exame físico na prática clínica da enfermagem

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O livro Exame físico na prática clínica da enfermagem foi elaborado por enfermeiros, em sua maioria professores de renomadas instituições, habituados às principais dificuldades encontradas na execução de uma avaliação clínica acurada, seja por enfermeiros ou graduandos, com vistas à elaboração de diagnósticos de enfermagem consistentes para a prestação do cuidado. São apresentados alguns diferenciais que auxiliarão na execução e registro do exame físico, como, por exemplo, um algoritmo para a avaliação clínica de enfermagem e integração do exame realizado, objetivando a aquisição de dados confiáveis de maneira sistematizada. O exame físico é ferramenta essencial na prática clínica da enfermagem. Sob este olhar, pretende-se com esta obra oferecer subsídios para que enfermeiros já atuantes na prática clínica, bem como graduandos de enfermagem, estabeleçam um raciocínio clínico mais acurado, oferecendo ao paciente uma assistência segura e de excelência.

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Exame Físico na Prática Clínica

da Enfermagem

Exame Físico na Prática Clínica

da EnfermagemEDUARDA RIBEIRO DOS SANTOS

Enfermeira pela Fundação Hermínio Ometto. Residência em Enfermagem Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Especialista

em Enfermagem Cardiovascular pela Sociedade Brasileira de Enfermagem Cardiovascular (SOBENC). Doutora e Mestre em Ciências pela Universidade Federal

de São Paulo – UNIFESP. Docente do Mestrado Profissional e da Graduação em Enfermagem e Coordenadora de Pós‑Graduação da Faculdade Israelita de Ciências

da Saúde Albert Einstein

RENATA ELOAH DE LUCENA FERRETTI‑REBUSTINIEnfermeira pela Universidade Federal de São Paulo. Especialista em Enfermagem Geriátrica e Gerontológica pela Universidade Federal de São Paulo. Doutora em

Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Pós‑doutora em Psicometria pela Universidade de Quebec em Trois‑Rivières. Professora Doutora

do Departamento de Enfermagem Médico‑Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Coordenadora do Programa de Residência em

Enfermagem em Cardiopneumologia de Alta Complexidade da EEUSP/INCOR e Coordenadora do Laboratório de Fisiopatologia no Envelhecimento do SGHC/LIM

22 da Faculdade de Medicina da USP

MARIA DE FÁTIMA CORREA PAULAEnfermeira pela Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do

Rio de Janeiro. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Mestre em Gerontologia pela Pontifícia

Universidade Católica de São Paulo. Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo. Docente do Curso de Graduação e Pós‑Graduação da

Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein. Coordenadora de Estágio Curricular do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade Israelita de

Ciências da Saúde Albert Einstein

© 2015, Elsevier Editora Ltda.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmiti‑da sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978‑85‑352‑8281‑8ISBN (versão digital) 978‑85‑352‑8377‑8

CapaStudio Creamcrackers

Editoração EletrônicaArte & Ideia

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, 111 – 16o andar20050‑006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

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NOTA

Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear‑se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informa‑ções, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha‑se o leitor a cercar‑se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar‑se sobre a dose reco‑mendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou cola‑boradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou proprie‑dades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP‑BRASIL. CATALOGAÇÃO‑NA‑FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

S233eSantos, Eduarda Ribeiro dos

Exame físico na prática clínica da enfermagem / Eduarda Ribeiro dos Santos, Renata Eloah de Lucena Ferretti, Maria de Fatima Correa Paula. ‑ 1. ed. ‑ Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

il. ; 23 cm.

Inclui índiceISBN 978‑85‑352‑8281‑8

1. Enfermagem. I. Título.

15‑23456 CDD: 610.73012 CDU: 616‑083

v

Colaboradores

Adriana da Silva Rodrigues. Enfermeira. Professora Visitante (Pós‑Graduação) do Insti‑tuto Israelita de Ensino e Pesquisa do Hospital Albert Einstein. Mestre em Enfermagem e Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo. Graduação e Licenciatura em Enfermagem pela Universidade de Mogi das Cruzes. Especialização em Enfermagem Obstétrica pela Faculdade de Ciências da Saúde São Camilo; Especialização em Admi‑nistração Hospitalar e Sistemas de Saúde pela Fundação Getúlio Vargas – FGV; Especia‑lização em Enfermagem Oncológica pelo Centro Universitário São Camilo. Graduação em Direito (em curso) pelas Faculdades Metropolitanas Unidas.

Ana Cristina Mancussi e Faro. Livre‑docente do Departamento de Enfermagem Médi‑co‑Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP. Líder do Grupo de Pesquisa Reabilita‑ção, Funcionalidade e Educação em Saúde (CNPq).

Andrea Bezerra Rodrigues. Enfermeira pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Especialista em Oncologia pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein. Mestre em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Doutora em Enfer‑magem pela Universidade de São Paulo. Professora Adjunta na Universidade Federal do Ceará.

Andrea Gomes da Costa Mohallen. Graduada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, Mestre em Educação, Arte e História da Cultura pelo Ma‑ckenzie. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP) e Formação Administrativa pela FGV. Gerente de Ensino Superior em Enfermagem na Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (FICSAE), na qual Coordena o Curso de Graduação em Enfermagem e o Mestrado Profissional em Enfermagem. Organizadora e Autora dos Livros Enfermagem pelo Método de Estudo de Casos e Enfermagem Oncológica, da Editora Manole.

Beatriz Murata Murakami. Enfermeira Especialista em Enfermagem Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e em Docência para Enfermagem pelo Instituto São Paulo. Mestranda em Enfermagem pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (FICSAE). Coordenadora de Pós‑Graduação e Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da FICSAE.

Camila Takáo Lopes. Enfermeira Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cardiologia pela Escola Paulista de Enfermagem (EPE), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre em Ciências pela Esco‑la Paulista de Medicina, UNIFESP. Doutoranda da EPE‑UNIFESP. Enfermeira da UTI Adulto do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU‑USP). Professora Visitante do Curso de Especialização em Cardiologia da EPE‑UNIFESP.

Carla Maria Maluf Ferrari. Graduação em Enfermagem em Obstetrícia pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (1989). Mestre em Enfermagem na Saúde do Adulto pela Universidade de São Paulo (2004) e Doutora em Ciências pela Universi‑dade de São Paulo (2011). Professora Assistente II do Centro Universitário São Camilo pela disciplina de Enfermagem na Saúde do Idoso. Experiência na área de Enfermagem, com Ênfase em Enfermagem Médico‑Cirúrgica, atuando principalmente nos seguintes temas: idoso, epilepsia, qualidade de vida, adesão terapêutica.

vi Colaboradores Colaboradores vii

Carla Roberta Monteiro. Enfermeira. Especialista em Enfermagem Ortopédica e Trau‑matológica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Mestre em En‑fermagem pela Escola de Enfermagem da USP (EEUSP). Doutora em Ciências pela EEUSP. Vice‑Líder do Grupo de Pesquisa: Reabilitação, Funcionalidade e Educação em Saúde (CNPq). Enfermeira Especialista de Laboratório do Departamento de Enferma‑gem Médico‑Cirúrgica da EEUSP.

Ceres Eloah de Lucena Ferretti. Enfermeira. Especialista em Gerontologia Social pelo Insti‑tuto Sedes Sapientiae – SP. Mestre e Doutora em Ciências pela UNIFESP – EPM. Pós‑Dou‑toranda em Neurociências pela Faculdade de Medicina da USP. Enfermeira Pesquisadora do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento – GNCC do HC‑FMUSP. Mem‑bro da Associação Brasileira de Neuropsiquiatria Geriátrica – ABNPG. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem e Nutrição da Universidade de Taubaté.

Claudia D’Arco. Graduada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universida‑de de São Paulo (1985). Mestrado em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo (2010). Professora Assistente I do Curso de Graduação em Enfermagem e da Pós‑Gra‑duação em Emergência do Centro Universitário São Camilo. É instrutora do Advanced Cardiac Life Suport (ACLS). Experiência em Enfermagem em Unidade de Terapia In‑tensiva Adulto.

Edwin Rodrigo Paiva Borges. Enfermeiro Especialista em Enfermagem pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – SP. Especialista em Acreditação em Serviços de Saú‑de pela Fundação Lucas Machado – MG. Enfermeiro Sênior das Unidades de Terapia Intensiva Adulta e Pediátrica do Hospital Alvorada – HMA São Paulo.

Elizete Araújo Sampaio. Enfermeira pela Faculdade Adventista de Enfermagem. Espe‑cialista em Enfermagem em Nefrologia e Mestrado em Bioética pelo Centro Universitá‑rio São Camilo. Docente da Graduação e Pós‑Graduação do Centro Universitário São Camilo e da Universidade Paulista.

Ellen Cristina Bergamasco. Enfermeira. Graduada pela Escola de Enfermagem de Ri‑beirão Preto da Universidade de São Paulo. Mestre em Saúde do Adulto pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Docente das disciplinas de Enfermagem Clínica e Semiologia e Semiotécnica do Curso de Graduação em Enfermagem da Fa‑culdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein. Coordenadora dos Cursos de Pós‑Graduação de Auditoria em Serviços de Saúde, Ortopedia Multidisciplinar e Ges‑tão da Assistência em Enfermagem da mesma Instituição. Coordenadora de Ensino da Pós‑Graduação da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein.

Emanuela Cardoso da Silva. Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós‑Graduação em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo. Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Feira de Santana, Bahia. Pós‑Graduanda em Enfermagem em Estomaterapia pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Professora Assis‑tente do Departamento de Saúde da Universidade Estadual de Santa Cruz. Ilhéus, Bahia.

Flávia Fernanda Franco. Enfermeira. Graduada pela Faculdade de Medicina e Enferma‑gem da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Especialista em Enfer‑magem em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo. Mestranda do Progra‑ma de Pós‑Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Enfermeira Sênior da Unidade Coronariana do Hospital Israelita Albert Einstein.

vi Colaboradores Colaboradores vii

Karina Fernandes Trevisan. Enfermeira Obstetra pela Universidade Federal de São Paulo, Mestre em Enfermagem Obstétrica e Neonatal e Doutora em Cuidados em Saúde pela Es‑cola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Docente do Curso de Obstetrícia pela Escola de Ciências, Artes de Humanidades da Universidade de São Paulo. Sócia na em‑presa ComMadre – Apoio a Gestação, Parto, Amamentação e Pós‑Parto. Parteira Urbana.

Mariana Lucas da Rocha Cunha. Graduação em Enfermagem pela Faculdade de En‑fermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (1992), Mestrado em Enfermagem Pe‑diátrica pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (2001) e Doutorado em Enfermagem Pediátrica pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (2009). Docente da Graduação em Enfermagem da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein, nas Disciplinas de Saúde da Criança e Enfermagem Oncológica. Vice‑Coordenadora do Curso de Graduação em Enfermagem e Coordenadora do Curso de Especialização em Enfermagem Pediátrica e Neonatal da mesma Instituição.

Myria Ribeiro da Silva. Enfermeira pela Universidade Estadual de Santa Cruz, Bahia. Especialista em Enfermagem em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emílio Ri‑bas, em Administração Hospitalar pela Universidade de Ribeirão Preto e Epidemiologia Hospitalar pela Universidade Federal de São Paulo. Mestre e Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Assistente do Curso de Enferma‑gem na Universidade Estadual de Santa Cruz, Ilhéus‑Bahia, na Disciplina de Gerencia‑mento de Enfermagem nos Serviços Hospitalares.

Patrícia Peres de Oliveira. Enfermeira. Doutora em Educação: Currículo e Mestre em Gerontologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Aprimoramento em Enfermagem pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Especialista em Administra‑ção Hospitalar. Professora Adjunta da Universidade Federal de São João Del‑Rei, UFSJ. Campus Centro‑Oeste. Divinópolis, MG.

Paulo Carlos Garcia. Enfermeiro, especialista em Cuidados de Enfermagem em Terapia Intensiva de Adultos. Doutorando em Ciências pelo Programa de Pós‑Graduação em Gerenciamento em Enfermagem (PPGen), pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Docente de Pós‑Graduação do Centro Universitário São Camilo. Enfermeiro Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Uni‑versidade de São Paulo (UTIA do HU‑USP).

Rita de Cassia Gengo e Silva. Enfermeira pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Doutora (Cardiologia) e Mestre (Fisiopatologia Experimental) em Ciên‑cias pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Médico‑Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universi‑dade de São Paulo. Coordenadora do Programa de Residência em Enfermagem na Saúde do Adulto e do Idoso da Escola de Enfermagem da USP/Hospital Universitário da USP.

Sonia Regina Godinho de Lara. Graduação em Enfermagem pela Universidade Ci‑dade de São Paulo (1986), Pós‑Graduação em Enfermagem Obstétrica e Ginecológi‑ca (1987), Aperfeiçoamento em Didática do Ensino Superior pela Universidade Ma‑ckenzie e Mestrado em Engenharia Biomédica pela Universidade do Vale do Paraíba (2003). Professora do Curso de Graduação em Enfermagem na Disciplina Enferma‑gem em Saúde Materna, da Mulher e Neonatal e Coordenadora de Pós‑Graduação em Enfermagem Obstétrica e Ginecológica da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein e Membro do Grupo de Estudos em Enfermagem Obstétrica CENFOBS – UNIFESP.

viii Colaboradores

Solange Spanghero Mascarenhas Chagas. Enfermeira. Especialista em Docência do Ensino Superior. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Cruzeiro do Sul. Pro‑fessora Assistente da Universidade Cruzeiro do Sul.

Talita Raquel dos Santos. Enfermeira Assistencial da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, Bacharel em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Especialista em Terapia Intensiva pela Escola de Enfermagem do Instituto Israelita de Ensino Albert Einstein. Mestranda em Ciências da Saúde pela Escola de Enfermagem da USP.

ix

Dedicatória

Dedico este livro ao meu amado filho, Heitor Ribeiro de Castro Paes, e marido, Carlos Alberto de Castro Paes, pela paciência que tiveram em esperar

por todas as horas em que estive ausente e por me ajudarem nesta jornada.

Eduarda Ribeiro dos Santos

Dedico este livro à minha mãe, Ceres Eloah de Lucena Ferretti, um exemplo de pessoa e de enfermeira e o meu modelo; à minha família,

pelo entendimento nos momentos de ausência; e em especial ao meu marido, Flávio Rebustini, por todo o apoio.

Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini

xi

Agradecimentos

Agradeço a todos os colaboradores que dedicaram seu tempo para a construção desta obra, que sem dúvida contribuirá muito para o ensino e a prática clínica de enfermagem.

Um agradecimento especial a Alrene Bonucci e ao Laboratório da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein. A Erodi Florencio, pelo tratamento das fotografias de nosso acervo pessoal, e a Carlos Paes, Heitor Paes, Beatriz Murakami, Ellen Bergamasco, Bruna Pimentel Marques, Ana Violeta Delgado, Fernanda Murakami, Patrícia Cruz e Ma‑ria Gomes Murata, pela participação e disponibilidade na execução das fotos para a obra.

A Sabrina Sonza, que sempre nos apoiou durante todo o processo de execução do livro, e à Editora Elsevier, pela concessão do uso de imagens de obras afins.

Eduarda Ribeiro dos SantosRenata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini

Um agradecimento especial às Professoras Eduarda Ribeiro dos Santos, Karina Fernandes Trevisan, Carla Roberta Monteiro e Emanuela Cardoso da Silva, por terem cedido imagens de seus arquivos pessoais para enriquecer o conteúdo visual dos capítulos.

Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini

xiii

Prefácio

Tenho observado nas práticas acadêmicas a dificuldade dos alunos em aplicar a Sistema‑tização da Assistência de Enfermagem (SAE), em especial, nas etapas que correspondem à anamnese e ao exame físico. É um processo de longo aprendizado que deve ser retomado durante todo o curso – tanto no domínio prático, em hospitais e unidades básicas, como no teórico, indicação complementar de livros e artigos.

O acesso a artigos científicos nas principais bases de dados já é realidade na maioria das instituições de ensino de saúde do país. O contato sistemático com as pesquisas possibilita ao estudante de Enfermagem e ao enfermeiro exercerem a prática baseada em evidência.

Contudo, o apoio didático oferecido por uma obra de qualidade, como é o caso do Exame físico na prática clínica da enfermagem, é fundamental para a concretização do apren‑dizado de alunos de graduação e pós‑graduação.

Este livro reflete a experiência prática e acadêmica das docentes do curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade Israelita das Ciências da Saúde Albert Einstein e de outras renomadas instituições de ensino. De forma clara e concisa oferece informações essenciais para a prática segura do exame físico de enfermagem.

Resultado do intenso trabalho de renomados profissionais, esta obra seguramente irá apoiar o estudante de graduação e pós‑graduação no desenvolvimento da prática do exame físico.

Andrea Gomes da Costa Mohallen

Graduada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, Mestre em Educação, Arte e História da Cultura pelo Mackenzie. Doutora em Enfermagem pela

Universidade de São Paulo (USP) e Formação Administrativa pela FGV. Gerente de Ensino Superior em Enfermagem na Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert

Einstein (FICSAE), na qual Coordena o Curso de Graduação em Enfermagem e o Mestrado Profissional em Enfermagem

xv

Sumário

1 Investigação Clínica de Enfermagem: A Anamnese como Parte do Processo de Enfermagem 1Myria Ribeiro da Silva Rita de Cassia Gengo e Silva Eduarda Ribeiro dos Santos

2 Algoritmo para a Execução da Avaliação Clínica de Enfermagem 15Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini Eduarda Ribeiro dos Santos

3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 23Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini

4 Exame Físico Geral 35Carla Roberta Monteiro Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini Andrea Gomes da Costa Mohallen

5 Exame dos Olhos 57Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini

6 Exame Físico das Orelhas, Nariz e Garganta 73Carla Maria Maluf Ferrari Claudia D’Arco Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini

7 Exame da Tireoide 89Beatriz Murata Murakami Paulo Carlos Garcia

8 Exame Neurológico 97Ceres Eloah de Lucena Ferretti Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini

9 Exame Cardiovascular 127Eduarda Ribeiro dos Santos Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini

10 Exame Físico do Sistema Respiratório 137Beatriz Murata Murakami Edwin Rodrigo Paiva Borges

11 Exame Digestório 149Mariana Lucas da Rocha Cunha Ellen Cristina Bergamasco Flávia Fernanda Franco

12 Exame do Sistema Urinário 165Camila Takáo Lopes Elizete Araújo Sampaio Eduarda Ribeiro dos Santos

13 Exame das Mamas e do Sistema Reprodutor Feminino 173Karina Fernandes Trevisan Sonia Regina Godinho de Lara Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini

xvi Sumário

14 Exame do Sistema Reprodutor Masculino 189Sonia Regina Godinho de Lara Karina Fernandes Trevisan Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini

15 Sistema Linfático 199Andrea Bezerra Rodrigues Solange Spanghero Mascarenhas Chagas Eduarda Ribeiro dos Santos

16 Avaliação Musculoesquelética 209Carla Roberta Monteiro Ana Cristina Mancussi e Faro

17 Exame Tegumentar 231Emanuela Cardoso da Silva Patrícia Peres de Oliveira

18 Avaliação Vascular 245Eduarda Ribeiro dos Santos Talita Raquel dos Santos

19 Integração do Exame Físico 255Adriana da Silva Rodrigues Eduarda Ribeiro dos Santos Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini

Índice Remissivo 263

23

3

As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem

Renata Eloah de Lucena Ferretti‑Rebustini

IntroduçãoO exame físico fornece informações objetivas por meio das técnicas propedêuticas de ava‑liação. Essas quatro técnicas propedêuticas permitem ao enfermeiro a identificação de si‑nais físicos de normalidade e anormalidade, sendo esse reconhecimento apoiado no uso dos órgãos do sentido do examinador: visão, olfato, tato e audição.

É fundamental que o enfermeiro tenha conhecimento da sequência de avaliação e dos métodos avaliatórios usados na realização do exame físico e de seus achados. Para reconhe‑cer um sinal relevante, deve‑se saber “o que, onde e como” pesquisar.

Instrumentalização para a Execução das Técnicas PropedêuticasPara a realização do exame físico, interpretação dos achados e identificação das anormali‑dades, o enfermeiro deve ter conhecimento bem sedimentado a respeito dos aspectos ana‑tomofisiológicos e fisiopatológicos. O conhecimento aprofundado desses aspectos facilitará o reconhecimento e a interpretação de achados anormais. As habilidades necessárias para a execução das manobras serão progressivamente sedimentadas, no entanto, é importante que o enfermeiro tenha um amplo conhecimento das técnicas de avaliação e das manobras específicas para a avaliação de determinadas condições.

Durante a execução de todo o exame físico, o enfermeiro deve preocupar‑se, adicional‑mente, com o conforto do paciente, privacidade, adequação do ambiente, tempo de execu‑ção e estabilidade clínica do paciente durante a avaliação.

Preparo do Ambiente e Precauções para Prevenção de InfecçãoPrimeiramente, o enfermeiro deverá preparar o ambiente para a realização do exame físico. O ambiente ideal é aquele que resguarda a privacidade do paciente, mas favorece a realiza‑ção das técnicas propedêuticas de modo eficiente e eficaz. Considerando que será realizado

24 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 25

um exame físico completo, o ideal é que exista uma maca ou cama. A iluminação e a tem‑peratura também devem ser verificadas para facilitar a realização do exame.

O paciente a ser examinado pode ser uma fonte de infecção. Assim, medidas de preven‑ção contra a transmissão de infecção devem ser implementadas, sobretudo quando o pa‑ciente é desconhecido. Os equipamentos de proteção individual devem ser usados, quando adequados, e as precauções padrão devem ser sempre incorporadas à prática.

ComunicaçãoAs comunicações verbal e não verbal são importantes durante a realização de toda a ava‑liação clínica. Durante a anamnese, a comunicação eficaz estimula o vínculo entre enfer‑meiro e paciente, preparando a atmosfera para a realização do exame físico que acontecerá na sequência. Durante a realização do exame físico, a comunicação com o paciente pode auxiliar na detecção de condições anormais e contribuir para a promoção de um ambiente terapêutico que favorece a execução do exame.

Posicionamento do Paciente e do ExaminadorIdealmente, o exame físico deve ser realizado com o paciente deitado. Na maioria das ve‑zes, o exame físico será realizado com o paciente em posição supina e sentado. Outras po‑sições podem ser usadas para a avaliação específica de determinados órgãos e/ou sistemas orgânicos (Quadro 3‑1). Por exemplo, para a avaliação cerebelar ou da marcha o paciente deverá estar em posição ortostática, parado ou em movimento. Durante a realização do exame físico, o enfermeiro posicionará o paciente de acordo com o que objetiva avaliar.

Durante a realização do exame físico, ao posicionar e reposicionar o paciente, e sempre que adequado, o enfermeiro deve manter a cobertura da parte do corpo não exposta para a avaliação, garantindo, assim, o conforto e a privacidade do paciente.

A posição ideal do examinador durante o exame é à direita do paciente, por convenção. O posicionamento à direita facilita a avaliação da maior parte das estruturas. Em algumas situações o examinador também poderá assumir uma posição tangencial ao paciente. Re‑comenda‑se, atualmente, que o examinador possa optar por posicionar‑se em ambos os lados, conforme lhe for conveniente e mais confortável para o paciente.

QUADRO 3‑1 Posições Comumente Usadas Durante o Exame Físico

Deitado em posição supina (decúbito dorsal)

Sentado

Ortostática

Deitado em posição prona (decúbito ventral)

Recumbente dorsal (decúbito dorsal com as pernas fletidas)

Recumbente lateral (decúbito lateral com as pernas estendidas ou fletidas)

Posição de litotomia

Posição de Sims

24 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 25

Técnicas PropedêuticasO termo “propedêutica” é bastante usado na área da saúde. De acordo com o dicioná‑rio Aulete, entende‑se por propedêutica: “(1) a ciência preparatória, a instrução prelimi‑nar, a introdução a uma ciência; (2) o conjunto de estudos que precedem, como etapa preparatória, os cursos superiores e (3) Med. a análise e estudo clínico dos sintomas de uma doença para a conclusão diagnóstica.” Desse modo, pode‑se entender a propedêutica como a investigação clínica dos sinais e sintomas de uma doença para a obtenção de um diagnóstico.

Apesar de ser um termo comumente associado à palavra médica (propedêutica médica), o termo e o conceito se aplicam a quaisquer áreas da saúde em que se analisem e estudem as condições de um indivíduo com fins diagnósticos e terapêuticos. Na enfermagem, o ter‑mo “propedêutica” pode ser usado com o mesmo propósito; no entanto, o que se busca é a análise e o estudo das condições que demandam ações de enfermagem, ou seja, dos pro‑blemas de enfermagem. A “propedêutica de enfermagem” ou a “propedêutica aplicada à enfermagem” é a base do processo de enfermagem.

Técnicas propedêuticas, portanto, são aquelas usadas para a realização da propedêuti‑ca. São os métodos de investigação, de análise e de estudo, usados como estratégias para a identificação de sinais e de sintomas de doenças. As principais técnicas propedêuticas são: (1) inspeção, (2) palpação, (3) percussão e (4) ausculta, descritas a seguir (Figura 3‑1 e Quadro 3‑2). O enfermeiro usará das quatro técnicas propedêuticas para a realização do exame físico, componente do exame clínico de enfermagem.

FIGURA 3‑1 Definição conceitual das quatro técnicas propedêuticas usadas para a realização do exa‑me físico.

QUADRO 3‑2 Princípios das Técnicas Propedêuticas

Inspeção: A técnica consiste na obsevação detalhada do indivíduo como um todo, ou de uma área específica, pela visualizaçãoPalpação: A técnica usa o toque para explorar as características da estrutura palpadaPercussão: A técnica usa pequenos golpeamentos leves do dedo de uma mão em outro dedo da outra mão apoiada firmemente sobre uma superfície corpórea, para a transmissão de sons produzidos por esse golpeamentoAuculta: A técnica usa um estetoscópio para ouvir os sons produzidos pelo funcionamento de órgãos

26 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 27

Inspeção

A inspeção consiste na observação. Durante a inspeção o enfermeiro visualizará o paciente como um todo e, posteriormente, concentrará sua observação em áreas ou componentes específicos de avaliação.

A inspeção começa durante o primeiro contato com o paciente, seja por seu ingresso no serviço de saúde, seja no início das avaliações subsequentes (retorno ao serviço ou evolu‑ções diárias). No momento em que o enfermeiro visualiza o paciente, inicia‑se a inspeção geral. A inspeção é, portanto, iniciada já na anamnese. Enquanto o paciente é entrevistado, o enfermeiro realiza a inspeção geral enquanto coleta os dados clínicos e observa aspectos relacionados ao estado mental, à cognição ou ao da respiração durante a fala, por exemplo.

O exame físico começa com a inspeção geral. Conforme o exame físico progride, a ins‑peção vai se tornando direcionada para o que está sendo avaliado, podendo continuar du‑rante toda a execução do exame físico.

A técnica para a realização da inspeção é simples. Consiste na simples e detalhada ob‑servação do indivíduo como um todo ou de uma área específica, pela visualização. Para sua realização, basta que o enfermeiro olhe para o paciente e visualize as condições de in‑teresse. Para que seja efetiva, é importante que o enfermeiro saiba o que deve visualizar e que se atente aos detalhes. A técnica de visualização deve seguir um sentido cefalopodálico, e a abordagem subsequente pode ser por seguimento corpóreo ou por sistema orgânico.

Alguns instrumentos podem ser necessários para a realização da inspeção, como a lan‑terna clínica, espéculos vaginais, oftalmoscópio, otoscópio, espectros nasais, dentre outros. Esses instrumentos são usados para aumentar o campo de visão e facilitar a visualização de estruturas corpóreas.

Deve‑se atentar para a devida cobertura de áreas corpóreas expostas durante a progres‑são da inspeção para outras áreas, garantindo que o paciente permaneça aquecido, com privacidade e com a mínima exposição possível.

Durante a inspeção, o enfermeiro pode se beneficiar do olfato. Conforme inspeciona as áreas corpóreas, ele deve atentar para odores produzidos pelo paciente. Alguns odores são característicos de determinadas condições, como, por exemplo, o hálito frugal (hálito cetô‑nico) em pacientes com cetoacidose diabética. O odor também dá referência às condições de higiene do paciente.

Palpação

A palpação usa as mãos e os dedos para avaliar determinadas áreas pelo tato. A técnica da palpação usa o toque para explorar as características da estrutura palpada. Dependendo da área a ser palpada ou do objetivo da palpação, determinadas partes das mãos e dos dedos são melhores do que outras para alguns tipos de palpação (Figura 3‑2).

A superfície palmar e as polpas digitais dos dedos são mais sensíveis do que as pontas dos dedos para o toque discriminatório. Podem ser usadas para explorar características relacionadas à umidade, posição, textura, tamanho, forma e contorno de estruturas, con‑sistência, presença de líquidos, crepitações, mobilidade e massas palpáveis. Para avaliar a vibração, pode‑se usar a superfície ulnar das mãos e dos dedos, enquanto o dorso da mão é adequado para a verificação da temperatura.

A técnica deve ser realizada de modo lento e sistemático. Áreas de maior sensibilida‑de devem ser sempre deixadas por último, na palpação. Cabe ao enfermeiro manter suas

26 CAPÍTULO 3 As Técnicas Propedêuticas no Exame Físico de Enfermagem 27

FIGURA 3‑2 Representação esquemática das regiões da mão usadas na palpação.

FIGURA 3‑3 Palpação superficial e profunda.

unhas bem aparadas e limpas. Unhas compridas podem causar desconforto no paciente durante a palpação, alterando a execução da técnica. As mãos também devem ser previa‑mente aquecidas, antes do contato direto com a pele do paciente. Mãos frias podem pro‑vocar espasmos e contrações musculares, sobretudo na região do abdome, além de causar desconforto.

A palpação pode ser superficial ou profunda. A palpação superficial é usada para avaliar estruturas superficiais, imediatamente abaixo da pele. Na palpação superficial, a depressão produzida pela pressão da mão sobre a estrutura corpórea deve ser de aproximadamente 1 cm. A palpação profunda deve ser sempre realizada após a palpação superficial e represen‑tará uma depressão de aproximadamente 4 cm. Na palpação profunda, a pressão da mão deve ser intermitente e não prolongada, sobretudo quando há sensibilidade local (Figura 3‑3). No entanto, em algumas manobras, como a descompressão brusca do abdome, os movimentos são rápidos.

Pode‑se usar uma ou duas mãos para a palpação (Figuras 3‑4, 3‑5, 3‑6), dependendo do que será avaliado. Algumas manobras usam da palpação com uma das mãos enquanto outras usam as mãos sobrepostas, a técnica bimanual ou a palpação em gancho, de acordo

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FIGURA 3‑5 Palpação em pinça e palpação com a ponta dos dedos para a descompressão brusca.

FIGURA 3‑6 Palpação bimanual.

FIGURA 3‑4 Palpação do pulso radial.

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com a estrutura a ser palpada e com o objetivo da avaliação. A palpação em preensão pode ser usada para palpar massas e sua mobilidade, por exemplo. A especificação detalhada das técnicas palpatórias será descrita em cada capítulo correspondente ao sistema ou estrutu‑ra avaliada, ao longo do livro. Na palpação superficial, geralmente usa‑se a palpação com apenas uma das mãos e, nesse caso, explora‑se o posicionamento das mãos ao toque de acordo com o que se pretende avaliar. Convenciona‑se que a mão direita seja a mão domi‑nante para a palpação; no entanto, o examinador pode usar a mão esquerda quando de sua conveniên cia para facilitar a realização da técnica.

Usualmente, a palpação segue a inspeção. Nos casos da palpação abdominal e renal, essa etapa é deixada por último para não provocar desconforto no paciente que impeça a continuidade do exame ou para não estimular a peristalse, que alterará a interpretação dos achados de ausculta.

PercussãoA percussão é uma técnica propedêutica muito útil na determinação das condições estru‑turais de determinadas superfícies ou órgãos. De modo geral, bate‑se um objeto contra o outro para a produção de vibração e ondas sonoras subsequentes, ou seja, de sons. É como usar um martelo para “martelar” uma estrutura.

A técnica clássica da percussão (Figura 3‑7) usa de pequenos golpeamentos leves do dedo de uma mão (“martelo”) em outro dedo da outra mão (“superfície”) apoiada firme‑mente sobre uma área corpórea, para a transmissão de sons produzidos por esse golpea‑mento. Uma das mãos é denominada “mão estacionária”, por permanecer em contato com a pele do paciente. A outra mão é denominada “mão percussora”, em movimento, respon‑sável por golpear o dedo médio da mão estacionária, também chamado de plexímetro.

O plexímetro deverá ser posicionado sobre o marco anatômico da estrutura que se quer percutir, de modo hiperestendido. Deve‑se pressionar a porção distal do plexímetro, a fa‑lange e a articulação interfalangiana distal, com firmeza, contra a pele do paciente. Ob‑serve que apenas o plexímetro da mão estacionária deverá ficar em contato com a pele do paciente. A palma da mão estacionária poderá abafar o som produzido, dificultando sua avaliação e interpretação.

O dedo médio da mão percussora será usado para o golpeamento do plexímetro. Apro‑xime o antebraço da mão percussora para perto da mão estacionária e execute um leve golpeamento do dedo médio contra o plexímetro. Observe que o braço e o antebraço per‑

FIGURA 3‑7 Percussão.

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manecerão parados durante a manobra, enquanto apenas o punho relaxado se movimen‑tará para realizar o golpeamento. Deve‑se golpear o ponto abaixo do leito ungueal ou na articulação interfalangiana distal do plexímetro. O contato deverá ser com a ponta do dedo da mão percussora e não com a polpa do dedo. Deve‑se percutir duas vezes o mesmo local, com golpes leves, secos e rápidos.

As ondas sonoras são ouvidas com tons de percussão (chamados de ressonância) que se originam de vibrações de 4 a 6 cm de profundidade do corpo. A densidade da área per‑cutida determina o grau do tom de percussão. Quanto maior a densidade, mais silencioso o som emitido; quanto menor a densidade, mais alto será o som emitido. A presença de líquidos e de ar nas estruturas corpóreas determinará o tom do som produzido. O tom de percussão em estruturas que contém ar é alto, enquanto o som de estruturas sólidas é suave e quase silencioso. O som de estruturas com líquido é menos alto do que o ar, porém com tom de percussão moderadamente alto.

Os principais sons obtidos pela percussão são: timpânico, atimpânico (ou claro‑pulmo‑nar), maciço ou submaciço. O som percutido pode ser classificado e ordenado conforme mostra a Figura 3‑8. O som timpânico é o mais alto, e o abafado é o mais silencioso.

AuscultaConsiste em ouvir os sons produzidos pelo funcionamento de certas estruturas. Para isso, o examinador poderá usar o estetoscópio. Trata‑se de um instrumento destinado à ausculta de estruturas orgânicas que emitem sons. Alguns sons são ouvidos sem a necessidade de in‑terfaces de ausculta, porém, na maioria das vezes, o enfermeiro necessitará do estetoscópio.

Existem vários modelos de estetoscópios (Quadro 3‑3), produzidos para as diversas especificidades, como o estetoscópio para uso pediátrico ou adulto, ou cardiológico, por exemplo. Atualmente, existem estetoscópios com formato de diafragma específico para a aferição da pressão arterial. O enfermeiro deverá escolher aquele que mais se adequa ao perfil de paciente que comumente avalia e que possua um diafragma e uma campânula.

O diafragma é útil na ausculta de sons agudos altos, como os sons respiratórios, intes‑tinais e os sons cardíacos normais. Já a campânula pode ser usada para melhor auscultar os sons graves e baixos como os sons cardíacos anormais ou sopros (Figura 3‑9). Alguns

FIGURA 3‑8 Tons da percussão comumente avaliados no exame físico e sua localização.

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estetoscópios possuem um diafragma sintonizável que permite que ambos os sons, agudos e graves, altos e baixos, sejam auscultados. O ajuste de sintonia se dará pela pressão do diafragma exercida sobre a pele durante a ausculta. Para sons agudos, deve‑se pressionar o diafragma sobre a pele, para sons graves, o diafragma deve ser levemente apoiado sobre a pele, sem pressão.

Para a realização da técnica de ausculta, o enfermeiro deverá apoiar o estetoscópio so‑bre a área do órgão que pretende auscultar. Essas áreas são chamadas de focos de ausculta (Figura 3‑10).

Pode‑se auscultar sons respiratórios, sons cardíacos, sons intestinais e sons produzidos pelos vasos sanguíneos. Os focos de ausculta serão detalhados em outros capítulos do li‑vro. Algumas recomendações são úteis para melhorar a ausculta. Elas são apresentadas no Quadro 3‑4.

O estetoscópio é um instrumento de trabalho e deve ser usado para a ausculta durante o exame físico. Ao sair do ambiente de trabalho, o estetoscópio deverá ser guardado após limpeza. O enfermeiro não deve transitar por diversos setores hospitalares e extra‑hospita‑lares, portanto o estetoscópio posicionado no pescoço. Esse cuidado auxilia na prevenção e

FIGURA 3‑9 Partes do estetoscópio.

QUADRO 3‑3 Estetoscópios Modernos Disponíveis no Mercado

• Estetoscópios eletrônicos já estão disponíveis no mercado, com sistema de amplificação de som e isolamento de ruídos internos. Alguns desses dispositivos eletrônicos possuem tecnologia Bluetooth e permitem a transferência do som auscultado, em tempo real de áudio, para um software que emitirá o som para as olivas de outro estetoscópio, por telemedicina. Isso permite que diferentes profissionais possam auscultar o paciente remotamente, como se estivessem no local. Essa técnica também auxilia no ensino do cuidado clínico de enfermagem.

• O estetoscópio digital com traçado eletrocardiográfico e oximetria de pulso com curva pletismográfica também estão disponíveis no mercado. Permitem a visualização concomitante do ritmo eletrocardiográfico e da curva de pletismografia enquanto o paciente é auscultado, do mesmo modo que fornece a frequência cardíaca do paciente e o valor da saturação periférica de oxigênio.

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no controle de infecção. Uma vez usado, o estetoscópio deve ser limpo com algodão embe‑bido em álcool antes do uso em outro paciente. Sempre que possível, o enfermeiro poderá destinar um estetoscópio para cada leito hospitalar, sobretudo em unidades de cuidados críticos. Esse procedimento auxilia na redução da transmissão de infecção.

Sistematização das Técnicas PropedêuticasAs quatro técnicas propedêuticas são realizadas na seguinte ordem: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Por meio dessa sequência, obtém‑se a visualização de determinada área ou superfície corpórea que a seguir é explorada para a detecção de características espe‑

FIGURA 3‑10 Ausculta cardíaca.

QUADRO 3‑4 Recomendações para Melhorar a Ausculta

• Saiba o que pretende auscultar, onde e como;

• Saiba o que representa, fisiopatologicamente, o som auscultado;

• Evite falar com o paciente durante a ausculta, oriente‑o para manter‑se em silêncio enquanto é auscultado;

• Jamais ausculte sobre a as roupas;

• Mantenha o ambiente tranquilo e livre de ruídos, sempre que possível;

• Concentre‑se no foco de ausculta, ou seja, se estiver auscultando o coração, concentre‑se nos sons cardíacos tentanto isolar os sons respiratórios e vice‑versa;

• O atrito do diafragma com os pelos pode produzir sons crepitantes. Umideça os pelos antes de realizar a ausculta que essas creptações desapareçam;

• Mantenha o estetoscópio sempre limpo, desinfectado e devidamente acondicionado.

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cíficas reconhecidas pelo toque. Os sons escutados podem ter uma representação estrutural (anatômica) ou funcional. Quando produzidos, representam tons de percussão que dizem respeito à estrutura do órgão; quando espontâneos, dizem respeito ao funcionamento do órgão. A realização das técnicas propedêuticas nessa ordem automatiza o procedimento e facilita o reconhecimento dos achados, com o objetivo de primeiro visualizar sinais de nor‑malidade e anormalidade para que, por último, sejam analisados e interpretados os sinais que traduzem o funcionamento do órgão.

Deve‑se atentar para a avaliação abdominal, cuja propedêutica é invertida. A inversão da sequência das técnicas propedêuticas na avaliação desse sistema orgânico evita que ocorra uma interferência no achado da ausculta. A descrição detalhada sobre tal procedimento será abordada no capítulo do exame digestório.

Também deve ser considerado que alguns sistemas orgânicos não requerem todas as qua‑tro técnicas para avaliação. No exame físico neurológico, por exemplo, não é necessária a realização da percussão e da ausculta. No exame cardiovascular, não se usa a percussão. As especificidades são descritas nos capítulos correspondentes à avaliação do sistema orgânico.

Sabe‑se que, quanto mais sistematizada for a realização do exame físico e das técnicas propedêuticas, maior será a habilidade do enfermeiro na detecção de sinais característicos de anormalidades. Essa habilidade também será cada vez maior com a repetição. É de res‑ponsabilidade do enfermeiro a busca pelo aprimoramento contínuo no desenvolvimento de habilidades específicas que fundamentarão sua competência clínica.

Registro dos AchadosDeve‑se registrar o exame físico de modo organizado e em sequência adequada e deve‑se ter um padrão de registro para anotar os achados. No primeiro registro, ou seja, no exame físi‑co admissional, idealmente, deve‑se registrar o exame físico completo, incluindo os achados normais e anormais. O registro dos achados normais na primeira avaliação servirá de base para as avaliações subsequentes, que tomarão como base de comparação a primeira avaliação.

A anotação deve ser clara, precisa e verdadeira. Anotam‑se apenas os itens avaliados. Aquilo que não foi avaliado não deve ser anotado. O uso de siglas deve ser evitado, caben‑do apenas o uso daquelas que são comuns à área (jargões). As anotações devem seguir a mesma sequência da execução das técnicas propedêuticas, do mesmo modo em que foram realizadas (atentar para a anotação do exame abdominal). As informações de um sistema orgânico devem ser totalmente anotadas, respeitando as quatro técnicas propedêuticas, an‑tes de passar para o próximo sistema orgânico. Evitam‑se, assim, o esquecimento de dados importantes a serem anotados, a repetição de informações, a fluidez da leitura e, principal‑mente, o raciocínio clínico de quem anota e de quem lê tal anotação. Marcos anatômicos devem ser usados para dar localização precisa aos achados.

O registro deve seguir os padrões de anotação em registros e relatórios vigentes. Proto‑colos institucionais devem ser respeitados em consonância com o código de ética de enfer‑magem. Pode‑se usar um formulário apropriado e padronizado para a instituição ou uma folha em branco, também institucional, para a anotação do exame físico.

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