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Exemplos de Reembolso - SulAmérica Saúde e SulAmérica Odonto Outubro.2017 Produtos Saúde 1 - Empresarial, PME Mais e PME Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Exato Enfermaria Exato Apartamento Clássico Enfermaria Clássico Apartamento Especial 100-R1 Apartamento Especial 100-R2 Apartamento Especial 100-R3 Apartamento Executivo-R1 Apartamento Executivo-R2 Apartamento Executivo-R3 Apartamento Prestige Apartamento Consulta 81,00 81,00 103,50 103,50 153,00 211,50 301,50 337,50 427,50 571,50 810,00 Tomografia Computadorizada de Crânio 223,50 223,50 223,50 223,50 372,50 372,50 1.117,50 1.117,50 1.117,50 1.490,00 1.862,50 Ressonância Magnética de Crânio 330,00 330,00 330,00 330,00 550,00 550,00 1.650,00 1.650,00 1.650,00 2.200,00 2.750,00 Raio-X de tórax 12,60 12,60 12,60 12,60 21,00 21,00 63,00 63,00 63,00 84,00 105,00 US abdômen total 100,50 100,50 100,50 100,50 167,50 167,50 502,50 502,50 502,50 670,00 837,50 Parto Cesárea² Cirurgião, Auxiliar, Anestesia e Atendimento ao RN (Berçário e Sala de Parto) 741,00 1.482,00 741,00 1.482,00 2.470,00 4.446,00 6.545,50 6.545,50 13.091,00 15.684,50 18.525,00 Ponte de Safena² Cirurgião, Auxiliares e Anestesia 1.095,00 2.190,00 1.095,00 2.190,00 3.650,00 6.570,00 9.672,50 9.672,50 19.345,00 23.177,50 27.375,00 Hospitalar com Obstetrícia Exato Enfermaria Exato Apartamento Clássico Enfermaria Clássico Apartamento Especial 100-R1 Apartamento Especial 100-R2 Apartamento Especial 100-R3 Apartamento Executivo-R1 Apartamento Executivo-R2 Apartamento Executivo-R3 Apartamento Prestige Apartamento Parto Cesárea² Cirurgião, Auxiliar, Anestesia e Atendimento ao RN (Berçário e Sala de Parto) 741,00 1.482,00 741,00 1.482,00 2.470,00 4.446,00 6.545,50 6.545,50 13.091,00 15.684,50 18.525,00 Ponte de Safena² Cirurgião, Auxiliares e Anestesia 1.095,00 2.190,00 1.095,00 2.190,00 3.650,00 6.570,00 9.672,50 9.672,50 19.345,00 23.177,50 27.375,00 Produto Odonto 1 - Empresarial Exato 20 Básico 20 Clássico 20 Especial 20 Executivo 20 Prestige 20 Rol/Rol Ampliado 14,00 14,00 14,00 14,00 35,00 70,00 17,85 17,85 17,85 17,85 44,63 89,25 22,05 22,05 22,05 22,05 55,13 110,25 28,52 28,52 28,52 28,52 71,30 142,60 66,15 66,15 66,15 66,15 165,38 330,75 123,50 123,50 123,50 123,50 308,75 617,50 Ortodontia - - 63,00 - 157,50 315,00 - - 58,63 - 146,58 293,15 - - 500,00 - 1.250,00 2.500,00 Prótese - - - 250,00 625,00 1.250,00 - - - 311,94 779,85 1.559,70 - - - 301,88 754,70 1.509,40 Implante - - - - - 1.000,00 - - - - - 1.750,00 Produtos Odonto³ - PME e PME Mais Odonto Mais Odonto Doc Prestige PME Rol + Coberturas Adicionais Consulta odontológica 14,00 42,00 70,00 Limpeza (Profilaxia) 17,85 53,55 89,25 Aplicação tópica de flúor 19,60 58,80 98,00 Restauração em resina (1 face) 22,05 66,15 110,25 Radiografia Panorâmica 28,52 85,56 142,60 Documentação ortodôntica básica - 189,00 315,00 Tratamento de Canal (unirradicular) 66,15 198,45 330,75 123,50 370,50 617,50 (2) Valores de Reembolsos contemplam honorários médicos de todos os profissionais previstos para o procedimento, de acordo com a Tabela SulAmérica Saúde. (3) Os valores de reembolsos apresentados são referentes aos valores de reembolsos e padrões do SulAmérica Odonto. Coroa em Cerâmica Pura Prótese total incolor Implante ósseo integrado Coroa total metalo cerâmica sobre implante Remoção de dentes inclusos / impactados (1) Exemplos de reembolso referentes aos múltiplos padrões dos produtos Saúde e Odonto Empresarial. Sujeitos a alteração conforme contratação da Empresa. Coroa Metalocerâmica (1) Exemplos de reembolso referentes aos múltiplos padrões dos produtos Saúde Empresarial. Sujeitos a alteração conforme contratação da Empresa. (2) Valores de Reembolsos contemplam honorários médicos de todos os profissionais previstos para o procedimento, de acordo com a Tabela SulAmérica Saúde. Consulta odontológica Limpeza (Profilaxia) Restauração em resina (1 face) Radiografia Panorâmica Tratamento de Canal (unirradicular) Remoção de dentes inclusos / impactados Documentação Ortodôntica Manutenção Mensal de aparelho Fixo Aparelho Fixo Metálico (Superior e Inferior)

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Exemplos de Reembolso - SulAmérica Saúde e SulAmérica OdontoOutubro.2017

Produtos Saúde1 - Empresarial, PME Mais e PME

Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

Exato

Enfermaria

Exato

Apartamento

Clássico

Enfermaria

Clássico

Apartamento

Especial 100-R1

Apartamento

Especial 100-R2

Apartamento

Especial 100-R3

Apartamento

Executivo-R1

Apartamento

Executivo-R2

Apartamento

Executivo-R3

Apartamento

Prestige

Apartamento

Consulta 81,00 81,00 103,50 103,50 153,00 211,50 301,50 337,50 427,50 571,50 810,00

Tomografia Computadorizada

de Crânio223,50 223,50 223,50 223,50 372,50 372,50 1.117,50 1.117,50 1.117,50 1.490,00 1.862,50

Ressonância Magnética de

Crânio330,00 330,00 330,00 330,00 550,00 550,00 1.650,00 1.650,00 1.650,00 2.200,00 2.750,00

Raio-X de tórax 12,60 12,60 12,60 12,60 21,00 21,00 63,00 63,00 63,00 84,00 105,00

US abdômen total 100,50 100,50 100,50 100,50 167,50 167,50 502,50 502,50 502,50 670,00 837,50

Parto Cesárea²Cirurgião, Auxiliar, Anestesia e

Atendimento ao RN (Berçário e Sala de

Parto)

741,00 1.482,00 741,00 1.482,00 2.470,00 4.446,00 6.545,50 6.545,50 13.091,00 15.684,50 18.525,00

Ponte de Safena²Cirurgião, Auxiliares e Anestesia

1.095,00 2.190,00 1.095,00 2.190,00 3.650,00 6.570,00 9.672,50 9.672,50 19.345,00 23.177,50 27.375,00

Hospitalar com Obstetrícia

Exato

Enfermaria

Exato

Apartamento

Clássico

Enfermaria

Clássico

Apartamento

Especial 100-R1

Apartamento

Especial 100-R2

Apartamento

Especial 100-R3

Apartamento

Executivo-R1

Apartamento

Executivo-R2

Apartamento

Executivo-R3

Apartamento

Prestige

Apartamento

Parto Cesárea²Cirurgião, Auxiliar, Anestesia e

Atendimento ao RN (Berçário e Sala de

Parto)

741,00 1.482,00 741,00 1.482,00 2.470,00 4.446,00 6.545,50 6.545,50 13.091,00 15.684,50 18.525,00

Ponte de Safena²Cirurgião, Auxiliares e Anestesia

1.095,00 2.190,00 1.095,00 2.190,00 3.650,00 6.570,00 9.672,50 9.672,50 19.345,00 23.177,50 27.375,00

Produto Odonto1 - Empresarial

Exato 20 Básico 20 Clássico 20 Especial 20 Executivo 20 Prestige 20

Rol/Rol Ampliado

14,00 14,00 14,00 14,00 35,00 70,00

17,85 17,85 17,85 17,85 44,63 89,25

22,05 22,05 22,05 22,05 55,13 110,25

28,52 28,52 28,52 28,52 71,30 142,60

66,15 66,15 66,15 66,15 165,38 330,75

123,50 123,50 123,50 123,50 308,75 617,50

Ortodontia

- - 63,00 - 157,50 315,00

- - 58,63 - 146,58 293,15

- - 500,00 - 1.250,00 2.500,00

Prótese

- - - 250,00 625,00 1.250,00

- - - 311,94 779,85 1.559,70

- - - 301,88 754,70 1.509,40

Implante

- - - - - 1.000,00

- - - - - 1.750,00

Produtos Odonto³ - PME e PME Mais

Odonto Mais Odonto Doc Prestige PME

Rol + Coberturas Adicionais

Consulta odontológica 14,00 42,00 70,00

Limpeza (Profilaxia) 17,85 53,55 89,25

Aplicação tópica de flúor 19,60 58,80 98,00

Restauração em resina (1 face) 22,05 66,15 110,25

Radiografia Panorâmica 28,52 85,56 142,60

Documentação ortodôntica

básica- 189,00 315,00

Tratamento de Canal

(unirradicular)66,15 198,45 330,75

123,50 370,50 617,50

(2) Valores de Reembolsos contemplam honorários médicos de todos os profissionais previstos para o procedimento, de acordo com a Tabela SulAmérica Saúde.

(3) Os valores de reembolsos apresentados são referentes aos valores de reembolsos e padrões do SulAmérica Odonto.

Coroa em Cerâmica Pura

Prótese total incolor

Implante ósseo integrado

Coroa total metalo cerâmica sobre implante

Remoção de dentes inclusos / impactados

(1) Exemplos de reembolso referentes aos múltiplos padrões dos produtos Saúde e Odonto Empresarial. Sujeitos a alteração conforme contratação da Empresa.

Coroa Metalocerâmica

(1) Exemplos de reembolso referentes aos múltiplos padrões dos produtos Saúde Empresarial. Sujeitos a alteração conforme contratação da Empresa.

(2) Valores de Reembolsos contemplam honorários médicos de todos os profissionais previstos para o procedimento, de acordo com a Tabela SulAmérica Saúde.

Consulta odontológica

Limpeza (Profilaxia)

Restauração em resina (1 face)

Radiografia Panorâmica

Tratamento de Canal (unirradicular)

Remoção de dentes inclusos / impactados

Documentação Ortodôntica

Manutenção Mensal de aparelho Fixo

Aparelho Fixo Metálico (Superior e Inferior)