Exame do Estado Mental e das Funções Corticais Superiores

Neuroliga - UNIVASFWillma Danielle

Anatomia Macroscópica dos Hemisférios Cerebrais

Anatomia Macroscópica dos Hemisférios Cerebrais

Giro pré-central – faixa motora; Lóbulo paracentral – controle vesical; Giro frontal medial: campos oculares frontais; Parte opercular e triangular do GFI do hemisfério dominante:

área motora da fala; Giro pós-central – córtex sensorial primário; Lóbulo parietal superior: área associativa somatossensorial; Lóbulo parietal inferior: córtex associativo para funções

somatossensorial, visual e auditiva. Lobo occipital – córtex visual; Lobo límbico* – unidade responsável pelas emoções.

Homúnculo

Córtex

Evaginação da extremidade rostral do tubo neural;

6º - 8º mês: organização em estratos;

15-30 bilhões de células nervosas; Espessura varia de 4,5mm a 1,3mm.

Córtex

Alocórtex – arquipálio e paleopálio Neocórtex ou isocórtex – neopálio

Molecular (plexiforme); Granular externa; Piramidal externa; Granular interna; Piramidal interna (ganglionar); Multiforme.

Camadas corticais

Camada supragranular Camada infragranular

Isocórtex homotípico Isocórtex heterotípico

Granular (coniocórtex) – giro pré-central Agranular – córtex calcarino

Áreas corticais

Necrose laminar cortical

Fibras associativas Curtas Longas

Fibras comissurais Corpo caloso

Fibras de projeção Colunas corticais

Substância branca

Flourens (1823) – tecido cerebral equipotencial

Gall, Penfield, Sherrington... Histologia idêntica com funções diferentes Plasticidade do sistema nervoso Dominância de um hemisfério –

linguagem, gnose e práxis

Funções do Córtex Cerebral e Diagnóstico Cerebral Regional

Funções do Córtex Cerebral e Diagnóstico Cerebral Regional

Lobo Frontal Faixa motora, áreas pré-motora e motora suplementar, região pré-frontal,

campos oculares frontais e áreas motoras da fala Área pré-frontal

Áreas 9 a 12, 32, 45 e 47 Córtex pré-frontal dorsolateral

Organizar tarefas auto-impostas Planejar, executar e monnitorar serie de ações visando um objetivo Controle oculomotor Predizer consequencias de ações Tomada de decisões tipo “não vou / vou” Personalidade Percepção de tempo

Córtex pré-frontal medial Associações auditivas e visuais Processamento mnemônico de objetos

Córtex orbitofrontal Ligado a sistema límbico Disfunção de comportamento social, labilidade emocional, distraibilidade

Lobo Frontal Memória recente Juízo crítico, situações éticas e sociais Comportamento inadequado, descuido no vestuário e higiene Promiscuidade sexual Incapacidade de cuidar das finanças pessoais Incapacidade de se adaptar a novas situações Humor frequentemente eufórico, podendo ocorrer irritabilidade Apatia, indiferença, trocadilhos inadequados Incapacidade de ligar impressões imediatas a experiências passadas “Abulia” – dificuldade em iniciar e manter movimentos espontâneos e redução

da capacidade de resposta emocional, fala espontânea e interação social

Não há foco definido cuja remoção acarrete demência Lesões maciças do lobo frontal podem provocar poucos sintomas

Funções do Córtex Cerebral e Diagnóstico Cerebral Regional

Phineas Gage:lobotomia frontal

Caso “EVR” – Eslinger e Damasio 1985

35 anos Remoção de meningioma orbitofrontal QI e testes neuropsicológicos normais pós-cirurgia Empregou todo dinheiro num investimento mal pensado e perdeu

tudo Despedido de vários empregos – atraso e desorganização 2h para se arrumar para ir ao trabalho Dias inteiros barbeando-se e lavando o cabelo Decisões de pequena importância analisadas ad infinitum Colecionava artigos fora de validade e inúteis – plantas mortas

latas vazias de suco de laranja, ventiladores quebrados...

Funções do Córtex Cerebral e Diagnóstico Cerebral Regional

Lobos Parietais Recepção, correlação, análise, síntese, integração, interpretação e

elaboração dos estímulos sensoriais recebidos (tato, pressão, posição...)

Discriminar graus mais finos e mais críticos de sensação Interpretações de relações especiais Aspectos gnósicos (conhecimento e reconhecimento da sensação) Estereognosia, grafestesia, discriminação de dois pontos e localização

tátil Sistemas visual e auditivo Afasia, agnosia, apraxia Crises motoras focais e paralisias faciais

Lesão em lobo não dominante: apraxia, hemiapercepção, negação da incapacidade – Síndrome da Anosognosia

Lobos Occipitais Áreas de Brodmann 17, 18 e 19 Todas suas funções estão ligadas direta ou indiretamente à visão Percepção de cor, tamanho, forma, movimento e iluminação Memórias visuais Casos mais complexos de reconhecimento e percepção visual,

revisualização e orientação espacial Manutenção da atenção visual Visão estereoscópica Capacidade de localizar a si próprio e objetos no espaço Síndrome de Balint – comprometimento psíquico da fixação visual Hemianopsia e escotomas Prosopagnosia, simultanagnosia Anosognosia de cegueira Metamorfopsia*

Funções do Córtex Cerebral e Diagnóstico Cerebral Regional

Síndrome de Alice no País das Maravilhas/ Síndrome de Todd

Lobos Temporais Audição Lesões podem causar:

Defeitos de campo superior contralateral Alucinações e distorções visuais, podendo haver autoscopia e componente

auditivo Macropsia e micropsia Cegueira psíquica ou agnosia visual Perda das reações de medo e raiva Hipersexualidade, bulimia e distúrbio grave de memória Crises uncinadas: alucinações olfativas Crises parciais complexas: automatismos, alucinações e ereção pilomotora,

com amnésia para o período do evento

Neoplasias de lobo temporal só perdem para as do lobo frontal na frequência com que causam sintomas mentais

Funções do Córtex Cerebral e Diagnóstico Cerebral Regional

Exame do Estado Mental

Diferenciar doença neurológica de psiquiátrica Coleta da história – medidor razoável

Incoerente, desconexa, desarmônica, incompleta? Pct ansioso, confuso, mal vestido, excêntrico? Desinibido, agressivo ou excessivamente íntimo? Nervosos, hipervigis com hiperatividade autonômica? – drogas Movimentos estereotipados repetidos, catatonia? Inércia e lentidão psicomotora? Labilidade emocional? Problemas de memória? Queixa principal ou não* Observação do pct sem conhecimento do mesmo*

Amostra da Organização da Entrevista Psiquiátrica do Exame do Estado Mental

Entrevista Exame do Estado Mental

AparênciaComportamento MotorHumor e AfetividadeProdução VerbalPensamentoPercepção

Atenção e ConcentraçãoLinguagemMemóriaConstruçõesHabilidades de CálculoAbstraçãoAutopercepção e Juízo CríticoPráxis

Testes simples para avaliação clínica ou ao leito

Mini Exame do Estado Mental, de Folstein Teste de informação-memória-concentração Teste de orientação-memória-concentração Questionário do estado mental Questionário curto portátil do exame mental Teste mental abreviado Teste neurocomportamental Exame Cognitivo de Cambridge ...

Mini Exame do Estado Mental

Paciente deve estar lúcido, cooperativo, atento e sem nenhum distúrbio de linguagem

Limitações quanto à sensibilidade e à especificidade

Não avalia nenhuma função de modo detalhado Não tornar o exame um interrogatório óbvio

Exame formal

Orientação e atenção Pct 3 vezes orientado – quem é, onde está e data Percepção ou consciência da situação* Pct desorientado pode dizer o tempo e espaço e pedir que ele

recorde depois – déficit de memória Pct PRECISA estar atento ao teste Pct lúcido com grande dificuldade de atenção – encefalopatia

tóxica, lesões de lobo frontal, aumento de pressão intracraniana Pcts com doenças demenciais só apresentam desatenção

depois de apresentar déficits cognitivos graves

Exame formal

Orientação e atenção Assinalar determinada letra numa série de letras ditas ao acaso Teste do cancelamento de linhas Limite de dígitos para diante Limite de dígitos reversos Teste das três tarefas

Folha de papel “Fique de pé, vire de frente para porta e estenda os braços”

Hemidesatenção e hemipercepção – hemisfério dominante e não dominante

Teste de controle mental e concentração Soletrar MUNDO de trás pra frente; dizer dias da semana ou meses na ordem

inversa

Exame formal Memória

Imediata (operacional) Colocar sequencia de palavras em ordem alfabética mentalmente

Recente (de curto alcance) Itens para decorar (simples ou complexos)

Diga-os e peça para o pct repetir imediatamente e após 5 minutos Se não lembrar, peça para pct selecioná-los de uma lista – RETENÇÃO E EVOCAÇÃO

Testes não verbais: esconder objetos no quarto com o paciente olhando e pedir que ele lembre onde estão ou lembre das cores, formas...

Remota (de longo alcance) Fundo de informações – fatos escolares básicos (capitais de estados,

presidentes e datas importantes), presidente em exercício, prefeito, informações pessoais (endereço, data de aniversário e nome de filhos e de esposa/marido

Exame formal

Cálculos Discalculia – lesões de lobo parietal dominante Atenção à escolaridade do pct Executar aritmética simples (mentalmente ou no papel) Tirar determinado valor de uma quantia de dinheiro Dobrar um número sequencialmente até o erro Somar ou subtrair uma coluna de dois ou três dígitos no papel Problemas matemáticos simples Subtrair 7 seriados a partir de 100 2+2 – testam mais memória remota que capacidade de cálculo Se possível ir elevando o nível de dificuldade (até 12X13; 17+14;

26+15)

Exame formal

Pensamento abstrato

Descrever semelhanças e diferenças Interpretar provérbios * Em que se assemelha: uma maçã e uma banana, um carro e

um avião, um relógio e uma régua, um poema e uma estátua? Diferença entre mentira e engano, entre preguiça e ficar à toa

“Algumas evidências circunstanciais são muito fortes, como quando você acha peixe no leite” (Thoreau)

Exame formal

Percepção e juízo crítico

Perguntar o que faria se encontrasse uma carta fechada com endereço e selo na calçada ou se sentisse cheiro de fumaça num cinema lotado *

Percepção da pessoa em relação à própria doença Lesões em regiões orbitofrontais ou lobo parietal não dominante

Lobo Frontal

Muito sutil, até para testes neuropsicológicos Teste de geração de lista de palavras Testes de “fazer sequencias” – A-1; B-2... Teste de capacidade alternada – M e N Teste de mudança de padrões

Esconder uma moeda e pedir para pct adivinhar e descobrir o padrão (ex. 2x na esquerda e 1 na direita) e depois alterar o padrão

Cópia de desenho com múltiplas alças Inibição de respostas automáticas

Teste de Stroop – grande/pequeno Teste dos cartões de cores

Exame formal

Orientação e atenção Pct 3 vezes orientado – quem é, onde está e data Percepção ou consciência da situação* Pct desorientado pode dizer o tempo e espaço e pedir que ele

recorde depois – déficit de memória Pct PRECISA estar atento ao teste Pct lúcido com grande dificuldade de atenção – encefalopatia

tóxica, lesões de lobo frontal, aumento de pressão intracraniana Pcts com doenças demenciais só apresentam desatenção

depois de apresentar déficits cognitivos graves

Testes neuropsicológicos Pacientes com baixo nível educacional, não fluentes na língua ou

afásicos

Avaliação da capacidade video-espacial e de construção Distúrbios de linguagem Orientação direita-esquerda Reconhecimento de dedos Práxis

Referências

CAMPBELL, William W. DeJong – O Exame Neurológico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan – Sexta Edição, 2007

Neuroradiology Case – Dr. Balaji Anvekar’s. Acessado às 23:37 de 17/01/13 em: http://www.neuroradiologycases.com/2012/02/cortical-laminar-necrosis-mri.html

The Unversity of Akron – Malcom Macmillan. Acessado às 18:01 de 20/01/13 em: http://www.uakron.edu/gage/