirúrgicas, 14leitos na sala
de recuperação, 10 leitos no centro de tratamento intensivo adulto, 4 salas para ambulatório,
raios x, tomografia computadorizada, ecografia e arco em C. Possui cerca de 480
funcionários.
A instituição atende pacientes de todo o Estado do Rio Grande do Sul, com
atendimento totalmente orientado para pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), com
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administração pública-privada entre a Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre
(SMSPA) e a Rede de Saúde Divina Providência (RSDP).
O Setor de Faturamento é composto por uma supervisora, dois pré-faturistas e cinco
faturistas. Desempenha atividades de organização sistemática do prontuário do paciente,
auditoria de contas, envio de documentações para análise e aprovação ao gestor com contrato
pactuado e encaminhamento dos prontuários faturados para o Serviço de Arquivo Médico e
Estatística. Fatura mensalmente em torno de 300 contas de internação e aproximadamente
2.500 atendimentos ambulatoriais entre consultas, exames de diagnóstico, reabilitação,
serviços de enfermagem. Relaciona-se com diversas áreas assistenciais e administrativas do
hospital.
4 DELINEAMENTO METODOLÓGICO
O estudo foi realizado sob abordagem qualitativa. Em pesquisas qualitativas, segundo
Raupp e Beuren (2004, p. 92), “concebem-se análises mais profundas em relação ao
fenômeno que está sendo estudado”, podendo esta abordagem possibilitar o destaque de
características não observadas em uma abordagem quantitativa que, naturalmente, envolve
uma visão superficial sobre a situação. De acordo com Denzin e Lincoln (2006), a pesquisa
qualitativa apresenta uma visão interpretativa do mundo, ou seja, os pesquisadores estudam
situações em seus cenários naturais, buscando tentar entender os fenômenos em termos dos
significados que as pessoas dão a eles.
A pesquisa teve natureza exploratória, Gil (1991) aponta que uma pesquisa
exploratória possui como objetivo principal buscar o desenvolvimento para o entendimento de
alguma situação. Este tipo de pesquisa pretende aproximar o pesquisador com o tema, torná-lo
familiarizado com os fatos e fenômenos vinculados ao problema do estudo. Na pesquisa, o
investigador busca subsídios, não apenas para identificar a relação existente, mas, também,
para entender este tipo de relação. (MARCONI; LAKATOS, 2001).
A coleta de dados ocorreu, inicialmente, através de pesquisa bibliográfica para
esclarecer conceitos e embasar a fundamentação teórica. Segundo Gil (1991, p. 50), “a
principal vantagem da pesquisa bibliográfica reside no fato de permitir ao investigador a
cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar
diretamente”.
Após, os dados foram coletados conforme a metodologia de mapeamento de processos
apresentada no referencial teórico, ou seja, seguindo as seguintes etapas: 1) Determinar o
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objetivo do processo; 2) Identificar as saídas deste processo; 3) Identificar os clientes; 4)
Identificar as entradas e os componentes; 5) Identificar as áreas fornecedoras do processo.
Para obter as informações acima, foram realizadas entrevistas semi-estruturadas
individuais com as pessoas envolvidas no processo de faturamento, a partir da origem da
geração do prontuário das unidades de internação. Conforme Richardson (1999, p. 207), “o
termo entrevista é construído a partir de duas palavras, entre e vista. ‘Vista’ refere-se ao ato
de ver, ter preocupação com algo. ‘Entre’ indica a relação de lugar ou estado no espaço que
separa duas pessoas ou coisas. Portanto, o termo entrevista refere-se ao ato de perceber
realizado entre duas pessoas.
Doze colaboradores que movimentam o prontuário dos pacientes durante todo o ciclo
de vida do mesmo participaram do estudo. Entre eles: 4 Recepcionistas, 4 Secretárias de
Posto, 2 Pré-faturistas e 2 Faturistas. Com os dados coletados por meio das entrevistas, os
mesmos foram ordenados por passos do processo, bem como elaborados fluxogramas para
facilitar o entendimento do mesmo, conforme define a literatura sobre mapeamento de
processos, ou seja: 1)Documentar o processo atual; 2) Identificar as discrepâncias entre o
processo ideal e o real (atual), ou seja, seus desvios e/ou inadequações; e 3) Identificar as
melhorias que serão necessárias.
Por fim, o novo mapa final do processo foi desenhado já contendo as melhorias
indicadas.
5 ANÁLISE DOS DADOS
5.1 Processo de faturamento das internações hospitalares no Hospital Independência
O mapeamento e a análise do processo de faturamento das internações hospitalares do
Hospital Independência são apresentados neste documento sob dois formatos: primeiro
apresenta-se o macroprocesso, ou seja, as etapas principais do mesmo. O segundo formato
apresenta detalhamentos de cada etapa, por meio de quadros de sistematização dos atores
envolvidos e fluxogramas, descrição das atividades, seus gargalos e sugestões para solução e
melhorias.
5.2 Macroprocesso
O macroprocesso de faturamento das internações hospitalares no Hospital
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Independência tem seu início no momento da geração do prontuário do paciente, na Recepção
de Internação, onde suas informações pessoais são registradas, visando segurança e qualidade
na identificação das documentações. Ao chegar na Unidade de Internação, o prontuário é
munido constantemente com diversos registros de informações pertinentes ao tratamento do
paciente. Após a alta médica registrada, o prontuário é encaminhado ao Setor de Faturamento
Hospitalar que realiza a conferência das documentações e posterior encaminhamento para
cobrança junto à Secretaria de Saúde do Município de Porto Alegre.
Em suma, o macroprocesso envolve quatro etapas: a geração do prontuário, a inclusão
de registros no mesmo, o fechamento do prontuário e o faturamento da conta. A Figura 2, a
seguir, ilustra as etapas do macroprocesso de faturamento.
Figura 2 – Macroprocesso de faturamento
Fonte: Elaborado pelo autor, 2018.
A seguir, serão apresentados os detalhamentos de cada etapa do macroprocesso.
5.3 Etapa de geração do prontuário
O processo de Geração do Prontuário inicia quando o paciente comparece à Recepção
de Internação portando os seguintes documentos/informações: RG, CPF, telefone para
contato, Cartão do SUS, comprovante de residência e o documento com orientações do
motivo de sua internação, contendo a requisição com os dados do procedimento, médico
responsável e materiais especiais, caso necessário. Também é utilizado o Laudo SUS, que nos
casos cirúrgicos permanece na instituição, no Setor de Agendamento, desde sua geração na
consulta para ser autorizado via sistema AGHOS e obter o Laudo para emissão da
Autorização de Internação Hospitalar (AIH).
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O Recepcionista toma posse das documentações, verifica no sistema informatizado
TASY se o paciente está cadastrado nas agendas de internação cirúrgica e/ou clínica e inicia o
registro do paciente. Caso precise verificar algum dado pessoal que, por eventualidade, possa
estar faltando, o recepcionista acessa o site específico do SUS para buscar estas informações.
Após o registro estar finalizado, o mesmo é impresso, gerando o prontuário que se
constitui, inicialmente, pelo Sumário de Atendimento (onde constam os dados pessoais do
paciente e informações relativas ao motivo da internação), os termos de consentimento (para
os casos cirúrgicos, do procedimento que será realizado, da autorização de uso de anestesia e
de autorização para transfusão sanguínea, caso seja necessária), e pulseira e etiquetas de
identificação com os dados do atendimento do paciente.
Após o paciente assinar a documentação, o colaborador da Recepção de Internação faz
contato com o setor que receberá o paciente para verificar se o leito já está disponível para
realizar a acomodação.
No momento da passagem do paciente da Recepção de Internação para a Unidade de
Internação que receberá este paciente, um caderno de protocolo é assinado, como forma de
confirmar que o prontuário está sendo entregue ao setor destinatário.
O fluxograma a seguir demonstra esta etapa do processo.
Figura 3 – Etapa da geração do prontuário
Fonte: Elaborado pelo autor, 2018.
5.3.1 Identificação de gargalos e oportunidades de melhoria na etapa de geração do
prontuário
A falta de informações e/ou documentações necessárias para o início da etapa de
geração do prontuário foi apontada com certa frequência pelos colaboradores da Recepção de
Internação: há esquecimento de registros, por todas as equipes, e costumeiramente ocorrem.
Por ser uma instituição de ‘portas fechadas’, ou seja, não possui entrada de emergência, 100%
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de suas previsões de internações são conhecidas. Porém, necessitam de um agendamento no
sistema da instituição, o que serve como ponto de partida para gerar o prontuário. Entre as
falhas mencionadas, além da falta de registro na agenda do dia, ocorre indisponibilidade de
documentos, desde a falta da geração do documento em si, quanto falhas na transmissão
destes para o outro setor dependente.
A reimpressão de documentos também é mencionada como momentos que tiram a
atenção dos Recepcionistas de suas atividades principais para atender demandas que já
deveriam estar solucionadas desde o início do processo, de acordo com o relato a seguir:
“...chega a me atravancar, né, enfim, quando eu não recebo é mais um que eu tenho que
imprimir…” (Recepcionista 1).
É possível afirmar que tais empecilhos atrasam a etapa da geração do prontuário em
todos os seus momentos, gerando perda de tempo, retrabalho e desperdício de recursos
humanos e materiais.
A realização de um check list informatizado prévio de documentos internos
necessários para o momento em que o paciente chegar na instituição para internar poderia
diminuir o desperdício de tempo com as movimentações desnecessárias, em busca de
documentos que já deveriam estar na Recepção de Internação.
Capacitações periódicas com as equipes envolvidas no processo precisam ser
realizadas para, além de apresentar as etapas que compõem o processo e como realizá-las,
demonstrar a importância de cada participante que atua neste movimento, reforçando a
necessidade de empenho de cada um para que tudo ocorra com fluidez.
Propõe-se os seguintes indicadores para esta etapa: a) Horas de treinamento por
funcionário por processo; b) Percentual de adesão ao uso de check lists; e c) Média de
inadequações por prontuário gerado, após a adoção dos check lists.
5.4 Etapas de inclusão de registros e de fechamento do prontuário
A partir do momento em que o paciente está acomodado no leito e seu prontuário está
alocado no setor onde este paciente está internado, a equipe multidisciplinar que realizará as
avaliações e cuidados deste paciente passa a alimentar este prontuário com as informações
relevantes da sua especialidade.
A responsabilidade de manter o prontuário de cada paciente atualizado e organizado é
de todos os profissionais que manipulam o mesmo. No entanto, as secretárias de posto são
encarregadas de realizar revisões periódicas nas documentações impressas que integram o
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prontuário, a fim de mantê-lo enxuto, ou seja, com informações pertinentes e válidas para o
dia, com o mínimo de folhas impressas e conforme as regras previamente acordadas com o
Setor de Faturamento para as contas serem encaminhadas posteriormente. De acordo com a
Secretária de Posto 2, “... sempre a gente tem que verificar se tá tudo certinho a questão da
checagem das prescrições... quando vai pro faturamento... a gente analisa todo o prontuário,
se não tá faltando assinatura nenhuma, se tá todas as datas ali nas ordens certinhas pra
poder enviar.”
Durante a internação do paciente e após a sua alta, as secretárias de posto reúnem o
prontuário deste e registram um protocolo via sistema para ser enviado ao Setor de
Faturamento. Este protocolo possui extrema importância, pois registra um momento de troca
de informações e documentações entre setores distintos, onde as Secretárias de Posto
registram no sistema cada documento pertencente ao prontuário dos pacientes e, ao entregar
ao Pré-faturista no setor destinatário (o Faturamento), a assinatura do receptor é coletada
como forma de certificar que aqueles documentos foram entregues.
O fluxograma a seguir demonstra esta etapa do processo.
Figura 4 – Etapas de inclusão de registros e de fechamento do prontuário
Fonte: Elaborado pelo autor, 2018.
5.4.1 Identificação de gargalos e oportunidades de melhoria nas etapas de inclusão de
registros e de fechamento do prontuário
A partir da análise desta etapa, foi identificado que não existe uma forma estruturada
de agrupamento e conferência das documentações. As Secretárias de Posto que atualmente
são responsáveis por coletar, organizar e enviar as documentações dos pacientes para o setor
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de Faturamento, por acumular esta função, haja vista as demais atividades pertinentes ao seu
trabalho, afirmam não terem disponibilidade para realizar uma conferência mais adequada das
documentações. Isto gera, muitas vezes, o envio de prontuários incompletos ao Faturamento,
ocasionando retrabalho para reimprimir documentos perdidos/extraviados e coletar
novamente a assinatura do responsável por aquela informação. Conforme relato a seguir, da
Secretária de Posto 1:“...reviso minimamente assim completo, eu não tenho, aqui no setor eu
não tenho como bater o prontuário com a parte do TASY, a parte eletrônica ali, ver se a
prescrição, tenho todas as prescrições ali, mas eu minimamente tento dar uma olhada
assim...”.
Neste caso, utilizando-se das possibilidades de configuração que o sistema
informatizado de gestão hospitalar (TASY) utilizado na instituição possui, seria possível a
criação de um relatório, conforme Figura 5, que apresentasse, de forma sintética, informações
agrupadas por tipo (prescrições, evoluções, etc.), que foram registradas para cada paciente em
um determinado período. De posse deste relatório, o colaborador que utilizá-lo terá, de forma
simples e objetiva, a visão de todas as documentações geradas para cada paciente, sabendo,
então, que documentos precisa obter para completar o prontuário em um determinado período,
evitando, assim, retrabalho de em momentos futuros precisar ir em busca de mais documentos
e/ou assinaturas para completar o prontuário no Faturamento.
Neste caso, e da mesma forma que apontado na etapa anterior, seria importante
realizar treinamentos periódicos com as equipes envolvidas nesta etapa para que entendam a
importância de agrupar o prontuário da maneira mais completa possível, haja vista que o
mesmo é alimentado com informações no seu setor de trabalho.
Propõe-se como indicador para esta etapa: horas de treinamento por funcionário por
processo.
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Figura 5 – Relatório com a listagem dos documentos gerados para o paciente
Fonte: Elaborado pelo autor, 2018.
5.5 Etapa de faturamento da conta
A etapa de faturamento da conta hospitalar de pacientes internados é subdivida em
duas partes, sendo elas: pré-faturamento e faturamento.
O pré-faturamento inicia ao receber, impressos e via sistema, os prontuários que foram
protocolados pelas unidades por onde o paciente esteve internado. As secretárias de posto
enviam toda a documentação para o pré-faturista, que averigua e checa a mesma. Após, este
colaborador agrupa as documentações de um mesmo paciente e realiza uma conferência para
verificar se todas as informações que foram lançadas no sistema informatizado estão
impressas e se atendem as necessidades que o faturista precisará para efetuar a cobrança da
conta, para evitar pendências futuras.
O faturamento inicia quando o faturista recebe o prontuário do colaborador que realiza
o pré-faturamento. Ele analisa estas documentações e verifica se todos os lançamentos
correspondentes a aquela internação foram realizados, de forma a identificar o que é passível
de cobrança. Então, a conta gerada deste prontuário é encaminhada à Secretaria de Saúde para
ser auditada e ter seu pagamento autorizado. Por fim, ao retornar com a autorização de
pagamento, o prontuário é encaminhado ao Serviço de Arquivo Médico e Estatístico, para
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guarda do mesmo.
O fluxograma a seguir demonstra esta etapa do processo.
Figura 6 – Etapa de faturamento da conta
Fonte: Elaborado pelo autor, 2018.
5.5.1 Identificação de gargalos e oportunidades de melhoria na etapa de faturamento da
conta
A primeira parte desta etapa (pré-faturamento) possui dois colaboradores que tem
como função apenas revisar os documentos enviados das unidades e organizá-los para que os
faturistas consigam ter uma melhor visualização da conta para poderem montar os processos
de cobrança. Os problemas identificados que atrasam as tarefas nesta etapa decorrem das
etapas anteriores, quando documentos necessários não são enviados, ou enviados sem
assinatura do responsável.
Dito isso, seria possível sugerir que, pelo menos um destes colaboradores pré-
faturistas ficasse responsável por deslocar-se do setor de Faturamento, conforme período
estipulado, e, de posse do relatório mencionado no tópico anterior, absorvesse para si a
responsabilidade de coletar e enviar os prontuários completos e assinados para o Faturamento,
haja vista que o mesmo é quem possui conhecimento mais específico sobre as necessidades
para se faturar uma conta hospitalar. Desta forma, poderia-se resultar em diminuição dos
tempos de envio de um prontuário completo ao destino e diminuição do retrabalho e
desperdício de recursos humanos e materiais ao imprimir novamente os documentos faltantes
que não chegaram ao Faturamento com as devidas assinaturas necessárias.
Um check list pode ser criado no sistema onde o pré-faturista, ao final de sua coleta,
pode informar em um local específico do sistema os quantitativos de documentos e
informações pendentes, gerando, assim, informações precisas que podem ser utilizadas para
compreender o entendimento dos demais profissionais que manuseiam o prontuário sobre a
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importância dos registros impressos e assinados da forma necessária para a cobrança da conta
hospitalar ao final do tratamento. Por ser a última etapa do processo, onde a atividade mais
importante para a instituição é realizada (a cobrança da conta hospitalar), o Faturamento
trabalha conforme o andamento das demais etapas anteriores, pois precisa que todo o
prontuário chegue completo aos Faturistas, para que a conta hospitalar seja finalizada e
encaminhada para cobrança na Secretaria de Saúde, o que, dependendo da velocidade com
que as etapas ocorrem, pode impactar no volume financeiro que a instituição percebe no final
de determinado período.
Devido às contas enviadas para a cobrança passarem por avaliação de um órgão
externo (neste caso, a Secretaria Municipal de Saúde), que audita o conteúdo desta conta e
define se a mesma será paga ou não, foi identificado que, por vezes, as contas retornam sem
autorização de pagamento, o que mostra a necessidade da constante atualização dos
colaboradores faturistas para evitar este transtorno. A fala do Pré Faturista 1 ilustra isso: “...vê
o que que a Secretaria de Saúde tá pedindo, um laudo que tá pendente, um exame que tá
pendente, um raio x, alguma coisa que foi feita equivocada na cobrança...”.
Para tanto, capacitações periódicas são recomendadas a estes colaboradores, evitando-
se, também, a redução de pagamentos recebidos ao final de um determinado período.
Propõe-se os seguintes indicadores para esta etapa: a) Horas de treinamento por
funcionário por processo; b) Percentual de adesão ao uso de check lists; e c) Média de
inadequações por prontuário gerado, após a adoção dos check lists.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A realização deste estudo forneceu uma visão amplificada da maneira como o
processo de faturamento hospitalar de pacientes internados no Hospital Independência
decorre, desde a geração do prontuário do paciente, meio exclusivo de comprovação dos
gastos médico/hospitalares realizados no paciente, até a cobrança, de fato, junto à Secretaria
Municipal de Saúde de Porto Alegre/RS.
Em relação ao objetivo geral de “Analisar o processo de faturamento das internações
hospitalares no Hospital Independência e sugerir melhorias para o mesmo”, é possível
constatar que o mesmo foi alcançado plenamente. Pode-se afirmar o mesmo quanto aos
objetivos específicos: a) Mapear o fluxo do prontuário de pacientes internados desde sua
origem até o Setor de Faturamento; b) Identificar gargalos e oportunidades de melhoria no
processo de faturamento hospitalar; c) Propor sugestões para a implementação de melhorias
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no processo de faturamento hospitalar; d) Propor indicadores de gestão para o processo de
faturamento hospitalar; todos, sem exceção, puderam ser observados, registrados e discutidos,
conforme proposta inicial.
Haja vista a instituição possuir apenas 100 leitos, as equipes, por questões de
dimensionamento mínimo necessário, tendem a ser reduzidas, o que, em termos de limitação
para a realização deste estudo, constatou-se que poucas pessoas relativas aos pontos chaves do
processo puderam ser entrevistadas para contribuir com informações.
Este trabalho definiu como objeto de pesquisa apenas as contas hospitalares de
pacientes internados na instituição, porém, atentando-se ao fato de que a instituição também
realiza atendimentos ambulatoriais eletivos, deixa-se a sugestão para que, em um outro
momento, seja realizado um trabalho para verificar também como se dá o fluxo do prontuário
para estas contas ambulatoriais e analisar as possíveis possibilidades de melhorias neste
processo.
Caso as propostas sugeridas fossem aplicadas, seria apropriado realizar uma nova
pesquisa, em forma de estudo ou relato de caso, que descreva como ocorreu a implantação das
sugestões e quais os resultados obtidos.
HOSPITAL BILLING: A STUDY INVOLVING THE FLOW OF THE PATIENT’S
CHART
ABSTRACT
Managing internal processes, in addition to improving the organization's performance, helps
reduce your costs. In this work we propose to analyze the billing process of hospitalizations in
the Hospital Independência and suggest improvements to it. The study, with qualitative
approach and exploratory nature, was carried out, initially, through bibliographical research to
clarify concepts and to base the theoretical foundation. Then, through individual semi-
structured interviews with the people involved in the billing process, data were collected
following the methodology of process mapping presented in the theoretical framework. All
the records flow, from its origin to the collection, were modeled according to the information
collected. From the analysis, improvement points and management indicators were suggested
to follow the results of the process. The identified bottlenecks generated delays in activities,
non-receipt of resources by one of the parties involved in the process, among others. This
paper provided an expanded view of how the hospital billing process occurs at the institution,
22
providing you with opportunities for improvement.
Keywords: Hospital billing, Process management, Patient’s chart.
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