FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

TRABALHO FINAL DO 6º ANO MÉDICO COM VISTA À ATRIBUIÇÃO DO GRAU DE

MESTRE NO ÂMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM

MEDICINA

ANTÓNIO CARLOS DE ALMEIDA RODRIGUES DE LEMOS

ANÁLISE DOS ÚLTIMOS 50 CASOS DE TUMOR DE CÉLULAS

GIGANTES ÓSSEO TRATADOS NA UNIDADE DE TUMORES DO

APARELHO LOCOMOTOR DOS HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE

COIMBRA

Artigo científico

Área científica de Ortopedia

TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAÇÃO DE

SR. PROFESSOR DOUTOR JOSÉ CASANOVA

MARÇO DE 2009

2

Agradecimentos

Ao Sr. Professor Dr. José Casanova, ao Dr. Marco Lucas, às administrativas Sr.as Lurdes Amaral e

Graça Ribeiro, ao colega António Ferreira, à minha família e a todos os que colaboraram de forma vital neste

trabalho, os meus sinceros agradecimentos por todo o apoio e empenho dispensados.

3

ÍNDICE

1- RESUMO (ABSTRACT) ....................................................................................... 4

2- INTRODUÇÃO.................................................................................................... 7

3- MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................... 12

4- RESULTADOS

a. EPIDEMIOLOGIA E CLÍNICA................................................................... 14

b. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO .............................................................. 17

c. COMPLICAÇÕES, RECORRÊNCIAS E SEGUIMENTO ................................. 18

5- DISCUSSÃO ....................................................................................................... 20

6- CONCLUSÃO ..................................................................................................... 23

7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 25

Abreviaturas usadas:

PMMA: Polimetilmetacrilato

RM: Ressonância magnética

SAPHUC: Serviço de Anatomia Patológica dos Hospitais da Universidade de Coimbra

TAC: Tomografia axial computorizada

TCGO: Tumor de células gigantes ósseo

UTALHUC: Unidade de Tumores do Aparelho Locomotor dos Hospitais da Universidade de Coimbra

4

1- RESUMO (ABSTRACT)

Introdução e Objectivo: O tumor de células gigantes ósseo constitui 5% dos tumores

ósseos primários, podendo atingir os 20% na Ásia. A sua histologia, clínica e epidemiologia

são conhecidas e encontram-se bem retratadas na literatura científica actual. O seu

comportamento biológico imprevisível torna-o um desafio na obtenção de bons resultados

com a preconização da terapêutica cirúrgica. O objectivo deste estudo foi investigar as

características epidemiológicas, distribuição esquelética, métodos de diagnóstico, tratamento

e evolução dos doentes com tumor de células gigantes ósseo tratados na Unidade de Tumores

do Aparelho Locomotor dos Hospitais da Universidade de Coimbra.

Metodologia: Análise do historial clínico dos últimos 50 doentes com tumor de células

gigantes, tratados na Unidade de Tumores do Aparelho Locomotor dos Hospitais da

Universidade de Coimbra, entre 1 de Janeiro de 1988 e 31 de Dezembro de 2008. Colheram-

se informações referentes a: sexo e idade dos doentes, tipo e duração de sinais e sintomas até

à primeira consulta, distribuição esquelética do tumor, utilização de meios complementares de

diagnóstico, período decorrente entre a primeira consulta e a cirurgia, tipo de cirurgia,

duração do seguimento e existência de complicações e recidivas pós-operatórias num período

não maior que 2 anos.

Resultados: A média da idade de incidência foi de 40,4 anos, estando o pico de

incidência localizado na 3ª década de vida. Houve predomínio de incidência nas mulheres

(1.63:1). Foram frequentes as localizações no fémur distal e na tíbia proximal (28% e 32%

respectivamente). A dor foi o sintoma predominante (84%), isolada (60%) ou acompanhada

de outros sintomas (24%), tendo ocorrido fractura patológica em 20% dos casos. A

investigação diagnóstica baseou-se na biópsia incisional (72%), na radiografia simples

(97,9%), na tomografia axial computorizada (75%), na ressonância magnética (75%) e na

5

cintigrafia (58,3%). A ressecção intramarginal lesional foi a técnica cirúrgica dominante

(65,3%). A duração média do período entre a primeira consulta e a cirurgia foi de 3,6 meses.

A taxa de recidiva foi de 8,2%, não tendo sido registados casos de metastização ou de tumor

de células gigantes multicêntrico. A duração do follow-up foi, em média, 59 meses.

Conclusões: A detecção precoce de deste tumor é importante pois condiciona a atitude

terapêutica (de acordo com o grau do tumor), conduzindo a um melhor prognóstico. O

protocolo terapêutico preconizado na Unidade de Tumores do Aparelho Locomotor dos

Hospitais da Universidade de Coimbra, que assenta na cirurgia, mostrou resultados que

competem com o que é apresentado na literatura científica actual.

Palavras-chave: Tumor de células gigantes ósseo, epidemiologia, diagnóstico, tratamento,

recidiva.

ABSTRACT

Introduction and aim of the study: The giant-cells tumour of bone represents 5% of

primary bone tumours, but it may reach 20% in Asia. Its histology, clinics and epidemiology

are well known and described in recent scientific bibliography. The unexpected biological

behavior of this tumour makes the attainment of good results in the utilization of surgical

therapeutics a challenge. The aim of this study was to investigate the epidemiologic

characteristics, skeletal distribution, diagnostic methods, treatment and development of the

disease in giant-cells tumour of bone patients treated in Locomotion System Tumours Unit of

the University Hospital of Coimbra.

6

Methodology: Clinical history analysis of the last 50 giant-cells tumour of bone

patients treated in Locomotion System Tumours Unit of the University Hospital of Coimbra

between the first of January 1988 and the thirty first of December 2008. Informations were

collected about sex and age of patients, type and lasting period of symptoms until the first

consultation, skeletal distribution of the tumour, usage of diagnostic complementary methods,

lapse of time between first consultation and surgery, type of surgery, period of follow-up and

occurrence of post-surgical complications and relapses within a two years period.

Results: The average of incidence age was 40.4 years, being the incidence peak in the

third life decade. The incidence was higher in women (1.63:1). Localization in distal femur

and proximal tibia were frequent (28% and 32%, respectively). Pain was the prevailing

symptom (84%), either isolated (60%) or in conjunction with another symptoms (24%), with

the occurrence of pathological fracture in 20% of cases. The diagnostics evaluation was based

in the incisional biopsy (72%), in simple radiography (97,9%), in computed tomography

(75%), in magnetic resonance (75%) and in scintigram (58,3%). The intralesional excision

was the most used surgical technique (65,3%). In average, the period between the first

consultation and surgery was of 3,6 months. The relapse rate was of 8,2% and metastasis or

multicentric giant-cells tumour cases were not registered. Follow-up was of 59 months, in

average.

Conclusions: Early detection of giant-cells tumour of bone is important because

therapeutic attitude depends on it (accordingly with tumour’s grade), leading to a better

prognosis. Therapeutical protocol used in Locomotion System Tumours Unit of the

University Hospital of Coimbra is based in surgery and exhibits results similar to those of

recent scientific bibliography.

Key words: Giant cells tumour of bone, epidemiology, diagnosis, treatment, relapse.

7

2- INTRODUÇÃO

As neoplasias ósseas são relativamente raras, representando apenas 2% de todas as

neoplasias em geral (Camargo et al (2001)). O tumor de células gigantes ósseo (TCGO) pode

variar entre 5% (Casanova (1990), James e Davies (2005), Wang et al (2005), Jeys et al

(2006), Mendenhall et al (2006), Deheshi et al (2007), Dhillon e Prasad (2007)) e 15%

(Becker et al (2008)) dos tumores ósseos primários, com alta incidência na Ásia, atingindo na

China os 20% (Camargo et al (2001), James e Davies (2005), Mendenhall et al (2006),

Werner (2006), Puri et al (2007), Gupta et al (2008)).

O TCGO é uma lesão benigna, focalmente agressiva e solitária que surge, na maioria

das vezes, em esqueletos maduros (Casanova (1990), James e Davies (2005), Jeys et al

(2006), Puri et al (2007)). A incidência em indivíduos com a epífise de crescimento aberta é

baixa, variando entre 1,8 e 10,6% (Schutte e Taconis (1993), Picci et al (2006), Puri et al

(2007)).

O seu pico de incidência situa-se entre a 2ª e a 4ª décadas de vida (Casanova (1990),

Jeys et al (2006), Deheshi et al (2007), Becker et al (2008)) e 80% dos doentes têm entre 20 e

50 anos (Casanova (1990), Dhillon e Prasad (2007)), com ligeiro predomínio de ocorrência no

sexo feminino (Casanova (1990), Szendroi (2004), Mendenhall et al (2006), Jeys et al (2006),

Luther et al (2008)).

No que concerne à localização, o TCGO surge, em 50-60% dos casos, nos ossos da

região do joelho (Casanova (1990), Jeys et al (2006)). Outros locais frequentes são, também,

e por ordem decrescente, o rádio distal, o úmero proximal, os ossos chatos (da bacia, por

exemplo) e o sacro (elemento axial preferencialmente atingido) (Luther et al (2008)). É raro

ocorrer nos corpos vertebrais, nas falanges ou em qualquer outro osso (Casanova (1990),

James e Davies (2005)).

8

São descritos na literatura casos raros de TCGO multicêntrico, constituindo menos de

1% dos casos (Campanacci et al (1987), James e Davies (2005), Dhillon e Prasad (2007)).

Embora a clínica, a radiologia e a histologia que lhe estão inerentes se encontrem bem

estudadas, não é ainda possível prever o seu comportamento biológico com base na sua

histologia ou perfil molecular, pelo que se mantém uma entidade enigmática (Werner (2006),

Dhillon e Prasad (2007)). Foi descrito histologicamente, pela primeira vez, por Cooper, em

1818 (Camargo et al (2001), James e Davies (2005)), e em seguida por Lebert (1845) e Paget

(1854) (Camargo et al (2001)).

Na sua constituição histológica predominam células gigantes osteoclastos-like (CD68

positivas, volumosas, com mais de 100 núcleos por célula, sem figuras mitóticas) (Casanova

(1990), Werner (2006), Gupta et al (2008), Salermo et al (2008)) e células estromais

fusiformes (de núcleo volumoso, mitoses frequentes e hipercromáticas) (Camargo et al

(2001)). Devido à presença de células gigantes noutros tumores, deve-se diferenciar o TCGO

do fibroma não ossificante, quisto ósseo aneurismático, tumor castanho do

hiperparatiroidismo, condroblastoma epifisário, tumor de células gigantes das bainhas

sinoviais e osteossarcoma rico em células gigantes (Casanova (1990), Camargo et al (2001),

Gupta et al (2008)). É de salientar também que, apesar do nome do tumor evidenciar as

células gigantes multinucleadas, são as células estromais que, na verdade, conferem o

potencial osteolítico e de crescimento neoplásico (Mendenhall et al (2006), Werner (2006),

Ghert et al (2007)).

A histogénese do TCGO ainda não é compreendida na totalidade, mas sabe-se que as

células estromais têm origem nas células mesenquimatosas primitivas (Ghert et al (2007)).

Alguns autores, como Jaffe et al (1940), Enneking (1986) e Campannaci et al (1987)

propuseram várias classificações do TCGO, inerentes à histologia, comportamento

9

radiográfico ou biológico, respectivamente, classificação essa com repercussão actual na

escolha do tratamento (Casanova (1990), Wang et al (2005), Szabo et al (2006)) – Tabela I.

TABELA I. Classificação do TCGO de Campanacci e Enneking e tratamentos

respectivos actualmente preconizados. (Enneking (1986), Campanacci (1987), Mendenhall

et al (2006); Szabo, Anderson e Chen (2006))

Classificação Características Tratamento

Grau I

Quiescente ou inactivo.

Indolente, bem delimitado, corticais

íntegras.

Lesões pequenas, intra-ósseas.

Ressecção intramarginal e

técnicas de reconstrução menos

elaboradas (preenchimento da

loca com enxerto ou PMMA).

Grau II

Activo.

Cortical insuflada, limites bem definidos.

Lesões mais extensas com periósteo intacto.

Radiologicamente agressivo.

Ressecção intramarginal e

reconstrução com

enxerto/PMMA, devendo ser

ponderado o uso de implantes.

Grau III

Agressivo.

Limites não definidos com invasão de

tecidos moles.

Radiologicamente ainda mais agressivo.

1ª opção: Ressecção alargada e

substituição por artroplastia

(joelho ou anca).

2ª opção: Ressecção alargada e

artrodese (punho ou joelho).

Contudo, devido à sua actividade biológica indefinida, possivelmente maligna,

sugerida por Jaffe e Campannaci, nenhuma das classificações se tornou útil para estratificação

do risco de recorrência ou de metástases, não prevendo, por conseguinte, o prognóstico

(Campanacci (1987), Casanova (1990), James e Davies (2005), Wang et al (2005), Werner

(2006), Gupta et al (2008), Kivioja et al (2008)). A transformação maligna espontânea do

TCGO é uma das mais temidas complicações, ocorrendo em 2 a 3% dos casos (Wang et al

(2005), Gupta et al (2008)). O risco metastático geral é baixo (1-9%) (Jaffe et al (1940),

James e Davies (2005), Kivioja et al (2008)) e o pulmão local favorito de metastização (3%).

Os valores de recorrência são muito variáveis (entre 5 e 60%) (Campanacci (1976), Casanova

10

(1990), Wurtz (1999), Camargo et al (2001), Picci et al (2006), Dhillon e Prasad (2007),

Luther et al (2008)).

A sintomatologia geralmente associada ao TCGO (dor e tumoração) é inespecífica

(Casanova (1990), Mendenhall et al (2006), Dhillon e Prasad (2007), Gupta et al (2008)) e

requer a utilização de meios complementares para o diagnóstico. Na abordagem radiográfica,

surge como lesão osteolítica, excêntrica e expansiva subcondral, de limites bem definidos, na

região meta-epifisária do osso, não havendo reacção periférica esclerótica nem calcificações.

Estes aspectos são partilhados com outras entidades: abcesso crónico do osso,

condroblastoma, tumor castanho de hiperparatiroidismo, condrossarcoma central,

fibrossarcoma, osteossarcoma (formas osteolíticas), metástases e plasmocitoma. A tomografia

axial computorizada (TAC) é útil na determinação do atingimento da cortical, por vezes

interrompida, e da fragilidade óssea. Na ressonância magnética (RM) – proveitosa para

caracterização dos tecidos moles envolventes e do atingimento subcondral – as lesões podem

ser hipo ou isointensas em T1 e hiperintensas em T2, com zonas de hipossinal. O grau de captação não se correlaciona com o grau histológico. A cintigrafia pode mostrar a existência

de outros focos (TCGO multicêntrico) (Casanova (1990), Wurtz (1999), James e Davies

(2005), Mendenhall et al (2006), Dhillon e Prasad (2007), Kwon et al (2007), Luther et al

(2008)). A biópsia é outro dos meios mais utilizados, oferecendo, na maioria das vezes, o

diagnóstico, mesmo antes da cirurgia (Gupta et al (2008)).

O tratamento cirúrgico é mandatório, aconselhando-se uma ressecção, tão alargada

quanto maior o tumor, e reposição óssea com enxerto (autólogo ou alógeno) ou

polimetilmetacrilato (PMMA), sempre que possível (Casanova (1990), Wurtz (1999)

Mendenhall et al (2006)). A ressecção intramarginal é o método actualmente utilizado na

maioria dos TCGO e, se aprimorada a técnica, está associada a uma taxa de recorrência

inferior a 10% (Wurtz (1999)). A utilização de terapêutica adjuvante química (fenol, álcool,

11

peróxido de hidrogénio) ou física (brocagem a alta rotação), em aliança com a ressecção

intramarginal, tem sido apontada pelas actuais baixas percentagens de recorrência (Casanova

(1990), Wang et al (2005), Mendenhall et al (2006), Szabo et al (2006), Deheshi et al (2007),

Becker et al (2008), Luther et al (2008), Kivioja et al (2008)). Contudo, essa dedução ainda

não foi devidamente comprovada (Wurtz (1999)). Terapêuticas como a radioterapia,

crioterapia ou embolização estão em desuso devido à difícil execução, menor taxa de sucesso

e perigo de malignização (radioterapia).

Este estudo analisa retrospectivamente os últimos 50 casos de TCGO tratados na

UTALHUC, a fim de documentar o estado da arte no que concerne ao diagnóstico, tratamento

e evolução do doente com TCGO.

12

3- MATERIAIS E MÉTODOS

Foram retrospectivamente analisados os processos de 50 doentes com TCGO, com

registo clínico adequado, da base de dados do Serviço de Anatomia Patológica dos Hospitais

da Universidade de Coimbra (SAPHUC), entre 1 de Janeiro de 1988 e 31 de Dezembro de

2008, e tratados na UTALHUC.

Colheram-se dos processos informações referentes ao sexo e à idade dos doentes, ao

tipo e duração de sinais e sintomas até à primeira consulta, à distribuição esquelética do

tumor, à utilização de meios complementares de diagnóstico, ao período decorrente entre a

primeira consulta e a intervenção cirúrgica, ao tipo de cirurgia efectuada, à duração do

seguimento do doente e à existência de complicações e recidivas pós-operatórias num período

não maior que 2 anos. Pontualmente, não foram adquiridas algumas informações, apesar da

criteriosa escolha dos processos, facto tomado em conta no cálculo estatístico.

Não estavam disponíveis dados respeitantes aos antecedentes neoplásicos pessoais ou

familiares, nem à classificação histológica do TCGO (classificação de Campanacci e

Enneking), nem à maioria das imagens obtidas nos exames radiológicos prescritos.

Não se pôde calcular a percentagem de incidência do TCGO em indivíduos com

esqueleto ainda imaturo devido à não disponibilidade dos exames imagiológicos.

Muitos dos exames complementares de diagnóstico referidos no estudo de cada doente

não foram necessariamente prescritos na UTALHUC.

Todas as biópsias realizadas e peças operatórias resultantes da exérese tumoral foram

analisadas no SAPHUC. A confirmação do diagnóstico para este estudo baseia-se nessa

mesma análise. Confirmou-se que 40 doentes tinham TCGO primário e 9 tinham recidiva

aquando da primeira consulta efectuada na UTALHUC. Porém, em termos estatísticos

13

efectivos, foram consideradas recidivas apenas os TCGO (primários ou reincidentes) que,

após tratamento na UTALHUC, recidivaram.

O seguimento dos doentes foi realizado em consultas na UTALHUC. Obteve-se o

tempo de follow-up total de apenas 8 doentes (16%), encontrando-se ainda em vigilância 36

(72%), e abandonado a consulta 4 (10%).

A análise estatística foi executada com o auxílio do software SPSS, versão 15.1

(Chicago Ill).

14

4- RESULTADOS

4.1- EPIDEMIOLOGIA E CLÍNICA

Após a observação dos dados, verificou-se que a média da idade de incidência foi de

40,4 anos, com pico de incidência localizado na 3ª década de vida. Os dois doentes mais

jovens tinham 15 anos; os mais velhos, 74 anos. Em relação aos doentes do sexo masculino, a

média da idade de incidência foi de 41,6 anos. Nos doentes do sexo feminino, observou-se

uma idade média de incidência de 39,7 anos.

No que respeita à distribuição por sexo, 19 casos ocorreram em indivíduos do sexo

masculino e os restantes 31 em doentes do sexo feminino, verificando-se assim uma maior

incidência nas mulheres à razão de 1.63:1.

Quanto à sua localização esquelética, o TCGO surgiu nos ossos da região do joelho

em 60% dos casos (28% no fémur distal e 32% na tíbia proximal), no rádio distal (10%), no

úmero proximal (6%), nas falanges (4%), nos ossos da bacia (4%), na fíbula proximal (4%) e

também distal (4%). Foram de rara ocorrência localizações como a tíbia distal (2%), úmero

distal (2%), 5º metacarpo (2%) e 3º metatarso (2%).

Apurou-se que a dor foi o sintoma mais frequente (84% dos casos), associada a outro

sintoma (por exemplo tumoração, limitação funcional e/ou edema) (24%) ou isolada (60%).

Quando isolada, 10% desses doentes apresentavam concomitantemente fractura patológica.

6% dos doentes apresentavam-se, exclusivamente, com edema ou tumoração e sinais

inflamatórios locais. Em 5 doentes (10%) não houve registo de quaisquer sintomas, conquanto

que em 2 dos mesmos tenha ocorrido fractura patológica. É digno ainda de referência que

20% dos doentes apresentavam fractura patológica no quadro inaugural (Tabela II).

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16

17

A duração média dos sintomas foi de 35 semanas antes da primeira consulta (período

referente a 36 doentes). Não foi possível obter informações acerca da duração da

sintomatologia de 14 doentes.

4.2- DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Os esteios da investigação diagnóstica em todos os doentes foram os exames

imagiológicos e a biópsia, isolada ou simultaneamente.

Em termos de exames complementares radiológicos e de imagem, a radiografia foi o

mais amplamente usado, tendo sido efectuada em

47 de 48 casos (97,9%). No entanto, como único

exame de imagem, foi pedida apenas em 4 casos

(8,3%), sendo necessária biópsia em 3 dos mesmos

para confirmação do diagnóstico. A TAC, bem

como a RM, foram largamente pedidos (75%,

respectivamente), tendo sido precedidos sempre

pela radiografia. O cintigrama foi também de uso

corrente (58,3%). Outros pedidos foram incomuns: o doseamento do cálcio sérico e da

paratormona (3 casos) foi efectuado após suspeição, pela biópsia, de tumor castanho de

hiperparatiroidismo, tendo sido excluída a hipótese após a obtenção de valores normais; e a

densitometria óssea (1 caso). A biópsia com agulha fina foi aventada em 72% dos doentes.

O tipo de cirurgia preconizado mais frequentemente foi a ressecção intramarginal

lesional (32 em 49 casos- 65,3%) (Figura 1), tendo sido vários os métodos adjuvantes

aplicados, consoante a localização e o compromisso ósseo e/ou articular. Em 7 casos (14,3%)

foi efectuada a remoção de toda a extremidade óssea atingida. A ressecção alargada foi a

opção em 4 casos (8,2%) e em 3 (6,1%) optou-se pela amputação, casos esses

FIG. 1: Fotografia de cirurgia de ressecção intramarginal

com janela de abertura ampla.

18

correspondentes a lesões em ossos de pequenas dimensões. Foi usado cimento (PMMA) em

46,9% dos casos e prótese em 12,2%. Em 30 casos (61,2%) foi necessária a colocação de

enxerto ósseo, tendo sido predominante a utilização de enxerto autólogo (49%) em

contraposição ao enxerto alógeno (12,2%). A artrodese foi solução em 14,3% dos casos.

A duração média do período entre a primeira consulta e a cirurgia foi de,

aproximadamente, 108 dias (3,6 meses). Contudo, é de mencionar a ocorrência de 1 caso em

que o mesmo tempo teve a duração de 827 dias, motivado pela desistência das consultas na

UTALHUC por parte do doente. Se este caso for excluído, o período referido é de 91 dias (3

meses).

4.3- COMPLICAÇÕES, RECORRÊNCIAS E SEGUIMENTO

No que concerne às complicações subsequentes da cirurgia, foram frequentes:

limitação funcional do membro afectado (89,8%) (26,5% dos casos isolada, 63,3% associada

a outras entidades), dor (44,9% dos casos), inflamação reactiva (4,1%) e edema (8,2%).

Sequelas mais graves foram encontradas em 9 casos, relacionadas em grande parte com lesões

iatrogénicas, falência dos materiais, infecção e ainda com o grau de invasão cirúrgico. Refere-

se também que, em 3 casos (6,1%), não houve qualquer tipo de complicações nos 2 anos

subsequentes à cirurgia.

A taxa de recidiva do TCGO nesta série foi de 8,2% (apenas 4 casos). Em média,

ocorreram 621 dias (ou 20 meses) depois da cirurgia, num tempo mínimo de 44 dias (1,5

meses) e num máximo de 1449 dias (48 meses). A ressecção intramarginal foi a chave para o

tratamento das recidivas (em 3 casos). Foi registado o óbito do quarto doente, antes de

qualquer intervenção terapêutica, não havendo registo do motivo.

Não se registou a ocorrência de TCGO metastático ou multicêntrico.

19

Nos 8 doentes que tiveram alta da consulta de controlo pós-cirúrgico, a duração do

seguimento foi, em média, 1760 dias (59 meses). Dos doentes com TCGO recidivante, apenas

2 tiveram alta, tendo o follow-up durado 2508 dias (84 meses) em média; o outro doente, que

ainda permanece em vigilância em consultas periódicas, o mesmo período já se prolonga há

6667 dias (222 meses). A radiografia simples do local da lesão foi o exame imagiológico de

referência para follow-up em 100% dos casos, sendo a radiografia simples do tórax e a TAC

pulmonar pouco habituais (24,5%).

20

5- DISCUSSÃO

Analisados os resultados relevantes obtidos nesta série, considerou-se que a idade

média de ocorrência do TCGO encontrada (40,4 anos), a razão de incidência entre os sexos

(1,63:1) e a frequência de localizações esqueléticas assemelham-se aos valores reportados

pela grande maioria dos autores nos mais variados estudos.

A dor foi, em 84% dos casos, o sintoma de alarme e que levantou a suspeita

diagnóstica, tendo a sintomatologia durado, em média, 35 semanas. Este é um período que se

pode considerar longo, mas, no entanto, não existem dados suficientes na literatura para que

tal se possa afirmar. Não obstante, e em termos prognósticos, é lógico que quanto mais

precoce for a detecção e o diagnóstico do tumor, menor vai ser o seu crescimento e,

consequentemente, a agressividade do seu comportamento biológico. Concluindo a mesma

linha de raciocínio, um tumor detectado mais tardiamente, vai obrigar a cirurgias mais

invasivas, com resultados menos promissores. Contudo, tome-se em conta o que já foi

referido na literatura por autores como Jaffe et al (1940), Campannaci et al (1987), James e

Davies (2005), Wang et al (2005), Werner (2006), Gupta et al (2008) e Kivioja et al (2008): a

classificação histológica ou radiológica do TCGO, que pode estar relacionada com o tempo de

evolução do tumor (e seguramente com o dos sintomas), não tem impacto no prognóstico.

Para resolução deste aparente contra-senso, aguardam-se novos estudos.

No que respeita à terapêutica, a técnica cirúrgica mais recorrente foi a ressecção

intramarginal e o uso de adjuvantes foi amplo, nomeadamente o de fenol, álcool, brocagem de

alta rotação e fresagem. Quanto à eficácia dos adjuvantes, esta tem sido um alvo de pesquisa,

sem contudo ainda haver um consenso indúbio (Wurtz (1999), Ghert et al (2002), McGough

et al (2005)). Todavia, segundo os autores referidos no último parágrafo, a técnica em si e as

margens cirúrgicas são os parâmetros que, finalmente, parecem interferir no prognóstico. De

21

facto, a baixa taxa de recidivas obtida (8,2%), frente ao panorama vigente (14% – McGough

et al (2005), Steyern et al (2006), Deheshi et al (2007); 19% – Prosser et al (2005)), justifica-

se pelo desenvolvimento da técnica cirúrgica de ressecção intramarginal na UTALHUC, que

tem vindo a ser mais agressiva e meticulosa, pesando também o facto de ser a mesma equipa

cirúrgica a operar. Não pode ser esquecido, contudo, o facto de 84% dos doentes ainda se

encontrarem em seguimento, limitando a validade das elações tiradas.

Duas considerações devem ser ainda feitas acerca do tratamento cirúrgico:

- Primeiro, quando houve um atingimento da região do joelho (60% dos casos), o

desafio foi optar pelo autoenxerto/aloenxerto ou pela prótese. Foram colocadas 5 próteses

nessas circunstâncias, havendo 4 casos de impotência funcional (80%). Com o uso de

aloenxerto (4 casos), houve complicações em 100% dos mesmos, incluindo infecções de

repetição, com necessidade de reoperações. Quando se aplicou autoenxerto (17 casos), a

percentagem de doentes com impotência funcional pós-cirúrgica foi de 76,5%. Contudo, aqui

as limitações foram ligeiras, sem ocorrência de sequelas graves. Deste panorama se infere a

necessidade de, num futuro próximo, dirigir uma investigação auxiliar nestes casos;

- Segundo e último, a presença de fractura patológica (20% dos casos), não é indicação

necessária para uma ressecção alargada. A decisão da terapêutica nessas circunstâncias

baseia-se na quantidade e qualidade do osso existente e na reconstrutibilidade da cominuição

articular.

As complicações pós cirúrgicas, embora não possam ser desprezadas, são minoradas

em comparação com o quadro álgico inicial. Contudo, poderão ser um facto incontornável

após a realização de cirurgias mais invasivas (ressecção alargada, em bloco, com colocação de

prótese ou aloenxerto) que, embora estabeleçam uma taxa de recidiva nula, criam uma perda

de função mais duradoura e complicações mais graves.

22

Finalizando, o TCGO assume-se como uma entidade benigna, não obstante o seu

potencial de metastização e de malignização. Daí que o sucesso do seu tratamento se confirme

na taxa de recorrência local e, por conseguinte, na sobrevida do doente. Actualmente constata-

se que essa taxa tem vindo a decrescer, concorrendo para tal o aperfeiçoamento da técnica

cirúrgica, o recurso a adjuvantes e a capacidade de detecção precoce do TCGO. Contudo,

apesar dos avanços, ainda não foram realizados estudos prospectivos randomizados que

comparem, efectivamente, a eficácia das variadas abordagens de erradicação deste tumor

(Jaffe et al (1940), Casanova (1990), Ghert (2002), James e Davies (2005), Wang et al

(2005), Jeys et al (2006), Puri et al (2007), Gupta et al (2008)).

23

6- CONCLUSÃO

As evidências epidemiológicas deste estudo mostram concordância, em vários

aspectos, com outras séries reportadas na literatura científica actual.

A suspeita de um TCGO deve ser levantada quando o clínico se depara: primeiro, com

uma lesão osteolítica, excêntrica, expansiva, sem reacção esclerótica e de limites bem

definidos; segundo, localizada na região meta-epifisária do osso; terceiro, que ocorre

frequentemente no fémur distal e tíbia proximal, seguida do rádio distal; e quarto, encontrada

numa jovem adulta.

Uma observação clínica atenta conducente à detecção precoce de TCGO assume uma

importância capital, pois condiciona toda a atitude terapêutica (de acordo com o crescimento

do tumor) e pode conduzir a um melhor prognóstico.

A classificação de Campanacci e Enneking é, por muitos, considerado um óptimo guia

para o tratamento do TCGO, muito embora não tenha sido dado relevo na investigação clínica

dos doentes.

O protocolo terapêutico preconizado na UTALHUC, que assenta exclusivamente na

cirurgia, com ressecções mais ou menos extensas e reconstruções mais ou menos

complicadas, mostra resultados que competem com o que é apresentado na literatura científica

actual.

A maioria dos doentes apresentou uma clara melhoria clínica após cirurgia, não

obstante se terem verificado algumas complicações, sobretudo após cirurgias mais invasivas.

A percentagem de recidivas dos TCGO na UTALHUC encontrada neste estudo é

óptima em relação aos melhores resultados descritos na literatura. Contudo, e de modo a

minimizar o risco e o impacto de recorrência local do tumor, é de extrema importância a

adesão a uma cuidadosa e atempada conduta pré-operatória, a técnicas operatórias

24

meticulosas e a um programa pós-terapêutico apropriado. Assim, constatou-se a necessidade

eventual de protocolização no que respeita aos exames imagiológicos pedidos durante o

seguimento do doente com TCGO, de modo a vir a ser contemplada a pesquisa de metástases

pulmonares.

Em estudos futuros poderá ser elaborada uma avaliação funcional quantitativa

sistemática de cada doente no tempo pós-cirúrgico, de modo a averiguar com maior precisão

as consequências da terapêutica. É também um desafio futuro o desenho de um estudo que

coopere no tratamento de TCGO localizado no joelho, auxiliando na decisão entre a

colocação de enxerto ou de prótese.

25

7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Becker WT, Dohle J, Bernd L, Braun A, Cserhati M, Enderle A et al (2008); Local

recurrence of giant cell tumor of bone after intralesional treatment with and without

adjuvant therapy; J Bone Joint Surg Am; 90:1060-7

2. Banerjee D (2007); Outcome in giant cell tumor of bone; Current Op in Orthop; 18

(6):611-614

3. Blackley HR, Wunder JS, Davis AM, White LM, Kandel R, Bell RS (1999);

Treatment of giant-cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting; J Bone

Joint Surg (Am); 81:811-20

4. Camargo OP, Croci AT, Oliveira CR, Baptista AM, Caiero MT, Giannotti MA (2001);

Tumor de células gigantes - Evolução histórica do seu diagnóstico e tratamento junto

ao Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP; Acta Ortop Bra; 9 (4): 46-52

5. Campanacci M (1976); Giant cell tumor and chondrosarcomas: grading, treatment and

results (studies of 209 and 131 cases); Recent Results Res.; 54:257-61

6. Campanacci M, Baldini N, Boriani S et al (1987); Giant-cell tumor of bone; J Bone

Joint Surg Am; 69:106-114

7. Casanova, JM (1990); Tumores Malignos Primitivos dos Ossos; Faculdade de

Medicina de Coimbra; 58-140

8. Deheshi BM, Jaffer SN, Griffin AM, Ferguson PC, Bell RS, Wunder JS (2007); Joint

salvage for pathologic fracture of giant cell tumor of the lower extremity; Clin Orthop

Rel Res; 459:96-104

9. Dhillon MS, Prasad P (2007); Multicentric giant cell tumour of bone; Acta Orthop

Belg; 73:289-299

26

10. Enneking WF (1986); A system of staging musculoskeletal neoplasms; Clin Orthop

Relat Res; 9-24

11. Ghert MA, Rizzo M, Harrelson JM, Scully SP (2002); Giant-cell tumor of the

appendicular skeleton; Clin Orthop; (400):201-10

12. Ghert MA, Simunovic N, Cowan RW, Colterjohn N, Singh G (2007); Properties of the

stromal cell in giant cell tumor of bone; Clin Orthop Rel Res; 459:8-13

13. Gupta R, Seethalakshmi V, Jambhekar NA, Prabhudesai S, Merchant N, Puri A et al

(2008); Clinicopathologic profile of 470 giant cell tumors of bone from a cancer

hospital in western India; Annals of Diagnostic Pathology; 12:239-248

14. Jaffe HL, Lichtenstein L, Portis RB (1940); Giant-cell tumor of bone: its pathological

appearance, grading, supposed variants and treatment; Arch Pathol Lab Med; 30:993-

1031

15. James SLJ, Davies AM (2005) ; Giant cell tumours of bone of the hand and wrist : a

review of imaging findings and differential diagnoses ; Eur Radiol; 15 :1855-1866

16. Jeys LM, Suneja R, Chami G, Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM (2006); Impending

fractures in giant cell tumours of the distal femur; incidence and outcome;

International Orthopaedics (SICOT); 30:135-138

17. Junming M, Cheng Y, Dong C, Jianru X, Xinghai Y, Quan H et al (2008); Giant cell

tumor of the cervical spine; Spine; 33:280-288

18. Kaban LB, Troulis MJ, Wilkinson MJ, Ebb D, Dodson TB (2007); Adjuvant

antiangiogenic theraphy for giant cell tumors of the jaws; J. Oral Maxillofac Surg;

65:2018-2023

19. Kivioja AH, Blomqvist C, Hietaniemi K, Trovik C, Waloe A, Bauer HCF et al (2008);

Cement is recommended in intralesional surgery of giant cell tumors; Acta

Orthopaedica; 79(1):86-93

27

20. Kwon JW, Chung HW, Cho EY, Hong SH, Choi S, Yoon YC et al (2007); MRI

findings of giant cell tumours of the spine; ARJ; 189:246-250

21. Larsson SE, Lorentzon R, Boquist L (1975); Giant-cell tumor of bone. A

demographic, clinical and histopathological study of all cases recorded in the Swedish

Cancer Registry for the uears 1958 trough 1968; J Bone Joint Surg (Am); 57:167-73

22. Luther N, Bilsky MH, Hartl R (2008); Giant cell tumor of the spine; Neurosurg Clin

N. Am.; 19:49-55

23. McGough RL, Rutledge J, Lewis VO, Lin PP, Yasko AW (2005); Impact severity of

local recurrence in giant cell tumor of bone; Clin Orthop; (438):116-22

24. Mendenhall WM, Zlotecki RA. Scarborough MT, Gibbs CP, Mendenhall NP (2006);

Giant cell tumour of bone; Am J Clin Oncol; 29:96-99

25. Picci P et al (2006); Spectrum of bone tumors in Ciang Mai University Hospital,

Thailand according to WHO classification 2002: a study of 1001 cases; J Med Assoc

Thai; 89 (6):780-787

26. Prosser GH, Baloch KG, Tillman RM et al (2005); Does curettage without adjuvant

therapy provide low recurrence rates in giant-cell tumors of bone?; Clin Orthop Relat

Res; (435):211-218

27. Puri A, Agarwal MG, Shah M, Jambhekar NA, Anchan C, Behle S (2007); Giant cell

tumor of bone in children and adolescents, J. Pediatr Orthop; 27:635-639

28. Sakayama K, Sugawara Y, Kidani T, Miyawaki J, Fujibuchi T, Kamei S et al (2007);

Diagnostic and therapeutic problems of giant cell tumour in the proximal femur; Arch

Orthop Trauma Surg; 127:867-872

29. Salerno M, Avnet S, Alberghini M, Giunti A, Baldini N (2008); Histogenetic

characterization of giant cell tumor of bone; Clin Orthop Relat Res; 466:2081-2091

28

30. Schutte HE, Taconis WK (1993); Giant cell tumor in children and adolescents;

Skeletal Radiol; 22 (3):173-176

31. Siebenrock KA et al (1998); Giant cell tumour of bone metastasising to the lungs. A

long-term follow up; J Bone Joint Surg Br; 80 (1):43-7

32. Stacy GS, Peabody TD, Dixon LB (2003); Mimics on radiography of giant cell tumor

of bone; Am J Roentgenol; 181:1583-1589

33. Steyern FV, Bauer HCF, Trovik C, Kivioja A, Bergh P, Jorgensen PH et al (2006);

Treatment of local recurrences of giant cell tumour in long bones after curettage and

cementing; J Bone Joint Surg; 88-B (4); 531-535

34. Szabo RM, Anderson KA, Chen JL (2006); Functional outcome of En Bloc excision

and osteoarticular allograft replacement with the Sauve-Kapandji procedure for

Campanacci grade 3 giant cell tumor of the distal radius; The Journal of Hand

Surgery; 31A:1340-1348

35. Szalay K, Antal I, Kiss J, Szendroi M (2006); Comparison of the degenerative changes

in weight-bearing joints following cementing or grafting techniques in giant cell

tumour patients: medium-term results; International Orthopaedics (SICOT); 30:505-

509

36. Szendroi M (2004); Giant-cell tumour of bone; J Bone Joint Surg; 86-B: 5-12

37. Turcotte RE, Wunder JS, Isler MH, Bell RS, Schachar N, Masri BA et al (2002);

Giant cell tumor of long bone: a Canadian Sarcoma Group study; Clin Orthop Relat

Res; 397:248-58

38. Wang H, Chien S, Lin G (2005); Management of Grade III giant cell tumours of

bones; Journal of Surgical Oncology; 92:46-51

39. Werner M (2006); Giant cell tumour of bone: morphological, biological and

histogenetical aspects; International Orthopaedics (SICOT),; 30:484-489

29

40. Wurtz D (1999); Progress in the treatment of giant cell tumor of bone; Current Op in

Orthop; 10 (6):474-480