faculdade de ciências médicas de minas gerais internato de obstetrícia - 6° ano médico

Faculdade de Ciências Médicas de Minas GeraisInternato de Obstetrícia- 6° ano médico

Cesariana

Carlos Eduardo dos Santos

CesarianaÉ o ato cirúrgico que consiste na abertura da

parede abdominal com o objetivo de extrair o feto da cavidade uterina pela via transabdominal.

Constitui o procedimento cirúrgico mais realizado na mulher no Brasil. Em 2002 a taxa nacional foi de 39% (datasus).

CesarianaFatores responsabilizados as cesáreas:1. Monitorização fetal.2. Apresentação pélvica.3. Mortalidade fetal.4. Não uso do fórcipe.5. Esterilização.6. Falta de orientação da s pacientes.7. Ganho financeiro.

Cesariana Indicações:Absolutas:1. Desproporção cefalopélvica.2. Cicatriz uterina corporal prévia.3. Placenta previa total.4. Descolamento prematuro de placenta com feto

viável.5. Situação transversa.6. Herpes genital ativo.7. Condilomatose que leva a obstrução do canal do

parto.8. Procidência de cordão ou de membro fetal. 9. Morte materna com feto vivo.10.Iminência de rotura uterina.

CesarianaRelativas:1. Feto não reativo (depende do estágio do trabalho de parto).2. Gestante HIV + (depende da carga viral).3. Apresentação pélvica.4. Gemelar (depende das relações entre as apresentações dos

fetos).5. Cesárea prévia com historia de mais de 1 histerectomia

segmentar.6. Macrossomia fetal.7. Colo desfavorável a indução do parto com cesárea prévia.8. Psicopatia.9. Discinesia uterina.10. Pré-eclampsia.11. Pós maturidade.12. Prematuridade extrema.

CesarianaRelativas:13. Oligodraminia.14. Doença hemolítica perinatal.15.Malformação fetal.

Cesariana Pré operatório:Importante realizar e checar a maturação fetal

em cesárea eletiva.Anestesia (raqui geralmente).Profilaxia ATB: cefalotina ou cefazolina no

momento da clampagem do cordão.Cateterização vesical.

Cesariana Técnica cirúrgica Compreende 3 tempos operatórios principais:

1) Laparotomia com abertura e posterior fechamento.

2) Histerectomia e histerorrafia.

3) Extração do feto e de seus anexos.

Cesariana

1) Laparotomia: Incisão de Pfannenstiel. Abertura por planos Liberação da aponeurose e m. reto abdominal. Incisão do peritônio parietal. Histerotomia segmentar (escolha).

Cesariana

Extração fetal: Se membrana íntegra faz-se amniotomia Extração do pólo cefálico ( manobra de Geppert) Na extração pélvica, remove-se 1° os MMII do

feto. Na córmica, são indispensáveis a versão interna

e extração podal.

Cesariana Extração da placenta

Histerotomia corporal: Só deve ser realizada em casos especiais Realizada no sentido longitudinal. Indicada nos casos de placenta prévia central ( evita atravessar a

placenta antes, o que levaria a sangramento), cesárea pretermo (ainda não houve expansão do segmento inferior) e fetos transversos ou com mal formações e dificuldade no acesso ao segmento inferior (varizes, bexiga anómala).

Dentre os principais problemas encontra-se o aumento no sangramento e o aumento de bridas. Muitos autores acham que aumenta o risco de rotura uterina

CesarianaPrincipais acidentes e complicações:Lesão de alças e bexiga.Acidente anestésico.Hemorragia (mais frequente).Lesões no pólo cefálico e traumatismo fetal. Infecções Rotura uterina em novas gestações.

Os riscos da cesárea sempre superam o do parto normal.

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Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?

Thomas D. Shipp,

MDClinical Obstetrics & Gynecology:

June 2004 - Volume 47 - Issue 2 - pp 365-377


Introdução:Muitos benefícios são relatados em relação ao parto normal:Menor n° de infecçõesRecuperação pós-parto mais rápidaMenor perda sanguínea.

Existem poucas pesquisas que mostram a prova do trabalho de parto após cesárea.

Este artigo faz uma revisão deste tema.

Obs:Trial of labor after cesarean = (TOLAC)


Ruptura uterina:

É o rompimento total da parede uterina, o que resulta em sintomas maternos e fetais. As sequelas mais associadas incluem hemorragia maciça, que pode evoluir para histerectomia .

É a complicação mais temida em trabalho de parto após cesárea.

No entanto estudos relatam em média 1% de ruptura .Quando o rompimento ocorre sobre a cicatriz previa,

muitas vezes é assintomático, o que é chamado de deiscência.

Portanto ruptura só incluimos quando ocorre sintomasRisco é maior em quem já sofreu mais de 1 cesárea.


Maioria das mulheres que tentam a TOLAC conseguem com sucesso o parto vaginal (60%-80%).

Principias fatores relacionados a falha da TOLAC:O principal fator associado a falha da prova de trabalho de

parto são as cesáreas de repetição. Isso se explica por exemplo devido a recorrência na parada na progressão, sofrimento fetal recorrente, dentre outros.

As taxas de cesárea são menores nas nulíparas (13,5%) quando comparados as TOLACS (28,7%).

Obesidade aumenta a chance de falha na TOLAC (43-87%).Macrossomia fetal (40-60% em RN >4kg). Indução do trabalho de parto também é associado ao

aumento da falha quando comparado ao espontâneo. Isto está mais relacionado a condições desfavoráveis do cérvix (10%).


Febre:Morbidade bem conhecida que traz complicações

independente da via de parto.Desfecho das metanálises indicam redução em 50% da

morbidade provocada pela febre nas pacientes submetidas a TOLAC quando comparada a cesárea.

O grupo que foi submetido a PN foi dividido em 2: as que tiveram sucesso e as que falharam na TOLAC.

Gestantes submetidas a TOLAC tiveram menos febre OR=0,7 (95% IC-0,64-0,77), quando comparado a realização de cesárea eletiva.

Febre pós-parto geralmente é associado a atelectasia, ITU, endometrite e infecções uterinas. A taxa de endometrite é maior quando não é feito o trabalho (18,5%) em relação ao parto normal (3,4%).


Transfusão: cesárea requer mais transfusão sanguínea.

Histerectomia:Não é muito frequente.Mozerkewich e Hutton: diminuição da histerectomia em

TOLAC em relação a cesáreas eletivas repetidas. OR=0,39 (ic= 0,27-0,57).

O maior medo da TOLAC é o risco de ruptura uterina. Mulheres com ruptura uterina estão sob maior risco de histerctomia, complicações operatórias e transfusão.


Fatores associados ao aumento do risco de rotura uterina:

Cesáreas múltiplas.Aumento da idade materna.Baixo intervalo entre as gestações.Febre pós-parto. Indução do trabalho de parto.Amadurecimento cervical com prostaglandinas.Anormalidades uterinas.Sutura mal feita na incisão prévia.

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?Cesáreas múltiplas: poucos estudos, mas nota-se aumento na ruptura em quem

tem mais de 2 cesareas. OR=4,8 (95% Ic=1,8-13,2).

Tipo de incisão:Poucos estudos, mas não comprovam o aumento ruptura

quando não se conhece a incisão prévia.OR=1,2 (95% IC=0,7-2,1).


Parto vaginal prévio:Ruptura em 0,2% das pacientes com pelo menos a 1 parto

vaginal e 1,1% em quem não teve parto vaginal prévio. OR=0,2 (95%-0,04-0,8).

Idade gestacional: Não parece ter relação com ruptura uterina. (Estudo

comparativo entre gestantes <40 sem e > 40 sem)OR=2,1(95% IC-0,7-5,7).

*Existem poucos estudos sobre gestações multiplas, anormalidades uterinas, mas mesmo assim parece haver aumento no risco de rotura uterina.

Febre pós-parto:A presença de febre pós-cesárea aumenta o risco de

ruptura uterina durante a TOLAC em 38%. OR=4 (IC95% - 1-15,5).

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?Indução:Ocitocina aumenta o risco em 4,6 vezes quando comparado

com trabalho espontâneo OR=4,6(IC=95%-1,5-14,1). o aumento da dose não se mostrou estastiscamente

confiável OR=2,3(IC95%-0,8-7,0). Por isso indução deve ser desaconselhada.

Amadurecimento cervical:Lydon-Rochelle et at mostraram que prostaglandinas

aumentam o risco de ruptura na TOLAC. OR=15,6 (95%-8,1-30).

Uso de prostaglandinas e misoprostol deve ser evitado na TOLAC.

Trial of labor after cesarean: so, what are the risks?Idade materna:Mulheres com 30 anos ou mais possuem maior chance de

ruptura uterina na TOLAC. OR=3,2 (IC95% -1,2-8,4)

Intervalo gestacional:Mulheres com menos de 18 meses entre gestações tem 3 x

mais chance de ruptura uterina.Bajold et al viram aumento na chance de ruptura quando

nova gestação em 24 meses. OR=2,7 (IC95%- 1,1-6,5).Conclusão que mulheres submetidas a cesáreas devem

esperar no mínimo 9 meses para nova gestação principalmente se submetidas a TOLAC.


Conclusões do estudo:Muitos benefícios são associados ao parto vaginal.Ruptura uterina é o risco mais temido na TOLAC e é uma

complicação que traz consequencias a mãe e ao feto. O Apgar de RN que foram submetidos a TOLAC é geralmente o

dobro. Ocorre aumento da mortalidade quanto maior o numero de cesáreas eletivas repetidas.

Fatores que aumentam o risco de ruptura uterina: Multiplas cesáreas Aumento da idade materna Pequeno intervalo intraparto Febre pós-parto Indução do trabalho de parto e/ou uso de prostaglandinas Tipo de incisão e incisões previas relacionadas

ReferênciasCorrea, Mario Dias. NOÇÕES PRÁTICAS DE OBSTETRÍCIA.

Editora coopmed,13° ed, 2004.

SHIPP, THOMAS D. MD. Trial of Labor After Cesarean: So, What Are the Risks? Clinical Obstetrics & Gynecology:June 2004 - Volume 47 - Issue 2 - pp 365-377.

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