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0 FACULDADE REDENTOR - ITAPERUNA/RJ INSTITUTO DENTALIS MARGARETH COUTINHO CHEQUER CABRAL TRATAMENTO ORTODÔNTICO DA MORDIDA ABERTA ITAPERUNA 2012

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FACULDADE REDENTOR - ITAPERUNA/RJ

INSTITUTO DENTALIS

MARGARETH COUTINHO CHEQUER CABRAL

TRATAMENTO ORTODÔNTICO DA MORDIDA ABERTA

ITAPERUNA

2012

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MARGARETH COUTINHO CHEQUER CABRAL

TRATAMENTO ORTODÔNTICO DA MORDIDA ABERTA

Monografia apresentada ao curso

de ortodontia da Faculdade

Redentor.

ITAPERUNA

2012

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Dedico este trabalho a meu amado esposo Vilmar Júnior meu maior incentivador e que com amor e paciência soube administrar com sabedoria minha ausência em tantos momentos. Às minhas filhas Gabriela e Rafaela, minhas queridas, que tanto me ajudaram na digitação dos artigos e que tantas vezes cheguei cansada do curso e era esperada com um lanchinho gostoso e uma massagem para relaxar e aos meus pais José Jorge (in memorian) e Neuza, que se não fosse por esses amores, não teria chegado até aqui, pois me proporcionaram o ofício da odontologia.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, meu Criador, meu Pai Eterno, que com cuidado e amor tem

me guardado.

Ao Sávio, meu irmão em Cristo Jesus que tanto me incentivou.

À toda equipe Dentalis.

Aos mestres Alexandre Ponce e Ana Luiza, obrigada por tanto empenho,

profissionalismo e dedicação.

Aos professores Hélder Luiz e João Bosco, pela sua infinita paciência e

carinho.

Ao professor Tasso Coutinho, pela grande contribuição nesta empreitada.

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“Onde há um sonho, há caminhos nos quais a perfeição está além. Caminhos que reúnem em si virtudes e defeitos, e para cada passo dado, em falso ou não, haverá sempre um recomeço.”

(ARAÚJO, 2010).

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SUMÁRIO

LISTA DE ILUSTRAÇÕES 06 RESUMO 07 ABSTRACT 08 1- INTRODUÇÃO 09 2- PROPOSIÇÃO 11 3- REVISÃO DE LITERATURA 12

3.1 MORDIDA ABERTA – AMOSTRAS – MORFOLOGIA- ESTABILIDADE

E MECÂNICA 12 3.2 ESTUDOS DE CASOS - MINI IMPLANTES 60

4- DISCUSSÃO 62 5- CONCLUSÃO 64

6- REFERÊNCIAS 65

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1- A, Implante usado como ancoragem ortodôntica; B, Ilustração esquemática da intrusão de molar

Figura 1- Biomecânica para intrusão de molar maxilar usando mini-implantes. Os parafusos são colocados tanto na palatina quanto no lado vestibular. A, Vista bucal. B, Vista palatina. C, Vista transversal.

Figura 1- O aparelho RMI tem 2 elásticos. Suas extremidades são fixas nos tubos extra-orais dos primeiros molares superiores e inferiores com L-shaped pinos.

Figura 1- O aparelho quadri-hélix com berço para língua

Figura 2- A, Vista oclusal maxilar, com acrílico inter-oclusal. B, Vista mandibular, mostrando alívio na região lingual. Modificado com permissão de MacNamara e Brudon.

Figura 1- Q-H/C (O quadri-hélix/berço).

Figura 2- RP/C (Placa removível com berço).

Figura 2- Superposição da amostra, mostrando significante mudança. A, Grupo experimental. B, Grupo controle.

Figura 1- Fotografia intraoral tirada antes do ajuste oclusal mostrando a mordida aberta anterior.

Figura 2- Fotografia intraoral mostrando o ajuste oclusal depois, mostrando a correção da mordida aberta anterior, com overbite positivo.

Figura- Pontos de referência na cefalometria.

Figura- Medições da overbite: a distância entre a borda incisal maxilar e mandibular dos incisivos centrais, perpendiculares plano oclusal funcional.

Figura 1- Mini-implantes leibinger, parafuso e chave para parafuso.

Figura 2- Diagrama da inserção da miniplaca na maxila. Fig. 3- Análise panorâmica do diagrama com elástico de tração conectado no tubo molar. de intrusão.

Figura 1- A cirurgia.

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RESUMO

A proposta deste estudo foi realizar uma revisão na literatura sobre o tratamento ortodôntico da mordida aberta levando a reflexão sobre a movimentação ortodôntica com os aparelhos na mordida aberta, associando a função específica aos respectivos locais de inserção de acordo com a morfologia, estabilidade e mecânica observando a eliminação dos hábitos deletérios e funcionais associados ao quadro da maloclusão. A mordida aberta anterior é uma das más oclusões de maior comprometimento estético funcional, além das alterações dentárias e esqueléticas. Essa má oclusão mostra vários fatores etiológicos como à irrupção incompleta dos dentes anteriores, alterações nos tecidos linfóides da região da orofaringe que levam a dificuldades respiratórias e ao mau posicionamento da língua, persistência de um padrão de deglutição infantil e presença de hábitos bucais deletérios tais como sucção digital ou de chupeta. Concluiu-se que se houver um planejamento do tratamento compensatório da mordida aberta, e considerando o grau de exposição incisal, bem como a condição periodontal dos dentes anteriores, principalmente quando se pretende extruí-los poderá ter um bom resultado no tratamento. PALAVRAS-CHAVE: Mordida aberta; morfologia; estabilidade; mecânica;

maloclusão.

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ABSTRACT The purpose of this study was to review the literature on the orthodontic treatment of open bite leading to reflection on the movement with orthodontic appliances in the open bite, associating the specific function to the respective insertion sites according to morphology, mechanical stability and observing the elimination of harmful habits and functional framework associated with malocclusion. The anterior open bite malocclusion is one of the highest aesthetic functional impairment, in addition to dental and skeletal changes. This malocclusion shows several etiological factors such as incomplete eruption of the anterior teeth, changes in the lymphoid tissues of the or pharynx leading to breathing difficulties and poor positioning of the tongue, the persistence of a child swallowing pattern and presence of oral habits such as thumb sucking or pacifier. It was concluded that if there is a compensatory plan treatment of open bite, and considering the degree of incisal exposure, and the periodontal condition of anterior teeth, especial lichen you want to extrude them may have good treatment outcomes. KEY WORDS: Open bite, morphology, stability, mechanical; malocclusion.

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1- INTRODUÇÃO

A mordida aberta define-se como a dimensão vertical negativa entre os

dentes superiores e inferiores, manifestando-se tanto na região anterior como na

posterior ou, mais raramente, em todo arco dentário.

A Mordida Aberta Anterior é uma das más oclusões de maior

comprometimento estético funcional, além das alterações dentárias e esqueléticas.

É uma discrepância de natureza vertical, apresenta um prognóstico de bom a

deficiente dependendo de sua gravidade e da etiologia a ela associada (Almeida et

al, 2003).

Essa má oclusão apresenta vários fatores etiológicos como à irrupção

incompleta dos dentes anteriores, alterações nos tecidos linfóides da região da

orofaringe que levam a dificuldades respiratórias e ao mau posicionamento da

língua, persistência de um padrão de deglutição infantil e presença de hábitos bucais

deletérios tais como sucção digital ou de chupeta.

O hábito de sucção digital é considerado deletério para a forma dos arcos

dentários, porque a sua incidência pode provocar um desequilíbrio muscular em toda

a cavidade bucal causando o aparecimento de deformidades no sentido vertical e

transversal das arcadas. Esses problemas são considerados reversíveis pela ação

da própria musculatura peribucal quando esses hábitos são retirados até os 3 ou 4

anos de idade. A partir dessa idade, com a erupção dos incisivos permanentes, as

deformidades podem se tornar mais severas, necessitando da terapia ortodôntica

para corrigi-las (Profitt; Fields, 1995).

A maloclusão de Classe II, divisão 1 atinge a maior parte da população que

procura tratamento ortodôntico, segundo Silva Filho, Freitas e Cavassan,

apresentando-se em 40% da mesma, com uma etiologia multifatorial e muitas vezes

encontra-se associada a outros problemas como a atresia da maxila e a mordida

aberta.

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A frequência da mordida aberta alcança, aproximadamente, 16% da

população melanoderma e 4% da população leucoderma americana. Isso foi

apresentado em um estudo realizado em jovens brasileiros a respeito da incidência

dessa maloclusão, onde mostraram que em 2416 estudantes da região de Bauru-

SP, que encontram-se no estágio de dentadura mista, entre 7 e 11 anos de idade,

18,75% do total das maloclusões encontrados nessa fase é de mordida aberta. A

porcentagem desse tipo de maloclusão tende a decrescer na fase da adolescência.

(Almeida et al 1998).

A mordida aberta anterior pode ser resultante de causas diversas como:

irrupção incompleta dos dentes anteriores, alterações nos tecidos linfóides da região

da nasofaringe que levam à dificuldades respiratórias e ao mau posicionamento da

língua, persistência de um padrão de deglutição infantil e presença de hábitos bucais

deletérios renitentes, ou seja, ela se desenvolve como o resultado da interação de

fatores etiológicos diversos, relacionados a presença de hábitos bucais,

principalmente a sucção digital e de chupeta, posicionamento lingual atípico,

respiração bucal e interposição labial entre incisivos (Almeida et al 1999).

Observa-se que a mordida aberta apresenta um prognóstico que varia de bom

a incerto, dependendo de sua gravidade a ela associada. Para o tratamento desta

maloclusão é necessário um exame detalhado do paciente observando a faixa

etária, os fatores predisponentes, com o intuito de tentar eliminar os hábitos

deletérios e os funcionais associados ao quadro da maloclusão o mais cedo

possível.

O objetivo desse trabalho consiste em revisar alguns autores a respeito dos

tipos de tratamentos mais usualmente empregados para a correção da mordida

aberta.

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2- PROPOSIÇÃO

A proposta deste estudo foi realizar uma revisão na literatura de diversos

autores sobre o tratamento ortodôntico da mordida aberta levando a reflexão sobre:

A) Quais os aparelhos auxiliares que podem ser utilizados com sucesso no

tratamento da Mordida Aberta?

B) Pode-se esperar que o tratamento da Mordida Aberta seja estável a longo

prazo?

C) Se a mecânica ortodôntica se apresenta eficiente na correção da Mordida

Aberta, mesmo sem a necessidade de cirurgia ortognática.

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3- REVISÃO DE LITERATURA 3.1 MORDIDA ABERTA; AMOSTRAS; MORFOLOGIA; ESTABILIDADE E MECÂNICA.

Bastos (1992) realizou um estudo retrospectivo da mordida aberta anterior foi

realizado a partir de uma amostra de 4873 fichas clínicas de pacientes com idade

entre 4 e 12 anos no período de janeiro de 1980 a janeiro de 1990. Foram traçados

objetivos visando identificar a prevalência da mordida aberta anterior e sua relação

com os períodos de dentição e gênero, a frequência dos hábitos e disfunções

orofaciais, bem como as formas de tratamento propostas. Os resultados indicaram

uma prevalência de mordida aberta anterior de 15,72%, sendo que taxas mais

elevadas foram observadas nas dentições decídua e mista, apresentando diferença

estatisticamente significante quando comparadas com a prevalência encontrada na

dentição permanente. A diferença na prevalência de mordida aberta anterior,

existente entre os gêneros, foi considerada estatisticamente não significativa. Os

hábitos de sucção apresentaram valores elevados de freqüência entre os pacientes

portadores de mordida aberta I anterior, principalmente na dentição decídua. Na

dentição mista destacaram-se também as disfunções orais associadas, presentes na

forma de interposição lingual e respiração bucal, fonação e deglutição atípicas e

ainda interposição lingual associada à fonação atípica.

Telles & Parra (1999) fizeram um estudo da mordida aberta em classe I e II e

com extrusão de dentes posteriores. Usaram para esse estudo 20 pacientes

submetidos a tratamento ortodôntico junto a paratologia fixa, associado a terapia

extrabucal. Para os casos de classe I e II usou-se a extração de 4 segundos pré-

molares e os casos de extrusão de dentes posteriores superiores, a intrusão dos

molares superiores, utilizando-se o higerpull (extrabucal de tração alta) ou uso de

elásticos verticais na região anterior ou ambas. A mentoneira também é considerada

como uma das formas de tratamento. Os números foram usados com o intuito de

ajudar a correção da mordida aberta e empregou-se elásticos intermaxilares

verticais ou cruzadas na região anterior, para melhorar a relação vertical

maxilomandibular. Os autores observaram que ao final do tratamento, todos os

pacientes possuíam um perfil mais agradável, oclusão considerada equilibrada, por

relação dos planos inclinados axiais adequadas, além de corretas sobressaliência e

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sobre mordida. A mordida aberta anterior foi reduzida significativamente como

resultado da terapia aplicada, permanecendo a mesma constante no período pós-

contenção.

Chang et al (1999) estudaram avaliação cefalométrica do tratamento da

mordida aberta. O grupo de tratamento foi composto de 16 pacientes jovens com

mordida aberta tratados por meio da técnica de MEAW (técnica de fio múltiplo em

arco quadrangular). Para eliminar o fator de crescimento, estes pacientes foram

selecionados com base nos raios-x de pulso e na curva de crescimento peso-altura.

Além disto, os casos de extração foram excluídos deste estudo para eliminar os

efeitos que podem ser causados pelo tratamento com extração. Os 16 pacientes

foram divididos em 4 indivíduos do gênero masculino e 12 do gênero feminino com

idade média de 18,1 anos, na fase pré-tratamento e 19,8 anos na fase pós-

tratamento.Oito casos foram de classe I e os outros oito eram de más oclusões de

classe II. A duração média do tratamento foi de 1,6 anos e a duração média da

terapia MEAW foi de 6 meses. O fator do alargamento foi encontrado em 5,6%, em

todos os filmes, que garantiu a consistência da imagem. Trinta e nove pontos de

referência foram marcados num traçado. Os cefalogramas pré e pós - tratamentos

foram identificados e marcados para, simultaneamente, assegurar a coerência na

determinação dos pontos de referência. Os pontos de referência foram digitalizados

no computador. Oito esqueletos, 10 dento alveolar, 4 de plano oclusal e 17 medidas

angulares do dente foram calculadas por um programa informático criado e usado

pelo nosso departamento. Para reduzir o erro, todas as medições foram tabuladas

por duas vezes em intervalos de uma semana e uma média das duas medições foi

registrada. Além disso, o erro intra-observador através da medição do índice de

confiabilidade foi avaliado. Pode-se concluir nesse estudo que as alterações do

tratamento ocorreram principalmente na região dento alveolar. As mudanças de

tratamento são alterações do plano oclusal acompanhado de verticalização dos

dentes posteriores, e as mudanças de tratamento são semelhantes a uma

compensação dentoalveolar natural.

Nogueira (2004) avaliou a atividade muscular perioral em indivíduos

submetidos ao tratamento ortodôntico associado a um acessório denominado

esporão lingual colado, utilizado no tratamento de deglutição alterada com

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interposição lingual nas maloclusões de Angle Classe I, II e III. A amostra foi

composta por 36 indivíduos de ambos os gêneros, dos 7 aos 20 anos, agrupada de

acordo com a faixa etária em pares dentro de suas respectivas maloclusões. Dezoito

receberam tratamento ortodôntico associado ao esporão lingual colado (Grupo E), e

dezoito receberam somente tratamento ortodôntico (Grupo C). Todos foram

submetidos ao exame de eletromiografia, antes e apos de 10 meses do inicio do

tratamento ortodôntico, dos músculos: temporal anterior, masseter, orbicular da

boca, feixe semi-orbicular inferior e digastrico anterior. Foram registrados a

amplitude e o tempo da contração muscular. No Grupo (C), houve aumento

significativo da amplitude da contração muscular do músculo temporal anterior (p <

0,05), e aumento significativo do tempo de contração muscular dos músculos

orbicular da boca, feixe semi-orbicular inferior (p < 0,01), e digastrico anterior, (p <

0,05). No Grupo (E) houve redução significativa da amplitude dos potenciais

elétricos do músculo orbicular da boca, feixe semi-orbicular inferior (p < 0,01), e

masseter, (p < 0,05), e aumento significativo do tempo de contração muscular dos

músculos digastrico anterior (p < 0,05) e temporal anterior (p < 0,05). Clinicamente,

todos os indivíduos submetidos ao tratamento com o esporão colado (Grupo E)

apresentaram boa adaptação ao material que não provocou trauma lingual nos

indivíduos da amostra. Todos os indivíduos relataram a mudança de postura lingual

durante o repouso, deglutição e, ou fonação, relatando que se a língua tocasse nos

esporões ela recebia um estimulo desconfortável.

Defraia et al (2007) estudaram os efeitos do tratamento ortodôntico precoce

da má oclusão de mordida aberta esquelética com com bionator: um estudo

cefalométrico. O grupo tratado (GT) foi obtido a partir de um grupo de pacientes

tratados. Estes pacientes com mordida aberta foram tratados com Bionator por cerca

de 18 meses. O aparelho foi usado durante a noite como dispositivo de retenção.

Telerradiografias laterais do GT foram analisadas independentemente dos

resultados do tratamento. Os pacientes tinham as seguintes características (1)

ângulo do plano mandibular inicial relacionado com o plano de Frankfurt (MPA) 25°

ou mais, (2) 2 consecutivas telerradiografias laterais de boa qualidade com marca de

visualização adequada e pouca ou nenhuma rotação da cabeça, tomadas antes do

tratamento (T1) e após a terapia e retenção (T2) e (3) sem dentes permanentes

extraídos antes ou durante o tratamento. O grupo contou com 20 pacientes tratados,

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sendo destes: 9 do gênero feminino e 11 do gênero masculino. As idades foram de

+/- 8,3 anos e 10 meses no T1 e 10,8 +/- 1,5 anos no T2. A duração média de

observação foi de 2,5 +/- 1,2 anos. A amostra foi composta por seis indivíduos com

oclusão classe I e 14 indivíduos portadores de classe II. O Bionator tem blocos

acrílicos de mordida posterior para impedir a extrusão dos dentes posteriores. A

mordida de construção é tão baixa quanto possível, mas uma ligeira abertura

permite a interposição posterior de blocos de acrílico de mordida para os dentes

posteriores, para evitar a sua extrusão. A parte de acrílico da parte inferior se

estende até a região do incisivo lingual como escudo, fechando o espaço sem tocar

nos dentes maxilares anteriores. Esta parte do aparelho é destinada a inibir os

movimentos da língua. O exame da barra palatina tem a configuração do Bionator

padrão, para mover a língua em posição mais posterior ou caudal. O arco vestibular

é colocado em altura correta do fechamento do lábio, estimulando os lábios a

alcançar o selo competente. Todos os pacientes deste estudo foram solicitados a

usar o aparelho 24 horas por dia (exceto durante refeições e práticas de esportes),

até o final do tratamento. Sua conformidade com as instruções, no entanto, variou. O

GT foi de 23 pacientes selecionados. Esses pacientes tinham cefalogramas T1 e T2

disponíveis. A amostra foi constituída de 13 indivíduos do gênero feminino e 10

indivíduos do gênero masculino. As idades médias foram de 9,1 +/- 1,6 anos no T1 e

11,8 +/- 1,3 anos no T2. A duração do tempo médio observado foi de 2,8 +/- 1,1

anos. (O grupo controle GC) pareado com o grupo tratado (GT) assim como padrões

faciais divergentes (MPA-25°), com média de idades em T1 e T2, e com média de

observação. Os cefalogramas do T1 e T2 foram traçados por um investigador (GR) e

outro investigador (ED) verificou a localização do marco. Os eventuais desacordos

foram resolvidos ao retratar o marco ou a estrutura para a satisfação de ambos os

observadores. Análise assistida por computador das telerradiografias laterais de

série dos dois grupos foi realizada por uma mesa digitalizadora (2210, Numonics,

Londsdale, Pa) e digitalização de software. O fator de ampliação dos cefalogramas

foi padronizado em 10%. A análise cefalométrica composta por 36 variáveis foi

gerada. Superposições maxilares e mandibulares permitiram a medição dos

movimentos dos molares superiores e inferiores e dos incisivos. Para sobrepor a

maxila ao longo do plano palatal as superfícies superior e inferior do palato duro e as

estruturas internas da maxila superior até os incisivos foram utilizados como pontos

de referência, essa superposição do movimento dos incisivos superiores e molares

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na maxila pode ser avaliada. A sobreposição da mandíbula foi realizada por meio do

canal mandibular e os germes do dente posterior e as estruturas internas da sínfise

e do contorno anterior do queixo feito anteriormente. Esta sobreposição permitiu que

o movimento dos dentes na mandíbula fossem medidos na mandíbula e concluíram

que os resultados mostraram modesta eficácia ao tratamento precoce da mordida

aberta esquelética com Bionator. O resultado principal favorável foi a melhoria no

GT, com a divergência intermaxilar em relação GC. Nenhum efeito favorável na

extrusão dos dentes posteriores foi encontrado.

Almeida et al (2002) realizaram o tratamento de um paciente do gênero

masculino 8 anos e 6 meses, Classe I de Angle, com uma mordida aberta

esquelética associada a mordida cruzada bilateral e deglutição alterada. O

tratamento foi realizado inicialmente com aparelho disjuntor de Haas, com grade

fixa. Logo após foi instalado um esporão inferior, confeccionado com pequenos

segmentos de fio de aço soldados a um arco lingual, para o controle dos fatores

locais associados a mordida aberta, habito e língua. Para o controle do crescimento

vertical e extrusão dos molares foi utilizado ao mesmo tempo em que se utilizou o

esporão, um aparelho de Thurow modificado, utilizado por um período diário de 18

horas com uma forca de 600 gramas. Nos seis primeiros meses, foi corrigida a

discrepância transversal por meio da disjunção palatina, ao mesmo tempo em que a

grade controlava a interposição lingual e o habito de sucção. A partir da instalação

do Thurow modificado e do esporão, houve uma redução gradativa da mordida

aberta anterior, com o esporão eliminando a pressão anormal da língua responsável

pela manutenção da mordida aberta.

Justus (2001) apresentou um estudo clinico e cefalometrico com uma amostra

composta por três pacientes com mordida aberta anterior. O primeiro um indivíduo

do gênero masculino com nove anos de idade, com uma mordida aberta anterior

devido a postura de descanso da língua entre as arcadas. O tratamento proposto foi

um arco lingual soldado a bandas nos primeiros molares permanentes superiores,

no qual foram soldados nove pequenos esporões dispostos na região anterior,

apoiado nos molares foi inserido um arco extrabucal de tração occipital. Os

resultados obtidos foram o fechamento da mordida e mudança na postura lingual na

deglutição e repouso com estabilidade apos 30 meses. O segundo caso foi de um

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individuo do gênero feminino oito anos, com uma maloclusão de Classe I de Angle,

mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior direita. O tratamento realizado

foi o descruzamento da mordida por meio de expansão rápida da maxila, seguido

pela colocação de um arco lingual superior soldado a bandas nos primeiros molares

permanentes superiores. Foram soldados a este arco lingual, cinco pequenos

esporões linguais. Os resultados obtidos foram o fechamento da mordida aberta

anterior com obtenção de uma boa oclusão e estabilidade mostrada por meio de

fotografias e telerradiografias em norma lateral, 17 anos pós-tratamento. O terceiro

caso foi de um indivíduo do gênero feminino, 34 anos, com uma mordida aberta

esquelética de 5 mm. Apresentava um perfil convexo e uma postura lingual entre as

arcadas superior e inferior. Na parte dentaria a paciente apresentava a perda dos

primeiros molares permanentes inferiores. O plano de tratamento incluiu a extração

dos primeiros pré-molares superiores e fechamento dos espaços das perdas dos

molares inferiores e das extrações superiores, colocação de um arco lingual superior

com esporões para o controle da postura lingual e o uso de um aparelho extrabucal

occipital noturno. Os resultados obtidos foram o fechamento da mordida aberta

anterior e mudança da postura lingual demonstrando estabilidade 11 anos pós-

tratamento por meio de fotografias e telerradiografias em norma lateral.

Fujiki et al (2004) observaram a relação entre a morfologia maxillofacial e o

movimento da língua na deglutição em pacientes com mordida aberta anterior.

Foram usados 10 pacientes do gênero feminino (idades de 15 a 24) com mordida

aberta anterior e 10 pacientes do gênero feminino (idades 23 a 24) com transpasses

normais em controle. Elas foram selecionadas por suas idades, eram superiores a

15 anos, quando o crescimento maxilar é provavelmente perto da conclusão dos

indivíduos do gênero feminino. Os pacientes com mordida aberta anterior tinham

uma abertura definitiva entre as bordas superiores e inferiores incisal quando as

medidas foram feitas em relação ao plano oclusal em telerradiografias. Nenhum

paciente tinha zero ou transpasse negativo. Para cada assunto, um cefalograma

lateral foi tirado com a mandíbula na posição de intercuspidação do padrão.

Telerradiografias laterais foram traçadas em papel vegetal, e as medições angulares

e lineares foram analisadas. Para cinerradiografia, um marcador de chumbo foi

fixado na ponta da língua e colar de bário (peso de 100% vol, Barytgensol, Fushimi

Farmacêutica, Kagawa, no Japão) foi aplicado à parte nasal da faringe de cada

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indivíduo. Cada um foi sentado em uma cadeira lateral ao intensificador de imagem,

com a cabeça estabilizada por um cefalostato ligado ao principal. Cada paciente foi

orientado a ingerir 10 ml de bário líquido diluído em 10% (wt/vol) de água, e fixaram

o olhar em um espelho na outra face frontal. Gravações cinerradiográficas foram

obtidas em 68/65 quilos, com um 9 no intensificador de imagem (DIGITEX 2400

UX.Shimadzu, Kyoto, Japão) e colimação adequada, de modo que a imagem lateral

poderia ser obtido de toda a boca e faringe. Imagens cinerradiográficas foram

gravadas em película de 35 mm de imagem, a 30 ou 60 quadros por segundo. Os

eventos da deglutição foram registrados três vezes. A imagem cinerradiográfica foi

analisada em câmera lenta e pela análise do quadro único com capacidade de

reprodução do projetor cineângio (CAP35B, ELK, Japão). Nós estabelecemos as

seguintes fases da deglutição: fase 1: a perda de contato do dorso da língua com o

plano mole; fase 2: há passagem do bolo alimentar em toda a margem

posterior/inferior do ramo da mandíbula; fase 3: há passagem do bolo de cabeça

através da abertura do esôfago. Imagens cinerradiográficas foram traçadas em

papel vegetal, e as medidas lineares em cada fase. Depois disso, os movimentos

dos pontos da língua foram calculados subtraindo os valores do estágio 1 para o

estágio 2 e os valores do estágio 2 para o estágio 3. O movimento deglutativo da

língua foi altamente variável entre os indivíduos. Os dados foram registrados três

vezes para cada tema, em média. Traçados e medições foram feitas pelo

investigador I (TF). Radiografias foram traçadas e medidas duas vezes para cada

sujeito em 2 ocasiões separadas, pelo menos. Imagens cinerradiográficas também

foram traçadas e medidas duas vezes sobre um quadro durante a deglutição em

cada indivíduo, em duas ocasiões separadas pelo menos, com um mês de intervalo.

O erro de método foi determinado pela fórmula de Dahlberg, MEV2. d=~/2n, onde n

é o número de indivíduos e d é a diferença entre as medições de um par. O erro do

método não excedeu 0,6 mm e 0,4° em telerradiografias e 0,012 em

cinerradiografias. Os dados em telerradiografias e cinerradiografia foram

comparados entre os pacientes com mordida aberta anterior e usando um teste U

Mann Whitney. A relação entre cada valor obtido pela radiografia cefalométrica e

cinerradiografia foi avaliada por análise de correlação simples entre os pacientes e

os controles. Para a análise de correlação simples, um valor P de 0,005 ou menos

foi considerado estatisticamente significativo. Os pacientes com mordida aberta

anterior apresentaram maiores ângulos do plano mandibular, ângulo goníaco e

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altura inferior da face do que os de controle, indicando mordidas abertas

esqueléticas. Estes pacientes tiveram correlações entre o movimento do dorso da

língua durante a deglutição e a inclinação do plano mandibular. Straub informou que

o movimento anormal da língua durante a deglutição pode causar mordida aberta

anterior com um grande ângulo do plano mandibular durante o crescimento da

mandíbula. Concluíram que este estudo mostrou que os pacientes tiveram

correlações significativas entre o ângulo do plano mandibular, altura do ramo da

dimensão da mandíbula, ou ântero-posterior do maxilar e movimento da parte

anterior do dorso da língua durante a deglutição. Houve também correlações

significativas entre o ângulo do plano mandibular, ângulo goníaco, ou a altura do

ramo da mandíbula e a mudança no contato entre a língua e o palato durante a

deglutição. O estudo sugere, assim, que os movimentos deglutativos da língua em

pacientes com mordida aberta anterior estão estreitamente relacionados com as

suas características morfológicas.

Espeland et al (2008) estudaram a estabilidade de três anos da correção da

mordida aberta por uma peça de reconstrução da maxila por osteotomia. A amostra

foi composta por 40 pacientes (16 do gênero masculino e 24 do gênero feminino),

que tinham uma peça de osteotomia Le Fort I como o único procedimento cirúrgico

para corrigir a mordida aberta. Todos os pacientes foram atendidos, durante um

período de 3 anos. Os registros foram coletados uma semana antes da cirurgia (T1),

dentro de 1 semana após a cirurgia (T2), e em 4 revisões de acompanhamento: 2

meses (T3), seis meses (T4), um ano (T5), e 3 anos (T6). A cirurgia foi realizada

após o crescimento ter sido declinado aos níveis de adultos. A idade na cirurgia

variou entre 16,2 a 52,2 anos (média de 25,8, DP, 9,5 anos). Todos os pacientes

foram submetidos a um curso de tratamento ortodôntico fixo pré-operatório e pós-

operatório. Informações detalhadas sobre pré-operatório e pós-cirúrgico do

tratamento ortodôntico não foi coletado para amostra. No entanto, no seguimento

pós-operatório, todos os pacientes tiveram aparelhos ortodônticos em dois meses

após a cirurgia, e 15 em três indivíduos tiveram aparelhos entre 6 e 12 meses depois

da cirurgia, respectivamente. Isso indica que a duração do tratamento no pós-

operatório foi comparável a média de 5,9 meses em um estudo anterior de pacientes

acompanhados pela mesma equipe. Para todos os pacientes no estudo, um padrão

de osteotomia Le Fort I foi realizado. Uma equipe de cinco cirurgiões estavam

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envolvidos nas cirurgias. Marcas de referência foram feitas sobre os aspectos

laterais da maxila antes que os cortes cirúrgicos fossem feitos. Após a mobilização,

a maxila foi deslocada para sua posição planejada, utilizando marcas de referência e

oclusão do paciente como guia. As arcadas superior e inferior foram ligadas entre si

temporariamente para facilitar a fixação da lâmina. A fixação foi conseguida através

de quatro mini lâminas em forma de L, 2 em cada lateral da maxila. O sistema de

galvanização (Leibinger CMF Modular Wurzburg Stryker, Freiburg, Alemanha),

consistiu de 1,0 mm de placas, e 4 parafusos (diâmetro, 2,0 mm) e foram utilizados

para cada placa, dois acima e dois abaixo do corte cirúrgico. Após a fixação, a

colocação de fios entre arcos foi realizada e a oclusão e a posição dos côndilos

foram verificadas. Elásticos leves maxilomandibular no pós-operatório entre arcos

são usados somente se forem indicados para facilitar o ajustamento oclusal. O

cefalostato foi o mesmo para todas as radiografias, e as telerradiografias foram

tomadas em uma posição padrão, com os dentes em oclusão. Nenhum ajuste foi

feito para ampliação (5,6%). A radiografia de 2 meses estava faltando para 3

pacientes, seis meses para um paciente, e um ano para um paciente. Todas as

telerradiografias foram traçadas pelo mesmo examinador (P.A.D.) em papel de

acetato. Os traçados foram escaneados e digitalizados usando o Quick Ceph

Imagem 2000, pacote de software. Uma análise personalizada foi utilizada, e os

marcos foram digitalizadas em sequência. A linha de referência horizontal (eixo-x) foi

construída através da sela turca, 7° volta da linha de násio sela. Esta linha é uma

aproximação do plano horizontal Frankfurt. O eixo y perpendicular ao eixo x passou

por sela turca. Com a radiografia pré-operatória, um modelo da maxila foi construído

usando os contornos ósseos do palato, que foi usado sobreposto em radiografias

posteriores para identificar os marcos maxilares. Alterações pós-cirúrgicas da

espinha nasal anterior (ANS) são comumente vistas com osteotomias Le Fort I. A

superposição de radiografias sequenciais foi realizada usando a base das estruturas

cranianas, incluindo a lâmina cribiforme e a parede da sela túrcica anterior.

Apreciação de movimentos cirúrgicos verticais esqueléticos e a recidiva foram

restritos a três marcos: ANS, representando a maxila anterior; espinha nasal

posterior (PNS), representando a maxila posterior; e Menton (Me), representando o

queixo. Além disso, alterações verticais dos incisivos superiores e inferiores foram

medidas em incisão Superius (Is) e incisão Inferius (Ii), respectivamente (Fig. 1). A

reprodutibilidade dos pontos cefalométricos e medidas foram previamente

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analisados por um grupo de pacientes submetidos à cirurgia Le Fort I. As variâncias

dos erros de cálculo expressas por Dahlberg variaram de 0,03 mm (transpasse

horizontal) para 1,03 mm (PG eixo y) para as variáveis utilizadas neste estudo. Os

coeficientes de confiabilidade foram entre 97,8 (ANS para eixo-x) e 99,8 (Me eixo-x,

é a do eixo x, transpasse horizontal). Quando erro sistemático foi avaliado através

de testes T pareado, 3 variáveis apresentaram diferenças ao nível de 5% do padrão

de significância (PG eixo-y, MIJNSL, li a do eixo-y). E concluiu-se com esse estudo

que: 1-não foi usada fixação maxilomandibular no pós-operatório. 2-movimento

superior da maxila posterior de 2 mm ou recidiva maior em cerca de um terço. 3-

movimento inferior da maxila anterior de 2 mm ou recidiva maior em cerca de dois

terços. 4-a maioria das recidivas ocorreram durante os primeiros seis meses após a

cirurgia. 5-recidiva esquelética foi neutralizada pela compensação dentoalveolar, o

que contribuiu para aproximadamente 50% da correção da sobremordida.

Kuroda et al (2007) avaliaram o tratamento de mordida aberta grave com

ancoragem esquelética em adultos: comparação com os resultados da cirurgia

ortognática. Os pacientes foram 23 não crescentes (as idades, 16-46 anos, média de

21,6 anos DP 7,3 anos) com mordida aberta anterior maior de 3,0 mm (média 5,2

mm; SD 2,3 mm) com Classe I esquelética ou classe II. (ângulo ANB > 1,5°)

baseado nas relações da mandíbula. Dez pacientes do gênero feminino foram

tratados ortodonticamente com impactação de molar usando ancoragem

esquelética. Um paciente teve uma desordem têmporo-mandibular antes do

tratamento. A média de sobre-mordida em pré-tratamento foi de 5,2mm e o ângulo

do plano mandibular foi de 38,8°. As mini-placas (SAS sistema; Dentsply-Sankin,

Tóquio, Japão) ou os mini-implante de titânio (mini-implante de titânio (parafuso de

fixação inter-maxilar, Keisei Medical Industrial, Tóquio, Japão; com diâmetro de 2,3

mm; e comprimento de 11 mm), foram colocados sob anestesia local. A carga foi

aplicada por cadeia elástica ortodôntica, estimada em 150 g, com início em 4

semanas após a cirurgia de fixação. Em todos os pacientes com ancoragem

esquelética, um aparelho em arco trans-palatal ou um aparelho lingual foi colocado

entre os primeiros molares para compensar o torque da coroa bucal, que seria

causado pala força de intrusão. Treze pacientes (4 indivíduos do gênero masculino e

9 do gênero feminino) foram tratados com um procedimento cirúrgico-ortodôntico. A

média de sobremordida em pré-tratamento foi - 5,1 mm, e o ângulo do plano

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mandibular foi de 39,5°(SD 6,4°). Cirurgia ortognática foi realizada sob anestesia

geral no mesmo Hospital. Todos os pacientes cirúrgicos tinham osteotomia Le Fort I

para a maxila; nove deles tinham ramos intra-oral verticais de osteotomia (IVRO) e 5

tinham osteotomia do ramo sagital (SSRO) para a mandíbula. A duração média de

internação foi de 2 semanas. Telerradiografias laterais no pré-tratamento e pós-

tratamento foram utilizadas para analisa cefalométrica. Oito medidas angulares e

doze medidas lineares foram feitas para avaliar as alterações esqueléticas e

dentárias , antes e após o tratamento ortodôntico. Com isso, concluiu-se que o

tratamento ortodôntico pode ser combinado com qualquer ancoragem esquelética ou

cirurgia ortognática para conseguir resultados aceitáveis, aumentando a mordida

aberta e reduzindo a altura facial total em pacientes com mordida aberta grave. No

entanto, a intrusão de molar com ancoragem esquelética não exige alongamento

incisal para aumentar a sobre-mordida e reduzir a altura facial inferior por rotação

anti-horária da mandíbula. Portanto, sugerimos que o tratamento ortodôntico com

ancoragem esquelética é mais simples e útil do que com a cirurgia ortognática no

tratamento da mordida aberta grave.

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Fig. 1. A, Implante usado como ancoragem ortodôntica; B, Ilustração

esquemática da intrusão de molar

Fonte: Kuroda et al (2007)

Baek et al (2010) estudaram a estabilidade a longo prazo da mordida aberta

anterior por intrusão de dentes posteriores superiores. Pacientes que foram tratados

com mini-implantes nos dentes posteriores superiores e acompanhados por pelo

menos três anos. Foram selecionados de acordo com os seguintes critérios: 1- com

diagnóstico de mordida aberta incisiva < que – 1 mm, 2- ângulo SN-MP > que 40°, e

3- Classe I ou classe II esquelética ântero-posterior discrepante. Nove pacientes (um

do gênero masculino e oito do gênero feminino) reuniram estes critérios e foram

incluídos nesse estudo. Três desses pacientes apresentavam extração de pré-molar.

A idade média no início do tratamento foi de 23,7 anos e o tempo médio de

tratamento foi de 28,8 meses. O período médio durante o qual os mini-implantes

foram fixados foi de 5,4 meses, e o período médio de retenção foi de 41 meses.

Todos os pacientes receberam retentores linguais fixos; nos pacientes de extração

foi fixado entre os pré-molares e os pacientes sem extração, entre os caninos. Além

disso, eles também receberam os retentores circunferenciais usuais de retenção. Os

retentores foram aplicados em ambos, maxila e mandíbula o dia todo durante os

primeiros seis meses após o tratamento e só noite depois disso. Dois métodos foram

usados para intrusão dos molares maxilares. O primeiro método foi mini-implante

colocados nas laterais vestibular e palatina, entre as raízes do segundo pré-molar

superior e primeiro molar, e entre as raízes dos primeiros molares superiores e

segundo. Depois de um período de 1-2 semanas, uma força intrusiva foi aplicada

diretamente sobre os molares com elásticos em cadeia. O segundo método foi a

colocação de mini-implantes vestibular lateral, entre as raízes do segundo pré-molar

superior e primeiro molar, e entre as raízes dos primeiros molares superiores e

segundo. Arcos rígidos transpalatais foram colocados antes de aplicar uma força

intrusiva, para evitar tombamento bucal dos dentes. Cefalometrias laterais foram

realizadas e armazenadas em imagem digital. Radiografias cefalométricas foram

tomadas na avaliação inicial (T1), após o tratamento (T2), um ano após o tratamento

(T3), e três anos após o tratamento (T4). Foi concluído com esse estudo que 1-

esqueleticamente, rotação anti-horária da mandíbula após o tratamento, e por sua

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vez, tendência a melhora esquelética da má oclusão de classe II para I. 2-mais de

80% de recidiva dos primeiros molares superiores ocorreram durante o primeiro ano

de retenção. 3-uma quantidade significativa de recaída da mordida aberta ocorreu

no final do primeiro ano de retenção, mas não entre o final do primeiro ano e o

terceiro ano, 4- não houve correlação entre a quantidade de mordida aberta, ângulo

do plano mandibular, ou altura facial anterior e recaída da sobre mordida pós-

tratamento. No entanto, houve uma correlação significativa entre a quantidade de

correção da sobre mordida alcançada pelo tratamento e da extensão de recidiva.

Fig. 1- Biomecânica para intrusão de molar maxilar usando mini-implantes. Os

parafusos são colocados tanto na palatina quanto no lado vestibular. A, Vista bucal.

B, Vista palatina. C, Vista transversal.

Fonte: Baek et al (2010)

Smithpeter & Covell (2010) estudaram a recidiva da mordida aberta tratada

com aparelhos ortodônticos com e sem terapia mio-funcional orofacial (OMT). Todos

os indivíduos desse estudo foram encaminhados por ortodontistas para um

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tratamento OMT particular por causa da mordida aberta anterior (classe I ou classe

II). A mordida aberta foi medida até o número inteiro mais próximo com uma

discrepância vertical entre as bordas incisais dos incisivos centrais inferiores e da

superfície lingual dos incisivos superiores. O grupo experimental de pacientes com

tratamento ortodôntico e OMT foi comparado com o grupo controle, que receberam

apenas tratamento ortodôntico. O grupo consistiu de 49 pacientes encaminhados por

28 tratamentos ortodônticos para uma terapia mio-funcional orofacial (OMT), após

recidiva. Eles incluíram 15 do gênero masculino e 34 do gênero feminino, com idade

média de 17 anos e 8 meses (SD, 7 anos 9 meses, variando de 10-41 anos) no

exame OMT. Na demanda, 44(90%) dos indivíduos do grupo de controle foram

relatados por seus ortodontistas ter fechado a mordida aberta; 3 indivíduos

permaneceram abertos 0,5-2,0 mm (média de 1,2 mm), e 2 indivíduos não foram

fechados, mas a quantidade de mordida aberta no momento do relato não foi

registrado. Oitenta e quatro por cento dos indivíduos ou suas famílias ficou notada a

abertura de suas mordidas dentro de 2 anos após demanda, embora apenas 58%

foram medidos profissionalmente dentro de 2 anos. O tempo entre o tratamento

ortodôntico ativo e o exame OMT variou de 2 meses para 23 anos (média de 3 anos

11 meses; SD 5 anos 11 meses) A distribuição das quantidades de recidiva em

indivíduos do grupo de controle foi relativamente simétrico em comparação com os

indivíduos experimentais. Quarenta e cinco dos quarenta e nove pacientes do grupo

de controle não foram vistos novamente na prática OMT, mas quatro pacientes

optaram por receber re-tratamento OMT e ortodôntico e também passou a fazer

parte da corte experimental. O grupo experimental composto por 27 indivíduos que

haviam sido encaminhados para a OMT, de vinte práticas ortodônticas, antes ou

durante o tratamento ortodôntico. Eles incluíram 5 do gênero masculino e 22 do

gênero feminino com idade média de 14 anos e 1 mês, quando o OMT foi concluído

entre 1981 e 2003. Quatro indivíduos tiveram uma recidiva após o tratamento

ortodôntico ativo e 23 indivíduos sem história prévia de tratamento ortodôntico fixo.

Os pacientes foram tratados por miologistas orofacial em uma prática, que utilizou

uma abordagem padronizada conforme as instruções do primeiro autor. Eles foram

reavaliados 5 meses a 20 anos após o tratamento ortodôntico. Suas idades no

seguimento para o grupo experimental foram de 14 a 39 anos; (¨% dos pacientes

foram medidos com tempo mínimo de dois anos após sua visita para OMT).

Medições da sobremordida foram feitas por qualquer terapeuta de OMT ou

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ortodontista. Todos os exames iniciais e finais incluíram uma revisão do histórico

médico e odontológico, medição da quantidade de mordida aberta, a obtenção de

fotografias intra-orais frontal, orais e documentação de características fisiológicas,

incluindo a postura habitual dos lábios (aberto ou fechado), os padrões de engolir da

língua (protrusão ou palatal), postura lingual em repouso (baixa direta ou palatal),

hábitos orais (sucção digital lamber ou morder os lábios ou nenhum deles), e erros

de articulação da fala. Recitação do alfabeto e da fala coloquial foram analisados

quanto à precisão da língua e os movimentos dos lábios e produção de som. Cada

item nas avaliações teve um valor numérico de 0 a 4; e a soma categorizada de

acordo com os temas leve, disfunção moderada, grave ou profunda. Para o grupo

experimental, o regime de tratamento OMT foi envolvido seletivamente pela

prescrição de exercícios (49 opções de exercício) para a normalização dos músculos

orofaciais para descanso, engolir comer, beber e falar. Exercícios, semelhante ao

programa de reparação de Weiss & Houten van, foram impressos e em vídeo para

prática em casa. O número de exercícios OMT e sessões para cada paciente foi

determinada pela gravidade dos erros da fala, hábitos orais, condições médicas e

paciente de motivação e resposta aos exercícios. Em cada visita, o terapeuta mio-

funcional orofacial avalia a adesão do paciente e motivação na sessão final de OMT.

Quantidades de recidiva foram quantificadas clinicamente e as médias comparadas

entre os grupos. Para analisar se houve qualquer viés sistemática entre as 2

medições feitas por profissionais terapeutas mio-funcionais orofacial VS

ortodontistas. Medições da sobre-mordida dos indivíduos experimentais foram

comparados com as suas medidas originais e com os grupos de controle. Na corte

experimental, as diferenças de redução da mordida aberta dos pacientes que

anteriormente não tinham recebido tratamento ortodôntico foram comparadas com

indivíduos que tiveram tratamento ortodôntico. Com base no modelo de Kim et al,

ficou sugerido que a idade pode ser um fator, os indivíduos que tinham menos de 16

anos após OMT foram comparados com indivíduos mais velhos. Diferenças de

mordida aberta e redução de recidivas, também foram comparadas entre gêneros.

Correlações foram feitas entre o número de sessões de OMT e mordida aberta

inicial, hábitos orais, os erros da fala e da recidiva. Concluiu-se que o tratamento

ortodôntico eficaz no fechamento e manutenção da mordida aberta dental na

maloclusão de classe I e classe II, o IR reduziu drasticamente a recorrência de

mordida aberta em pacientes que tiveram frente a postura de língua e impulso de

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língua. A correção baixa de postura de língua e a pressão da língua na engolida

minimizou o risco de recidiva ortodôntica. Erros de fala e hábitos orais foram

associados com recaída, mas muitas vezes eram corrigíveis com a OMT. Erros de

fala da retenção não exclui necessariamente a correção da postura de língua em

descaso nas engolidas, além da mordida dental aberta anterior, comum

denominador em ambos os grupos ao exame inicial de OMT foram para o repouso

da postura da língua e o impulso da língua ao engolir e os denominadores comuns

só nas disciplinas experimentais estáveis foram a postura palatal e ao engolir da

língua.

Aynur Aras (2002) fez um estudo prospecto utilizando as radiografias

cefalométricas laterais do pré e pós-tratamento de 32 pacientes com mordida aberta

esquelética. Em todos pacientes, o tratamento ortodôntico com extração foi

realizado. Os pacientes foram agrupados de acordo com os procedimentos de

extração. Quinze indivíduos (6 do gênero masculino e 9 do gênero feminino) que

apresentavam mordida aberta, com o envolvimento dos dentes anteriores, se

submeteram apenas ao tratamento com extração dos quatro primeiros pré-molares

(Grupo E4). Os 17 pacientes remanescentes apresentavam um MAA estendendo-se

até os segundos pré-molares ou primeiros molares. Nove (3 do gênero masculino e

6 do gênero feminino) dos 17 pacientes foram tratados com a extração dos quatro

segundos pré-molares (Grupo E5) e oito indivíduos (3 do gênero masculino e 5 do

gênero feminino) com extração dos primeiros molares (Grupo E6). Ao se formar os

grupos E5 e E6 tomou-se cuidado no sentido de garantir que os primeiros molares

fossem saudáveis. Consequentemente, no Grupo 6, a presença de cárie profunda

ou restauração no mínimo em um dente, ou hipoplasia do esmalte, ditaram a opção

pela extração dos quatro primeiros molares. A idade do pré-tratamento foi de 14.85

+/- 1.05 anos para o Grupo E4, 15.04 +/- 1.20 para o E5 e 14.61 +/- 0.87 para o E6.

De acordo com as radiografias de mão e punho, os pacientes estavam em estágios

de desenvolvimento entre MP3-H (o início da fusão da epífise e metáfise da falange

média do terceiro dedo) e R-IJ (fusão da epífise distal e metáfise, ou rádio estava

praticamente completo); isto é, tratava-se do período de desaceleração do surto do

crescimento puberal ou quase final do mesmo. Em todos os grupos, outro critério de

seleção foi o uso do maior espaço de extração para a movimentação dos dentes

posteriores para frente. Todos os pacientes apresentavam um transpasse horizontal

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de 0-5 m, apinhamento de leve a moderado e uma relação molar Classe I ou Classe

II. Nenhum aparelho extrabucal foi utilizado. Todos os pacientes se submeteram ao

tratamento ortodôntico rotineiro com aparelhos straight-wire realizado pelo mesmo

ortodontista. Os espaços das extrações foram fechados com molas no arco

contínuo, e a aplicação de elásticos inter-maxilares Classe II e Classe III foi evitada.

Uma dobra “gable” de 30 graus foi posicionada no arco imediatamente distal ao

dente em frente ao espaço de extração, e ajustado quando necessário para manter

a translação durante o fechamento do espaço. Todas as radiografias cefalométricas

foram tomadas no mesmo cefalostato. As estruturas que surgiram como imagens

bilaterais foram identificadas dividindo-se os esboços das imagens. Duas

mensurações cefalométricas angulares, oito lineares, e uma proporção foram

selecionadas para avaliar as alterações verticais. As mensurações angulares e

lineares foram calculadas o mais próximo de 0.5 mm e 0.5 graus nas radiografias

cefalométricas.

Janson et al (2003) estudaram a estabilidade do tratamento sem extração em

dentição permanente na mordida anterior. O grupo experimental formado para este

estudo foi de 21 indivíduos (16 do gênero feminino e 5 do gênero masculino) com

idade média no pré-tratamento de 12,4 anos (variando de 10,8 – 16,3). O principal

critério de seleção para esse grupo foi uma mordida aberta anterior pelo menos 1

mm. Critérios adicionais foram que todos os dentes superiores e inferiores até os

segundos molares e sem extrações, um aparelho de arco retangular combinado com

elásticos verticais. Dois grupos de controle foram usados. Para o grupo de controle

1, os dados de 18 indivíduos do gênero feminino com idade média de 18 anos com

oclusões ao acaso e sem tratamento ortodôntico prévio, só foram utilizados para

caracterizar o grupo experimental na fase de pré-tratamento. O grupo de controle 2,

com 21 indivíduos (9 do gênero masculino e 12 do gênero feminino) com oclusão

normal e idade média inicial de 14,6 anos (comparado com o grupo experimental na

fase pós-tratamento). Esses grupos foram selecionados a partir da amostra do

estudo longitudinal de crescimento do departamento de ortodontia. O tratamento foi

realizado com a técnica de arco retangular padrão, que é caracterizada com uso de

0.022” x 0.028” com braquetes convencionais. Para nivelamento e alinhamento na

sequência habitual começa com o fio de 0.015” – torção flexível ou 0.016” em fio de

níquel-titânio seguido de 0.016, 0.018” e 0.020” (Fio de aço inoxidável) detalhamento

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da posição dos dentes e do fio de procedimento de acabamento realizado por 0.019”

x 0.025” ou 0.021” x 0.025” em fios retangulares e 0.018” em volta dos fios

respectivamente. Elásticos inter-maxilares (3/16) foram usados para fechar a

mordida anterior durante uma média de 4,4 meses (intervalo de 15 dias a um ano

SD= 3,5 meses). Não foram utilizados auxiliares para controlar a dimensão vertical.

Treze pacientes foram submetidos à expansão maxilar com aparelhos HYRAX ou

HAAS para corrigir a mordida cruzada posterior. Após o período de tratamento ativo,

um retentor de HAWLEY foi utilizado no arco superior e um ligamento de 3x3 de

contenção no arco inferior TMF foi recomendado para corrigir a postura da língua e

da função. Os períodos médios foram de 2,4 anos entre o pré-tratamento e (T1) e

imediatamente após o tratamento (T2) 5 anos entre (T2) e segmentos (T3).

Telerradiografias laterais do grupo experimental foram obtidas de cada indivíduo em

T1, T2 e T3, após um período médio de cinco anos. A reabsorção radicular é

geralmente uma preocupação quando mal oclusões são tratadas. A avaliação

complementar de reabsorção radicular foi conduzida para estudar os efeitos sobre

as raízes na mecanoterapia usada, morfologia das raízes dos incisivos superiores,

centrais e laterais foi avaliada antes e após o tratamento de acordo com o método

de Levander e Malmgren em radiografias periapicais. Vinte radiografias

selecionadas aleatoriamente foram traçadas, redigitalizadas e reavaliadas pelo

examinador Sarne. Coeficientes de correlação de Pearson foram calculados para

determinar as relações entre as alterações, no período pós-contenção: gravidade

inicial da mordida aberta, a quantidade de correção obtida com o tratamento

ortodôntico e as mudanças pós-contenção em todas as variáveis. Os resultados

foram considerados significativos para P < 0,05. Uma recidiva clinicamente

significativa da mordida aberta anterior foi definida como uma sobremordida negativa

entre os incisivos superiores e inferiores em T3. Portanto, para estabelecer um

parâmetro clínico quanto a probabilidade de estabilidade da mordida aberta, o

percentual de pacientes com e sem recidivas clinicamente significativas foram

calculadas a partir do número total de pacientes estudados. Concluíram com base

nos resultados desse estudo e de acordo coma metodologia utilizada para avaliar a

estabilidade do tratamento da mordida aberta sem extração na dentição

permanente, uma média de cinco anos após o tratamento pode concluir o seguinte:

1- uma redução estatisticamente significante do transpasse foi obtida com o

tratamento. 2-os principais fatores que contribuem para a diminuição da

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30

sobremordida anterior foram o menos desenvolvimento vertical dos incisivos

superiores e inferiores quando comparado com o grupo de controle e o

desenvolvimento vertical dos dentes posteriores da mandíbula durante o período

pós-contenção. 3- nenhuma correlação foi encontrada entre a diminuição da

sobremordida anterior, no período pós-contenção e da gravidade da mordida aberta

inicial ou a quantidade de correção da mordida aberta. 4- houve estabilidade

clinicamente significativa do tratamento da mordida aberta sem extração na dentição

permanente em 61,9% dos pacientes.

Carano et al (2005) fizeram um estudo, para o tratamento da mordida aberta

esquelética com um aparelho para intrusão de molar, com pacientes não

colaboradores. Usaram para esse estudo o aparelho RMI (ilustrado na figura I). Esse

aparelho possui dois elásticos que são presos por pinos em forma de L nos

primeiros molares superiores, a reta final prende no tubo molar, e o ponto final

angulado no tubo mandibular. Quando o paciente fecha a boca, os módulos são

flexionados e emprega uma força intrusiva imediata de 800g de cada lado. Este nível

de força decai para 450g no final da primeira semana e 250g no final da segunda

semana. Por esse motivo, a força intrusiva em um dos lados do lábio dos molares,

gera momentos de crescimento bucal, e o aparelho RMI é sempre colocado com

arcos em brasagem lingual. Nossa amostra foi composta por 19 pacientes (11 na

dentição mista; 7 indivíduos do gênero feminino, 4 do gênero masculino; idade

média de 11,9 anos, SD 1,8 anos; e 8 na dentição permanente; 5 mulheres e 3

homens; média de idade de 19,9 anos, SD 3,9 anos), foram tratados

consecutivamente com RMI. Nos pacientes em crescimento, o RMI foi combinado

com a estabilização de arcos em brasagem maxilar e mandibular; em oito dos onze

pacientes em crescimento, um aparelho spring-jet, que foi usado para expandir a

unidade maxilar com uma força constante de 470g. Em nove dos onze pacientes em

crescimento, os dentes decíduos interferiram nos objetivos do tratamento. Enquanto

os primeiros molares permanentes, maxilar e mandibular foram intruídos, os molares

decíduos foram mantidos em suas posições e, quando eles entraram em contato

com seu antagonista, não permitiram que a mandíbula fechasse. Porque a rapidez

da intrusão de molares durante a ativação do RMI não poderia ter sido equilibrada

pela redução de esmalte, os dentes foram extraídos. O único objetivo para a

extração dos dentes decíduos foi para eliminar interferências oclusais. Todos os

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pacientes foram tratados com o RMI combinado com a estabilização de arcos em

brasagem maxilar e, mandibular, sem o uso dos elásticos anteriores verticais. Em

seis dos oito adultos, o RMI combinado com palato e com arco de brasagem lingual

foi colocado e fixado com aparelhos e multbrackets, incluindo os molares da maxila.

A variação em procedimentos clínicos foi necessária porque em alguns pacientes, o

primeiro e o segundo molares foram o único contato com os dentes, e, portanto, o

RMI teria diretamente redução previa da altura vertical por consolidar o primeiro e

segundo molar com fios de formato retangular e simplesmente intruir dentes

simultaneamente. A correção ortodôntica e ortopédica foi completamente usada de

quatro a cinco meses de tratamento com o RMI; nesse momento, os módulos foram

removidos e os arcos, palatal e lingual, mantidos por retenção de propósito. Nos

outros pacientes, quando o pré-molar fica também em contato e a mordida aberta

anterior foi nos primeiros pré-molares, a preparação preliminar de ambos os arcos foi

necessária antes de colocar o RMI (semelhante à preparação de um paciente para

cirurgia). Em cinco pacientes, a intrusão foi obtida simultaneamente para o primeiro

e segundo molar (consolidada com fios retangulares) em ambos os arcos com

aplicação da força só em primeiro molares (os terceiros molares foram extraídos).

Em três pacientes, os segundos molares superiores e os terceiros molares inferiores

foram extraídos e, RMI, foi instalado nos primeiros molares superiores para os

primeiros molares inferiores, que foi consolidado como segundo molar. A extração

do segundo molar superior foi considerada apenas quando os terceiros molares

fossem bem desenvolvidos e houvesse uma má oclusão de Classe II a ser corrigida.

No caso das extrações do segundo molar superior, teve dois efeitos benéficos:

redução do número de dentes para ser intruído e facilitação à retração do arco

superior em correções graves de Classe II. Conclui-se que, experiências clínicas

iniciais com o dispositivo RMI são promissores, mas, um projeto mais estruturado de

investigação é necessário para demonstrar a estabilidade dos resultados a longo

prazo. Este dispositivo de intrusão molar abre novos horizontes no excesso de

tratamento vertical. Um estudo futuro com investigações acompanhadas contribuirá

com valiosas informações sobre estabilidade.

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Fig 1. O aparelho RMI tem 2 elásticos. Suas extremidades são fixas nos

tubos extra-orais dos primeiros molares superiores e inferiores com L-shaped pinos.

Fonte: Carano et al (2005)

Cozza et al (2007) avaliaram dois protocolos de tratamento precoce para má

oclusões de mordidas abertas. Usaram para tal estudo com as seguintes

características: (1) mordida aberta esquelética como derivados da análise

cefalométrica antes do tratamento (T1), e o ângulo do plano mandibular em relação

à Frankfurt (MPA) de 25° ou superior; (2) sem dentes permanentes extraídos antes

ou durante o tratamento; (3) duas telerradiografias consecutivas laterais de boa

qualidade com zero marco adequado de visualização e com a rotação mínima ou

nenhuma de cabeça foram tomadas em T1 um ano após o tratamento ativo (TI) e (4)

estágio de maturidade esquelética pré-púberes tanto em T1 quanto em T2 (de

acordo com o método de maturação vertebral cervical). A amostra Q-H/C (quadri-

hélix/crib) foi composta por 21 pacientes, 15 do gênero feminino e seis do gênero

masculino. A idade média de T1 foi de 8,4 +/– 1,6 anos, e a duração média do

intervalo de tratamento foi de 26 +/– 9 meses. A amostra inclui nove indivíduos com

oclusão classe I, 11 indivíduos com má oclusão de classe II, e um indivíduo com má

oclusão classe III. A amostra para Bionator (OBB) consistiu de 20 indivíduos, nove

do gênero feminino e 11 do gênero masculino. As idades médias foram de 8.3 anos

+/– 10 meses em T1 e 10,8 anos +/-1,5 anos em T2. A duração média da

observação foi de 2,5 +/– 1,2 anos. A amostra incluiu cinco indivíduos com oclusão

classe I, 14 indivíduos classe II, e um indivíduo com má oclusão classe III. Q-H/C foi

utilizado neste estudo e foi feito de aço inoxidável de 0,036 soldado às bandas dos

segundos molares decíduos ou nos primeiros malares permanentes. Os braços do

aparelho lingual foram estendidos mesialmente aos caninos decíduos ou até mesmo

para os incisivos permanentes. As hélices anteriores foram estendidas, o mais à

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frente possível no palato. Estímulos para a inibição de empuxo da língua foram

formados a partir de três segmentos de 0,036 em fio de aço inoxidável soldada à

ponte anterior do quadri-helix. Os segmentos de fios foram inclinados à lingual para

evitar incidências sobre a mucosa sublingual. A ativação do Q-H/C foi equivalente à

largura vestíbulo-lingual de um molar. O aparelho foi usado por uma média de 18

meses. Os pacientes não receberam tratamento ativo até T2O OBB tem blocos

posteriores de mordida em acrílico para evitar a extrusão dos dentes posteriores. A

parte em acrílico na extensão da parte inferior lingual a região dos incisivos

superiores como um escudo lingual, fechando o espaço anterior sem tocar os dentes

superiores. Esta parte do aparelho se destina a inibir o movimento da língua. A barra

palatina tem a mesma configuração, como o bionator padrão para mover a língua

em uma posição mais posterior ou caudal. O arco labial é colocado na altura correta

do selamento labial, estimulando assim os lábios para conseguir um selamento

competente. As telerradiografias para T1 e T2 foram traçadas a mão por um

investigador (LF) e outro investigador (TB) verificou os locais de referência.

Quaisquer divergências foram resolvidas por retratar o marco ou estrutura para a

satisfação de ambos os observadores. Software cefalométricos foram usados para

um regime de digitalização personalizados, que incluiu 78 marcos e 4 marcadores

fiduciais. Este programa permitiu análise dos dados cefalométricos e sobreposição

dos cefalogramas de série de acordo com as necessidades específicas deste

estudo. Os cefalogramas laterais de cada paciente em T1 e T2 foram digitalizados, e

50 variáveis foram geradas para cada filme. O fator de ampliação foi padronizado

em 10%. A análise de sobreposição cefalométrica e regional foi realizada em cada

cefalograma. As superposições da base do crânio foram realizadas, alinhando a

linha násio-básio e o registro no aspecto mais posterior da fissura ptérigomaxilar.

Além disso, o contorno posterior do crânio foi utilizado para verificar a sobreposição

das estruturas de base do crânio. A partir desta sobreposição, as mudanças nas

posições da maxila e da mandíbula foram medidas. Para sobrepor a maxila ao longo

do plano palatal, as superfícies superior e inferior do palato duro e as estruturas

internas da maxila aos incisivos, foram usados como pontos de referência. A partir

desta sobreposição, o movimento dos incisivos superiores e os molares na maxila

puderam ser avaliados. A superposição mandibular foi realizada usando o canal

mandibular e os germes dentários posteriormente e as estruturas internas da sínfise

e do contorno anterior do queixo anteriormente. Esta superposição permitiu a

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medida do movimento dos dentes. A comparação entre os dois protocolos de

tratamento para má oclusões de mordidas abertas mostraram que o tratamento com

Q-H/C é mais eficaz do que com OBB para melhoria da mordida aberta, mais em

associação com a extrusão e inclinação palatina dos incisivos superiores.

Fig 1. O aparelho quadri-hélix com berço para língua.

Fig 2. A, Vista oclusal maxilar, com acrílico inter-oclusal. B, Vista mandibular,

mostrando alívio na região lingual. Modificado com permissão de MacNamara e

Brudon.

Fonte: Cozza et al (2007)

Deguchi et al (2011) estudaram a comparação de resultados de tratamento

ortodôntico em adultos com mordida aberta esqueletal, entre tratamento

convencional com arco reto e implantes como ancoragem ortodôntica.Usaram para

este estudo 30 pacientes adultos (faixa etária entre 18 a 46 anos) de 2002 a 2005,

com mordida aberta anterior de mais de 3,0 mm (variando de - 3,0 a -7,5mm) Foram

excluídos os pacientes com menos de 18 anos no início do tratamento, os quais sem

registros adequados, foram transferidos de outras clínicas ou aqueles que tiveram o

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tratamento da fase 1. Pacientes submetidos ao tratamento convencional com arco

retangular sem implantes como ancoragem concluíram em 15 mulheres (idade

média de 22,9 +/– 4.9 anos; mordida aberta média, -4,6 mm +/– 1,5 mm, variando de

-3,0 a -7,5 mm). No grupo A 4 pacientes foram Classe I e 11 foram Classe II. Todos

os pacientes foram tratados com extrações dos pré-molares. O grupo A não foi

tratado com uma combinação de elásticos anteriores e arcos de acentuada ou as

técnicas múltiplas do arco retangular. Alto uso do AEB também foi utilizado em todos

os pacientes nesse estudo. Além disso, antes do início do tratamento, todos os

pacientes foram avaliados com uma lista de verificação miofuncional, que: 1-

tamanho das adenóides, 2-a presença de reflexo de vômito, 3-tamanho da língua, 4-

qualquer anormalidade no freio lingual, 5- a posição da língua em repouso, 6-

condição do lábio durante o repouso, 7-nenhuma estirpe dos lábios e do queixo, 8-

se o paciente morde durante a deglutição, 9-o estado do palato (duro ou macio)

durante o descanso e a deglutição, 10- atividade do músculo masseter, 11- abertura

dos lábios, 12- abertura máxima, 13- presença de respiração pela boca. Os

pacientes também responderam um questionário sobre a história de seus hábitos.

Outro grupo de 15 pacientes do gênero feminino (idade média de 25,7 +/– 6,4 anos;

com mordida aberta média de -4,4 +/- -1,2 mm, variando de – 3,0 a – 7,4 mm) foi

tratado com mini-implantes como ancoragem (grupo A1). O grupo A1 também

consistiu de 5 pacientes com Classe I e 10 pacientes com Classe II. Todos foram

tratados com extração dos pré-molares. No grupo A1 mini-implantes (Absoanchar,

Dentos, Taegu, Coréia, diâmetro 1,3 mm, comprimento 6,8 mm; Gebrider Maitin,

Alemanha, diâmetro 1,5 mm, comprimento 9,0 mm) foram colocados sob anestesia

local, entre o primeiro ou o segundo pré-molar, ou ainda, entre o primeiro e o

segundo molar. Os mini-implantes foram colocados de 0 a 4 semanas após a

colocação. Antes dos mini-implantes, arcos seccionados de 0,016 x 0,022 em aço

inox foram colocados a partir do segundo pré-molar ao segundo molar. Intrusão foi

realizada usando uma cadeia de fios ou de ligaduras aos mini-implantes. Tele-

radiografias foram tomadas antes e depois do tratamento para as avaliações

cefalométricas e análise de tecidos moles em ambos os grupos. Todos os traçados

cefalométricos e medidas foram feitos pelo mesmo examinador. Todas as medidas

cefalométricas foram repetidas após 4 semanas. Conclui-se que: 1- o grupo A não,

foi conectado por extrusão dos incisivos e dos molares, resultando em rotação no

sentido horário do ângulo do plano mandibular. 2-no grupo A1, os pacientes tinham

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mordida aberta, rotação anti-horária do ângulo do plano mandibular devido à

intrusão dos molares. 3-as análises dos tecidos moles apresentaram alterações mais

favoráveis no grupo A1 comparado com o grupo A não. 4-não houve diferenças

significativas nos índices oclusais entre os grupos A não e A1, sugerindo que a

oclusão ideal pode ser alcançada por ambos os métodos. 5-Após 2 anos de

retenção, houve uma tendência recidiva no grupo A1, a partir da perspectiva do

esqueleto. 6-do ponto de vista odontológico, no grupo A1 novas abordagens, tais

como o uso de retenções oclusais em molares inferiores, sobrecorreção no overjet e

o uso de terapia miofuncional, pode ser recomendado para a mordida aberta

esquelética em alguns pacientes. Além disso, se mini-implantes foram utilizados na

mandíbula, eles podem ser mantidos por mais tempo durante a fase inicial de

retenção.

Freitas et al (2004) estudaram a estabilidade a longo prazo da mordida aberta

anterior com extração em dentição permanente. O grupo experimental consiste de

31 pacientes, sendo 23 do gênero feminino e 8 do gênero masculino, com idade

média de 13.22 anos em estágio pré-tratamento. O principal critério de seleção para

esse grupo foi uma mordida aberta anterior de no mínimo 1 mm Um critério adicional

foi o de que os pacientes tivessem todos os dentes da maxila e da mandíbula com

segundos molares e passaram por extração e tratamentos com aparelhos de

Edgwise (arco ou fio retangular), associados com elásticos verticais anteriores.

Dezesseis pacientes tinham classe I de Angle e dezesseis tinham classe II. Vinte e

quatro foram tratados com extração dos 4 primeiros pré-molares, dois foram tratados

com extração dos 4 segundos pré-molares, 1 foi tratado com 2 extrações dos

segundos pré-molares na maxila e 2 extrações dos primeiros pré-molares na

mandíbula e 4 foram tratados com 2 extrações de pré-molar na maxila . Sete

passaram por expansão maxilar com aparelhos Hirax ou Hass, para correção de

mordida cruzada posterior ou para ajudar a providenciar espaço na arcada superior.

Para o primeiro grupo de controle os dados de 15 indivíduos do gênero feminino

(idade média de 13 anos) com oclusão ao acaso e sem prévio tratamento

ortodôntico, foram utilizados apenas para caracterizar o grupo na fase do pré-

tratamento. O segundo grupo consiste de 21 indivíduos (9 do gênero masculino e 12

do gênero feminino) com oclusão normal e idade média inicial de 14 ,6 anos

(comparável com o grupo experimental na fase pós-tratamento). O tratamento foi

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realizado com a técnica de edgewise com uso de fios de 0,022” x 0,028” associados

a braquetes convencionais, com ancoragem extra-oral.

Giuntini et al (2008) estudaram as mudanças ósseas associadas com

aplicação de aparelho fixo e móvel em pacientes com mordida aberta na dentição

mista. Esse estudo utilizou 2 amostras cada uma com 20 indivíduos. O grupo Q-H/C

consistiu de 15 meninas e 5 meninos; 9 Classe I de Angle, 10 Classe II e um Classe

III. No grupo RP/C, 11meninas e 9 meninos; 10 Classe I, 9 Classe II e 1 Classe III. A

idade média de T1 e T2 foi de 8,4 anos e, a duração média do tratamento de 1,5

anos em ambos os grupos. A amostra Q-H/C (quadri-helix/crib) foi obtida a partir de

um grupo de pacientes tratados consecutivamente a partir de uma prática

ortodôntica, enquanto que a amostra RP/C (placa removível com berço) foi

composta por pacientes tratados. Telerradiografias laterais de todos os pacientes

analisados independentemente dos resultados do tratamento foram obtidas. Os

pacientes (tabela 1) tiveram o seguinte: hábito de sucção do polegar antes do

tratamento (T1), mordida aberta dentoesqueletal em T1 (mordida aberta negativa e

MPA maior ou igual a 2.25), sem dentes permanentes extraídos antes ou durante o

tratamento, 2 cefalogramas laterais consecutivos de boa qualidade foram tirados em

T1 e pós-tratamento (T2), e maturidade esquelética pré-pubertal em ambos os

grupos ( T1 e T2). A QH/C utilizada nesse estudo, foi feita de aço inoxidável de

0.036 soldado às bandas dos segundos molares decíduos ou primeiros molares

permanentes. Os braços do aparelho lingual foram estendidos mesialmente aos

caninos decíduos ou até mesmo para os incisivos permanentes. Inibição do empuxo

da língua foi formada a partir de três seguimentos de fio aço inoxidável 0.036

soldado a ponte anterior do QH. A ativação do QH foi equivalente a largura vestíbulo

lingual de um molar. O aparelho era usado por um período médio de 18 meses e foi

reativado uma ou duas vezes durante o tratamento para alcançar a sobrecorreção

das relações transversais. A placa removível constituiu de uma placa superior de

Schwarz modificada por grampos de Adams nos primeiro molares superiores e

fechos de bola entre os primeiros e segundo molares decíduos. Componentes

adicionais foram uma linha média para fuso Jack, um berço composto por ganchos

modelados com fios de aço inoxidável de 0.036, e um fio labial (em aço inoxidável

0.036) com ganchos distais aos caninos superiores. O parafuso Jack foi ativado uma

vez por semana para expansão lenta. O aparelho foi usado 16h por dia por um

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período médio de 16 meses. Todos os pacientes cumpriram as regras. Os

cefalogramas T1 e T2 foram traçados à mão por um investigador VG e verificado

para localização marcada de uma segunda (LF). Exame cefalométricos em software

(Viewbox, versão 3.0, Software Dhal, Grécia). Foram usados para um regime de

digitalização personalizados, que inclui 78 marcos e 4 marcadores fiduciais.

Teleradiografias laterais em T1 e T2 foram digitalizadas e 50 variáveis, foram

geradas para cada filme. O fator de ampliação dos cefalogramas foi padronizado em

10%. A análise de sobreposição foi realizada em cada cefalograma para investigar

mudanças dento-alveolares nas bases ósseas. Concluiu-se que o QH/C e os

aparelhos RP/C induziram efeitos dentais favoráveis. No entanto um acordo livre de

aparelho, como QH/C produziu alterações esqueléticas verticais mais favoráveis.

Fig 1. Q-H/C (O quadri-hélix/berço). Fig 2. RP/C (Placa removível com berço).

Fonte: Giuntini et al (2008)

Greenlee et al (2011), estudaram a estabilidade do tratamento da maloclusão

para mordida aberta anterior. Usaram para este estudo uma busca eletrônica que foi

realizada para identificar todos os estudos elegíveis para inclusão na análise de

revisão e meta, de acordo com os critérios descritos abaixo. Um bibliotecário de

ciências da saúde foi consultado, e amplas buscas eletrônicas PubMed (1949, maio

de 2009), ”EMBASE (1988 maio de 2009), e da Biblioteca Cochrane foram

realizados para retornar o maior número de acertos. Palavras-chave utilizados são

apresentados na tabela 1. Todas as línguas foram revistas e os artigos pertinentes

foram traduzidos e analisados. Critérios de inclusão para seleção final foram: 1-

seres humanos; 2- a estabilidade dos resultados avaliados no seguimento pós-

tratamento maior que 1 ano, 3- sobremordida negativa (OB) ou pré-intervenção de

mordida aberta, tal como definido por medidas verticais, e 4- a terapia corretiva para

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oclusão da mordida aberta ou não descrito adequadamente. Os critérios de exclusão

foram: 1- relatos de caso com 5 temas, 2- editoriais ou artigos de opinião ou filosofia,

sem novos dados, 3- indivíduos com outras doenças ou anomalias craniofaciais que

influenciam potencialmente na estabilidade ou complica o tratamento (síndromes,

doenças periodontais, fenda no lábio ou palato, trauma) e 4- medidas mistas da

mordida aberta (combinando medidas horizontal e vertical). Todos os artigos que

aparecem para atender os critérios de inclusão foram revisados, e as diferenças

foram resolvidas por consenso. A pesquisa foi realizada nos jornais mais

importantes no campo: Jornal Americano de Ortodontia e Ortopedia Dento facial e

Ângulo Ortodontista. A procura da lista de referências também foi realizada em

estudos incluídos. Uma pesquisa limitada da literatura (não publicado) foi realizada

através da Biblioteca de Washington de teses ortodônticas. Artigos com o mesmo

conjunto de dados foram combinados com o mais recente artigo relatado. A última

pesquisa foi realizada em abril de 2009. Nenhum estudo com acompanhamento a

longo prazo por um controle de grupo foi feito para demonstrar a eficácia da

intervenção. Todos os estudos que satisfazem os critérios de inclusão foram,

estudos de acompanhamento de uma série de pacientes que receberam uma forma

de tratamento (cirúrgica ou não cirúrgica) e portanto, não permitem interferências

sobre a eficácia comparativa de alternativa ou comparações com nenhum

tratamento. Os tamanhos de amostras foram baixos. A maioria dos estudos não

descreve a sua metodologia para assuntos selecionados, e a maioria não tinha

endereço certo. A lista de avaliação da qualidade metodológica foi desenvolvida

após o estudo de Nguyen, analisando o estudo de sinal, o conteúdo do estudo,

análise estatística e conclusões. Cada estudo foi marcado pelos mesmos dois

pesquisadores, e as discrepâncias foram resolvidas por discussão e consenso. A

pontuação máxima da qualidade possível era 20. Formulários de coleta de dados e

planilhas eletrônicas foram utilizados para captação de dados. Houve algumas

variações na metodologia utilizada para medir a OB. Dos 16 estudos incluídos, 14

OB medidos em radiografia cefalométricas, seja perpendicular ao plano oclusal (10

estudos) ou a partir de S’ para N (7° para baixo da célula násio) (2 estudos), e ao

longo da linha násio-mento (2 estudos). Dois artigos usando medidas diretas sobre

gesso ou pacientes para qualificar o OB. Três artigos cirúrgicos não relataram

estimados pós-intervenção ou variações de OB. Esses dados foram calculados a

partir do estudo de tabelas entre os pontos de mudanças relatadas do tempo e da

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variância da mudança relatada usada. A pesar da falta de prova ser elevada, o

resumo dos dados disponíveis tem uma parcela de valor. Valores médios de OB em

cada momento foram agrupados usando um modelo de efeitos aleatórios. Testes de

homogeneidade e estatística foram calculados para avaliar a heterogeneidade dos

estudos. O modelo de efeitos aleatório, em parte, responsáveis pela

heterogeneidade entre os artigos ao estimar a precisão das estimativas de síntese

permitindo uma distribuição do parâmetro verdadeiro se estimada entre os estudos,

ao invés de assumir apenas um valor de parâmetro verdadeiro; 95% dos valores de

C1 foram calculados para indicar a precisão dos meios assim agrupados. Uma

análise secundária olhou para o sucesso dicotômico como uma porcentagem de

indivíduos estável ao longo do prazo do acompanhamento. As porcentagens de

pacientes notificados com sobreposição positiva na maior parte do

acompanhamento foram calculadas e conclui-se que não há nenhuma evidência de

alto nível controlado para estabilidade e eficácia terapêutica do tratamento da MAA

ou para qualquer procedimento cirúrgico ou técnica não cirúrgica. Uma análise de

estudos de casos de longa duração, tiveram acompanhamentos de pelo menos 1

ano e indicaram que ambos os tratamentos podem fechar mordidas abertas e estão

propensas a alguma recidiva. Estabilidade com qualquer modalidade de tratamento

é superior a 75% a suposição que o tratamento não cirúrgico da MAA pode ser

infundado, mas estudos superiores controlados devem ser realizados para confirmar

essa teoria.

Iscan et al (2002) estudaram os efeitos da mentoneira vertical na morfologia

mandibular e também nas estruturas dentoalveolar em pacientes com alto ângulo

de má oclusão na mordida aberta. A má oclusão da mordida aberta é influenciada

por vários fatores etiológicos, afetando o esqueleto craniofacial tanto quanto o

dentoalveolar e o tecido mole. Pacientes com mordida aberta possuem

características da rotação da mandíbula tanto invertidas como inclinadas, diminuição

do crescimento vertical nas estruturas dentoalveolares posteriores, curta altura facial

posterior, diminuição da altura facial anterior, rotação inclinada da porção posterior

do plano palatal e rotação para cima e para frente da maxila anterior. Os objetos do

tratamento de pacientes com mordida aberta esquelética incluem a prevenção e o

desenvolvimento das regiões superior e inferior dentoalveolar posterior e o

desenvolvimento inclinado da maxila, aumentando o desenvolvimento inclinado da

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maxila, aumentando o desenvolvimento vertical dos ramos mandibulares e do

côndilo e obtendo uma auto-rotação da mandíbula anterior. A mentoneira vertical

tem sido usava para obter uma rotação anterior da mandíbula, com o vetor de força

resultante passando através da parte anterior do corpo mandibular e 3 cm da parte

externa do canto do olho. Foram usados para esse estudo trinta e cinco indivíduos

23 indivíduos do gênero feminino e 12 do gênero masculino, com má oclusão e

esqueleto em classe I e II e mordida aberta. Indivíduos com alto potencial de

crescimento, tendo ângulos do plano mandibular (SN; GoGN) maior que 38º e

ângulo ANB indicando um esqueleto classe I e II foram incluídos. Nenhum indivíduo

precisava de cirurgia para desobstrução das vias nasais. O grupo experimental

conquista de 12 indivíduos do gênero feminino e 6 do gênero masculino, o grupo

controle de 17 (11 do gênero feminino e 6 do gênero masculino) indivíduos com

mordida aberta, derivados dos arquivos do nosso departamento, foram combinados

com o grupo experimental de acordo com o gênero, o ângulo do plano mandibular, o

ângulo ANB e a quantidade de mordida aberta. O pré-tratamento de idades

cronológicas foram 8.08 a 11.11 anos e as idades esqueléticas foram de 7.00 a

10.00 anos no grupo experimental. O pré- tratamento de idades cronológicas foi de

8.40 a 11.60 anos no grupo controle. Os significados cronológicos das idades foi de

9.48 anos (SDO.98) no grupo experimental e de 10.88 (SDO.39) no grupo controle,

antes do estudo. Os significados das idades esqueléticas foram de 8.43 anos

(SDO.94) no grupo experimental e 9.99 anos (SDJ.53) no grupo controle

mentoneiras verticais foram vestidas por 16 horas por dia por indivíduos do grupo

experimental, com 400g de força aplicada de cada lado; o vetor de força passou

através da região anterior e inferior do corpo mandibular e a 3 cm do canto externo

do olho. A mentoneira vertical foi usada até que um transpasse vertical fosse obtido,

exceto 2 indivíduos, e o tempo do tratamento foi de 6 a 12 messes. Foi estudado o

pré-tratamento e o pós-tratamento das radiografias cefalométricas laterais e mão-

punho de 18 pacientes tratados com mentoneira vertical. As radiografias

cefalométricas laterais e mão-punho de 17 indivíduos controlados, os quais foram

acompanhados por 7 a 12 meses, também foram usadas. E concluíram que

mordidas abertas esqueléticas e dentais foram corrigidas com sucesso usando a

mentoneira vertical. O ângulo do plano mandibular diminuiu significativamente. O

ângulo gonial fechou, a inclinação do ângulo ramal diminuiu, e a inclinação do corpo

aumentou tudo indicando uma rotação anterior da mandíbula. A rotação anterior da

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mandíbula ocorreu como resultado da inibição do crescimento mandibular anterior

da região dentoalveolar. A erupção do incisivo mandibular teve um papel importante

na correção da mordia aberta no grupo com mentoneira vertical.

Fig. 2 – Superposição da amostra, mostrando significante mudança. A, Grupo

experimental. B, Grupo controle.

Fonte: Iscan et al (2002).

Janson et al (2006) estudaram a estabilidade do tratamento da mordida

aberta anterior com e sem extração. Usaram para esse estudo dois grupos de

pacientes de ambos os gêneros. O grupo 1 consistiu de 21 indivíduos (16 do gênero

feminino e 5 do gênero masculino), com má oclusão de Classe I e uma média de

idade de 12,4 anos do pré-tratamento (T1), tratado com extrações. Treze pacientes

fizeram expansão da maxila com aparelhos de Hyrax ou Hass para corrigir mordida

cruzada posterior ou para providenciar espaço na arcada maxilar. A média de

tratamento foi de 2,4 anos entre T1 e pós-tratamento (T2). O período médio do pós-

tratamento foi de 5,22 anos. O grupo 2 consistiu de 31 pacientes (23 do gênero

feminino e 8 do gênero masculino), com média de idade de 13,22 anos para T1

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tratado com extrações. A média de tratamento foi de 2,46 anos entre T1 e T2. O

período médio do pós-tratamento para esse grupo foi de 8,35 anos. Dezesseis

pacientes tinham má-oclusão Classe I de Angle e quinze tinham má-oclusão de

Classe II. Vinte e quatro foram tratados com extração dos quatro primeiros pré-

molares, dois foram tratados com extração de quatro segundos pré- molares e um

foi tratado com duas extrações de segundos pré-molares superiores e duas

extrações dos primeiros pré-molares inferiores e quatro foram tratados com duas

extrações de pré-molar superior. Sete fizeram expansão da maxila com aparelhos de

Hyrax ou Hass para corrigir mordida posterior ou para corrigir falta de espaço na

arcada superior. O critério de seleção para ambos os grupos foi uma mordida aberta

de até 1 mm. Um critério adicional incluiu que tanto a maxila quanto a mandíbula

tivessem os segundos molares e que fossem tratados com aparelhos de Edgwise,

associado com elásticos verticais anteriores. O tratamento foi conduzido com a

técnica de Edgwise, caracterizado com o uso de braquetes convencionais 0.022” x

0.028”. A usual sequência de fios iniciou-se com o fio 0.015” twist-flex ou 0.016” de

nitinol, seguido por 0.016”, 0.018”, e 0.020”. No grupo 2, a retração anterior foi

realizada com fio de 0.019” x 0.025” ou 0.012” x 0.025”, fios retangulares e extra-oral

headgear e lip bumper para reforçar ancoragem. Extra-oral foi também usado para

correção de classe II ou reforço de ancoragem. Dezenove pacientes usaram puxada

alta, dez puxada cervical e dois não usaram nenhum tipo de puxada. Elásticos

intermaxilares 3/16 inch foram usados para ajudar a fechar a mordida aberta

anterior. Não foram usados auxiliares para controle da dimensão vertical. Depois do

tratamento foi usado um Hawley na maxila e uma contenção colada 3x3 na

mandíbula. Terapia miofuncional foi recomendada para corrigir função e postura da

lingual. Cefalogramas laterais foram obtidos em ambos os grupos em três estágios:

T1, T2 e depois por um período médio de 5,22 anos para o grupo 1 e 8,35 anos para

o grupo 2. Conclui-se com esse estudo que hipóteses nulas foram rejeitadas porque

o tratamento da mordida aberta com extração proporcionou maior estabilidade da

correção de mordida do que o tratamento sem extração. No entanto, não houve

diferença estatisticamente significativa entre os percentuais de pacientes com

recaída clínica significativa entre os grupos.

Janson et al (2008) avaliaram o tratamento da mordida aberta anterior com

ajuste oclusal. A amostra foi composta por 20 pacientes que apresentavam recidiva

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da mordida aberta anteriores (-1,06 mm). O ajuste oclusal foi realizado até que uma

sobre mordida positiva fosse estabelecida. As alterações cefalométricas foram

avaliadas em telerradiografias laterais tiradas antes e após o ajuste oclusal. A

análise da oclusão funcional consistiu em avaliar a orientação anterior e canina

imediata e o número de dentes em contato antes e após o procedimento.

Sensibilidade dentaria foi antes, logo após e 4,61 meses após o ajuste oclusal. As

alterações no pré-tratamento e pós-tratamento e o número de dentes em contato

foram comparados. Porcentagens de orientação anterior e canina, antes e após o

procedimento de ajuste foram comparadas com o teste de McNemar. Para comparar

a sensibilidade dentária em vários estágios, o teste não paramétrico de Friedman foi

utilizado, seguido pelo teste de Wilcoxon. O ajuste oclusal como uma abordagem

para tratar a má oclusão de mordida aberta em certos pacientes produziu as

seguintes alterações: 2,38 mm de aumento da sobre mordida, uma redução de 1,29

mm de esmalte dos segundos molares, aumento de pontos de contato em CR,

aumento significativo no número de pacientes com guia imediata anterior e canina, e

um aumento significativo na sensibilidade dentária imediata após o procedimento

após 4,61 meses.

Fig. 1- Fotografia intraoral tirada antes do ajuste oclusal mostrando a mordida

aberta anterior.

Fig. 2- Fotografia intraoral mostrando o ajuste oclusal depois, mostrando a

correção da mordida aberta anterior, com overbite positivo.

Fonte: Janson (2008)

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Jensen & Ruf (2010) estudaram a taxa de sucesso do tratamento com cirurgia

ortodôntica-ortognática em mordida aberta anterior. Foi usado para esse estudo um

total de 41 pacientes com mordida aberta. Vinte e seis pacientes foram excluídos do

estudo porque desistiram do tratamento cirúrgico (n=22), síndromes (n=2), e

documentação incompleta (n=2). Dos 15 pacientes restantes Classe I (n=1), Classe

II (n=9), e Classe III (n=5) tinham mordida aberta (9 do gênero masculino e 6 do

gênero feminino) com idade pré-tratamento de 19,9 +/– 4,03 anos (oscilando entre

15 a 28 anos) foram examinados retrospectivamente. Todos os pacientes foram

submetidos a tratamento com aparelho fixo e tratamento pré-cirúrgico e pós-

cirúrgico. O sistema usado para todos os pacientes foi um sistema de braquete Tip-

Edge (TP Orthodontics, LaPort, Ind) com um slot 0.22”. Nenhum paciente recebeu

terapia miofuncional durante e nem depois do tratamento. Telerradiografias laterais

de antes do tratamento (T1), após o tratamento ortodôntico cirúrgico (T2) e

contenção, após remoção do aparelho (T3) foram avaliadas. A duração média do

período de contenção foi de 18 meses (oscilando entre 10 a 26 meses). Todas as

radiografias foram traçadas e avaliadas pelo mesmo investigador (U.J.). Parâmetros

de padrão cefalométrico, transpasse horizontal (OJ) e transpasse vertical (OB),

foram medidos (Fig. 1). Transpasse vertical (OB) foi classificado como normal (2-3.5

mm), borderline (0-1,5 mm), ou recidiva (< 0 mm), e transpasse horizontal (OJ) como

normal (2-3.5 mm) ou de recidiva (>- 4 e 1.5 mm). Além disso, o contato interincisal

foi avaliado visualmente. Concluindo-se com isso que o tratamento orto-cirúrgico de

pacientes com mordida aberta melhora o transpasse vertical, mas um resultado

excelente no tratamento com transpasse horizontal (OJ) normal, sobreposição

incisal e contato incisal, foi achado em somente 40% dos pacientes. Portanto, os

objetivos do tratamento para os futuros pacientes cirúrgicos de mordida aberta

anterior deve ser ajustada em conformidade.

Klocke et al (2002) estudaram as mudanças no desenvolvimento crânio-facial

em indivíduos com mordida aberta em dentição decídua. Os indivíduos observados

neste estudo eram brancos e não tinham recebido tratamento ortodôntico. A seleção

das amostras de mordida aberta foi baseada no incisivo decíduo com transpasse

lateral negativo. Quando medidos para o plano oclusal na idade de cinco anos.

Quatorze indivíduos com transpasse vertical negativo foram escolhidos. A mordida

aberta era moderada com uma significância de -0.7 mm (-0.1 a 2.4 mm). Um grupo

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de controle (n=14) foi escolhido baseado em um traspasse vertical normal nessa

idade (significância de transpasse vertical de 1.9 mm; intervalo de 1.5 a 2.3). Todos

os indivíduos tinham um transpasse horizontal positivo. Dos quatorze indivíduos com

mordida aberta aos cinco anos de idade, três tiveram transpasse vertical negativo

aos nove anos, aos doze e somente um ainda tinha mordida aberta. A análise

cefalométrica foi baseada nos seguintes pontos de vista (Fig.): borda incisal do

incisivo inferior (Is), borda incisal do incisivo inferior (Ii), borda incisal do incisivo

inferior decíduo (Iip), ponta da cúspide mesial do primeiro molar superior (Ms), ponta

da cúspide mesial do primeiro molar inferior (Mi), ponta da cúspide mesial do

segundo molar decíduo superior (Msp), ponta da cúspide mesial do segundo molar

decíduo inferior (Mip), ponto A (A), ponto B (B), sela (S), násio (N), pório (Por),

orbital (Or), articular (Ar), ponto de interseção do contorno dorsal do côndilo

mandibular e o osso temporal, gônio (Go), espinha nasal posterior (PNS), e gnático

(Gn). Um plano oclusal (OP) foi definido como uma bissetriz sobreposta as cúspides

Ms e Mi posterior e overbite Is-Ii anteriormente. O plano oclusal dos dentes decíduos

(OPp) foi construído bisseccionado Msp-Ms, e posteriormente Isp e Iip

anteriormente. Todos os pontos de referência na cefalometria foram tratados com

um cursor de fio cruzado para marcar os pontos de referência com o sistema

Planner Dentofacial. As medidas lineares para avaliar as relações entre incisivos:

overbite (distância Isp-Ipi medido paralelo a OPp até idade de 5 anos, distância Is-Ii

medido paralelo a OP até a idade de 9 e 12 anos). Medições lineares para avaliar o

crescimento vertical: ANS-Me, N-Me, e Ar-Go. Medições angulares para avaliar o

aumento do padrão sagital: SNA, SNB e ANB. Medições angulares para avaliar o

crescimento vertical: S-N MP (linha sela násio para plano mandibular Go-Me); S-N

PP (linha sela násio para plano palatino ANS-PNS); PP-MP (plano palatino ANS-

PNS para plano mandibular Go-Me); NS-Gn (y-axis); e overbite (ODI) de acordo com

Kim (1974): medições calculadas combinadas como a soma dos ângulos entre a

linha A até o ponto B e plano mandibular Go-Me, e o ângulo entre plano horizontal

Por-Or. Medições angulares para avaliar a morfologia mandibular: Ar-Go-Me (ângulo

gonial), Ar-Go-N (ângulo gonial superior), e N-Go-Me (ângulo gonial inferior). A

fórmula de Dahlberg (1940) foi usada para calcular o erro do método em 25

radiografias selecionadas ao acaso. O método do erro foi achado para estar 0.49°

para medições angulares e 0.45 mm para as medições lineares. Para o overbite e

cada variação da cefalometria e cada grupo, recursos e devido padrão foram

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calculados em idades 5, 9 e 12 anos. A data dos dois grupos em idades diferentes

foram comparadas por um Mann-Whitney U teste para amostras independentes (P <

.05). A comparação dos dois grupos nas idades de cinco, nove e doze, mostrou

diferenças significativas no transpasse vertical em todas as idades. O transpasse

vertical no grupo com mordida aberta em dentição decídua aumentou com a idade,

mas manteve-se menor do que no grupo controlado. As amostras com mordida

aberta na dentição decídua no presente estudo foi caracterizada por um transpasse

vertical de ligeiro a moderado. Embora os hábitos não tenham sido observados por

causa da pouca idade dos indivíduos, sucção digital e outros hábitos não podem ser

excluídos. O presente estudo mostrou um aumento no transpasse no grupo com

mordida aberta, resultando em um transpasse vertical positivo aos 12 anos de idade

em 13 dos 14 indivíduos analisados. Esses resultados estão de acordo com

resultados encontrados por Worms (1971), quem mostrou que as mordidas abertas

mais precoces são auto-corrigidas. Na presente amostra, um padrão fundamental de

transpasse vertical estava presente no grupo com mordida aberta na dentição

decídua que persistir até mesmo ao transpasse vertical que geralmente se auto-

corrige. Não existe nenhum método aceito para identificar os pacientes com

tendência a desenvolver traspasse vertical e concluíram que: 1- 13 dos 14 com

mordida aberta na idade de 5 anos foram caracterizados por um transpasse vertical

positivo, quando chegaram a idade de 12 anos. No entanto, o transpasse vertical

aos 12 anos foi menor quando comparado com o grupo de controle. 2- Antes as

características da mordida aberta em dentição decídua, incluíam menores medições

para indicador de profundidade do transpasse vertical e para o ângulo ANB. Durante

o processo de análise, as amostras de mordida aberta em dentição decídua foram

também caracterizadas por menor altura dos ramos Ar-Go. 3- A partir disso, admite-

se que existe um padrão fundamental esquelético no grupo com mordida aberta em

dentição decídua que está presente durante o processo de análise.

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Fig. Pontos de referência na cefalometria.

Fonte: Klocke (2002)

Maia et al (2010) estudaram a estabilidade da cirurgia ortodôntica para

correção da mordida aberta. A amostra incluiu 39 pacientes (17 do gênero masculino

e 22 do gênero feminino), que foram selecionados, retrospectivamente a partir dos

arquivos de 4 consultórios ortodônticos privados pertencentes a um ortodontista

(FAM). O critério de seleção principal era que os pacientes tivessem uma mordida

aberta anterior de pelo menos 1 mm, tratados ortodonticamente e cirurgicamente.

Critérios adicionais foram: (1) sem tratamento ortodôntico prévio; (2) sobremordida

positiva após o tratamento; (3) aparelhos fixos removidos, pelo menos, um ano após

a cirurgia ortognática; (4) protocolos de contenção semelhantes; (5) trauma facial

que não poderia ter alterado crescimento das bases apicais; (6) nenhuma

deformidade facial devido à patologia bucofacial, síndromes genéticas, ou de outras

deformidades congênitas; e (7) tomadas sequenciais telerradiografadas em três

etapas: pré-tratamento (T1), pós-tratamento (T2), e a duração de pelo menos dois

anos após o tratamento (T3). A discrepância ântero-posterior associado com má

oclusão da mordida aberta foi distribuída da seguinte forma: Classe I (n=3), Classe II

(n=20) e Classe III (n=16). A cirurgia ortognática foi restrita à maxila em 10 pacientes

(6 Classe II, 4 Classe III) com uma peça Le Fort I. O reposicionamento de

impactação composta ou apenas com o avanço e a rotação do plano palatino de

acordo com a discrepância dento esqueléticas do paciente e o desequilíbrio no perfil.

Em 9 pacientes (5 Classe III, 4 Classe II), a intervenção cirúrgica foi limitada a

mandíbula. Osteotomia sagital bilateral (BSSO) foi realizada, e reposicionamento

mandibular seguido de uma rotação anti-horário com avanço ou recuo, de acordo

com a discrepância ântero-posterior. Em 20 pacientes (3 Classe I, 10 Classe II, 7

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Classe III), uma peça LeFort I combinando osteotomia com BSSO foi usado para

fornecer o reposicionamento maxilomandibular da cirurgia planejada. A correção da

relação transversal não foi realizada durante a osteotomia Le Fort. A discrepância

transversal do maxilar foi corrigida pela expansão rápida da maxila (ERM), antes da

osteotomia Le Fort I em 25 pacientes. A fixação cirúrgica de segmentos ósseos foi

obtida com ligaduras de fio intra-ósseo (64,1%). Em 14 pacientes (35,9%), a

osteotomia foi realizada com fixação interna rígida (RIF), utilizando miniplacas e

parafusos na linha da osteotomia. Os pacientes estabilizados com fio intra, tinham

fixação intermaxilar com elásticos intermaxilares anexados ao aparelho fixo durante

a fase pós-operatória de 8 semanas. O tratamento ortodôntico pré-cirúrgico

composto de nivelamento e alinhamento com aparelhos fixos pré-ajustados.

Planejamento de tratamento incluiu extrações de pré-molares em 11 pacientes para

corrigir apinhamento ou Classe I e Classe III e compensação dentária durante a fase

pré-cirúrgica ortodôntica. Todos os pacientes foram tratados pela mesma equipe de

profissionais, incluindo dois cirurgiões. A idade média dos pacientes após o

tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico foi 24,07 anos (variação, 15.3-45.77

anos). O protocolo de contenção incluía apenas uma placa retentora Hawley maxilar

durante o ano pós-tratamento em primeiro lugar, e em um retentor mandibular

ligados para estabilizar o alinhamento do incisivo inferior, por um período médio de

três anos. Como a amostra foi constituída de pacientes com Classe I, Classe II, e má

oclusão de Classe III e específicos procedimentos cirúrgicos para corrigir certas

discrepâncias ântero-posterior podem influenciar na recidiva, os pacientes com

Classe I e Classe II, tornaram-se um sub-grupo (Classe III), e pacientes Classe III

formaram outro sub-grupo. A avaliação pré-cirúrgica mostrou que 36 tiveram

articulações temporomandibulares assintomáticas, e 3 tiveram alguns sintomas de

disfunção temporomandibular (DTM). Um deles tinha Classe III, um tinha Classe II, e

um Classe I. Em T2 e T3, as condições pré-cirúrgicas assintomáticos dos pacientes

ficaram inalteradas, enquanto os 3 pacientes com sintomas de DTM tiveram alguma

melhora. Além disso, nenhum paciente na amostra teve recidiva da mordida aberta

devido à reabsorção condilar. O intervalo na continuação do pós-tratamento

começou após o tratamento ortodôntico e prorrogado para o último ponto do pós-

tratamento do paciente, que teve um tempo médio de 8,22 anos (intervalo de 2.01-

18.89 anos). Telerradiografias de cada paciente foram obtidas em T1, T2 e T3.

Devido ao longo período de tempo de intervalo, as telerradiografias laterais foram

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obtidas com várias máquinas de raios-X e diferentes ampliações dos fatores,

variando de 7% para 12,6%. Os traçados cefalométricos e identificações de

referência foram realizadas por um investigador (FAM) e, em seguida digitalizado

com um digitalizador XNT Accugrid (A30TLF modelo, Numonics, Montgomeryville,

PA). Estes dados foram analisados com o software Dentofacial Planner (versão

7.02, Dentofacial Planner) que corrigiu os fatores de ampliação. Algumas medidas

cefalométricas estão demonstradas na Fig. Vinte e nove das 117 telerradiografias

foram selecionadas aleatoriamente, e foram redigitalizadas pelo mesmo examinador.

A primeira e segunda medidas cefalométricas foram utilizadas para calcular os erros

casuais sistemáticos. Com isso concluiu-se que houve recidiva da mordida aberta

estatisticamente significativos a longo prazo no total da amostra e no sub-grupo de

Classe I-II. Não foram clinicamente significantes valores de estabilidade na correção

da mordida aberta a longo prazo de 64,11%, 47,82% e 87,50% no total da amostra,

o sub-grupo de Classe III, respectivamente.

Fig. Medições da overbite: a distância entre a borda incisal maxilar e

mandibular dos incisivos centrais, perpendiculares plano oclusal funcional.

Fonte: Maia (2010)

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Sherwood et al (2002) estudaram o fechamento da mordida aberta anterior

por intrusão de molares com fixação de miniplacas de titânio. Os pacientes

selecionados para este estudo foram quatro adultos (2 indivíduos do gênero

masculino e 2 do gênero feminino), que tiveram grandes mordidas abertas e sem

histórico de hábitos. Eles tinham recusado cirurgia ortognática e elegeram a

miniplaca assistida como um tratamento ortodôntico menos invasivo. Uma análise

Burstone de radiografia cefalométrica lateral de cada paciente foi determinante para

definir se a maxila ou mandíbula teve hiperplasia dentoalveolar vertical posterior

associada à mordida aberta anterior. Todos os pacientes demonstraram algum

aumento no segmento dentoalveolar vertical, tanto maxilar quanto mandibular.

Após a obtenção do consentimento, miniplacas leibinger de titânio (Fig. 1) foram

colocados e utilizados como ancoragem ortodôntica para aplicar forças intrusivas

para os molares. A colocação das miniplacas de titânio foi feita sob anestesia local.

Uma incisão de 2 cm foi feita na região vestibular dos primeiros molares para a

adaptação das mini-placas. Um retalho mucoperiosteal de espessura total foi

rebatido e o osso foi exposto sobre o arco zigomático na maxila ou no corpo da

mandíbula. Uma placa em forma de L, Y ou t foi selecionada e contornada à

superfície do osso. Miniplaca de tamanho e forma foram baseados no comprimento

das raízes adjacentes molares e no contorno e densidade do osso subjacente. A

placa foi posicionada de modo que apenas a última alça da perna vertical (mais

oclusal) fosse projetada através da incisão da mucosa na cavidade oral. Esta alça

apical teve vários milímetros nos suportes para os molares e os dentes adjacentes

por exigir maior quantidade de intrusão (Figs. 2 e 4, B). Dois parafusos auto-

atarrachantes foram colocados para proteger a placa do osso. As incisões foram

fechadas primariamente em torno da miniplaca, garantindo que a alça oclusal fosse

exposta a margem da ferida. Oito semanas foram permitidas para a cura, integração

e adaptação antes aplicação de forças para miniplacas. Durante a cicatrização e

estabilização, o nivelamento ortodôntico foi realizado em três partes independentes

da arcada dentária. Dois segmentos bucais e um anterior, independentemente do

segmento, foram nivelados com fios seccionais, evoluindo para 0,016” x 0,022” em

arcos de fios de aço inoxidável seccional, colocados nas fendas do arco

quadrangular dos segmentos. Este tratamento transversal impediu as forças

anteriores de erupção que teriam ocorrido com um arco contínuo. Dois meses após

a colocação de miniplaca (T2), modelos da documentação do padrão ortodôntico

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foram reunidos, fotografias e radiografias cefalométricas laterais e panorâmicas.

Intrusão foi iniciada. Um fio elástico foi revestido e passado pela alça exposta da

miniplaca do implante e amarrada firmemente ao suporte mais próximo dos molares

da força intrusiva vertical (Fig. 2). Para impedir a inclinação vestibular dos segmento

molares da força vertical do fio elástico, uma constrição secundário 0,020” em arco

australiano foi utilizado. Ele só foi inserido nos tubos auxiliares de ambos os molares

e levemente ligados ao fio transversal anterior na linha média dentária. Pode-se girar

livremente no plano vertical posterior como os molares intruídos sem afetar o

segmento anterior. Forças de intrusão foram continuados para 5,5 meses (média) e

terminou quando a correção da mordida aberta anterior adequada foi detectada

visualmente, ou os incisivos estavam em contato. Molares intruídos foram

estabilizados, amarrando um fio de ligadura do suporte do tubo molar ao ciclo de

mini-placas. A estabilização foi mantida pelo menos, quatro meses e removido dois

meses antes da descolagem. Registros de contenção ortodôntico padrão foram

coletados (T3), e as miniplacas foram retiradas no início da fase de contenção.

Radiografias panorâmicas, fornecem as mais facilmente imagens perceptíveis para a

identificação, localização e medida porque elas mostram todo o segmento

odontológico, os alvéolos, e as mini-placas em cada lado. Além disso, não há

sobreposição de imagens do lado contralateral como com um cefalograma lateral.

Raios-X panorâmicos (T2 e T3) foram corrigidos para ampliação com a versão da

Indiana University School of Dentistry’s da imagem do software 1.5 usando as

dimensões da mini-placa para padronização e calibração da imagem distorcida.

Mini-placas, mais próximas dos molares, e que acompanham as bandas dos molares

foram traçadas, e uma linha de eixo longitudinal (Lal) foi construída no eixo mais

longo (média) do braço vertical da miniplaca (Fig. 3) O ponto mais superior da

miniplaca contactado dessa linha marcou o ponto da miniplaca (MPP). Outra linha, a

linha de miniplaca (MPL), foi desenhada desse ponto perpendicular para a linha

vertical dos dentes. Na margem oclusal ou gengival mais perceptíveis da banda do

molar, um ponto, ponto de banda (PB), foi identificado no ponto mesiodistal central

da imagem da banda. Outra linha vertical foi elaborada por esse ponto perpendicular

à linha horizontal da miniplaca (MPL) e paralela ao Lal. O ponto de interseção na

Mpl foi indicado como (PI). A distância entre BP e a PI foi traçada por radiografias

panorâmicas de pré-intrusão e pós-intrusão (T2 e T3). As medições foram tabuladas

e as diferenças calculadas (T II). A diferença indicou a distância de intrusão.

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Radiografias cefalométricas (T2 e T3) foram analisadas para avaliar as alterações na

altura facial anterior, e plano mandibular e ângulo do plano oclusal. Uma diminuição

nestas medições indicaram uma rotação anti-horária e fechamento da mandíbula,

com um consequente fechamento da mordida aberta. Traçados de superposição

cefalométrica lateral mostraram essas mudanças nos relacionamentos, bem como

relação de mudanças nas posições vertical e incisivas. E concluiu-se com esse

estudo que as miniplacas de titânio, usadas neste estudo, ofereceram ancoragem

esqueletal estável para intruir molares. Verdadeira intrusão dos molares pode ser

realizada em adultos. Houve mudanças em conformidade no plano oclusal em

pacientes com mordida aberta. Mordida aberta anterior pode ser fechada

ortodonticamente pela intrusão de dentes posteriores, resultando em redução da

altura da face vertical anterior, diminuição do ângulo mandibular, e rotação anti-

horária da mandíbula.

Fig. 1- Mini-implantes leibinger, parafuso e chave para parafuso.

Fig. 2- Diagrama da inserção da miniplaca na maxila. Fig. 3- Análise

panorâmica do diagrama com elástico de tração conectado no tubo molar.

de intrusão.

Fonte: Sherwood (2002)

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Pedrin et al (2006) fizeram um estudo prospectivo dos efeitos do tratamento

de um aparelho removível com berço palatal combinado com terapia de alta tração

chincup em pacientes com mordida aberta anterior. Para esse estudo foi usado um

grupo de controle constituído por 30 crianças não tratadas, com média de mordida

aberta anterior inicial de Classe I de 3,5 mm. A amostra dos tratados foi compota por

30 crianças com média de mordida aberta anterior inicial de Classe I de 4,01 mm.

Eles foram tratados com aparelhos removíveis com berço palatal associado com

terapia de alta tração chincup. A média inicial das características cefalométricas de

ambos os grupos foram relatados em uma tabela. Os indivíduos foram

consecutivamente selecionados de acordo com os seguintes critérios: crianças com

idades entre 7 e 10 anos, com má oclusão de mordia aberta anterior Classe I (> 1,00

mm), e nenhuma agenesia, nenhuma perda de dentes permanentes, apinhamento,

atresia maxilar, ou mordida cruzada posterior funcional. Hábitos orais não foram

estudados. A média da maturação das vértebras cervicais na etapa 16 para todos os

grupos na fase I. O aparelho removível usado foi descrito anteriormente por Almeida

et al. Uma tração alta chincup com 450-550g de força por lado foi utilizado. Os

pacientes foram orientados a usar os aparelhos de 14 a 16 horas por dia, por 12

meses. Para avaliar a distribuição dos dados, estes foram analisados com o teste de

Kolmogorov-Smirnov. Na análise de uma distribuição normal dos dados, um teste t-

pareado foi usado para analisar dimorfismo sexual e morfologia entre os grupos de

pré-tratamento. Os resultados não mostraram qualquer prova de dimorfismo sexual

entre os indivíduos do gênero feminino e masculino. Além disso, não houve

diferenças significativas entre os valores iniciais de ambos os grupos. Comparações

de pré- tratamento e alterações ao longo do tempo entre os grupos foram realizadas

com um teste t-pareado com teste U de Mann-Whitney. Vinte telerradiografias dos

dois grupos foram selecionadas aleatoriamente e remedidas pelo mesmo

investigador, um mês depois. Erro aleatório foi calculado com fórmula de Dahlberg.

Erro sistemático foi detectado por comparação de medidas pelo teste t-pareado. O

erro sistemático foi significante apenas em duas medidas: Ar-GOMe e L6-GoMe.

Eventuais erros de medição não excederam a 1,470 e 1,02 mm para as medidas

angulares e lineares, respectivamente. Concluíram com base nos resultados do

presente estudo, que o berço palatino associado com a tração alta chincup, não

produziu mudanças significativas no componente do esqueleto maxilar e mandibular.

Os efeitos desta terapia foram principalmente dento alveolar. A média de

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fechamento espontâneo de mordida aberta anterior no grupo de controle foi de 1,38

mm, que foi suficiente para redução da sobremordida em apenas quatro (13%) dos

30 indivíduos.

Reitzik et al (1990) estudaram o tratamento cirúrgico da mordida aberta

anterior esquelética com fixação interna rígida na mandíbula. A amostra constou de

20 pacientes consecutivamente tratados os quais foram necessários osteotomia no

processo mandibular. Quatro casos foram descartados por falta de registros

radiográficos, mas eram clinicamente estáveis. Nenhum dos casos nesta série

apresentou à tendência a recidiva clínica e, em todos os casos o contato incisal foi

mantido por até oito anos. Casos em que houve uma sobre mordida vertical negativa

juntamente com um overjet positivo foram classificados como mordida aberta

anterior de Classe II. Telerradiografias foram tiradas por a mesma máquina antes

operação (T1), três dias após a operação (T2), e um mínimo de 12 meses (gama, 12

a 86 meses) (T3). Os ângulos medidos foram SCN (sela, násio, ponto A), BLS (sela,

násio, ponto B) SNMP (sela, násio, plano mandibular), ângulo goníaco, SN

(inclinação axial do incisivo superior a sela násio0, e MP (incisivo inferior axial com

inclinação para plano mandibular). O Traçado foi atualizado para verificar precisa

reprodução do ponto goníaco em todos os traçados. O que se tornou possível com

essa presença da fixação interna rígida de malhagem atuou como um osso

marcador. E concluíram que apenas dois casos apresentaram significante abertura

tanto quanto dos ângulos (casos 4 e 5) apesar de que permaneceram estáveis

clinicamente. A análise de evolução SCN ângulo e a recidiva devido à instabilidade

interfragmentária é especialmente indicada por um aumento ou de abertura do

ângulo goníaco. Confirmações podem ser normalmente obtidas pela observação de

um aumento do ângulo SNMP. Nesta série, as médias de longo prazo de abertura

do ângulo goníaco, que foi de 0,3, uma quantidade insignificante quando comparado

com a média de aumento do ângulo goníaco que pode ser esperado quando a

fixação rígida e não rígida é utilizada ou quando fixação é interna. Quatro

representam os resultados. Em nove casos, o ângulo goníaco fechou no pós-

operatório ou se manteve estável. Em outros quatro casos, embora o ângulo

goníaco tenha se aberto um pouco, esta variação foi acompanhada de estabilidade

ou o fechamento do ângulo SNMP, excluindo, por conseguinte os exames

cefalométricos com recidiva. Apenas dois casos apresentam significante abertura

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tanto dos ângulos (casos 4 e 5) apesar de que permaneceram estáveis clinicamente

A análise da evolução SCN ângulo e incisivo axial ângulo de inclinação revelado

pouco de interesse, mas que estão incluídas para completude.

Fig. 1- A cirurgia.

Fonte: Reitzik (1990)

Cangialosi (1984) avaliou as características morfológicas do esqueleto da

mordida aberta anterior. O material usado para esse estudo consistiu de

telerradiografias laterais de 60 pacientes com mordida aberta. O critério de

determinação foi a mordida aberta com pelo menos, uma abertura de 1 mm quando

as bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores foram projetados

perpendicularmente sobre o plano facial (N-Me). Desses pacientes, 30 foram em

vários estágios de dentição mista e 30 foram na dentição permanente

completamente desenvolvida. Havia 33 do gênero feminino e 27 pacientes do

gênero masculino. Todo o grupo foi subdividido de acordo com a classificação do

ângulo de má oclusão; 31 era Classe I, 24 eram Classe II, e cinco eram Classe III. O

grupo de controle consistiu de telerradiografias laterais de 60 indivíduos não tratados

que foram determinados clinicamente normais para ter ângulo de Classe I. Destes,

30 eram do gênero masculino e 30 do gênero feminino. Cefalogramas traçados

acima de 8 x 10 polegadas foram feitos em acetato translúcido iluminado e métrico.

Todas as medições angulares foram feitas com um transferidor cefalométrico Baum.

As medidas lineares foram feitas com uma régua Keuffel e Esser para minimizar o

erro. Todas as medições angulares foram feitas com a aproximação de 0,5°, e as 11

medidas lineares com aproximação de 0,5 mm. Pode-se concluir que: a altura facial

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posterior é mais curta e a altura facial anterior total é maior em mordida aberta. A

altura inferior da face é maior em relação à altura facial superior, em indivíduos com

mordida aberta. O ângulo do plano mandibular e o ângulo goníaco são maiores em

pessoas com mordida aberta. O ângulo PP-GOGN é maior em pessoas com

mordida aberta, e isso é devido principalmente à baixa inclinação do plano

mandibular nesta pesquisa. Proporções e ângulos medidos permaneceram

relativamente constantes em ambos e as dentições dos grupos mistos e

permanentes, indicam que o tamanho muda com a idade. Medições feitas no grupo

designado como tendo mordidas abertas esqueléticas foram significantemente

diferentes das dos indivíduos com mordida aberta dentoalveolar e da amostra de

mordida aberta como um todo, exceto para o ângulo SN-PP.

Yousef-zadeh et al (2010) estudaram cefalometrias e eletromiografias de

pacientes da África Oriental com e sem mordida aberta anterior. Usaram para esse

estudo dez pacientes (4 meninos e 6 meninas, com idades entre 11-13,2 anos). Uma

comparação cefalométrica de indivíduos com e sem mordida aberta anterior (MAA)

foi realizada. Eletrodos de superfície foram colocados na têmpora anterior bilateral,

masseter superficial, orbicular superior da boca e músculos digástricos anterior.

Eletromiográfico foram registrados em repouso, voluntária máxima aberta,

mastigação e deglutição. Pressão da língua em repouso e deglutição e mordida

mínima foram também medidas. Conclui-se que nesse grupo de negros africanos do

Oriente, Além da quantidade de mordida aberta, não houve diferenças

cefalométricas entre indivíduos com e sem MAA. A maioria dos pacientes teve uma

tendência para apresentar um esqueleto Classe II padrão com retrognatia, pró-

inclinação dos incisivos superiores, ângulo do plano mandibular íngreme, aumento

do ângulo goníaco, e diminuição da altura facial posterior. Não houve diferença de

mordida mínima em vigor entre os dois grupos. Os grupos haviam coordenado

atividade muscular com padrões estereotipados, exceto para Oo. Pacientes com

MAA tenderam a recrutar o equilíbrio ao lado dos músculos mastigatórios mais, mais

durante a mastigação do que os controles. Durante a deglutição em todos os

sujeitos, Oo e Di, os músculos tenderam a ser mais ativos sem muitas mudanças na

atividade do Tp e Ma, sugerindo que todos os pacientes ingeriam com um impulso

anterior de língua padrão. Pacientes de MAA tiveram maior pressão anterior da

língua durante a deglutição. É possível que seja necessário criar um selo para a

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língua de mordida aberta. Considerando os padrões esqueléticos e deglutir em todos

os pacientes, é evidente que os africanos do Oriente tenham predisposição

esquelética e neuromuscular para Mordida Aberta Anterior. Por isso, os pacientes

desta etnia podem ser sensíveis ao tratamento da mordida aberta.

Zuroff et al (2010), estudaram a estabilidade pós-contenção do tratamento da

mordida aberta. Todos os indivíduos a partir dos arquivos pós foram selecionados e

preencheram os seguintes critérios: 1-na dentição permanente pré-tratamento, 2-

Classe de Angle I ou má oclusão de Classe II, 3-telerradiografia em 3 fases (T1 pré-

tratamento; T2 pós-tratamento e T3com um mínimo de 9,5 anos pós) e 4-um

conjunto de moldes dentais disponíveis antes do tratamento. Os 64 indivíduos

selecionados foram divididos em 3 grupos, baseados no grau de sobremordida, pré-

tratamento ou de contato. O grupo de contato, incluídos 24 pacientes com contato

incisal, a julgar pela radiografia cefalométrica lateral e modelos de gesso. O grupo

de sobreposição continha 25 pacientes com sobreposição da mandíbula e as bordas

incisais do maxilar como projetado em cima linha násio-mento, mas sem o contato

dos incisivos. O grupo da mordida composta por pacientes sem tratamento de

sobreposição prévia das bordas incisais como projetado em cima da linha násio-

mento. Todos os pacientes foram tratados ortodonticamente com aparelhos de arco

retangular convencional. Analisou também os pacientes que foram tratados com

AEB de tração alta. Depois do mascaramento de informações sobre o assunto com

a fita os seguintes pontos cefalométricos foram gravados diretamente dos filmes.

Uma mesa digitalizadora (Scriptel) conectada a um computador com software

Dentofacial Planner, foi utilizado para realizar as medições seguintes: 1-da base

craniana e crânio: sela e násio. 2-maxilar: borda incisal do incisivo central e o ponto

oclusal do primeiro molar (ponta da cúspide mésio-vestibular). 3-ponto oclusal do

primeiro molar inferior a borda incisal dos incisivos centrais, mento e goníaco:

mandíbula. A digitalização foi feita por um investigador (JPZ). Intra pesquisadores

para erros de digitalização foi avaliada através da digitalização de 10 radiografias,

com intervalo de duas vezes por semana. A quantidade de erros foi expressa como

a média das diferenças absolutas e seus desvios-padrão, o intervalo de erro, erro

padrão da média e o coeficiente de correlação entre as duas medições. Sete

medidas foram feitas em cada momento T1, T2 e T3. Sobremordida positiva é a

medida de resultado mais usado para definir o sucesso do tratamento da mordida

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aberta. No entanto é possível que um paciente com sobremordida positiva para que

se sobreponha sem contato incisal real. Devido a isso, nós separamos os pacientes

com sobreposição dos incisivos com o contato verdadeiro e mordida aberta e estas

3 relações de incisão de contato, se sobrepõem e mordidas abertas foram

investigadas em longo prazo. Concluíram que todos os 64 indivíduos, incluindo os

15 no grupo de mordida aberta e sobremordida, mostraram resultados positivos na

pós-contenção. No entanto em 60% do grupo de mordida aberta faltaram contato

incisal. As alterações no transpasse vertical e horizontal de T2 para T3 foram

significativamente diferentes entre a mordida aberta e os grupos de contato. Os

indivíduos com mordida aberta tiveram um aumento significativamente maior na

sobressaliência que o grupo de contato e o grupo de contato, teve significativo

aprofundamento da sobremordida em relação ao grupo da mordida aberta. Não era

possível prever quais pacientes seriam estáveis ou instáveis por meio de

características no pré-tratamento.

Grupo com Oclusão Grupo com averjet acentuado Grupo com mordida aberta ou transpasse acentuado

Fonte: Zuroff et al (2010).

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3.2 CASOS CLÍNICOS

Prosterman (1995) apresentou um caso clínico para a correção da mordida

aberta anterior esquelético por meio de implante osteointegrado no arco inferior. O

paciente apresentava 25 anos, tendo sofrido um trauma na mandíbula, perdendo os

incisivos inferiores, o canino, o primeiro pré-molar inferior direito. Nove meses depois

o paciente retornou ao hospital, para tratamento, apresentando interposição lingual,

sendo encaminhado a um ortodontista. O mesmo reapareceu quatro meses depois,

apresentando uma mordida aberta anterior acentuada, mordida cruzada posterior no

hemi arco direito, com uma curva de spee acentuada e os incisivos superiores e

caninos apresentavam se acentuadamente inclinados para vestibular. Foi instituída

então a utilização de três implantes de 15 milímetros na região dos dentes perdidos,

com próteses fixas, seguidas da correção ortodôntica da má oclusão, juntamente

com elásticos intermaxilares para correção da mordida cruzada posterior e um

aparelho de acrílico colado na oclusal dos dentes posteriores, com o objetivo de

instruí-los, como também elásticos verticais na região anterior, possibilitando o total

fechamento da mordida e a correção da interposição lingual, finalizando-se o

tratamento completo em dois anos e meio. Logo em seguida instalou-se uma placa

de Hawley com um orifício no palato, para interposição apropriada da língua durante

a deglutição. Após dois anos de contenção, observou-se um grau médio de recidiva,

provavelmente devido o padrão de interposição lingual e a pouca colaboração do

paciente durante esta fase, além de que o mesmo sofreu outro trauma na

mandíbula, desta vez com fraturas. Concluiu-se que a prótese sobre implante

proporciona uma ótima ancoragem, tanto no controle da altura facial anterior,

evitando-se tanto a extrusão dos dentes posteriores quanto a ancoragem para o

fechamento da mordida aberta por meio de elásticos na região anterior.

Goto (1994) observou que isso se deve às dificuldades em mudar

permanentemente as desarmonias morfológicas e as alterações funcionais

associadas a essa má oclusão; entretanto, considerou que, em alguns casos, com

menos envolvimento esquelético pode ser possível corrigir ortodonticamente a

desarmonia oclusal, conforme a nova relação dos arcos dentários torna-se

compatível com a função normal, podendo-se alcançar grande estabilidade se a

mecânica utilizada não extruir os dentes posteriores. O mesmo apresentou um caso

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clínico de uma paciente adulta, com 20 anos, apresentando sintomas de disfunção

articular, má oclusão de classe II, divisão 1, subdivisão, com mordida aberta de 7,5

milímetros, esquelética, mordida cruzada unilateral, com interposição lingual durante

a deglutição, maxila protuída e mandíbula retruída. O tratamento ortodôntico-

cirúrgico foi o de escolha, porém a paciente não aceitou a cirurgia, realizando

somente o tratamento ortodôntico fixo com a técnica “multiloop”, técnica esta que

consiste na confecção de várias alças tipo loop no decorrer do arco, o que facilita o

fechamento da mordida aberta anterior através dos elásticos intermaxilares, foi

realizado anteriormente uma expansão com o quadrihélice, a qual relatou após a

expansão, eliminação de todos os sintomas, utilizando-se, após esse aparelho, uma

placa de contenção e a instalação do aparelho fixo, utilizando-se elásticos

intermaxilares anteriores. Obteve-se após 36 meses de tratamento, o completo

fechamento da mordida. A fase de contenção instituída foi de 10 meses de uso

integral; após esse período, a paciente foi instruída a utilizá-la apenas a noite, porém

utilizou somente por dois meses e interrompeu. Avaliou-se, a estabilidade após dois

anos de tratamento ativo, demonstrando a ocorrência de uma recidiva mínima da

sobremordida alcançada. Concluiu-se, nesse caso, que o melhor tipo de tratamento

em casos de mordida aberta esquelética é mesmo o cirúrgico. Outro tipo de

tratamento que poderia ser indicado nesta fase seria a utilização de implantes, como

auxiliar no tratamento ortodôntico, para o tratamento das mordidas abertas

anteriores.

Liberman & Gazit (1985) apresentaram um caso clínico de uma paciente com

14 anos e 3 meses, com uma má oclusão de classe I, apresentando mordida aberta

esquelética com interposição lingual, em que se optou pelo tratamento miofuncional

para depois tratar ortodonticamente realizando extrações dos quatro segundos

molares obtendo-se um completo fechamento da mordida aberta ao final do

tratamento, utilizando-se de uma placa de Hawley por 6 meses como contenção e

18 meses após a contenção, a oclusão encontrava-se estável. Concluíram que

mesmo em casos com comprometimento esquelético, pode-se obter bons resultados

com o tratamento ortodôntico, desde que a língua apresente uma função normal.

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4 - DISCUSSÃO

De acordo com a revisão de literatura observou-se que a mordida aberta

anterior pode ser definida como a presença de um trespasse vertical negativo

existente entre as bordas incisais dos dentes anteriores, superiores e inferiores

(Kuramae et al 2001), ou pela falta de contato vertical entre os dentes das arcadas

dentárias superior e inferior, podendo variar de paciente para paciente. Consiste em

uma discrepância no sentido vertical, o que torna mais difícil de ser corrigida e seus

resultados finais mostra-se menos estáveis.

Capelozza Filho (2004) afirmou em seus estudos que o crescimento

divergente entre maxila e mandíbula que afastam os incisivos, às vezes é

acompanhada de uma compensação vertical em que o osso alveolar vai sendo

criado para acomodar esses dentes na sua busca por contato. Se utilizando do

conceito da plasticidade alveolar.

Dentre os hábitos bucais deletérios, pode-se citar: sucção do polegar e outros

dedos; projeção da língua; sucção e mordida do lábio; deglutição atípica;

postura: má postura no sono, má postura na vigília; onicofagia; sucção habitual de

lápis, chupetas e outros objetos; perturbações funcionais

gnatológicas: abrasão, bruxismo diurno e noturno, deslocamento mandibular lateral

por contatos prematuros e respirador bucal. Alguns desses hábitos deletérios infantis

como: sucção digital, sucção de chupeta, bruxismo, onicofagia, respiração bucal e

interposição lingual devem ser corrigidas por determinarem diversas maloclusões

dentárias.

Freitas et al (2006) avaliou a estabilidade do tratamento com extração de pré-

molares de pelo menos 1 milímetro em 31 pacientes com idade média inicial de 13

anos, acompanhados em média por 8,3 anos e observou que apenas 8 pacientes

(25,8%) mostraram recidiva, e que 23 pacientes (74,2%) se mostraram estáveis,

enquanto os tratados sem extração apresentaram recidiva um pouco maior (38,1%),

e estabilidade de 61,9%.

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Justus (2001) afirmou que a estabilidade em longo prazo da correção da

mordida aberta anterior está ligada principalmente à repostura da língua para

anterior, que tende a ocorrer após a remoção dos aparelhos fixos e móveis, ele

recomenda o uso de esporões para alterar permanentemente a postura lingual,

evitando o repouso da mesma sobre os incisivos e permitindo que os mesmos se

desenvolvam adequadamente no sentido vertical. Por conta desses efeitos, o

mesmo concluiu que os esporões são efetivos não somente para o fechamento da

mordida aberta anterior, mas também para se obter melhores resultados em longo

prazo. Esta conclusão coincidiu com as de Huang et al (1989) que estudaram os

efeitos em longo prazo da correção da mordida aberta anterior com o uso de

esporões e concluíram que a estabilidade da correção da mordida aberta anterior

parece estar relacionada à modificação da postura da língua, causada pelos

esporões que propiciaram um aumento significante na estabilidade a longo prazo.

Pedrin et al (2006) concluíram em seus estudos com base nos resultados do

presente estudo, que o berço palatino associado com a tração alta chincup, não

produziu mudanças significativas no componente do esqueleto maxilar e mandibular.

Os efeitos desta terapia foram principalmente dento alveolar. A média de

fechamento espontâneo de mordida aberta anterior no grupo de controle foi de 1,38

mm, que foi suficiente para redução da sobremordida em apenas quatro (13%) dos

30 indivíduos.

Yousef-zadeh et al (2010) observou-se que durante a deglutição em todos os

sujeitos, Oo e Di, os músculos tenderam a ser mais ativos sem muitas mudanças na

atividade do Tp e Ma, sugerindo que todos os pacientes ingeriam com um impulso

anterior de língua padrão. Pacientes de MAA tiveram maior pressão anterior da

língua durante a deglutição. É possível que seja necessário criar um selo para a

língua de mordida aberta. Considerando os padrões esqueléticos e deglutir em todos

os pacientes, é evidente que os africanos do Oriente tenham predisposição

esquelética e neuromuscular para Mordida Aberta Anterior. Por isso, os pacientes

desta etnia podem ser sensíveis ao tratamento da mordida aberta.

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5- CONCLUSÃO

Foi possível perceber com a revisão de literatura que a mordida aberta anterior

deve ser tratada ainda em fase precoce de desenvolvimento, ou seja, durante as

dentaduras decíduas e mista.

a) Os aparelhos que podem ser utilizados para descruzamento das mordidas

anteriores são: placa tipo Hawley com molas digitais; arco lingual com molas

auxiliares; placa progênica; Ativador Aberto Elástico (Klammt); mentoneira; máscara

facial; sky-hook.

b) A dificuldade na obtenção de resultados estáveis para a correção da

mordida aberta anterior pode ser justificada a partir do desconhecimento de sua

verdadeira etiologia. A postura da língua em repouso não é muito considerada nos

tratamentos da mordida aberta anterior. Algumas evidências sugerem que a postura

da língua pode ser um dos mais importantes fatores etiológicos da mordida aberta

anterior. Portanto, ela deve ser analisada e tratada quando é anormal.

c) Pode-se considerar através deste estudo, que a mecânica ortodôntica se

apresenta eficiente, na correção da mordida aberta anterior, mesmo sem a

necessidade de cirurgia ortognática.

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