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T ó p i c o E s p E c i a l

Extrações dentárias em Ortodontia: avaliação de elementos de diagnóstico

Antônio Carlos de Oliveira Ruellas*, Ricardo Martins de Oliveira Ruellas**, Fábio Lourenço Romano***, Matheus Melo Pithon**, Rogério Lacerda dos Santos**

Algumas más oclusões exigem do ortodontista capacidade de diagnóstico para decidir pela melhor maneira de tratar o paciente. O objetivo dos autores deste artigo foi apresentar casos clínicos e discutir alguns elementos de diagnóstico utilizados na elaboração do plano de tratamento, auxiliando na decisão de extrair dentes. Foi dada ênfase em cada elemento de diagnóstico: aspectos relacionados à cooperação, discrepância de modelo, discrepância cefalométrica e perfil facial, idade esquelética (crescimento) e relações anteroposteriores, assimetrias dentárias, padrão facial e patologias. Sugere-se que a associação dos aspectos citados é importante para a decisão correta. Todavia, algumas vezes, uma característica, por si só, pode definir o plano de tratamento.

Resumo

Palavras-chave: Ortodontia corretiva. Diagnóstico. Extração dentária. Planejamento ortodôntico.

* Doutor em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor Associado de Ortodontia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

** Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). *** Doutor em Ortodontia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Professor Doutor de Ortodontia da Faculdade de Odonto-

logia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP).

INTRODUÇÃODesde os primórdios da Ortodontia discute-

se sobre a necessidade de extrações dentárias em algumas situações ortodônticas. Angle, no início do século XX, defendeu o tratamento ortodôn-tico sem extrações baseando-se no conceito da linha de oclusão23. Segundo o autor, havia po-tencial para que os 32 dentes se posicionassem corretamente na arcada dentária e, quando isso acontecia, os tecidos adjacentes (tegumento, osso e músculo) se adaptavam a essa nova posição. Pensando dessa forma, ensinou aos seus alunos e tratou inúmeros casos24.

Um dos maiores opositores de Angle foi Calvin Case, que defendia o tratamento ortodôntico com

extrações em alguns casos. Relatava que extrações dentárias nunca deveriam ser realizadas com a fi-nalidade de facilitar a mecânica ortodôntica, mas para propiciar o melhor tratamento ao paciente2.

Tweed, um dos mais brilhantes alunos da escola de Angle, durante muitos anos seguiu fielmente os conceitos de seu mestre, realizan-do tratamentos sem extrações dentárias. Como clínico criterioso, observou que muitos de seus casos recidivaram, principalmente aqueles em que os incisivos inferiores não terminavam em posição vertical em relação à base óssea. Dessa forma, retratou pacientes com extrações de qua-tro pré-molares e obteve melhores resultados estéticos e funcionais. De seguidor fiel, Tweed

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tornou-se opositor das ideias não-extracionistas de Angle, motivo pelo qual foi criticado pelos ortodontistas da época23.

Essa dicotomia permanece até os dias atu-ais: o diagnóstico de algumas más oclusões dei-xa dúvidas quanto à realização de extrações. Segundo Dewel7, o desafio do diagnóstico or-todôntico não está naqueles casos que declara-damente requerem extrações ou naqueles que não as necessitam, mas, sim, num extenso gru-po conhecido como casos limítrofes. Não há, na literatura, unanimidade em relação ao valor da discrepância negativa na arcada inferior que ca-racterize tais casos. Entretanto, aceitam-se va-riações entre -3 e -6mm, de discrepância total, para classificar o caso como limítrofe. Keedy11 comentou que o diagnóstico será ditado pela tensão da musculatura e estabilidade pós-trata-mento. Williams26 observou que, na maioria dos casos limítrofes, o paciente apresenta padrão esquelético adequado e aceitável equilíbrio dos tecidos moles, com a frequência de indicação pelas extrações variando de 5 a 87% dos casos, por diferentes profissionais.

Diante de qualquer má oclusão, e principal-mente de um caso limítrofe, é necessário avaliar as características dentárias, faciais e esqueléticas do paciente para se ter um correto diagnóstico e eficiente plano de tratamento. No presente arti-go, serão discutidas algumas dessas característi-cas, consideradas elementos de diagnóstico, que devem ser observadas atentamente na decisão sobre a realização de extrações no planejamento do tratamento ortodôntico

A decisão sobre extrações dentárias vai além da necessidade de obter espaços na arcada, seja para alinhar dentes ou retrair dentes anteriores. Algumas vezes, a extração para alinhar dentes pode com-prometer a estética facial, tornando o perfil mais côncavo. Entretanto, obter espaço à custa de mo-vimento distal de dentes posteriores pode também comprometer a estética, tornando o terço inferior mais longo, o que pode resultar em dificuldade de

selamento labial. Foram propostos sete itens para serem avaliados como auxiliares nessa decisão e que serviram como guias qualitativos. Ou seja, isso não significa que seis itens favoráveis à extração de-terminem a sua realização, há casos em que apenas um item pode ser determinante para a decisão.

COOPeRaÇÃOTodo tratamento ortodôntico necessita de

colaboração do paciente como, por exemplo, manter uma higiene bucal adequada, não que-brar ou danificar os acessórios ortodônticos ou, simplesmente, comparecer regularmente às consultas. Porém, para determinados tipos de má oclusão, necessita-se de colaboração adicio-nal para que o tratamento seja executado com sucesso. Para a correção de certos tipos de má oclusão de Classe II, principalmente as de ori-gem esquelética, é necessário o uso de apare-lho extrabucal. Também no tratamento de má oclusão de Classe III com deficiência maxilar (paciente com potencial de crescimento), o uso da máscara facial para protração maxilar é um dos tratamentos indicados18. É necessário, em grande parte dos tratamentos, o uso de elásti-cos intermaxilares como auxiliar na correção da má oclusão ou na fase final do tratamento, para intercuspidação, os quais, também, exigem em-penho do paciente em seu uso regular. Todos os recursos citados acima, devido ao comprometi-mento estético, oferecem dificuldades quanto à aceitação e uso por parte dos pacientes.

É extremamente difícil saber, inicialmente, se o paciente será ou não colaborador, mas através da observação de alguns critérios — como o com-portamento do paciente no consultório, o tipo de relacionamento do mesmo com o acompanhante e através de entrevista separada com os pais —, pode-se arriscar alguma predição sobre a coope-ração. Essas observações aplicam-se, principal-mente, ao paciente adolescente. De modo geral, o paciente adulto é mais colaborador do que o jovem, pois é mais maduro emocionalmente para

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entender a importância desse fator em seu trata-mento. Quando é necessária uma grande colabo-ração, sugere-se planejar um reestudo depois de determinado período de tempo, pois, diante da incerteza da efetiva colaboração, o ortodontista não pode contar plenamente com esse fator na resolução dos casos limítrofes.

Algumas vezes, a falta de cooperação prolon-ga o tempo de tratamento e pode, até mesmo, acarretar em alteração do planejamento inicial, requerendo extrações dentárias.

Más oclusões de Classe II dentárias, com boa arcada inferior, podem ser corrigidas por movi-mento distal dos dentes superiores com uso de elásticos, ou aparelho extrabucal, o que requer muita cooperação do paciente. Alternativamen-te, pode-se realizar o movimento distal apoiado em mini-implantes; ou fazer a correção com ex-trações de pré-molares superiores, exigindo um menor grau de colaboração do paciente.

Alguns tratamentos podem obter resultados semelhantes se conduzidos com ou sem extra-ções (principalmente casos limítrofes). Entre-tanto, outros podem ter seu resultado compro-metido caso o planejamento tenha sido baseado em mecânicas que dependam de cooperação e o paciente não corresponda.

DIsCRePâNCIa De mODelOA discrepância de modelo deve ser avaliada tan-

to na arcada superior quanto na inferior. Mas, para fins de diagnóstico, a arcada inferior é prioridade, devido à maior dificuldade em se obter espaço.

Quando o ortodontista se depara com uma discrepância de modelo (DM) negativa acen-tuada na arcada inferior, dificilmente consegue tratar o paciente sem extrações dentárias. Para pequenas discrepâncias negativas, em grande parte dos casos, o tratamento é realizado sem extrações. Assim, o espaço pode ser obtido por aproveitamento do leeway space (quando ainda for possível), stripping, correção de inclinações acentuadas para mesial dos dentes posteriores

inferiores e pequenas expansões e/ou projeções com objetivo de restabelecer inclinações normais aos dentes inferiores, principalmente se acompa-nhadas por disjunção maxilar.

O caso clínico 1 ilustra a situação de apro-veitamento do leeway space para evitar as ex-trações. A paciente com 9 anos de idade, pos-suía discrepância negativa nas arcadas superior e inferior (Fig. 1). Para resolução desse caso, poderia-se optar por extrações dentárias de pré-molares superiores e inferiores. Apesar do perfil ter se mostrado levemente convexo, optou-se pelo tratamento com o aproveitamento do le-eway space na arcada inferior, colocação de arco lingual durante a fase de dentição mista (Fig. 1G) e procedimento de expansão rápida da ma-xila na arcada superior. Com essa terapêutica, conseguiu-se o alinhamento dentário sem a ne-cessidade de realização de extrações e obteve-se perfil reto que, provavelmente, estaria em pior conformação se o caso tivesse sido realizado com extrações dentárias (Fig. 2, 3).

Outra situação, nos casos de discrepâncias ne-gativas, é aquela onde há necessidade de se reali-zar extrações dentárias porém não se pode alterar o perfil facial. No caso clínico 2, a paciente pos-suía perfil facial reto com discrepância negativa nas arcadas superior e inferior e assimetria na ar-cada inferior (Fig. 4) com desvio da linha média inferior para direita. Para resolução desse caso, optou-se pelas extrações de três pré-molares (14, 24 e 34). Para evitar retrações excessivas dos den-tes anteriores para lingual e aprofundamento do perfil, utilizou-se torque resistente nas arcadas superior e inferior durante a retração dentária, evitando-se verticalização dos incisivos. O resul-tado, ao final do tratamento, foi de harmonização dentária no espaço presente, com manutenção do perfil facial (Fig. 5).

Nas discrepâncias de modelo nulas ou posi-tivas, o tratamento é realizado sem extrações, a não ser que o paciente apresente outro problema associado que as indique.

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Proffit16 elaborou um guia de procedimentos contemporâneos para avaliação de extrações em casos de Classe I com apinhamento e/ou protru-são. O autor relatou que, em discrepâncias ne-gativas na arcada inferior menores do que 4mm, raramente a exodontia é necessária, exceto nos casos de protrusão de incisivos ou discrepância vertical posterior. Em discrepâncias negativas na arcada inferior entre 5 e 9mm, pode-se realizar o tratamento com ou sem extrações, dependen-do das características do paciente e da mecano-terapia ortodôntica utilizada. Finalmente, para discrepâncias negativas superiores a 10mm, a ex-tração é quase sempre necessária, preferindo-se

os primeiros pré-molares, pois a extração dos se-gundos pré-molares não é adequada para grandes discrepâncias.

Ao se decidir resolver a DM com extrações, considerações a respeito de alterações no perfil, por retrações dos dentes anteriores e provável di-minuição do terço inferior da face, devem ser rea-lizadas. Porém, quando se decide solucionar a DM negativa sem extrações, considerações devem ser feitas em relação ao provável aumento do terço inferior da face pelo movimento distal de dentes posteriores para se obter espaço. Ou seja, há im-plicação direta desses mecanismos com o padrão facial, item que será discutido mais adiante.

A B

C D

FIgURA 1 - Caso clínico 1. Fotografias iniciais faciais (A, B) e intrabucais (C a F). G) Arco lingual instalado para aproveitamento do leeway space.

E F G

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FIgURA 2 - Caso clínico 1: fotografias faciais e intrabucais finais.

FIgURA 3 - Perfil pré (A), pós-tratamento (B) e três anos após a finalização do caso (C).

A B C

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FIgURA 4 - Caso clínico 2: fotografias faciais e intrabucais iniciais.

DIsCRePâNCIa CefalOméTRICa e PeRfIl faCIal

Em situações de acentuada inclinação vestibu-lar dos incisivos, evidenciando-se grande discre-pância cefalométrica (DC) e expressiva convexi-dade facial, muitas vezes são necessárias extrações para reposicioná-los, refletindo positivamente no perfil do paciente.

A tendência atual do diagnóstico ortodôntico é de valorizar mais as características faciais e se prender menos aos valores cefalométricos. Assim,

algumas vezes, finaliza-se um caso com incisivos projetados em função de não alterar um perfil satis-fatório, podendo-se lançar mão de desgastes inter-proximais (stripping) para criar espaços que possi-bilitem uma pequena verticalização desses dentes.

Nem sempre acontecem as alterações de perfil esperadas durante o tratamento ortodôn-tico. Boley et al.3 realizaram um estudo em 50 pacientes submetidos a tratamento ortodôntico com e sem extrações dentárias. Fotografias extra-bucais dos pacientes antes e após o tratamento

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FIgURA 5 - Caso clínico 2: fotografias faciais e intrabucais finais.

FIgURA 6 - Sobreposição total.

foram enviadas a ortodontistas e clínicos norte-americanos para que respondessem que tipo de tratamento havia sido realizado. Num segundo momento, as mudanças no perfil dos pacientes foram avaliadas através de grandezas cefalomé-tricas. Não foram encontradas diferenças estatis-ticamente significativas nas duas avaliações, con-cluindo-se que as mudanças no perfil não foram tão evidentes para cada tipo de tratamento.

Os pacientes podem apresentar perfis cônca-vos ou convexos em diferentes graus (acentuado, moderado ou leve) ou retos. De acordo com o tipo de perfil, pode-se decidir sobre a necessidade de extrações dentárias em um tratamento ortodônti-

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co, haja vista que o perfil responderá às mudanças promovidas nos dentes. De acordo com Ramos et al.17, para cada 1mm de retração do incisivo supe-rior, o lábio superior se retrai em 0,75mm. Outros autores encontraram valores menores para essa re-lação (1/0,64 - Talass et al.20; 1/0,5 - Massahud e Totti14). Quanto ao lábio inferior, para cada 1mm de retração do incisivo inferior, o lábio se retrai em média 0,6mm12 ou 0,78mm14. Desse modo, o fechamento de espaços por retração dos dentes anteriores tenderá a tornar o perfil mais côncavo.

Há situações onde o perfil facial é côncavo mas o planejamento ortodôntico indica extra-ções para resolver problemas de apinhamento e/ou assimetrias dentárias anteroposteriores.

Atenção deve ser dada ao fato da estética fa-cial estar sendo cada dia mais valorizada pelos pacientes e ao fato do perfil facial tornar-se mais côncavo à medida que a idade aumenta. Assim, deve-se preferir finalizar os casos com perfis le-vemente protrusos para que, no futuro, eles não se tornem côncavos. Em pacientes adultos, deve-se evitar a recolocação excessiva de dentes an-teriores para lingual, o que poderá acarretar em evidenciação das rugas de expressão e imediato aspecto de envelhecimento facial.

As figuras 7 e 8 (caso clínico 3) mostram uma pa-ciente com 11 anos de idade, perfil convexo, Classe II esquelética (ANB = 6º), Classe I dentária, DM in-ferior nula, sobressaliência de 2mm, mordida aberta de 3mm, incisivo superior bem posicionado (1.SN = 103º) e inferior projetado (IMPA = 110º). Como agravantes, a paciente apresentava respiração bucal e dificuldade em selar os lábios. Pode-se notar, tam-bém, o terço inferior da face aumentado e a falta de espaço para erupção dos caninos superiores.

Baseado nessas avaliações, optou-se pelo trata-mento ortodôntico associado a extrações dos dentes 14 e 24, com o objetivo de alinhar e nivelar os ca-ninos superiores, e dos dentes 35 e 45, para peque-na reposição dos incisivos inferiores e movimento mesial dos dentes 36 e 46. Foi utilizada, também, mentoneira vertical durante o período noturno para

controle vertical, evitando-se extrusões.Ao final do tratamento (Fig. 9, 10), houve cor-

reção das relações dentárias e melhora no perfil fa-cial, o qual não foi totalmente reposicionado, mos-trando-se discretamente protruso, com a finalidade de evitar o envelhecimento precoce da paciente.

IDaDe esqUeléTICa (CResCImeNTO) e RelaÇões aNTeROPOsTeRIORes

Nas más oclusões com discrepância esquelé-tica, verificar se o paciente ainda apresenta cres-cimento facial expressivo é de fundamental im-portância no diagnóstico e prognóstico do caso. O surto máximo de crescimento puberal ocorre, aproximadamente, por volta dos 11 a 12 anos nas meninas e 13 a 14 anos nos meninos, excetuando-se as variações individuais16. O método mais utili-zado para avaliação da idade esquelética é a radio-grafia de mão e punho, analisando-se o tamanho das epífises em relação às diáfises9. Caso o pacien-te se encontre nesse período do desenvolvimento, é possível corrigir uma displasia esquelética com uso de aparelhos com efeitos ortopédicos.

Caso a má oclusão possa ser corrigida com res-posta do crescimento (redirecionamento do cres-cimento), o clínico tem a possibilidade de tratar o caso sem extrações dentárias.

As figuras 11 e 12 (caso clínico 4) demons-tram um caso clínico com essas características. Utilizando-se aparelho extrabucal associado a aparelho ortodôntico fixo, obteve-se correção dentária e esquelética. Inicialmente, o paciente com 11 anos de idade apresentava perfil conve-xo; Classe II esquelética (ANB = 8º); Classe II, divisão 1; DM inferior de 2mm; sobressaliência de 8mm; sobremordida de 5%; incisivos superio-res bem posicionados (1.SN = 101º) e inferiores projetados (IMPA = 99º); e terço inferior da face aumentado. Como agravante, o paciente apresen-tava hábito de sucção de dedo, respiração bucal e possuía crescimento com resultante predomi-nantemente vertical (Sn.GoGn = 40º).

Nesse caso, optou-se pelo uso de aparelho ex-

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Extrações dentárias em Ortodontia: avaliação de elementos de diagnóstico

Dental Press J Orthod 142 2010 May-June;15(3):134-57

FIgURA 7 - Caso clínico 3: fotografias faciais e intrabucais iniciais.

FIgURA 8 - Traçado cefalométrico inicial.

1.SN = 103º ANb = 6º

IMPA = 110º

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Dental Press J Orthod 143 2010 May-June;15(3):134-57

FIgURA 10 - A) Traçado cefalométrico final e B) comparação dos perfis inicial e final.

FIgURA 9 - Caso clínico 3: fotografias faciais e intrabucais finais.

A B

1.SN = 100º

IMPA = 102º

ANb = 4º

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Extrações dentárias em Ortodontia: avaliação de elementos de diagnóstico

Dental Press J Orthod 144 2010 May-June;15(3):134-57

FIgURA 11 - Caso clínico 4: fotografias faciais e dos modelos iniciais.

FIgURA 12 - Traçado cefalométrico inicial.

trabucal de tração combinada com maior compo-nente vertical, para corrigir a Classe II por diferen-ça de deslocamento da mandíbula para anterior (em decorrência do crescimento), associado ao uso de elásticos de Classe III, para reposiciona-mento dos incisivos inferiores.

Ao final do tratamento, obteve-se correção das relações esqueléticas (ANB = 3º) e dentárias às custas da restrição do crescimento anteroposterior e vertical da maxila, além de movimento distal dos dentes superiores e boa resposta do crescimento mandibular para anterior.

IMPA = 99º

ANb = 8º

SN.gogn = 40º

1.SN = 101º

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FIgURA 13 - Caso clínico 4: fotografias faciais e intrabucais finais.

FIgURA 14 - A) Traçado cefalométrico final e B) sobreposições parciais da maxila e mandíbula.

A B

1.SN = 95º

SN.gogn = 39º

IMPA = 93º

ANb = 3º

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Extrações dentárias em Ortodontia: avaliação de elementos de diagnóstico

Dental Press J Orthod 146 2010 May-June;15(3):134-57

Com o melhor posicionamento dentário e es-quelético, o paciente obteve selamento labial pas-sivo (Fig. 13, 14).

No paciente adulto, que obviamente não apresenta mais crescimento suficiente para a correção de um problema esquelético8, uma alternativa viável é a extração de dentes para solucionar os distúrbios oclusais, mascarando o problema esquelético, ou então a realização de cirurgia ortognática.

Os retratamentos ortodônticos muitas vezes enquadram-se nessa situação, pois a correção do problema esquelético, que poderia ter sido rea-lizada na fase de surto de crescimento, algumas vezes, não ocorreu completamente e, no retra-tamento, as extrações acabam sendo uma pos-sível solução para resolver discrepâncias ante-roposteriores. Os retratamentos tornam-se mais complexos porque, normalmente, apresentam limitações: a melhor opção já foi desperdiçada, dentes já foram extraídos, reabsorções radiculares podem estar presentes, o paciente apresenta des-gaste emocional e não encontra-se mais em fase de crescimento.

Quando da execução de um tratamento pré-vio em que o crescimento não foi aproveitado para correção da má oclusão e foram realizadas extrações dentárias, uma conduta a ser discuti-da é o tratamento combinando Ortodontia com Cirurgia Ortognática. O caso 5 exemplifica bem essa situação.

As figuras 15 e 16 são de uma paciente com 26 anos de idade, apresentando perfil convexo; Classe II esquelética; Classe II, divisão 2 de Angle; DM inferior nula; sobressaliência de 4mm; sobremor-dida de 40%; exposição excessiva de incisivo supe-rior; terço inferior da face aumentado; e ausência dos dentes 35 e 45 (ausentes congenitamente), 14 e 24 (extraídos em tratamento prévio). A paciente tinha como queixa principal a estética dentária e facial. As possíveis soluções para resolução desse caso seriam a utilização de recursos para distali-zação de dentes superiores — obtendo-se apenas

correção dentária e, provavelmente, tornando a estética facial pior — ou a eliminação da compen-sação das inclinações dentárias para posterior rea-lização de cirurgia ortognática com impacção da maxila e avanço mandibular.

Com base na queixa da paciente, optou-se pelo tratamento ortocirúrgico com alinhamen-to e nivelamento, eliminando-se as compensa-ções dentárias, extrações dos dentes 18, 38 e 48, impacção de maxila, avanço de mandíbula e mentoplastia.

Os resultados obtidos foram a harmonização das relações oclusais, com bom posicionamento dos dentes em suas bases ósseas, e a correção das desar-monias esqueléticas (Fig. 17, 18).

assImeTRIa DeNTáRIaA avaliação das estéticas dentária e facial é item

importante no processo de diagnóstico e planeja-mento do tratamento ortodôntico. Um dos maiores desafios nesse binômio é o correto posicionamento das linhas medianas dentárias superior e inferior entre si e em relação à face4.

Segundo Strang19, o posicionamento har-monioso das linhas medianas dentárias entre si e dessas com a facial é característica da oclusão normal, sendo que qualquer variação nessa com-binação é indicativa de relacionamento inade-quado entre os dentes ou arcadas dentárias. Des-sa maneira, requer atenção em seu diagnóstico, pois a avaliação adequada da causa dos desvios permite ao profissional usar mecânicas diferen-ciadas e extrações assimétricas21.

Segundo Lewis13, várias maneiras são propos-tas para se fazer o diagnóstico de desvios das li-nhas medianas. Chiche e Pinault6 relataram que a avaliação deve ser baseada em três fatores: cen-tro do lábio superior, posição da papila e incli-nação dos incisivos centrais. O diagnóstico pode ser realizado também por meio de modelos de gesso bem recortados5, marcando-se dois ou três pontos na região mais posterior da rafe palatina mediana e posicionando a placa reticulada super-

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FIgURA 15 - Caso clínico 5: fotografias faciais e intrabucais iniciais.

FIgURA 16 - Traçado cefalométrico inicial.

1.SN = 94º ANb = 7º

SN.gogn = 46º

IMPA = 82º

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Extrações dentárias em Ortodontia: avaliação de elementos de diagnóstico

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FIgURA 17 - Caso clínico 5: fotografias faciais e intrabucais finais.

FIgURA 18 - A) Traçado cefalométrico final e B) sobreposição total.

A B

1.SN = 102º

IMPA = 86º

ANb = 4º

SN.gogn = 42º

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pondo esses pontos16.Nas más oclusões de Classe II, subdivisão, que

apresentam simetria de bases ósseas, porém assi-metria dentária, o ortodontista deve determinar qual segmento dentário é responsável pelo desvio e avaliar a linha mediana dentária em relação à face para elaboração do plano de tratamento com-patível com a situação apresentada25.

Em pacientes que apresentem acentuado desvio da linha média dentária em relação à fa-cial (principalmente na arcada inferior) torna-se necessária a realização de exodontias dentárias. Pequenas assimetrias podem ser corrigidas com elásticos intermaxilares ou mini-implantes (em alguns casos, com mecânica unilateral), extra-ções assimétricas, desgastes interproximais e, em poucas situações, aceitar finalizar o tratamento ortodôntico com pequeno desvio da linha me-diana. A ausência de coincidência entre as linhas médias dentária e facial é mais notada na arca-da superior, sendo esteticamente desagradável. Esse desvio pode representar o motivo principal de muitos pacientes para a procura por trata-mentos ortodônticos.

Para ilustrar essa situação, será apresentado o caso clínico 6, de uma paciente com 18 anos de idade que apresentava má oclusão de Classe II esquelética (ANB = 8º), incisivos superiores e in-feriores bem posicionados (1.SN = 104º e IMPA = 92º), perfil facial reto (LS-S = 2mm e LI-S = 1mm). No que concerne ao relacionamento den-tário, o caso apresentava-se com grande assime-tria inferior devido a um tratamento prévio com extração apenas do elemento 44, DM inferior de -3mm, sobressaliência de 2mm e sobremordida de 50% (Fig. 19, 20).

Com base nos referidos dados de diagnóstico, optou-se pela extração do dente 34 para corrigir a assimetria inferior. No entanto, apenas a extra-ção desse dente corrigiria a assimetria inferior, mas levaria a relação de caninos do lado esquer-do para Classe II. Para evitar tal efeito indeseja-do, foram necessárias extrações superiores dos

segundos pré-molares (15 e 25). A extração do dente 25 propiciou manutenção da relação de chave de oclusão nos caninos do lado esquerdo e a do elemento 15, e manteve a simetria na arcada superior.

Inicialmente, uma dúvida pode surgir ao ava-liar esse caso clínico. Como fazer para que as ex-trações dentárias não piorem o perfil da paciente, que estava adequado no início do tratamento? Para se evitar a piora no perfil, foram utilizados recursos mecânicos de torque resistente, vesti-bular de coroa nos incisivos inferiores e ômegas justos aos tubos dos segundos molares, para que não ocorresse reposição lingual do incisivo infe-rior, além de apoio em mini-implante para perder ancoragem na hemiarcada inferior direita. Desse modo obteve-se, ao final do tratamento, correção da má oclusão de Classe II dentária sem compro-metimento do perfil facial (Fig. 21, 22).

Vale ressaltar que, após finalização do tratamen-to, a paciente submeteu-se a uma cirurgia de rino-plastia, para melhor compor a estética do perfil.

PaDRÃO faCIalPacientes com diferentes padrões faciais re-

querem mecânicas diferenciadas e as respostas ao tratamento ortodôntico não são semelhantes. Pa-cientes dolicofaciais são aqueles que apresentam a altura da face maior que a largura, evidenciando uma face longa, estreita e protrusiva. Além disso, possuem musculatura facial hipotônica no senti-do vertical, podendo apresentar mordida aberta anterior8. Nesses pacientes, normalmente ocor-re maior perda de ancoragem, o que auxilia no fechamento de espaços, porém, necessita-se de maior controle para evitar a perda excessiva de ancoragem e a consequente falta de espaço para a devida correção planejada. Mecânicas extrusi-vas devem ser evitadas, bem como o movimento distal de dentes posteriores.

Os pacientes braquifaciais apresentam a lar-gura da face maior do que a altura, evidencian-do-se uma face larga, curta e globular8. Nesses

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Dental Press J Orthod 150 2010 May-June;15(3):134-57

FIgURA 19 - Caso clínico 6: fotografias faciais e intrabucais iniciais.

FIgURA 20 - Traçado cefalométrico inicial.

1.SN = 104ºANb = 8º

IMPA = 92º

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Dental Press J Orthod 151 2010 May-June;15(3):134-57

FIgURA 22 - A) Traçado cefalométrico final e B) sobreposição total.

FIgURA 21 - Caso clínico 6: fotografias faciais e intrabucais finais.

A B

IMPA = 92º

1.SN = 97ºANb = 6º

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Extrações dentárias em Ortodontia: avaliação de elementos de diagnóstico

Dental Press J Orthod 152 2010 May-June;15(3):134-57

pacientes, a perda de ancoragem, geralmente, é mais difícil de ocorrer devido às características de sua musculatura (músculos da mastigação hi-pertônicos), o que dificulta a movimentação den-tária. Muitos pacientes braquicefálicos apresen-tam mordida profunda. Nesses casos, extrações dentárias tenderiam a piorar esse trespasse verti-cal, necessitando de um bom controle mecânico. Apesar de normalmente ocorrer maior perda de ancoragem no dolicocefálico e menor no braqui-cefálico, nem sempre isso acontece. Portanto, cui-dado adicional deve ser tomado durante a fase de fechamento de espaços.

A literatura sugere a remoção de dentes per-manentes posteriores e subsequente perda de ancoragem para correção da mordida aberta an-terior pela rotação anti-horária da mandíbula1,15. Por outro lado, há autores10 que questionam essa associação entre diminuição do crescimento ver-tical e extrações.

Entretanto, a experiência clínica evidencia que o movimento dos dentes posteriores para distal provoca tendência à abertura do plano mandibu-lar, principalmente em pacientes que já passaram o surto de crescimento ou que tenham padrão de crescimento desfavorável (predominantemente vertical), o que remete à maior necessidade de extrações. Por outro lado, a realização de extra-ções associada ao controle vertical (uso de men-toneira vertical, AEB tração alta, mini-implantes, sem utilização de mecânicas extrusivas) pode resultar no fechamento do plano mandibular e/ou controle do crescimento vertical da face com diminuição do terço inferior e melhora do sela-mento labial (Fig. 7 a 10).

Para elucidar essa situação apresentamos o caso clínico 7 (Fig. 23), onde foi realizado o tra-tamento ortodôntico em paciente com padrão facial vertical. No exame clínico, foi identificada mordida aberta anterior e posterior. O planeja-mento indicou extrações dos segundos molares superiores, aproveitamento dos elementos 18 e 28, além da colocação de mini-implantes or-

todônticos para intruir os molares superiores, movimentá-los para distal e para manutenção da ancoragem durante a retração dentária. O api-nhamento inferior foi resolvido com stripping, principalmente nos incisivos que apresentavam formato triangular, com presença de espaços ne-gros, quando alinhados. Os resultados obtidos, nesse caso, foram a correção da relação dentária de Classe II com fechamento da mordida atra-vés de intrusão de molares superiores (Fig. 24). A sobreposição total evidencia a intrusão do molar superior, diminuição do plano mandibular pela rotação anti-horária da mandíbula e consequente fechamento da mordida aberta (Fig. 25).

PaTOlOgIasAlgumas patologias têm grande contribuição

na definição do planejamento do tratamento or-todôntico. Os pacientes podem apresentar den-tes que interromperam sua formação, agenesias, ectopias, anomalias de forma ou, até mesmo, processos cariosos e lesões endodônticas que indiquem a extração do dente. No diagnóstico, essas patologias devem ser consideradas, poden-do alterar, em determinadas situações, o plane-jamento do dente a ser extraído.

Em pacientes com indicação de extrações de pré-molares devido à acentuada discrepância nega-tiva de modelo, mas que apresentam os primeiros molares permanentes acometidos por cárie ex-tensa, esses últimos dentes tornam-se alternativa viável de extração ao invés dos pré-molares22. Em más oclusões assimétricas, onde apenas um dente deve ser extraído e o paciente apresenta um ele-mento anômalo, esse deve ser o escolhido. Muitas outras situações patológicas como cistos, anoma-lias radiculares e problemas periodontais indicam a extração de elementos dentários. Dessa forma, as patologias contribuem bastante para tratamentos ortodônticos com extração.

O caso clínico 8, de uma paciente com 10 anos de idade, ilustra a importância das patologias na decisão de qual dente extrair. A mesma encontra-

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FIgURA 23 - Caso clínico 7: fotografias faciais e intrabucais iniciais.

va-se na fase de dentição mista, apresentava má oclusão de Classe I de Angle, mordida aberta ante-rior de 3mm, respiração bucal, linha média supe-rior desviada em virtude da falta do elemento 21 e relação de Classe II esquelética. A maxila estava ligeiramente contraída com ausência de mordida cruzada e discrepância de modelo negativa da ar-cada inferior de 6mm (Fig. 26, 27).

A análise da telerradiografia lateral (Fig. 27B) de-monstrou Classe II esquelética (ANB = 6°), padrão vertical de crescimento facial (SnGoGn = 42° e Ei-xoY-SN = 74°), incisivos superiores retroinclinados (1.NA = 16°) e em linguoversão (1-NA = 3mm) e inferiores projetados e em vestibuloversão (1.NB =

29º e 1-NB = 5mm), apesar dos mesmos estarem bem implantados na mandíbula (IMPA = 89°). O perfil se mostrava reto (S-LS = +1 / S-LI = +1).

Verificou-se, na radiografia panorâmica (Fig. 27A), um posicionamento invertido do elemento 21 intraósseo, com irregularidade na porção radicu-lar sugestiva de dilaceração. O ângulo entre a raiz e a coroa do incisivo central mostrava amplitude de cerca de 90° na radiografia cefalométrica lateral.

A paciente apresentava hábito prévio de sucção de polegar, causa da mordida aberta anterior manti-da, posteriormente, pela postura anterior da língua.

O padrão vertical excessivo, associado à DM negativa seriam fatores decisivos para extrações

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FIgURA 24 - Caso clínico 7: fotografias faciais e intrabucais finais.

FIgURA 25 - Sobreposição total.

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FIgURA 26 - Caso clínico 8: fotografias faciais e intrabucais iniciais.

de quatro pré-molares. Entretanto, a patologia (ectopia e dilaceração) do 21 determinou a neces-sidade de sua extração ao invés do elemento 24. Realizou-se a transposição do elemento 23 para o local do 21. Dessa forma, o caso foi conduzido com extrações dos elementos 14, 21, 34 e 44.

Ao final do tratamento, o padrão vertical da paciente foi mantido (SnGoGn = 40°, EixoYSn

= 73°) às custas das extrações dentárias e da uti-lização de aparelho extrabucal de tração com-binada, minimizando-se, com essa mecânica, o vetor extrusivo. Com o aparelho extrabucal, obteve-se melhor relação anteroposterior das bases ósseas (ANB = 2°), levando a paciente de uma relação de Classe II esquelética para Classe I (Fig. 28, 29).

FIgURA 27 - A) Radiografia panorâmica inicial e B) Traçado cefalométrico inicial.

A B

1.SN = 100ºANb = 6º

IMPA = 89º

SN.gogn = 42º

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Extrações dentárias em Ortodontia: avaliação de elementos de diagnóstico

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FIgURA 28 - Caso clínico 8: fotografias faciais e intrabucais finais.

FIgURA 29 - A) Traçado cefalométrico final e B) sobreposição total.

1.SN = 104º

ANb = 2º

IMPA = 89º

SN.gogn = 40º

BA

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endereço para correspondênciaAntônio Carlos de Oliveira RuellasRua Expedicionários nº 437, ap. 51 – Centro CEP: 37.701-041 – Poços de Caldas / MGEmail: [email protected]

Enviado em: março de 2010Revisado e aceito: abril de 2010

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RefeRêNCIas

Extractions in orthodontics: evaluation of diagnostic elements

abstract

Some malocclusions demand from the orthodontist diagnosis skills to decide the best way to treat the patient. The aim of the author of this paper was to present clinical cases and to discuss some diagnosis principles used when formulating the treatment plan, which may help deciding when to extract teeth. Every diagnosis principle was emphasized:aspectsrelatedtocooperation,castdiscrepancy,cephalometricdiscrepancy,facialprofile,skeletalage (growth), antero-posterior relations, dental asymmetries, facial pattern and pathologies. It is suggested that association of the aspects discussed is important to make the correct decision. However, sometimes, one single characteristic can determine the treatment plan.

Keywords: Orthodontics corrective. Diagnosis. Tooth Extraction. Orthodontic planning.

CONClUsÃOA decisão quanto à necessidade de extrações

de dentes durante a terapêutica ortodôntica não está apenas na dependência da falta ou presença

de espaços nas arcadas. Outros aspectos devem ser avaliados para se conseguir correção adequada da má oclusão, manutenção ou melhora da estética facial e estabilidade dos resultados obtidos.

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