FARMACIA Y BIOQUÍMICA

FARMACOLOGÍA I

VII CICLO

FARMACOLOGIA DEL SITEMA NERVIOSO AUTONOMO

Control autonómico del diámetro pupilarLa medición del diámetro de la pupila constituye un parámetro asequible, fácil de determinar y que proporciona información valiosa sobre la actividad de las ramas simpática y parasimpática del sistema nervioso autónomo. En la figura aparece un esquema con la inervación autonómica del iris, suyo esfínter esta inervado por fibras parasimpáticas procedentes del nervio oculomotor (III par craneal) y su musculo radial por fibras simpáticas procedentes del ganglio cervical superior.

El diámetro pupilar es el resultado del balance funcional entre el tono del musculo esfínter (controlado por el parasimpático a través de receptores muscarínicos M3) que produce miosis, y el del musculo radial (controlado por el simpático a través de los receptores alfa 1) cuya activación produce midriasis.Sobre la farmacología de este versátil sistema, cuya misión es la de optimizar la visión en distintas condiciones de luz, se plantean las siguientes preguntas:

1. Indique los fármacos autonómicos cuya aplicación tópica produzca una disminución del diámetro pupilar (miosis). Razones su mecanismo de acción

2. Identifique los fármacos autonómicos cuya aplicación tópica produzca un aumento del diámetro pupilar (midriasis). Razone su mecanismo de acción

FARMACIA Y BIOQUÍMICA

FARMACOLOGÍA I

VII CICLO

3. A nivel pupilar, el tono dominante es parasimpático. ¿qué ocurrirá con el reflejo pupilar a la luz tras la aplicación de la atropina? ¿estará potenciado o abolido?

4. Por el contrario ¿Qué ocurrirá tras la aplicación tópica de metoxamina? ¿estará conservado el reflejo luminoso pupilar? Razone las respuestas

5. ¿qué cabría esperar en un cobayo reserpinizado, miosis o midriasis? ¿y tras producirse un bloqueo ganglionar con trimetafán, habrá miosis o midriasis? ¿Por qué?

6. En el síndrome de Horner preganglionar, la administración tópica de una solución al 1% de hidroxianfetamina produce midriasis ¿Por qué?

7. En el síndrome de Horner postganglionar, la administración tópica de una solución al 1% de hidroxianfetamina no produce midriasis ¿Por qué?

8. La administración oral o intravenosa de morfina y de otros opioides produce la denominada pupila puntiforme, un signo patognomónico de intoxicación opiácea. Explique el mecanismo

FARMACIA Y BIOQUÍMICA

FARMACOLOGÍA I

VII CICLO

Caso clínico – Fármacos Colinérgicos”

Objetivos

Identificar las palabras clave para comprender el caso clínico.

Analizar las terapias farmacológicas dadas en el caso clínico, así como su

racionalidad.

Identificar la posibilidad de RAMs en las respuestas presentadas en el caso

clínico.

Compare la utilización de otros fármacos en el caso clínico.

Desarrollo

1. Lea detenidamente el caso clínico.

2. Busque las palabras clave.

3. Desarrolle cada pregunta luego del caso y analice.

4. Exponga la resolución de las preguntas, apoyándose en bibliografía contundente.

5. Realice un informe detallado sobre el caso clínico asignado y muestre

conclusiones.

CASO CLÍNICO: Mujer de 19 años, con embarazo de 24 semanas e insuficiencia

respiratoria aguda que requería de ventilación mecánica por tener 2 semanas de

evolución. Ha presentado fiebre no cuantificada, sin predominio, acompañada de

escalosfríos y sudoración fría, tos seca al inicio, posteriormente acompañada de

expectoración blanquecina abundante, debilidad generalizada, cansancio fácil al caminar

y dificultad respiratoria.

Es atendida en el hospital donde le aspiran secreciones, indican micronebulizaciones con

salbutamol, mejorando y sale de alta. Cuatro días después reingresa con los mismos

síntomas, no mostrando mejoría, la intuban, y es enviada a UCI ( UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS) , donde recibe asistencia ventilatoria mecánica, la radiografía

de tórax se muestra infiltrado macronodular confluente en ambas regiones apicales

FARMACIA Y BIOQUÍMICA

FARMACOLOGÍA I

VII CICLO

compatible con un proceso neumónico. Se evalúa su gestación y demuestran actividad

fetal, latido cardiaco de 180 por minuto, placenta grado I, líquido amniótico de

características normales. Ingresa a UCI con diagnósticos de insuficiencia respiratoria

secundaria a neumonía apical bilateral. Se establece manejo con una cefalosporina de

tercera generación y durante los dos días siguientes se mantiene bajo sedación con

midazolam y asistencia ventilatoria mecánica. Al tercer día se suspende sedación, se

desconecta del ventilador, manifestando fatiga e incremento del trabajo respiratorio. Se

hace evidente la presencia de secreciones blanquecinas abundantes por tráquea,

debilidad muscular en las cuatro extremidades, conserva la sensibilidad y mantiene por

menos de 30 segundos la fuerza en contra de la gravedad, ante estas manifestaciones y

a pesar de mejoría en el proceso neumónico, se solicita electromiografía para descartar

Miastenia Gravis, se envía una muestra de sangre para la determinación de anticuerpos

anticolinesterasa. Al cuarto día de estancia en la Unidad es extubada, sin embargo ante la

presencia de fatiga muscular y disminución de la saturación de oxígeno se reintuba. Al

quinto día se realiza la electromiografía reportando la conducción sensorial y motora

normal en músculos periféricos, sin embargo la estimulación repetitiva en reposo y

posterior a actividad muestra una caída en los voltajes mayor al 30%, considerándose

como una prueba positiva para enfermedad de placa neuromuscular del tipo de la

miastenia gravis. Con los resultados de la electromiografía, y ante la dificultad para

realizar la prueba de edrofonio, se decide iniciar piridostigmina a dosis de 30 mg cada 6

horas, se incrementa progresivamente para evitar reacciones adversas en una paciente

embarazada, llegando a la dosis máxima de 60 mg cada 6 horas, presentado sialorrrea

moderada, se combina con prednisona a dosis de 15 mg diarios, incrementándose

progresivamente hasta administrar 1 mg/kg/día. Al séptimo día de tratamiento presentó

mayor actividad uterina, manejándose con indometacina vía vaginal y se disminuyó la

dosis de piridostigmina a 30 mg. En los días siguientes se observa mejoría progresiva en

la actividad muscular a todos los niveles, se logra mantener después del noveno día

desconectada del ventilador, maneja adecuadamente las secreciones, y a los 12 días de

permanencia en UCI es extubada, manteniendo adecuada fuerza muscular. Finalmente es

egresada con manejo a base de piridostigmina 30 mg cada 6 horas, y prednisona 50 mg

diarios. Durante su estancia en la terapia intensiva se realiza BAAR en varias muestras de

secreción bronquial con resultados negativos, anticuerpos antinucleares negativos para

FARMACIA Y BIOQUÍMICA

FARMACOLOGÍA I

VII CICLO

lupus, y pruebas de función tiroidea normales, los anticuerpos anticolinesterasa se

reportan positivos. Una semana después se egresa a su domicilio. Con 37 semanas de

gestación y ruptura prematura de membranas reingresa al hospital, se le realiza cesárea,

durante el procedimiento presenta bradicardia, sialorrea, dificultad para deglutir,

disminución de la saturación de oxígeno, es intubada y se le proporciona asistencia

ventilatoria mecánica. Ingresa a UCI para continuar su manejo, se reinicia la

piridostigmina y la prednisona ya que en las últimas 12 horas, se habían suspendido. Dos

días después ya se encontraba extubada, se realiza tomografía axial de tórax con medio

de contraste, reportando únicamente vestigios de timo. Se egresa de la unidad con

tratamiento. El neonato se mantuvo bajo observación ya que el primer día de nacimiento

presentó dificultad para la deglución.

CUESTIONARIO:

1. ¿Qué es la MIASTENIA GRAVIS, y cuáles son sus bases moleculares?

La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, un desorden neuromuscular crónico que puede llevar a varios grados de trastornos neurológicos. Caracterizada por fatigabilidad fluctuante de algunos grupos musculares, más comúnmente los músculos de los ojos, la cara, garganta, y extremidades. Es causada por autoanticuerpos que están dirigidos contra el receptor colinérgico de los músculos esqueléticos, que pueden ser detectados en 85% de los casos. La incidencia de la miastenia gravis es baja, sin embargo fluctúa entre 0.5 a 14.2 casos por 100,000 habitantes. La miastenia gravis puede presentarse a cualquier edad, pero los periodos con mayor incidencia son dos: El primero se observa entre la segunda y tercera décadas afectando predominantemente a las mujeres, y el segundo periodo se presenta en la década de los 60 y 70 afectando predominantemente a los hombres. En embarazadas con miastenia gravis, se puede presentar miastenia gravis neonatal transitoria en 12 a 20% de los recién nacidos. Recientemente se ha comunicado que la miastenia gravis está asociada con un incremento de las complicaciones durante el nacimiento, existiendo mayor riesgo de parto prematuro, rotura prematura de membranas, mayor posibilidad de intervenciones y de morbimortalidad perinatal.

FARMACIA Y BIOQUÍMICA

FARMACOLOGÍA I

VII CICLO

FARMACIA Y BIOQUÍMICA

FARMACOLOGÍA I

VII CICLO

2. ¿De la evolución de la paciente desde su ingreso, por qué fue prescrita con

Cefalosporina de tercera generación y Midazolam?

Ingresa a UCI con diagnósticos de insuficiencia respiratoria secundaria a

neumonía apical bilateral. Se establece manejo con una cefalosporina de tercera

generación y durante los dos días siguientes se mantiene bajo sedación con

midazolam y asistencia ventilatoria mecánica

FARMACIA Y BIOQUÍMICA

FARMACOLOGÍA I

VII CICLO

3. En cuanto a la administración de PIRIDOSTIGMINA, evalúe la utilización de este

medicamento junto a las características de la paciente desde el punto de vista

clínico de usos, ventajas, desventajas y posibilidad de RAMs y riesgos para el feto

4. La sialorrea ¿por qué cree Ud. que se manifiesta?

5. ¿Para qué hicieron un estudio BAAR?

6. ¿Cuál cree Ud. que sea la razón de la dificultad de deglución del neonato?