exercício físico e infecção pelo hiv: atualização e recomendações

Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício • Vol. 2 • nº 3 • Set / Dez 2003

218

Exercício físico e infecçãopelo HIV: atualização e recomendaçõesPedro Celso Gagliardi Palermo1, Olavo Guimarães Feijó2.

ARTIGO DE REVISÃO

ResumoObjetivos: O propósito deste estudo foi examinar na literatura quais os efeitos do treina-

mento aeróbio e de resistência progressiva sobre a imunidade e a qualidade de vida depacientes HIV/AIDS, bem como verificar a intensidade ideal e a sua influência sobre a perdade massa magra involuntária e a lipodistrofia, a fim de subsidiar os professores de educaçãofísica no planejamento do treinamento para esta população.

Métodos: Foram pesquisados diversos bancos de dados eletrônicos e sites científicos deacesso livre, entre 1990 e 2003. Mais de 600 citações foram inicialmente triadas, sendoselecionados cerca de 80 resumos, até culminar com a revisão 30 publicações, sendo a maiorparte de ensaios experimentais, que deram o suporte de base para esta revisão.

Resultados: Os resultados indicam a possibilidade do emprego de atividades aeróbias até75% do VO

2 máximo (moderada), contínuas ou intervaladas, associadas com exercícios de

resistência (3 séries de 10 repetições até 80% de 1RM) e de flexibilidade sem qualquerprejuízo para a imunidade. Atividades de maior intensidade somente parecem viáveis empacientes assintomáticos e necessitam de um maior rigor e acompanhamento da carga virale do número de células CD4+. O uso de testosterona, nandrolona decanoato e de hormôniodo crescimento parece válido, porém seus efeitos colaterais exigem maior controle sobre osdistrúrbios metabólicos associados ao HIV.

Conclusões: Apesar da necessidade de mais estudos com pessoas severamenteimunocomprometidas (CD4+<200 céls./mm3), além de mulheres e crianças, os resultadosconfirmam que o exercício pode ser um importante agente terapêutico no controle da

1 - Programa de Pós Graduação em EducaçãoFísica da Universidade Gama Filho.Núcleo do Instituto de Ciências da AtividadeFísica - NuICAF.

2 - Universidade do Contestado – CamposConcórdia, SC.Mestrado Multidisciplinar em Ciências da SaúdeHumana.

Endereço:Av. Mal. Fontenelle, 1200 CDA-NuICAFCampo dos Afonsos – CEP.: 22740-000e-mail: [email protected];Fone: (21) 2457-2999, 3357-5720 (trabalho)9959-1888 (cel) Fax: (21) 3357-5681.

Agradecimentos:Aos professores Alexander Barreiros Bomfim (CDA-NuICAF), Carlos Renato Souza dos Anjos e RobertaAbrantes Gonçalves Gomes.Biblioteca e COMUT de Manguinhos – Rio de Janeiro.Submetido em 12/01/2004

Versão final em: 30/01/2004Aceito em: 18/02/2004


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lipodistrofia, na redução da fadiga, no au-mento da capacidade funcional e na quali-dade de vida de pacientes HIV/AIDS. Forampropostas recomendações e diretrizes para aorientação segura e eficiente de profissio-nais de educação.

Palavras chaves: HIV, exercício,lipodistrofia, composição corporal, perda demassa magra.

IntroduçãoDesde a sua identificação até os dias atu-

ais, a infecção pelo HIV e a AIDS têm sidoresponsável por um grande número de estu-dos científicos desenvolvidos por pesquisa-dores do mundo inteiro. Desde 1996 a tera-pia antiretroviral deu um salto de qualidadecom a inclusão dos inibidores da protease,iniciando o advento da terapia antiretroviralde alta atividade, conhecida como HAART(‘highly ative antiretroviral therapy’). Esseavanço permitiu a redução da morbidade,da mortalidade e afecções oportunistas emcerca de dois terços1,2.

Ainda assim, a infecção pelo HIV conti-nua crescendo em todo o mundo, principal-mente entre as mulheres, e permanece semcura. Porém, com o adequado tratamentoantiretroviral, é possível viver por um lon-go período de tempo de forma produtiva ecom boa qualidade de vida dos pacientes.

A HAART, no entanto, estabeleceu umanova preocupação terapêutica pela sua as-sociação a distúrbios metabólicos como aresistência à insulina3, a hipercolesterolemia,a hipertriglicedemia, a lipoatrofia periféricae o acúmulo de gordura visceral e central4-6,todos vinculados ao aumento do risco dedoenças cardiovasculares7. Além disso, ou-tros antigos problemas relacionados à infec-ção pelo HIV como a osteopenia8 e a perdainvoluntária de massa corporal9, 10 que, deacordo Scevola et al.7, chega a atingir entre5 e 75% dos indivíduos, não somente per-

sistem, como também aumentam amorbidade e a mortalidade desses pacien-tes1, 11.

Diante desse quadro, o exercício físico,que tem sido reportado como um importan-te agente aprimorador da capacidadecardiorrespiratória, da força, do controlemetabólico da insulina, do colestorol e dostriglicerídeos, da massa óssea e do estadopsicológico12-16, vem assumindo um desta-cado papel também na terapêutica de paci-entes HIV/AIDS.

Apesar de os pesquisadores conheceremos efeitos da atividade física moderada emsoropositivos, algumas questões ainda per-manecem obscuras e continuam sob investi-gação. Um exemplo disso refere-se aos efei-tos do treinamento de resistência, associa-dos ou não a hormônios e/ou a esteróidesanabolizantes, em pacientes com hipo ounormogonadismo, em homens ou mulheres,com o objetivo de aumentar a massacorpórea magra e controlar os distúrbiosmetabólicos citados. Outro problema estáassociado à intensidade da carga e ao tipode treinamento para pacientes em diferentesestágios da infecção, com ou semsintomaticidade, e os efeitos dessa ativida-de sobre a imunidade e a carga viral.

Como o número de pessoas infectadas cres-ce a cada ano e a expectativa de vida vemaumentando em pessoas infectadas pelo HIV,é razoável considerar-se que, nas diversasacademias de ginástica espalhadas pelomundo, vários soropositivos possam estarinteressados em utilizar o exercício, com oobjetivo de aperfeiçoar a qualidade de suassobrevidas. Entretanto, essas pessoas, porquestões sócio-discriminativas, não se iden-tificam como portadoras do HIV, como o fa-zem, por exemplo, os pacientes cardíacos,hipertensos, diabéticos, osteoporóticos, den-tre outros. Por sua vez, os profissionais deeducação física, por questões ético-legais,


220

têm evitado a argüir seus clientes, o que di-ficulta uma abordagem profissional maisabrangente e segura.

Aspectos como estes têm distanciado osprofessores de educação física da temáticasobre o exercício físico em pacientes HIV/AIDS, apesar de serem merecedores de umaorientação diferenciada quanto à carga e aotipo de treinamento, sob o risco de, parado-xalmente, comprometerem a sua já debilita-da imunidade.

Alguns autores17-19 antes da HAART pro-puseram algumas diretrizes e recomendaçõessobre o emprego de exercícios aeróbios empacientes HIV. Entretanto, uma série de ou-tros estudos envolvendo também exercíciosde resistência progressiva foi desenvolvidanos últimos cinco anos. O objetivo desseestudo, portanto, foi revisar e analisar na li-teratura os efeitos dos diversos tipos de exer-cícios físicos em pacientes HIV/AIDS, e pro-por recomendações importantes para profis-sionais de educação física no emprego doexercício como uma ferramenta terapêuticasegura e eficaz.

Métodos

Busca bibliográficaForam pesquisados diversos bancos de

dados eletrônicos e ‘sites’ científicos de aces-so livre, além dos diponíveis gratuitamentena Biblioteca de Manguinhos, entre 1990 edezembro de 2003 (PUBMED-MEDLINE,BIREME, Literatura Latino Americana e doCaribe em Ciências da Saúde – LILACS, Sis-tema de Informação da Biblioteca da OMS– WHOLIS, Science Direct, Catálogo Cole-tivo Nacional - IBICT-CCN, Portal dePeriódios da CAPES, ISI Web of Science,Scientific Eletronic Library on Line –ScIELO, Biblioteca Virtual em Saúde – BVS,MEDSCAPE, Buscador de Informações Ci-

entíficas - SCIRUS for Scientifc Information,BIBLIOMED). As palavras chaves utlizadasforam: ‘HIV and exercise’ ou ‘AIDS andexercise’, refinadas, quando era o caso por:‘weight loss’, ‘aerobic exercise’, ‘resistenceexercise’, ‘lipodystrophy’. Todas as línguasforam pesquisadas, a despeito de haver tidomaior ênfase na língua inglesa. Mais de 600citações foram inicialmente triadas e, numsegundo momento, foram selecionados cer-ca de 80 resumos ou ‘abstracts’. Foram reali-zados dois contatos via internet com pes-quisadores estrangeiros com o objetivo deadquirir artigos não encontrados em biblio-tecas brasileiras, dos quais somente um20,enviou resposta favorável.

Critério de Seleção dos EstudosApós lido os ‘abstracts’ e resumos, foram

selecionados, prioritariamente, os estudosexperimentais que empregavam o exercíciofísico em pacientes HIV/AIDS. A ênfase mai-or foi dada às pesquisas com ensaios contro-lados e randomizados. Outros estudos derevisão, de cohorte, estudo de caso, disser-tação e monografia também foram selecio-nados por apresentarem dados e discussõesconsideradas relevantes para as análises pro-cedidas. Referências secundárias, por seremcitadas constantemente em diversos estudosou por apresentarem algum dado diferenci-al, também foram posteriormente agregadasaos artigos selecionados. Algumas referên-cias não puderam ser adquiridas ou locali-zadas nas bibliotecas do país, por não havertempo disponível e/ou recursos suficientespara serem solicitadas, via COMUT, ao ex-terior. Ao todo foram cerca de 35 trabalhoscientíficos, dos quais 22 são pesquisas bási-cas em ensaios experimentais que deram oprincipal suporte para esta revisão. Todas asdemais referências possibilitaram a realiza-ção das análises, considerações, recomen-dações e conclusões deste estudo.


221

Análise dos DadosOs autores dos estudos foram catalogados, e

seus ensaios tiveram suas características e seusresultados detalhadamente descritos em qua-dros, os quais permitiram a comparação e aanálise qualitativa dos estudos. Esta, por suavez, foi dividida, basicamente, em dois blo-cos: 1o) o estudo dos efeitos do treinamentoaeróbico; e 2o) o estudo dos efeitos do treina-mento de resistência em pacientes HIV/AIDS.Os efeitos psicológicos, como a ansiedade, adepressão e a qualidade de vida e/ou capaci-dade funcional, quando citados pelos estudoscomo decorrentes do exercício físico, tambémforam abordados nesta revisão. Outro aspectoimportante revisado refere-se aos instrumen-tos empregados nos estudos e seus efeitos so-bre a validade interna.

ResultadosOs quadros 1, 2 e 3 apresentam, respecti-

vamente, as características e os resultadosdos estudos experimentais selecionados. Al-guns dados não estavam claramente descri-tos nos trabalhos, porém puderam ser inferi-dos em função dos que estavam disponíveis.

Discussão

Intensidade do TreinamentoAeróbio

Como pode ser observado na quadro 1, ostrabalhos que referem o treinamento aeróbioem pacientes HIV/AIDS possuem caracterís-ticas de intensidade, tipo de estímulo (con-tínuo ou intervalado), duração da sessão etempo de duração bastante distintos, demodo que a avaliação do significado dosresultados e da tendência dos seus efeitossobre a imunidade (quadro 2) deve ser ana-lisada de uma forma mais criteriosa.

Nestes estudos, os termos ‘moderado’ e ‘in-tenso’, quando referentes à intensidade de

esforço, não são utilizados pelos autores como mesmo significado. Wilmore e Costil22 re-lacionam e classificam a intensidade do exer-cício aeróbio com duração de 20 a 60 minu-tos, utilizando como referência a freqüênciacardíaca máxima e o VO

2 máx. ou a freqüên-

cia cardíaca de reserva, e consideram ‘mo-derado’ o esforço que não ultrapassa 75%do VO

2 máximo ou 80% da FC máxima. Essa

intensidade enquadra-se perfeitamente como limite estabelecido pelos estudiosos dosefeitos do exercício sobre a imunidade23-30,que argumentam que exercícios moderadose com duração inferior a 60 minutos nãoocorre nenhuma supressão imunológica im-portante. A tabela 4 apresenta a classifica-ção das intensidades de treinamentosugeridas pelos autores e a padronizaçãoestabelecida segundo os critérios estipula-dos por Wilomore e Costill22.

Intensidades menores do que 50% do VO2

máx. são consideradas leves, e seus efeitossobre o condicionamento aeróbio parecemapresentar resultados menos expressivos, adespeito de não alterarem a imunidade6, 31, 32

e tendem a oferecer uma menor contribui-ção sobre o aprimoramentocardiorrespiratório e o controle dalipodistrofia associada à infecção pelo HIVe/ou à terapia antiretroviral com inibidoresda protease. Não obstante, intensidades até75% do VO

2 máx., além de aprimorarem o

condicionamento aeróbio dos pacientesHIV/AIDS, também não oferecem prejuízoao sistema imunológico18, 33-37. O esforçoaeróbio em HIV+ deve possuir, como limitesuperior, uma intensidade que não compro-meta a imunidade. Nessa população, o nívelabsoluto e percentual de CD4+ e a carga viralsão os principais índices prognósticos naevolução da síndrome daimunodeficiência18, 38.

Das tentativas de estudos com duas inten-sidades de treinamento, o de Stringer et al.32

chegou a 78% do VO2 máx., sendo detecta-


222


223


224

Legenda: GP -pessoas integralmente

participantes (98% das sessões de

treinamento).

GSP - pessoas semi-participantes (45% das

sessões).

GNP - pessoas não participante (29,7%

das sessões).

G1 – grupo exercício 1.

G2 – grupo exercício 2.

GEP - grupo experimental participante

(mais de 50% das sessões).

GESP - grupo experimental semi-participan-

te (menos que 50% das sessões).

GW - grupo ‘wasting’.

GNW - Grupo não ‘wasting’.

GC - grupo controle.

GE - grupo experimental.

GNaC - grupo nandrolona decanoato

controle.

GNaEx – grupo nandrolona decanoato

exercício.

GPC - grupo placebo controle.

GPEx - grupo placebo exercício.

GTtC - grupo testosterona controle.

GTtEx - grupo testosterona exercício;

GTtOxEx - grupo testosterona, oxandrolona

e exercício.

HAART - antiretrovirais de alta intensida-

de.

TRP – Treinamento de resistência

progressiva.

MMII – membros inferiores.

MMSS – membros superiores.


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º 3 •

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226 Legenda: # estatisticamente significativo

comparados com valores de base (inter

grupos) p<0,5.

## Significativos para p<0,01 compara-

dos com valores de base (inter grupos).

& significativo para p<0,001 comparados

com valores de base (inter grupos).

@ estatisticamente significativo intra

grupos P<0,5.

IP- integralmente participantes (98% das

sessões de treinamento).

SP- semi participantes (45% das sessões

de treinamento).

NP- não participantes (29,7% das sessões

de treinamento).

Y(17)-dados relativos a 17 pacientes entre

as semanas 0 a 12 (6 IP, 5 SP e 6 NP).

Y(8)-dados relativos a 8 pacientes entre as

semanas 12 a 24 (6 IP e 2 NP).

$ Resultados referentes à primeira fase do

estudo com 8 semanas.

Os resultados da segunda fase com mais 8

semanas de treinamento sem supervisão

não constam deste quadro.

HIV + C - controle;

HIV + E - experimental;

GC - grupo controle;

GE - grupo experimental;

GP - grupo participante;

GSP - grupo semi participante;

GEP - grupo experimental participante;

GESP - grupo experimental semi

participante;

FEMS – flexão e extensão dos membros

superiores;

FTSC - flexão do tronco sobre as coxas;

A estado - ansiedade estado;

A - traço - ansiedade traço;

GExA - grupo exercício aeróbio;

GExR - grupo exercício resistência.

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o Exercício •

Vol. 2

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º 3 •

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Tabela 3 - Resultado dos estudos com treinamento de resistência progressiva em pacientes HIV/AIDS


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Legenda: # estatisticamente significativo

comparado com valores de base (inter

grupos p<0,5.

@ estatisticamente significativo intra

grupos P<0,5.

## Significativos para p <0,01

comparado com valores de base (inter

grupos).

& significativo para p<0,001 comparado

com valores de base (inter grupos).

$ Resultados referentes à primeira fase do

estudo com 8 semanas. Os resultados da

Segunda fase com mais 8 semanas de

treinamento sem supervisão não constam

deste quadro. T: A - relação de gordura do

tronco versus apendicular; DC - dobras

cutâneas; GE - grupo experimental;

GC - grupo controle;

GW - grupo ‘wasting’;

GNW - grupo não ‘wasting’;

GPC - grupo placebo controle (não

exercício);

GREx - grupo placebo experimental

(exercício);

GTtC - grupo testoterona controle;

GTtEx - grupo testoterona experimental;

MCM - massa corpórea magra;

IMC - índice de massa corporal;

%G - percentual de gordura;

G - gordura;

GNaC - grupo nandrolona decanoato

controle (não-exercício);

GNaEx - grupo nandrolona decanoato

exercício.

$$ - resultados referentes à primeira fase

do estudo com 12 semanas. As 12

semanas seguintes não estão apresentadas

neste quadro.


229

do um ligeiro declínio dos níveis de CD4+(não significativo estatisticamente), de -3±15céls/mm3. No mesmo estudo, no entanto, ogrupo com intensidade leve apresentou umaumento das CD4+ de +13±14 céls./mm3. Node Terry et al.6, o grupo que se exercitou,com o limite superior de 85% da FC máxi-ma, ou seja intenso, apresentou uma peque-na queda (também não significativa) dosníveis de CD4+ (de 590±242 para 586±316céls/mm3). Já o grupo com intensidade mo-derada de 55 a 60% da FC máxima apresen-tou uma elevação das CD4+ (de 592±245para 683±291 céls./mm3). Smith et al. 39, quechegaram a 80% do VO

2 máximo, apesar de

apresentarem um discreto aumento nos va-lores absolutos de células CD4+ (332 para339 cél./mm3), apontaram uma diminuição

dos valores percentuais (de 21,7 para21,1%). Lox et al.40, com proposta de treinobasicamente moderada por 24 minutos, ex-perimentaram um discreto aumento dasCD4+ de 403 para 412 céls./mm3. Por fim, apesquisa de Macarthur et al.33, cuja propos-ta de treinamento intenso ficava entre 75 e85% do VO

2 máximo, apresentou uma gran-

de limitação quanto à adesão ao programa,com somente seis pacientes participando emmais de 80% do planejado. Os autores nãoapresentaram os resultados comparativosentre ambos os grupos (intenso e leve). Op-taram por agrupar os dados e dar ênfase narelação entre a adesão ao estudo e a evolu-ção das variáveis pesquisadas.

Mais importante, talvez, do que a cargade treinamento, é a adesão ao programa de

Tabela 4 - Classificação da intensidade do treinamento aeróbio nos estudos com HIV+

*Nota: as intensidades desse estudo foram estabelecidas com base em dados dos autores.


230

exercícios. Perna et al.37 sugerem que os pa-cientes que não se engajaram no programade exercícios podem apresentar um declíniomais acelerado nos valores de CD4+. Nesteestudo, os autores verificaram que aquelesque faltaram às sessões de treinamento em50% ou mais apresentaram uma diminuiçãosignificativa das células CD4+ (de 476,3 para390,3 céls./mm3 com p<0,01). Pedersen etal.24 referem que a deterioração clínica podeestar associada à baixa adesão ao treinamen-to. Já Smith et al.41 apontam que os piorescondicionados no início do estudo foram osque apresentaram o maior índice de desis-tência. Palermo42 acrescenta que a motiva-ção ao treinamento está associada ao tipode exercício que mais agrada ao paciente.Nesse sentido, o trabalho de Lira31, por apre-sentar estímulos aeróbios diferenciados, coma utilização de implementos como bolas, ar-cos, bastões e uma grande integração entreos participantes, foi o estudo, tipicamentede prevalência aeróbia, que reportou a mai-or adesão entre os participantes (78%), jun-tamente com o de Smith et al.39. Adesõesmaiores do que essas somente foram obser-vadas em estudos com exercícios de resis-tência associados ou não aos aeróbios, tal-vez porque os participantes sintam umamaior necessidade de persistência devido àperda de MCM decorrente da infecção peloHIV.

Mustafa et al.43, no único artigo encontra-do que relaciona o exercício físico e a pro-gressão pelo HIV num estudo de cohorte comconsiderável ‘folow up’ (seis anos), apesardo limitado número amostral e dos diferen-tes estágios de infecção, reportaram que ati-vidades moderadas aumentam, ainda que deforma não significativa, a concentração dascélulas CD4+. A mesma pesquisa aponta,também, que exercícios realizados 3 a 4 ve-zes por semana aparentemente promovemum melhor efeito protetor sobre o avanço dainfecção pelo HIV, do que se realizados dia-

riamente, reforçando a hipótese de que, alémde não ser necessária para a melhoria da qua-lidade de vida, uma carga de treinamentoelevada também não oferece nenhuma van-tagem imunológica adicional. Este trabalhoencontra maior relevância, pois é o únicoque apresenta resultados referentes aos efei-tos crônicos do exercício sobre a imunidadede pacientes HIV positivos.

Apesar de alguns autores defenderem queatividades aeróbias intensas32, 36 ou compe-titivas17 poderem ser utilizadas sem restri-ções para pessoas infectadas pelo HIV eassintomáticas, a sua adoção, segundo onosso entendimento, ainda não se mostratotalmente segura. As pesquisas ainda apre-sentam algumas limitações; como: 1a) o nú-mero amostral reduzido prejudicando a va-lidade externa; 2a) o pequeno ‘follow up’dos estudos; 3a) a inexistência de mais da-dos longitudinais; 4a) a baixa adesão aosprogramas de treinamento propostos, pre-judicando a análise dos resultados; 5a) osdiferentes instrumentos utilizados para aavaliação de quesitos semelhantes, compro-metendo a validade interna de alguns estu-dos; 6a) as quantidades (percentual e total)de CD4+, a carga viral e o estágio inicial deinfecção diferenciados entre os sujeitos es-tudados; e 7a) o nível de condicionamentofísico pré-treinamento dos pacientes.

Calabrese e LaPerriere17 consideram queos exercícios para pacientes assintomáticosnão apresentam restrição alguma, inclusiveas atividades competitivas de alta intensi-dade; ao passo que, para pessoas que já apre-sentaram ao menos um evento desintomaticidade, devem ser evitados, somen-te, esforços exaustivos. Os exercícios inten-sos somente seriam excluídos do programade treinamento para quem apresenta diag-nóstico de AIDS. Entretanto, em concordân-cia com o entendimento de que se deve evi-tar intensidades elevadas, ainda que sejamaceitáveis em pacientes HIV+, Lira19 propõe


231

um interessante critério de avaliação. Deacordo com Tvede et al.26, também citadopelo autor, as respostas imunes são influen-ciadas pelo nível plasmático de adrenalina.Conforme conclusões extraídas do estudode Mazzeo e Marshal (1989), apud Lira19, aconcentração plasmática de adrenalina ex-plica cerca de 95% do comportamento delactato sangüíneo. Desta forma, o autor re-comenda que a prescrição de atividadesaeróbias nos períodos de assintomaticidadeseja sempre inferior ao limiar anaeróbio.Exercícios com intensidades superiores aeste patamar poderiam aumentar os níveisde adrenalina a valores críticos para as res-postas imunes. Apesar de ser mais conserva-dor, existem dois fatores complicadores parao emprego dessa estratégia: 1º) nem semprese dispõe de recursos para diagnósticolaboratorial do limiar anaeróbio; e 2º) de-pendendo do paciente, no caso de um atle-ta, por exemplo, é possível encontrarmos va-lores de limiar superiores a 75% do VO

2 máx.

As pesquisas ainda são pobres na determi-nação da carga de treinamento para pessoasHIV positivas e altamente condicionadas, e,por prudência, convém-se considerar, até omomento, a intensidade de 75% do VO

2 máx.

como limite máximo de treinamento. No casode algum atleta necessitar de um treinamen-to em que a intensidade deva ser superior aesta, sugere-se atentar para o risco potencialde prejuízo imunológico, o qual poderá serminorado, caso o paciente atleta esteja emadequado acompanhamento da carga virale do número de células CD4+, fatores quedevem ser agregados como variáveis impor-tantes no planejamento dos ciclos de treina-mento.

Quanto à duração, parece não haver dúvi-das de que exercícios muito prolongados,mesmo em intensidade de até 75% do VO

2

máx., podem produzir uma resposta imunedesfavorável. Ullum et al.44, em estudo so-bre os efeitos do exercício agudo sobre di-

versos índices imunes em pacientes HIV,sugerem que atividades nessa intensidade,com duração de 60 minutos em bicicletaergométrica, apesar de aumentarem tempo-rariamente o percentual e a atividade dascélulas ‘natural killer’ (NK) e das linfocinasativadoras das células ‘Killer’ (LAK) após oesforço, não apresentaram o mesmo compor-tamento que o grupo controle HIV-. Essesdados sugerem que, em resposta ao estressefísico, as pessoas HIV+ têm uma menor ca-pacidade de mobilizar suas defesas orgâni-cas. Todos os estudos citados na tabela 4planejaram cargas contínuas ou intervaladasde atividade aeróbia com duração total de20 a 45 minutos de duração. Em vista dosresultados, esse intervalo parece ser bastan-te adequado para o planejamento da cargade treinamento para pessoas HIV/AIDS.

Essas recomendações são suportadas pe-los resultados dos estudos revisados. Comopode ser observado na quadro 2, todos ostrabalhos que apresentaram dados relativosao VO

2 máximo, à força, à flexibilidade e à

composição corporal, comparativamente aosvalores inicias e finais, invariavelmente de-monstraram que os pacientes, a despeito dehaver comprometimento imune, são capa-zes de melhorar os índices de condiciona-mento físico, o mesmo ocorrendo com osquesitos psicológicos (ansiedade, depressão,autoestima, estresse e qualidade de vida),ainda que alguns não apontem significânciaestatística.

Alguns pesquisadores31, 35, 42, 46 investiga-ram a associação de exercícios aeróbios comos de resistência e flexibilidade. Apesar deesta metodologia não possibilitar que os efei-tos sobre a imunidade possam ser interpre-tados de forma isolada, consideramos que adiversidade de estímulos físicos além deenriquecer o treinamento, possibilita que opraticante encontre maior prazer na ativida-de47 e, quanto melhor orientada, mais tendea motiva-lo, aumentando a adesão e a per-


232

sistência em incorporar o exercício como umhábito de vida48. Ademais, vários autoresdestacam a importância dos treinamentos deforça e de flexibilidade associados ao de-senvolvimento da capacidade aeróbia paraa manutenção da saúde12, 14-16. Essa visãopode ser verificada analisando-se os resul-tados de Palermo42, Lira31, Rigsby et al.35,Grispoon et al.45 e Wagner et al.46, em que acarga de treinamento físico aeróbio, associ-ado aos exercícios de força e/ou resistênciae flexibilidade, não causou prejuízoimunológico aos pacientes, a despeito de asessão de treinamento ter alcançado até 90minutos de duração.

Quanto ao comportamento das célulasCD4+, deve-se ter cautela na afirmação deque o exercício físico leva a um aumentodas suas concentrações numéricas e/oupercentuais, como sustenta o grupo deLaPerriere et al.34. Os estudos desse autor ede Perna et al.37 mostraram que os aumentosde células CD4+ foram estatisticamente sig-nificativos. Entretanto, em ambos, os sujei-tos apresentavam a imunidade relativamen-te bem estruturada (CD4+ > 500 céls/mm3),se comparada aos trabalhos de Rigsby etal.35, Macarthur et al.33, Stringer et al.32 ePalermo42 cuja média das CD4 girava emtorno de 200-250 céls./mm3, na maior partedos sujeitos estudados, sendo que, em al-guns, era menor do que 50 céls./mm3. Alémdisso, o estudo de Terry et al.36, apesar deiniciar com pacientes com média aproxima-damente igual a 600 céls./mm3, não mos-trou aumentos significativos das célulasCD4+. Ao contrário, como referido anterior-mente, o grupo que se exercitou de formamais intensa apresentou uma tendência dequeda nos seus valores numéricos, apesarde não ser estatisticamente significativa. Nãoobstante, confirmadamente, a tendência dasCD4+ em esforços moderados foi positivaem todos os estudos.

Efeitos do treinamento aeróbiosobre o comportamentopsicológico e a capacidadefuncional

Antoni et al.49 e Perna et al.50 sustentamque o estresse psicológico não controladotem conseqüências danosas sobre a imuni-dade, e propõem um modelo baseado napsiconeuroimunologia (PNI), em que esseseventos ativam os sistemas nervoso autôno-mo e neuroendócrino e, conseqüentemente,seus efeitos imunosupressivos. Assim, quantomaior o estresse psicológico, como ansieda-de, depressão, autoestima, comuns em paci-entes HIV/AIDS51, maior a probabilidade deavanço da infecção para AIDS. Entretanto,baseados na possibilidade de redução daansiedade e do estresse, por meio da ativi-dade física, LaPerriere et al.52, 53 propuseramnum modelo reverso, que os efeitos do siste-ma nervoso autônomo e neuroendócrinopoderiam ser contidos ou pelo menos dimi-nuídos, permitindo ao sistema imune umretorno ao seu estado normal. Mackinnon54

também estabeleceu um modelo teórico emque o exercício, o estresse e a doença po-dem ser vistos como vértices de um mesmotriângulo e que, cada fator, tem efeitos inde-pendentes sobre o sistema imune. Podem,também, interagir em conjunto, por exem-plo: enquanto o estresse é um fator contri-buinte para o desenvolvimento de doenças,o exercício pode modular o estresse e evitaro acometimento patológico.

Suportando esse entendimento, vários au-tores agregaram aos seus estudos a investi-gação de aspectos psicológicos relaciona-dos à atividade física em pessoas HIV/AIDS,encontrando, em grande parte deles, signifi-cativas reduções da ansiedade e da depres-são33, 34, 36, 40, 42, além da melhoria da capaci-dade funcional e/ou da qualidade de vida32,

40, 46, 55 (vide quadros 2 e 3).


233

Roubenoff et al.55 utilizaram-se de outraestratégia para a avaliação da eficácia dotreinamento sobre a qualidade de vida empessoas HIV+. Por meio de uma subescalade avaliação da capacidade funcional do‘Medical Outcames Studty’ (MOS), um for-mulário com 36 perguntas (SF-36), procura-ram medir o grau de autonomia funcionalque o exercício poderia oferecer para paci-entes debilitados que se submeteram a trei-namento de resistência. No entanto, esbar-raram na limitação de que mesmo com umaumento nos níveis de força dos pacientes,uma capacidade funcional acima da normalnão pôde ser reportada, pois os mesmos, noinício do estudo, já apresentavam escoreselevados. Duas hipóteses decorrem comopossíveis: 1a) ou o instrumento não apre-sentou-se sensível o suficiente para adiagnostigar níveis de capacidade funcio-nal restritas no período pré-treinamento; 2a)ou os pacientes não se encontravam, real-mente, com limitações funcionais dignas denota.

Lox et al.40 no entanto, obtiveram maissucesso ao adotarem o ‘Positive andNegative Affect Schedule’ (PANAS), o‘Satisfaction with Life Scale’ (SWLS) e oPhysical Self-Efficacy Scale (PSES), respec-tivamente para medirem o estado afetivopositivo e negativo, a satisfação com a vidae a capacidade funcional. Os autores calcu-laram a derivação padrão (ES – effect sizes)para determinar a tendência (positiva ounegativa) e o grau de impacto do exercícioaeróbio ou de resistência sobre estas variá-veis em HIV+. Os resultados apontam paraum benefício na satisfação de vida e no es-tado afetivo (vide quadro 2), bem como umgrande aumento da capacidade funcional,também em ambos os grupos.

Análise dos Instrumentosutilizados nos estudos envolvendoo exercício e HIV

Com relação à validade interna, apresen-tamos, em outro trabalho42, uma intensa re-visão a cerca dos instrumentos utilizados nosestudos ora revisados. De maneira geral, al-guns resultados não encontraram maiorsignificância estatística devido ao empregode instrumentos pouco adequados para tal.A adoção de protocolos submáximos oumáximos para a avaliação da potênciaaeróbia, ou de mensurações com instrumen-tos clínicos (como os testes de repetiçãomáxima e de carga máxima para avaliaçãoda resistência e da força muscular, ou o dedobras cutâneas para a avaliação da compo-sição corporal) versus instrumentoslaboratoriais (dinamômetro isocinético ele-trônico para avaliação da força e do torqueou absormetria por dupla energia de raio-x -DEXA e tomografia computadorizada paraavaliação da composição corporal) não podeter seus resultados analisados da mesma for-ma. Não obstante, os estudos com instrumen-tos de menor acurácia não devem, por estemotivo, ter a sua relevância e validade des-cartadas. O fato de os dados não se mostra-rem significativos estatisticamente tem, naverdade, como principais fatores limitantes,o número amostral restrito e a baixa aderên-cia aos eventos de pesquisa. A utilização deinstrumentos com menor rigor científico éválida à medida que viabiliza o seu empre-go em grande escala e com baixo custo, fa-vorecendo o controle dessas variáveis, du-rante a intervenção por meio do treinamen-to físico, num maior número de pacientes.Esse aspecto cresce em relevância, à medidaque a AIDS é reportada como uma patologiadas minorias18, para quem o acesso a meiosdiagnóstigos sofisticados é bem mais restri-to.


234

Rigsby et al.35 e Palermo42 observam queo emprego de testes máximos para a avalia-ção da potência aeróbia poderia exercer umefeito adverso sobre a imunidade, dado quea intensidade dos mesmos tende a ser muitoalta. Roubenoff et al.56, no entanto, identifi-caram que um estímulo intenso agudo, atéonde as limitações de seu estudo permiti-ram, não se mostrou prejudicial a pacientesHIV/AIDS. Palermo42 acabou por concluirque, em pesquisas científicas, onde a acuráciados resultados tem um papel de destaque, ostestes máximos são melhor indicados; po-rém, para o emprego clínico, numa acade-mia de ginástica ou por um preparador físi-co pessoal, por exemplo, os submáximosrevestem-se de menor risco para o avalia-do16. Esse mesmo entendimento é válido paraos testes de força/RML e avaliação da com-posição corporal, em que a determinação dacarga máxima, por meio do teste de 1RM oudos testes de repetições máximas para osmembros superiores e região anterior do tron-co e a medição de dobras cutâneas pode sernormalmente empregada.

Os únicos instrumentos que Palermo42 re-puta em seu trabalho como de capital im-portância para o acompanhamento clínicosão aqueles referentes à carga viral e à imu-nidade, notadamente às células CD4+. Pri-meiro porque o acompanhamento das célu-las CD4+ é o principal preditor clínico docurso da infecção pelo HIV38. Segundo por-que a técnica de PCR – ‘polymerase chainreaction’ (para a carga viral) e a citometriade fluxo com anticorpos monoclonais (paraas células CD4+) são as técnicas mais acei-tas, tanto científica como clinicamente, paraa avaliação dessas variáveis. Ainda com re-lação às CD4+, Fei et al.57 argumentam queexiste uma falta de uniformidade entre la-boratórios certificados na enumeração des-ses linfócitos. Acrescentam que a margemde erro aceita pelos procedimentos-padrãoem pessoas infectadas HIV é insatisfatória e

aponta dados em que uma variação entre11,5 e 19,2% foi verificada em quatro labo-ratórios distintos nos números absolutos deCD4+. A variabilidade ocorre por diversascausas, incluindo flutuações intra-sujeitosderivadas do exercício físico, de medicaçõese variações diárias. Os autores recomendamcuidados especiais na estabilidadelinfocitária no anticoagulante durante aestocagem, no manuseio da amostra, no con-trole de qualidade, na hora do dia para cole-ta, no intervalo de tempo para a mensuração(entre 24 e 30 horas), na utilização do mes-mo lote de fluorescente, na calibração peri-ódica e rigorosa do citômetro de fluxo e, porfim, sugerem até a coleta de uma segundaamostra e retestagem no caso de flutuaçõesintra-sujeitos.

Ullum et al.44 ainda sustenta que, como aquantidade de células CD4+ é mais suscetí-vel a alterações resultantes do treinamentofísico, deve-se, preferencialmente, acompa-nhar o seu percentual (%CD4+) em relaçãoaos linfócitos totais em pacientes HIV.Inafortunadamente, somente quatro estu-dos33, 36, 41, 42 apresentaram dados referentesaos valores percentuais desses linfócitos.Porém, o acompanhamento do percentualdas CD4+ quando o número absoluto formenor do que 200 céls./mm3 podem não sersignificativo, devendo ser observado, tam-bém, o número total de linfócitos e absolutode CD4+57.

Com relação aos questionários auto-apli-cáveis para a avaliação psicológica e da ca-pacidade funcional/qualidade de vida, al-gumas considerações fazem-se pertinentes,a despeito dos resultados positivos apresen-tados. Analisando o aspecto psicológico,Wolcott (1986, apud Tanganelli51) conside-ra que os pacientes com AIDS apresentamcomumente sintomas como ansiedade, cul-pa, raiva, pesar antecipatório e depressão. Osentimento de culpa está relacionado à suaauto-percepção e valorização, sendo, por-


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tanto, um importante quesito de avaliação,juntamente com a depressão. O Inventáriode Depressão Beck (IDB), antes de Palermo42,já havia sido utilizado por Kokkevi et al.(1991, apud Maj58) e por Krikorian e Wrobel(1991, apud Maj58), em pessoas infectadaspelo HIV e em diferentes estágios. Maj58,entretanto, considera que tanto o Inventáriode Depressão de Beck59, validado para a lín-gua portuguesa por Goreinstein e Andrade60,como o HRS-D, utilizado por Perna et al.37 epor Wagner et al.46, por apresentarem umacarga muito grande de itens somáticos, ten-dem a inflar o escore global de depressão. Oautor sugere a utilização do MADRS61 comoo ideal para medição do nível de depressão,o mesmo utilizado por Terry et al.36, poisapresenta um limitado número de itenssomáticos. Palermo42 relata em seu trabalhoque os resultados dos questionários aplica-dos nem sempre refletiam a percepção mé-dica, durante as visitas ambulatoriais dosseus pacientes, sugerindo uma falha de me-dida do instrumento ou, talvez, uma dissi-mulação do avaliado ao responder o seu ver-dadeiro ‘sentimento’.

Para uma análise mais fidedigna dos índi-ces comportamentais em estudos futuros ouem acompanhamentos futuros, sugerimosque possam ser adotadas algumas estratégi-as a serem adotadas pelos psicólogos. A pri-meira seria por meio da aplicação de testessubjetivos em que o avaliado não tenha apossibilidade de ser tendencioso nas suasrespostas, avaliando além da ansiedade e dadepressão, quesitos como a qualidade devida e o estresse. A segunda seria a adoçãodo MARDS (em sua versão validada para oportuguês por Dractu et al.62); associado aoutros instrumentos, como os Inventários deSintomas de Estresse e o Inventário da Qua-lidade de vida, ambos de Lipp (1989, apudTanganelli,51); e o Levantamento das Fon-tes de Estresse e Levantamento das Estraté-gias, ambos de Tanganelli51. Todos esses ins-

trumentos foram desenvolvidos para popu-lações brasileiras e já previamente aplica-dos em pessoas HIV/AIDS por Tanganelli51.Outros dois questionários, testados porBurgess et al.63, porém ainda não validadospara a língua portuguesa, são o MOS-HIV,com 30 itens, proposto por Wu et al. (1991,apud Burgess et al.63) ou o HIV-QoL (‘HIV-related Quality of Life Questionnaire’) pro-posto por Cleary et al. (apud Burgess et al.63),os quais também se apresentam como boasalternativas de emprego para a mensuraçãoda qualidade de vida e da capacidade funci-onal desses pacientes. Os instrumentos uti-lizados por Lox et al.40 também parecem ofe-recer bons resultados, porém não foram de-senvolvidos especificamente para popula-ções infectadas pelo HIV, sendo que o SWLS,segundo os autores, ainda carecem de vali-dação apesar de já terem sido utilizados emdiversas populações (Pavot & Diener, 1993,apud Lox et al.40).

Efeitos do treinamento deresistência sobre a massa corporalmagra e a lipodistrofia

Os avanços na terapia antiretroviral têmproporcionado uma sobrevida maior aospacientes HIV positivos1, contudo a trans-crição do HIV-1 ainda persiste em célulassangüíneas mononucleadas64, o que tem con-tribuído com o desenvolvimento de sinto-mas, como a dispinéia, a fadiga65, a perdaindesejável de massa magra10, além de alte-rações metabólicas, como a resistência à in-sulina65 e a redistribuição de gordura4,5, as-sociadas aos próprios medicamentosantiretrovirais inibidores da protease6 e rela-cionados a anormalidades cardiovasculares7.A lipodistrofia refere-se a esse segundo tipode anormalidades, que inclui, também, umacúmulo de gorduras abdominal e visceral,associado ou não à gordura na regiãocervical posterior67.


236

Como a redução indesejada da massa cor-poral total em mais de 10% do peso normalou uma diminuição do IMC para valoresabaixo de 20 kg/m2 estão associadas a umprognóstico ruim com a diminuição da ca-pacidade funcional e ao aumento das possi-bilidades de morte associada à infecção peloHIV9, 10, vários autores (vide quadros 1 e 3)têm associado o exercício de resistência,com ou sem o uso de hormônios do cresci-mento recombinado, testosterona ouesteróides anabolizantes, com o intuito deaumentar o peso corporal total e o IMC porintermédio do aumento da massa corporalmagra.

A associação entre o treinamento de resis-tência, a imunidade (células CD4+) e a pro-gressão da infecção (carga viral e beta 2imunoglobulina) também foi reportada emvários estudos revisados. Nota-se, da mes-ma forma, que os esforços aeróbios de altaintensidade, que, nas diversas pesquisas comtreinamento de resistência, o número deCD4+ absoluto, diminuiu não significativa-mente. Lox et al.40, especificamente no gru-po que realizou exercício de resistência comno mínimo 60% de 1RM, apesar da baixaimunidade inicial, pôde experimentar umaumento discreto no nível das CD4+ (de 149para 172 céls./mm3). Diferentemente, Rall etal.68 identificaram que exercícios de forçacom intensidade elevada (80% de 1RM)durante 12 semanas não afetaram as funçõesimunes de pessoas jovens e idosas saudá-veis e em indivíduos com artrite reumatóide.Baseando-se nesses dados, Roubenoff et al.55

acompanharam 25 pacientes com intensida-de até 80% de 1RM, três séries de oito repe-tições e sensação subjetiva de esforço (esca-la de Borg) entre 16 e 20, porém apontaramuma diminuição não significativa de 328para 303 céls./mm3 nas primeiras oito sema-nas de treinamento (fase 1). Nas oito sema-nas seguintes (fase dois), quando os pacien-

tes já não se encontravam sob supervisão, onúmero das CD4+ aumentou para 357 céls./mm3, superando até os valores de base. Per-cebe-se pela quadro 3 que a carga de treinonas oito últimas semanas notadamente foimenor do que nas oito primeiras, haja vistaque os níveis de força diminuíram no se-gundo período. Confirmando esta possibi-lidade, Strawford et al.69, no grupo que asso-ciava testosterona e exercício com carga bas-tante semelhante ao de Roubenoff et al.55 asCD4+ também diminuíram, passando de 337para 310 céls./mm3. O mesmo não ocorreucom o grupo que, além de testosterona eexercício, fez uso também de oxalandrona.Neste, as CD4+ permaneceram com o mes-mo valor durante o experimento (234 céls./mm3). Sattler et al. (1999) também apresen-taram dados em que o grupo nandrolonadecanoato mais exercício de resistência com80% de 1RM apresentou uma discreta que-da de 10 céls./mm3 nas CD4+, enquanto queno grupo que somente fez uso do esteróidehouve um aumento médio de cerca de 12células, a despeito do número inicial deCD4+, em ambos os grupos, ser pouco mai-or do que 200 céls./mm3. Grispoon et al.45,que utilizaram o esforço aeróbio até 70% daFC máxima (portanto moderado), associadoa três séries de oito repetições a 80% de1RM, apresentaram queda nas CD4+ somen-te no grupo testosterona-exercício (de 426para 399 céls./mm3). Os grupos placebo-exer-cício e testosterona-controle (ambos nãoexercício) apresentaram discreto aumentodas CD4+. O curioso é que o único grupoque apresentou queda na carga viral foi exa-tamente o testosterona-exercício. Esses da-dos são semelhantes aos de Palermo42 e deRigsby et al.35, que não apresentaram quedadas CD4+ e, igualmente, associaram o trei-namento aeróbio ao de resistência. Wagneret al.65, que planejaram cargas aeróbias e deresistência, apresentaram, da mesma forma,um aumento das CD4+ em torno de oito


237

céls./mm3. Porém, infelizmente, a intensida-de do esforço não foi reportada com clareza,o que dificulta maiores abstrações.

Apesar de as CD4+, aparentemente, apre-sentarem uma involução não estatisticamen-te significativa, o objetivo principal dessesestudos era o incremento de massa corporalmagra, o que não se consegue adequadamen-te com o treinamento de RML, como repor-tado por Palermo42, quando discutiu os re-sultados de seu trabalho. Assim, a adoção detreinamento de força para pacientes HIVpassa pela necessidade de aumentar os índi-ces de IMC. Para aqueles que não apresen-tam esta carência, os exercícios contra resis-tência de menor intensidade parecem sermenos comprometedores da imunidade. Aose adotar o treinamento de força com inten-sidade elevada, deve-se acompanhar, commaior rigor, a evolução clínica e laboratorialdo paciente, num verdadeiro trabalhomultidisciplinar. A periodização do treina-mento, nestes casos, deve incluir essa variá-vel como determinante no planejamento dasobrecarga e na observância do princípio daadaptabilidade.

O peso, a MCM, o IMC e o percentual degordura, em todos os estudos com exercíci-os de resistência, apresentaram um compor-tamento positivo e, em muitos casos, signi-ficativamente estatístico (vide quadro 3). Osdados de Spence et al.71 e de Roubenoff etal.72 confirmam que, mesmo sem o uso detestosterona, nandrolona decanoato,oxalandrona ou hormônio do crescimento,é possível observar em oito semanas, umaumento significativo do IMC e MCM e umaredução, também significativa, da massagorda, e assim permanecer durante outrasoito semanas basicamente sem treinamento.Quando Roubenoff et al.55 subdividiram amesma amostra dos dados de 1999b72, empacientes com perda de massa (grupo‘wasting’ com IMC=21,5 kg/m2) versus sem

perda de massa magra (grupo não ‘wasting’com IMC=27,0 kg/m2), encontraram, comoresultados, que os sujeitos que apresenta-vam menor IMC no início da pesquisa, ex-perimentaram significativos aumentos com-parativamente aos que reportaram maiorIMC. Em ambos, a massa magra e a massagorda dos pacientes mais magros foram asresponsáveis por este aumento, com opercentual de gordura subindo de 18 para19%. Strawford et al.69 apresentaram um ex-celente incremento do peso e do IMC emambos os grupos (grupo testosterona e exer-cício versus grupo testosterona, oxalandronae exercício), maiores dos que o apresentadopor Roubenoff et al.72. A administração detestosterona exógena, em ambos os grupos,por Strawford et al.69, teve por objetivo ini-bir a produção endógena desse hormônio eobter um maior controle e padronização deseus níveis, de forma a possibilitar a averi-guação dos efeitos da oxalandrona (20 mg/dia) em pacientes com 8 a 9% de perda demassa corporal total. Apesar de Dobs73 haverquestionado a ausência de um grupo con-trole sem exercícios e com oxalandrona,Romeyn et al.74 publicaram dados prelimi-nares informando que a oxalandrona conti-nua viável para aqueles que apresentam per-da de massa corporal superior a 5% e nãopodem ou não querem se exercitar.

A concentração de testosterona utilizadapor Strawford et al.69 de 100 mg/semana foibem menor do que a reportada por Bhasin etal.75 em pessoas saudáveis (600mg/semana),por acreditar que, a despeito do confirmadoaumento de massa magra, as conseqüênciasdo uso prolongado e seguro de altas dosa-gens ainda são desconhecidas. Wagner etal.46 iniciaram com 200 mg/sem, subiram para400 mg bisemanalmente em pacientes comhipogonadismo e reportaram que, sem exer-cício físico, os resultados não são significa-tivos. Estes autores, no entanto, procuraramrespostas muito mais sobre a capacidade fun-


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cional do que sobre a força muscular, dadoque grande parte de seus pacientes apresen-tava CD4+<50 céls./mm3, 71% tinham diag-nóstico de AIDS, a maioria apresentava de-pressão e a metade, perda considerável damassa magra.

O próprio grupo de Bhasin et al.76 desen-volveu um estudo semelhante ao deStrawford et al.69 dividindo a amostra emquatro grupos: placebo-não exercício;placebo-exercício; testosterona (100 mg/semana)-não exercício; e testosterona (100mg/semana)-exercício. Assim como os da-dos de Grispoon et al.45, que desenvolveramestudo com as mesmas características e sub-divisões na amostra, ambos confirmaramestatisticamente aumento na MCM daque-les que se exercitaram com ou semtestosterona, bem como daqueles que fize-ram uso de anabolizantes com ou sem exer-cício. Bhasin et al.76 encontraram ganhos sig-nificativos de força nos membros inferiores,mesmo para o grupo placebo-exercício, omesmo ocorrendo com os membros superio-res nos sujeitos estudados por Grispoon etal.45 (vide quadro 3).

Sattler et al.70 preferiu utilizar a nandrolonadecanoato por se tratar de um esteróide deri-vado da testosterona, porém com a expecta-tiva de menores efeitos colaterais sobre com-ponentes metabólicos. Os efeitos do treina-mento sobre a massa corporal magra, o pesocorporal e a área da sessão transversa da coxaaumentaram em ambos os grupos(nandrolola-controle e nandrolona-exercí-cio, P<0,001). Entretanto, somente o grupoexercício apresentou redução significativada massa de gordura, o que para pacientesque fazem uso de inibidores da protease éum efeito bastante desejável. Os ganhos deforça, tanto para os membros superiores comopara os inferiores também foram significati-vos para ambos os grupos, porém em maiormagnitude para os que se exercitaram(P<0,001 em todos os exercícios). Estes da-

dos apontam para o fato de que mesmo quan-do a imunidade não é bem estruturada, ou aperda de massa é severa, os pacientes apre-sentam a possibilidade de hipertrofia mus-cular e, conseqüentemente, de melhorar acapacidade funcional (vide quadro 3).

Fairfield et al.77, em seu ensaio comtomografia computadorizada, acabaram re-ferendando essa hipótese, apesar da falta deuma confirmação por biópsia. Neste traba-lho, os autores apresentam dados que indi-cam que realmente ocorre uma alteração nacomposição muscular de pacientes que re-cebem esse tipo de intervenção (exercíciomais anabolizantes), e que a hipertrofia re-sultante não se refere, somente, ao aumentoda quantidade de água intramuscular. Rati-ficando essa possibilidade, Roubenoff etal.78, utilizando dados do mesmo estudo de1999a56, argumenta que, após um esforço de15 minutos, os níveis de síntese protéicamantiveram-se aumentados mesmo depoisde seis dias do esforço, tanto em pacientescom grande perda de massa (‘wasted’) comonaqueles sem perda de massa (‘nonwasted’).O aumento significativo (P<0,02) na dispo-sição não oxidadtiva de leucina (‘NOLD-nonoxidative leucine disposal’) após o exer-cício em pacientes ‘wasted’ sugere que osmesmos retêm a habilidade de responder aoexercício de uma forma anabólica.

Esses dados juntos indicam que o exercí-cio de resistência, associado ou não ao usode anabolizantes e/ou hormônios exógenos,tem um efeito positivo na restauração damassa magra melhorando o prognóstico e aqualidade de vida de HIV+. Em se tratandode pacientes com hipogonadismo e/ou comsevera perda de massa magra, o uso isoladoe/ou combinado de testosterona eoxalandrona com exercício também se mos-tram bastante eficientes.

Entretanto, um efeito indesejável afigura-secomo preocupante com o uso de hormônios


239

exógenos. Grispoon et al.10, 45 apontam que oexercício de resistência eleva os índices deHDL colesterol; porém, a administração detestosterona isolada os abaixa. Existe um con-senso de que a infecção pelo HIV leva ao de-senvolvimento de um perfil lipídico anormal2.O fato de o treinamento físico aumentar o HDLcolesterol parece ser benéfico a esses pacien-tes, enquanto o uso de testosterona pode serprejudicial, caso seja confirmado o seu riscode aumento, o qual está associado a doençasarterioescleróticas e cardiocirculatórias7, 79-81.

Os dados de Yarasheski et al.65 apontampara o mesmo comportamento do colesterol,ainda que de forma não significativa, o mes-mo não ocorrendo com a insulina, que au-mentou discretamente nos pacientespesquisados. O diferencial neste estudo re-fere-se à grande queda de triglicerídeos, em11 dos 18 sujeitos indicados. Desses, noveapresentavam hipertriglicidemia (>200 mg/dl). Esses dados foram associados a uma gran-de tendência de aumento da massa corporalmagra (P<0,07, r2=0,19) e da redução da gor-dura do tronco (P<0,07, r2=0,20), com poderde relação entre as variáveis (1-b) de 0,44 e0,46, respectivamente. Apesar do aumentoda força muscular, da MCM e da sessão trans-versal da musculatura da coxa, este estudonão demonstrou uma significativa reduçãonos níveis de gordura corporal.

Sattler et al.82, utilizando a mesmametodologia apresentada no trabalho de199970, reportaram o resultado do acompa-nhamento dos triglicerídeos, do colesteroltotal, do LDL-C, do HDL-C e suas frações,do tamanho das partículas de HDL e de LDLe da lipoproteína a (Lp(a)). Assim como nosdemais estudos revisados, os autores repor-tam que não houve alteração na ingestãototal de quilocalorias ou de macronutrientesentre os sujeitos estudados durante toda apesquisa. O diferencial neste estudo é quecontinuaram acompanhando estas variáveis

por mais 12 semanas sem treinamento emambos os grupos (nandrolona-controle enandrolona-exercício). Os triglicerídeos, ocolesterol total e o LDL-C, durante as 12semanas de treinamento, apresentaram umadiminuição não significativa de seus valo-res (0,07<P<0,54). Já o tamanho da partícu-la de LDL reduziu significativamente(P<0,03) no grupo que se exercitou, bemcomo a Lp(a) que diminuiu em ambos osgrupos (P<0,002 e P<0,01, respectivamentecontrole e exercício). Esse último resultadoparece animador, a medida em que Koppelet al.83 reportaram os inibidores da proteaseestão associados ao aumento dessalipoproteína. Porém, após a 24a semana, to-dos estes índices alcançaram ou ultrapassa-ram os valores de base, sem apresentaremsignificância (0,12<P<0,98). Os níveis detriglicerídeos de toda a amostra reduziu sig-nificativamente após 12 semanas (P<0,01) efoi associado com o aumento no tamanhodas partículas de LDL (r=-0,59, P<0,001).Os níveis de HDL-C e suas subfrações foramestatisticamente reduzidos (P<0,001) emambos os grupos, sendo que o HDL-C oHDL

3b de alta densidade do grupo

nadrolona-exercício mantiveram-se signifi-cativamente menores após a 24a semana(P<0,01 e P<0,04, respectivamente). A redu-ção dos HDL

2a e HDL

2b, por serem de menor

densidade e estarem associados ao LDL e adoenças cardiovasculares (DCV) parecemanimadores em se tratando de pacientes coma lipodistrofia associada ao HIV.

A glicose e a insulina também forampesquisadas e seus valores apontam signifi-cativa diminuição após 12 semanas, somen-te no grupo nandrolona-exercício(0,02<p<0,045, respectivamente). Após a 24a

semana, apesar de aumentarem novamente,não se aproximaram tanto dos valores debase e não apresentaram diferença signifi-cativa para os valores encontrados após a12a semana. Os autores, diante dos resulta-


240

dos, propõem que possa haver outros bene-fícios associados ao metabolismo doscarboidratos ou grandes chances de aumen-to de massa corporal apendicular decorren-te do exercício de resistência. No entanto, osignificado de todos os dados associadossobre o risco de DCV permanece desconhe-cido. Argumentam, ainda, que os efeitos ad-versos sobre o HDL-C e o aumento da Lp(a)após as 12 semanas iniciais parecem estargrandemente associados ao uso denandrolona, a medida foram rapidamenterevertidos depois da interrupção do seu uso.A limitação desse estudo refere-se à não uti-lização de grupos placebo-controle eplacebo-exercício, como propuseramGrispoon et al.45 e Bashin et al.75, e do fatode um paciente reportar um encolhimentodos testículos como efeito colateral danandrolona.

Apesar da maior aderência e aceitação aosexercícios contra-resistência, principalmenteem pacientes com perda de MCM, o exercí-cio aeróbio, associado ao de resistência, pa-rece ser uma estratégia mais adequada. Apreocupação com o uso de esteróides cresceà medida que também a oxalandrona, utili-zada por Strawford et al.69, além de reduziros níveis de HDL colesterol, também apre-sentou uma elevação extremada de enzimasdo fígado, indicando uma possível sobre-carga hepática, a ponto de faze-lo interrom-per o seu uso. Este evento também ocorreuem outro sujeito, porém com menor magni-tude, permitindo-o finalizar o protocolo depesquisa.

Gravila et al.84, num estudo de cohorte com120 HIV positivos, verificaram a relaçãoentre o exercício e anormalidades metabóli-cas. Reportaram haver uma significativa eindependente associação inversa entre oexercício aeróbico habitual, combinado ounão com de resistência muscular, e os níveisde insulina (std b=-0,20; P=0,03),

triglicerídeos (std b=-0,28; P=0,004) epercentual de gordura (std b=-0,29; P=0,03),e direta com a MCM (std b=-0,30; P=0,02).Os níveis de colesterol total e suas frações,no entanto, não apresentaram relações comqualquer tipo de exercício. Os autores pos-tulam que os efeitos do exercício sobre osníveis de triglicerídeos são possíveis, devi-do ao aumento da expressão da lípaselipoproteína no músculo logo após o esfor-ço. Essa enzima estimularia a liberação deácidos graxos livres, que seriam utilizadospelo músculo para repor os níveis detriglicerídeos, diminuindo, assim, seus ní-veis séricos. Até a publicação de Gavrila etal.84, nenhum outro estudo do tipo‘observacional’ havia explorado a relaçãoentre o exercício habitual e a síndrome me-tabólica associada ao HIV. Seus achados,portanto, confirmam aquilo que os outrosautores apontavam em intervenções agudasentre oito e 24 semanas.

Diante dos efeitos colaterais apontadosnas terapias com associação de esteróidesanabolizantes e apostando nos efeitos posi-tivos do exercício associado a dieta,Roubenoff et al.67 realizaram um estudo decaso, com acompanhamento de quatro me-ses, num paciente que apresentavalipodistrofia clássica (IMC de 29,9 kg/m2,%G de 29,4, relação cintura quadril de 0,98,elevada adiposidade abdominal, cervicalposterior e peitoral). Com exercícios físicoscombinados, três vezes por semana, com 115minutos de duração (20 de aeróbio entre 80e 85% da FC máxima, 10 minutos de flexi-bilidade e de fortalecimento abdominal edorsal, 40 minutos de musculação e 5 devolta à calma) e dieta rica em fibras, apósquatro meses semi-supervisionado, o paci-ente reduziu o percentual de gordura total eabdominal, o IMC, os níveis de colesteroltotal e suas frações (com HDL ainda assimficando na faixa de 47 mg/dl), triglicerídeos,insulina, glucagon e glicose, sem, contudo,


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aumentar a carga viral e diminuir significa-tivamente os níveis de CD4+ (508 para 479céls./mm3). Os únicos efeitos relacionados alipodistrofia, que não sofreram alteraçõesneste paciente, foram os relacionados àatrofia periférica de gordura que, isolada-mente, parece ser muito mais um problemaestético do que para a saúde em si.

RecomendaçõesDiante de tudo que foi apontado nos estu-

dos, parece claro que o exercício físico ébenéfico e deve ser utilizado como agenteterapêutico na infecção pelo HIV. Contudo,alguns cuidados devem ser observados, emcomplementação aos já apresentados porCalabrese et al.17 e Stringer et al.32, os quais,à época, ainda não dispunham de dados su-ficientes sobre o treinamento de força. Se-gue, abaixo, dez recomendações como dire-trizes básicas a serem seguidas pelos profis-sionais de educação física que pretendemtrabalhar com esta população:

1o) certificar-se de que o paciente encon-tra-se em tratamento médico constante econta com avaliações laboratoriais da cargaviral e das CD4+ com reconhecido controlede qualidade conforme recomendado por Feiet al.57;

2o) acompanhar os níveis de CD4+ e a car-ga viral do paciente e verificar se o treina-mento físico não está impedindo a estabili-dade ou ascensão da imunidade e a quedada carga viral promovida pelosantiretrovirais. Notar que exercícios até 75%do VO

2 máximo (contínuo ou intervalado) e

de RML parecem não diminuir os níveisabsolutos e percentuais de CD4+, diferente-mente do que ocorre com os de maior inten-sidade e/ou de força;

3o) observar sempre o estágio da infecçãoem que o paciente se encontra e se apresentaou não sintomaticidade. Nos casos de CD4+ <200 céls./mm3, o cuidado com a intensidade

deve ser ainda maior, não devendo ultrapassara intensidade discutida neste trabalho. Em ca-sos de sintomaticidade, a carga deve ser dimi-nuída ou até interrompida, dependendo de cadacaso. Para tal, é fundamental a comunicaçãoconstante com o médico assistente, num ver-dadeiro trabalho multidisciplinar. O risco deintensidades maiores de treinamento pareceser menor em pacientes, que apresentam rela-tivamente bem estruturada (CD4+ acima de500 céls./mm3);

4o) procurar associar exercícios aeróbioscom os de resistência, assim como adaptaras de atividade para as que o paciente apre-senta maior possibilidade de persistência;

5o) antes de iniciar o programa de exercí-cios, deve-se realizar a bateria de testes físi-cos proposta pelo ACSM2, utilizando-se dosprotocolos de medidas apropriados. Associ-ar a estes testes os questionários auto-apli-cáveis sobre a qualidade de vida e a capaci-dade funcional, os quais poderão referendarfuturas correções de rumo no programa ini-cialmente proposto, sempre acompanhadopor psicólogos.

6o) programar treinos entre 3 e 4 vezes porsemana e não ultrapassar a sessão de 90 mi-nutos totais ou 45 minutos aeróbios. Prefe-rir exercícios aeróbios com intensidade até75% do VO2 máximo ou 80% da FC máxi-ma. Em caso de atletas ou pessoas em queessa intensidade seja pequena, assegurar-sede um acompanhamento clínico/laboratorialmais rigoroso e freqüente, porém, ainda as-sim, deve-se evitar treinos diários e muitolongos;

7o) O treinamento de resistência progres-sivo, quando necessário para pacientes queapresentam perda excessiva e involuntáriade massa magra, deve ser programado atéque possa atingir 3 séries de 8 a 10 repeti-ções a 80% de 1RM. Atentar para a evolu-ção das CD4+ e da carga viral e a viabilida-de ou não de progressão da carga de treina-


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mento, uma vez que ainda não se conhececom clareza os efeitos desse tipo de treina-mento sobre a imunidade, tanto de HIV-como de HIV+. Os estudos existentes, comoo de Rall et al.68, apresentaram limitaçõesamostrais com seis a oito sujeitos em cadagrupo estudado.

8o) para o controle da lipodistrofia e daperda de massa é importante a associaçãodo exercício a uma adequada dieta e de me-dicamentos específicos prescritos e acom-panhados, respectivamente pornutricionistas e médicos especialistas. Ostrabalhos de Scevola et al.7 e de Grispoon etal.10 propõem recomendações específicaspara os casos de lipodistrofia e perda demassa, respectivamente.

9o) atentar para o fato de que o uso deesteróides e/ou hormônios, prescritos pelomédico assistente, deve ser rigorosamentecontrolado e pode causar efeitos colateraisindesejáveis, principalmente sobre os níveisde colesterol total e de HDL colesterol. Nes-ses casos os exercícios aeróbios sãodeterminantes;

10o) Lembrar que mais importante do quea carga é a aderência ao treinamento. Apesarde necessitarmos de dados confirmativos,pacientes que iniciam um programa e rapi-damente deixam de prossegui-lo, podemexperimentar uma diminuição da imunida-de. Por isso, manter o paciente-aluno moti-vado é essencial para o sucesso do treina-mento.

Considerações finais ePerspectivas futuras

A despeito de não ter sido possível efetu-ar a revisão em alguns poucos ensaios expe-rimentais, até onde pudemos perceber, ametodologia empregada possibilitou, atéonde pudemos observar, a realização de umadas mais extensas revisões envolvendo ainfecção pelo HIV e o exercício. O’Brien et

al.20 empregaram a meta-análise em estudosrandomizados culminado com uma interes-sante revisão sistemática sobre exercíciosaeróbios e HIV. De acordo com o critério deinclusão utilizado por estes autores, somen-te 10 artigos foram selecionados entre 1980e 2003, englobando um total de 151 HIV+investigados. O nosso estudo ampliou estaamostra para pouco mais de 400 infectadosao incluir, dentre outros, os resultados dostrabalhos que relacionaram, também, os efei-tos dos exercícios de resistência progressi-va, porém, ainda assim, acreditamos que estenúmero seja insuficiente para conclusõesdefinitivas.

Os resultados de todos os estudos de revi-são envolvendo HIV, imunidade, PNI e exer-cício, além desse7, 10, 17-19, 24, 39, 49, 50, 52, além detodos os ensaios experimentais citados, re-ferendam o emprego do exercício aeróbio.

Contudo, como bem recomenda O’Brienet al.20 ainda assim, estes resultados devemser interpretados com cautela, pois somenteum pequeno número estudos controlados foipossível de ser realizado e que, naturalmen-te, o número de participantes envolvidos érelativamente pequeno. A validade externase torna ainda mais crítica quando a diversi-dade de estímulos e a baixa aderência seapresentam como fatores complicadores.Diante disso, a meta análise realizada nãopôde detectar com grande significância osaumentos sugestivos das CD4+ e os efeitoscardiorrespiratórios decorrentes do exercí-cio aeróbio. Por estas razões, a ratificaçãoda proposta conservadora quanto à utiliza-ção de carga moderada para treinamento deHIV+ previamente argumentada parece, atéo momento, uma ação prudente e possívelde ser empregada.

Apesar de não ser o tema dessa revisão,tem sido reportado que o risco de contami-nação por meio do contato físico e/ou dosfluidos corporais, durante a prática esporti-


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va ou competitiva oferece um risco de pró-ximo a zero, mesmo para as modalidades empode haver uma exposição do sangue17, 85.Por outro lado, pesquisas em atletas HIV+ainda se fazem também necessárias, a fim deser confirmado que as altas intensidades detreinamento e/ou o estresse psicológico doperíodo competitivo não lhes serão prejudi-ciais.

Como perspectivas, há que se destacar anecessidade de outros estudos comsubpopulação HIV-positivas, como as mu-lheres (principalmente os associados ao usode esteróides androgênicos para as pacien-tes com perda severa de massa corporal), ascrianças, os idosos e os pacientes severamen-te imunocomprometidos. Além disso, devemser estimulados ensaios com ‘folow up’ pro-longado e/ou de cunho epidemiológico.Outra preocupação refere-se, especificamen-te, à carga de exercícios de resistência asso-ciados ou não a esteróides e/ou hormônios eseus efeitos, especificamente, sobre a imu-nidade. Essa lacuna é existente, também, empessoas HIV positivas, e, por se desconhe-cer tais efeitos, a recomendação de menorintensidade é prudente e cabível.

Este trabalho conclui que o exercício físi-co em HIV+, desde que adequadamente pres-crito é seguro e benéfico. Por intermédiodele, é possível melhorar, manter ou até re-tardar a progressão da doença, além de pos-sibilitar um aumento da capacidade funcio-nal e a qualidade de vida. Por fim, cabe res-saltar que quanto mais cedo se ingressar numcomportamento físico ativo, mais precoce-mente seus benefícios poderão ser percebi-dos, independentemente do estágio de in-fecção em que se encontra o paciente e mai-or a possibilidade de ele tornar-se parte in-tegrante de um hábito de vida saudável.

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