fatores que levam à utilização de uma prótese obturadora

Revista Odontológica de Araçatuba, v.27, n.2, p. 101-106, Julho/Dezembro, 2006

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FATORES QUE LEVAM À UTILIZAÇÃO DE UMA PRÓTESEOBTURADORA

FACTORS THAT LEAD TO OBTURATOR PROSTHESIS

Marcelo Coelho GOIATO1

Ana Paula PIOVEZAN2

Daniela Micheline dos SANTOS2

Humberto GENNARI FILHO3

Wirley Gonçalves ASSUNÇÃO1

RESUMOUma prótese obturadora é definida como uma prótese usada para obliterar uma abertura

de palato congênita ou adquirida em uma boca dentada, parcialmente desdentada ou

totalmente desdentada. As aberturas no palato duro e mole podem ser o resultado de

agentes traumáticos, seja por ferimentos balísticos, seja por acidentes

automobilísticos ou outro acidente, doenças, variações patológicas, radiações ou

intervenções cirúrgicas. Aberturas produzidas podem ser muito pequenas ou podem

incluir alguma porção do palato duro e mole, crista alveolar e o soalho da cavidade

nasal. As aberturas que acometem palato duro ou mole causam distúrbios estéticos,

funcionais (sucção, deglutição, respiração, fonação, audição, mastigação) e de igual

importância, produzem um sentimento de exclusão social com aspectos psicológicos

desfavoráveis assim como conseqüências econômicas. Há um aumento mundial na

incidência de aberturas palatinas, tornando necessário um aumento no número de

profissionais destinados a realizar uma reabilitação protética, através do uso de uma

prótese obturadora, a fim de garantir a qualidade de vida do paciente.

UNITERMOS: Prótese obturadora; Etiologia.

Preconizados por Ambroise Paré (1590) eFauchard (1730), obturadores palatinos têm sidomodificados por meio de novas tecnologias. Aatuação específica da prótese bucomaxilofacial ficapara os casos de comunicação oronasal, quandose fazem obturadores palatinos temporários oureparadores, dependendo da oportunidade deseparação cirúrgica22.

Nidiffer e Shipmon17 afirmam que há duasrazões importantes para a correção imediata dosdefeitos palatinos: primeiro, o desenvolvimentopsicológico e o bem-estar desses pacientes serãoprotegidos e, segundo, o desenvolvimento moral emental será melhorado em grande parte.

Esse estudo destina abordar quais ascausas de aberturas no palato que levam ao usode uma prótese obturadora.

REVISÃO DA LITERATURA

As mutilações conseqüentes da cirurgiaoncológica na face provocam deformações nafisionomia, levando os pacientes à depressão e aoisolamento16.

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1- Professor Assistente Doutor do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese da Faculdade de Odontologia de

Araçatuba – UNESP.

2- Alunas do curso de graduação da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.

3- Professor Titular do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese da Faculdade de Odontologia de Araçatuba –

UNESP.

INTRODUÇÃO

A Prótese Bucomaxilofacial é a especialidadeodontológica que visa ao estudo clínico e àreabilitação de pacientes portadores demalformações congênitas, mutilações traumáticasou patológicas e distúrbios de desenvolvimentomaxilofaciais. Goiato et al.10, afirmam que osdefeitos maxilares resultam em sua grande maioriapor tratamentos cirúrgicos de neoplasias benignase malignas; mas também podem ser resultado deagentes traumáticos (ferimentos balísticos,acidentes automobilísticos, etc.), doenças,variações patológicas, radiações.

Pacientes com defeitos maxilares uni oubilaterais apresentam colapso facial, debilidadefuncional na mastigação e deglutição16, falaininteligível, secura das mucosas, e formação decrostas na área cicatricial.7 Nesses casos, quandoa reconstrução cirúrgica é contra-indicada, otratamento reabilitador proposto é a confecção depróteses obturadoras, fechando a comunicaçãoexistente entre as cavidades oral, nasal e orbital,permitindo o restabelecimento da fala e melhorandoa mastigação e deglutição do paciente.

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Segundo Vergo e Andrews27, a ocorrência detumores de palato duro e mole estão em quartolugar em relação a todos os tumores de cabeça epescoço. De acordo com o autor essas ressecçõesmaxilares acarretam um grave defeito oral aopaciente, com repercussões sociais e emocionaisdevido à presença de distúrbios estéticos efuncionais.

De acordo com Duarte et al. 6, existe umconsenso que a reconstrução da maxila, sempreque possível, deve ser plástico-cirúrgica, porémquando a cirurgia reparadora está contra-indicadadevido a fatores como idade avançada do paciente,presença de deformações extensas e nos casosde pacientes submetidos à radioterapia, otratamento deve ser instituído através de prótesesda maxila ou obturadoras palatinas. Defeitosextensos de maxilectomia em pacientesdesdentados são freqüentemente desafiantes paraa administração protética20.

A reabilitação protética destes pacientesconsiste no vedamento da comunicação dascavidades oral e nasal, corrigindo disfunções namastigação, deglutição e fonética29. Quando daretirada do assoalho da órbita, a prótese permiteapoio dos conteúdos orbitais para prevenirenoftalmos ou diplopia e, apoio dos tecidos,restabelecendo o contorno da face, e um resultadoestético aceitável4,7.

A ausência de suporte, retenção eestabilidade são problemas comuns de pacientescom maxilectomia que se submetem ao tratamentoprotético. Segundo Wang28, os fatores que afetamo prognóstico protético desses pacientes são otamanho do defeito, o número de dentesremanescentes, a soma de estruturas sadiasremanescentes, a qualidade da mucosa existente,terapia com radiação, e aptidão dos pacientes emaceitar ou não o tratamento protético. Pacientesque foram submetidos a uma maxilectomiaunilateral possuem prognóstico favorável àreabilitação protética. Para pacientescompletamente desdentados, o procedimento demaxilectomia usualmente resulta em umprognóstico protético desfavorável pela inadequadaárea destinada ao apoio da prótese, falta deestabilização na abóbada palatina e falta deestruturas para sua retenção. O tratamentoprotético é extremamente difícil após uma remoçãototal maxilar e somente com a completa integraçãoentre médico e protesista, será possível alcançarum resultado aceitável. Essa integração éfundamental, nesses casos, para que se obtenhao mais adequado plano de tratamento para opaciente, preservando estruturas sadias e, quandopossível, realizando enxertos ósseos ou de pelena parede da cavidade sinusal.

De acordo com Maccarthy e Murphy13, ocâncer na cavidade bucal, orofaringe, nasofaringe,hipofaringe, laringe, sinus e glândulas salivaresmaiores somam 5% dos casos de câncer nos

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Estados Unidos. Quase metade dos pacientescom câncer bucal morre pela doença. Com oaumento da incidência da doença, cresce o númerode pessoas que necessitam de uma reabilitaçãobucal através do uso de próteses e de suamanutenção. Essa realidade indica que seránecessário um número cada vez maior deprofissionais habilitados para atuar nessa área.Projetos em política de Saúde Pública também setornam urgentes.

Pogrel21 afirma que glândulas salivares muco-secretoras estão distribuídas por toda a cavidadebucal, com maior concentração nos lábios e palato.Tumores podem ocorrer em algumas dessasglândulas, 50% se formam no palato, compredileção na junção do palato duro e mole em umlado da linha mediana. Os tumores das glândulassalivares podem ser classificados de acordo comsua benignidade e malignidade. Aproximadamente10% de tumores da parótida, 30% de tumores daglândula submandibular e acima de 50% detumores das glândulas salivares intrabucais sãomalignos. Tumores de glândula salivares são maiscomumente encontrados no sexo feminino, naterceira a quinta década de vida. A exceção é oadenolipoma, que ocorre predominantemente empessoas mais velhas e quase totalmente estáconfinado na glândula parótida. O autor explicatambém que tumores benignos que têm sidoencontrados no palato incluem adenoma de célulabasal e outros adenomas monomórficosinespecíficos. O tumor agressivo mais encontradono palato é o adenoma pleomórfico. Apesar de serum tumor benigno, ele é pobremente encapsuladoe possui uma tendência de recorrer no local apósuma inadequada ressecção. Recorrências múltiplassobre o palato são graves, pois podem atingir oforame palatino acessar a base do crânio. Noentanto, os tumores malignos encontrados nopalato incluem carcinoma mucoepidermóide,carcinoma adenocístico, adenocarcinoma polimorfograu 1, carcinomas de células acinares eadenocarcinoma indiferenciado. O carcinomamucoepidermóide pode alterar seu comportamentobenigno a agressivo com potencial de metástase.Carcinomas adenocísticos são sempre malignos,com um potencial de metástase e invasãoperineural. Os adenocarcinomas polimorfos grau1 possuem baixo potencial de metástase e bomprognóstico. Adenocarcinomas indiferenciados sãoagressivamente malignos, com considerávelpotencial de metástase. Os carcinomas de célulasacinares são raros na cavidade bucal (cerca de2% dos tumores das glândulas salivares), mas 40%ocorrem no palato. Dessa forma, dependendo otipo de tumor, a cirurgia consiste em enucleaçãolocal ou maxilectomia com reconstrução comprótese obturadora.

Após sofrerem com o ato cirúrgico daressecção maxilar, os pacientes defrontam-se commuitas mudanças e estas irão variar de acordo com


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a proporção dos defeitos originados pela ressecção.O paciente perceberá imediatamente a suaincapacidade de falar. A comunicação da cavidadeoral com o seio maxilar, fossas nasais, rinofaringee até mesmo com a cavidade orbital irão resultarem uma fala incompreensível, uma deglutição difícildevido à limitação da ingestão de líquidos e comidapela boca e uma mastigação deficitária e alteradapela ausência de dentes e rebordo alveolarremovidos na cirurgia. Essas mudanças internas efaciais irão provavelmente influenciarpsicologicamente o bem estar do paciente5.

Para o século XXI, se prevê no Brasil e nomundo um grande número de mutilados emdecorrência do câncer de cabeça e pescoço oucâncer bucal. Com a evolução dos métodos detratamento de tumores malignos, tem-se aumentadoa sobrevida do paciente. Com essa nova realidade,os profissionais de saúde passaram a perceber que,além da retirada do tumor, tornou-se necessáriatambém à busca pela reabilitação, na tentativa degarantir a qualidade de vida do paciente.

As malformações congênitas podem serdefinidas como anomalias estruturais, presentesao nascimento, e que poderiam também serchamadas de “defeitos do desenvolvimento” durantea vida intra-uterina. As fendas de lábio e palato sãomalformações congênitas do terço médio da faceoriginada pela falta de fusão dos processosmaxilares e palatinos que ocorrem entre a terceirae a sétima semanas de vida intra-uterina e estãopresentes ao nascimento, apresentando grausvariáveis de gravidade, de acordo com sua extensão,podendo ser uni ou bilateral, completas ouincompletas.

A fissura labiopalatina, segundo Hayward11,é uma malformação congênita que pode ser vista,sentida e ouvida e, faz da criança um deficiente.Na hierarquização dos problemas de saúde bucal,essas lesões estão no quarto lugar de incidência3.

Um caso de fissura labiopalatal ocorreaproximadamente em cada 500 a 550 nascimentosnos Estados Unidos, nascendo, em média, 20indivíduos com fissura labiopalatal por dia25. NoBrasil, os dados não são precisos. A incidênciadessa anomalia parece situar-se ao redor de umpaciente afetado para 650 nascidos vivos15,24.

De acordo com Geis et al. 9, fendas de lábioe palato são defeitos comuns ao nascimento,ocorrendo sozinho ou em combinação com outrasmalformações em aproximadamente 1,36 em cada1000 nascidos vivos. Fendas faciais podem estarrelacionadas com outras anomalias chamadassíndromes. Algumas síndromes podem serresultados genéticos de aberraçõescromossômicas, ou elas podem representar umdefeito de um gene mendeliano ou uma combinaçãode fatores genéticos e ambientais. Além disso,alguns autores associam doença congênitacardíaca em pacientes com fendas faciais2,12,14,23 evice-versa18, 19.

Zagarelli,30 ressalta que a fenda palatal ocorreduas vezes mais no sexo masculino que nofeminino, sendo 70% dos casos no lado esquerdo,25% dos casos é bilateral e 5% no lado direito.Essa atinge freqüentemente o processo alveolar epalato. A fenda do processo alveolar pode passarentre incisivos central e lateral superior, incisivolateral e canino e distal de canino. Essa variaçãoestá relacionada com a formação da lâmina dentáriaapós a fusão dos processos faciais, o que leva aodesenvolvimento dos brotos dentários em qualquerposição em relação à fenda.

Franco e Franco8, afirmam que, de acordo coma casuística do Ministério da Saúde, não há, noBrasil, estudos estatísticos precisos quedeterminem a incidência das fendas labiais e/oupalatais. Estima-se que, na população de raçabranca, haja uma freqüência de fenda labial,associada ou não à fenda palatal, na proporção de1/1000 nascidos vivos (com variações de 0,7 a 1,3).Nos últimos dois anos, a média anual de nascidosvivos foi de 3.100.000, o que significaria,aproximadamente, 3.100 novos casos por ano.

Vários fatores podem influir nessamalformação congênita: a força da lâmina dentária,quanto menor a força dessa na movimentação,menor será a velocidade levando a uma maiorprobabilidade de fissura; resistência da língua,quanto maior a resistência desta, maior aprobabilidade de ocorrer a malformação; largura dacabeça, quanto maior a largura, maior a dificuldadede fusão dos maciços médio e laterais; forma daface, quanto mais larga, maior a probabilidade defissura e alterações da cabeça e da mandíbula1.

Embora a sua forma de transmissão nãoesteja, ainda determinada, fatores genéticos,mesológicos (nutricionais, químicos, endócrinos,actínicos, infecciosos, anoxiantes, mecânicos,ambientais, stress, alcoolismo, mistos), drogas(antiepléticas, antagonistas do ácido fólico e usode ácido retinóico) e toxinas na gravidez sãocomumente responsabilizados como causasassociadas à ocorrência da deformidade.

As perdas maxilares de origem traumáticaenglobam ferimentos de guerra (balísticos) eacidentes. Atualmente os acidentesautomobilísticos são os maiores responsáveis portais lesões. O trauma fechado é o tipo de traumaque predomina na população pediátrica, mas osferimentos penetrantes parecem estar aumentando,particularmente em adolescentes e jovens. Entreos principais traumas que acometem esse grupotemos:

- 0 a 1 ano: asfixia, queimadura, afogamento,queda.

- 1 a 4 anos: colisão de automóvel,queimadura, afogamento.

- 5 a 14 anos: colisão de automóvel,queimadura, afogamento, queda de bicicleta,atropelamento.

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Triana et al.26 reconstruíram os defeitos demaxilectomia total ou parcial de 51 pacientesresultantes de cirurgia oncológica e 7 pacientesresultantes de traumas. Após a reconstrução,realizou-se um teste de fala observando melhorana dicção desses pacientes.

Dentro desse universo, surge a atuação docirurgião-dentista especialista em PróteseBucomaxilofacial que tem a responsabilidade e atémesmo o dever de reabilitar esses pacientesmutilados, oferecendo-lhes melhor qualidade devida.

DISCUSSÃO

De acordo com estimativas do InstitutoNacional do Câncer do Ministério da Saúde, ocâncer de boca representa uma das maioresincidências de neoplasias entre homens emulheres, sendo a maioria dos casosdiagnosticada no estádio III ou IV, indicando umprognóstico desfavorável (Secretaria de Estado daSaúde do Estado de São Paulo, 2001).

Considerando-se que a maior parte doslesados da maxila é de origem oncocirúrgica, aprevenção está diretamente ligada ao diagnósticoprecoce do câncer. Dessa forma, cabe ao cirurgião-dentista este diagnóstico e o encaminhamentoimediato do paciente ao oncocirurgião de cabeçae pescoço. Em muitos casos torna-se necessárioà retirada do tumor através da enucleação local oumaxilectomia com uma reabilitação protética a fimde garantir a qualidade de vida do paciente.

A maxilectomia total ou parcial é umprocedimento cirúrgico utilizado para remoção detumores que envolvem a maxila, palato e seios da

face, apresentando desafios para reabilitaçãocirúrgica e ou protética16,20. Pacientes que sesubmeteram a esse tipo de cirurgia além de terema estética comprometida sofrem também pelaausência da função na fala, mastigação edeglutição.

Outro fator que também leva à reabilitaçãodo paciente com uma prótese obturadora palatinasão as malformações congênitas envolvendofissuras labiopalatais. Chaves3 afirma que nahierarquização dos problemas de saúde bucal,essas lesões estão em quarto lugar de incidência.Da mesma forma, Mazzotini et al.15 e Silva Filho eAlmeida24 afirmam que, no Brasil, a incidênciadessa anomalia situa-se ao redor de um pacienteafetado para 650 nascidos vivos. A fenda palatalocorre duas vezes mais no sexo masculino queno feminino, sendo 70% dos casos no ladoesquerdo, 25% dos casos é bilateral e 5% no ladodireito30.

Maxilectomias parcias ou totais decorrentesde tratamento oncológico ou tramas (acidentesautomobilísticos ou arma de fogo), podem serreconstruídos com uma fina camada de tecidomacio associado ao osso vascularizado.

As alterações da maxila geram um gravedefeito oral aos pacientes, submetendo-os aalterações funcionais, estéticas muitas vezes e,psicológicas com repercussões sociais eemocionais (Figura 1). A reabilitação protéticadesses pacientes devolve o bem-estar físico emental a esses indivíduos, restaurando a estética,a fala e principalmente a função, pela retomada damastigação e deglutição (Figura 2).

FIGURA 1: Comunicação Buco-sino-nasal


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CONCLUSÃO

As aberturas no palato duro e mole podemser o resultado de agentes traumáticos, seja porferimentos balísticos, seja por acidentesautomobilísticos ou outro acidente, doenças,variações patológicas, radiações ou intervençõescirúrgicas. Aberturas produzidas podem ser muitopequenas ou pode incluir alguma porção do palatoduro e mole, crista alveolar e o soalho da cavidadenasal. Há um aumento cada vez maior naincidência de aberturas palatinas, tornandonecessário um aumento no número de profissionaisdestinados a realizar uma reabilitação protética,através do uso de uma prótese obturadora, a fimde garantir a qualidade de vida do paciente. Essatarefa cabe ao cirurgião-dentista integrado comoutras especialidades, tornando a prótese bucoma-xilofacial uma prótese humanitária.

ABSTRACTObturator prosthesis is defined as prosthesis usedto obliterate a congenital or acquired palate openingin dentate, partially edentulate and edentulouspatients. Hard and soft palate openings can be aresult of congenital agents as syndromes and lip-palate defects, traumatic agents as gunshotwounds, automobilist accidents and others, orpathologic agents including their consequentsurgical removal or even radiotherapy. Openings canrange from very small ones to larger ones affectingparts of hard and soft palate, alveolar crest andalso nasal cavity floor. Openings occurring in hardand soft palate cause esthetic and functionalimpairment (in suction, deglutition, breathing,speech and mastication). In equal importance, thedeformity leads to social exclusion behavior withpsychological compromise and economicalconsequences. A worldwide increase in incidenceof patients with palatal openings has been reported.Thus, it is necessary to increase the number ofprofessionals trained in maxillofacial prosthodonticsto guarantee to the patient by means of obturatorprosthesis a better quality of life.

UNITERMS: Obturator prosthesis; Aetiology.

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FIGURA 2: Prótese Total Obturadora

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Endereço para correspondência

Marcelo Coelho GoiatoFaculdade de Odontologia Câmpus de Araçatuba

(Depto. de Materias Odontológicos e Prótese)

Rua José Bonifácio, 1193

Bairro Vila Mendonça - CEP 16015-050

Araçatuba, SP - Fone (18)3636-3245

E-mail: [email protected]

Recebido para publicação em 22/03/2005Enviado para análise em 31/03/2005

Aprovado para publicação em 20/08/2006

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