exacerbacion aguda de la epoc
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Abordaje integral del paciente con exacerbacion aguda de la EPOCTRANSCRIPT
Abordaje Integral del
Paciente con Exacerbación
Aguda de la EPOC
1. Aspectos teóricos de la exacerbación aguda de EPOC
Aspectos teóricos de la exacerbación aguda de EPOC
Las exacerbaciones de EPOC son episodios clínicos habituales en su historia natural. Tienen una
incidencia de uno a cuatro episodios por paciente y año, causando un empeoramiento en el
estado de salud y la calidad de vida de estos pacientes. Motiva visitas frecuentes al médico de
familia, servicios de urgencias e ingresos hospitalarios. Hasta en un 10% de los casos, llevan a
la muerte. Consecuentemente, los costes sociosanitarios de estas agudizaciones son elevados.
Uno de los objetivos fundamentales del tratamiento de la EPOC es el prevenir y tratar las
exacerbaciones. Su tratamiento es, en el 90% de los casos, a nivel ambulatorio, y está
encaminado a disminuir los síntomas, la alteración funcional y a actuar frente a las causas como
la infección bacteriana. Para ello, es preciso el poder detectar pronto su existencia, conocer su
etiología y gravedad, y hacer un abordaje terapéutico en el que juegan un importante papel los
antimicrobianos, para prevenir la alta tasa de fracasos en el tratamiento ambulatorio de las
exacerbaciones.
Definición de agudización de la EPOC
La agudización de EPOC se define como un agravamiento de la situación basal del paciente.
Está caracterizada fundamentalmente por un aumento considerable de la disnea. Puede
acompañarse o no de otros síntomas y signos, como pueden ser el aumento de la tos, el
aumento del la cantidad y de la purulencia del esputo, el aumento de la temperatura corporal o
el aumento de los ruidos respiratorios.
Definición de bronquitis crónica
La bronquitis crónica se define por la presencia de tos y expectoración durante más de tres
meses al año, a lo largo de dos o más años consecutivos. Se considera que un paciente está
afecto de bronquitis crónica simple si su función respiratoria es normal, y de bronquitis crónica
asociada a EPOC cuando presenta el dato espirométrico característico de la enfermedad.
Factores de riesgo
Como factor de riesgo para el desarrollo de una EPOC encontramos, en primer lugar, el hábito
tabáquico, además de otros factores predisponentes, como los de índole genética o los factores
ambientales.
Magnitud del problema: Prevalencia
La agudización de la EPOC es una causa frecuente de consulta en Atención Primaria y en los
servicios hospitalarios, y representa el 2% de las urgencias asistidas, con amplias variaciones
estacionales. Hasta el 40% de los pacientes que acuden a un servicio de Urgencias hospitalario
por esta agudización, precisan ingreso en el hospital.
Magnitud del problema: Mortalidad en el mundo
Según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo a fecha de 20 de enero de 1997, la
mortalidad era del 5,9 % en hombres y del 2,6 en mujeres. Esta mortalidad está en aumento
en todo el mundo, y se trata de la única enfermedad potencialmente prevenible cuya
mortalidad sigue creciendo en los países desarrollados.
Situación epidemiológica en España
El estudio epidemiológico realizado en España IBERPOC demostró que, en la población con
edad comprendida en un rango entre 40 y 70 años, la prevalencia era del 9%. En más el 90%
de los casos de agudización respiratoria de este proceso se prescribe un tratamiento antibiótico
empírico.
Importancia epidemiológica
La EPOC afecta a más de 52 millones de personas en todo el mundo y causó más de 2,74
millones de muertes en el año 2000. En los países desarrollados es la cuarta causa de muerte,
precedida del cáncer y las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, y es la única
causa que está aumentando, por lo que se estima que en los años próximos pasará a ser la
tercera causa de muerte.
Importancia epidemiológica
La Organización Mundial de la Salud estimó que la mortalidad anual por EPOC en Europa en
2002 fue de 260.000.
Esto representa:
El 2,7% de la mortalidad por todas las causas
El 3,3% de todas las muertes en varones
El 2,1% de todas las muertes en mujeres
Aproximadamente cada paciente sufre entre una y cuatro reagudizaciones cada año y una gran
parte de ellas tiene naturaleza infecciosa.
Consecuencias del fracaso terapéutico
El fracaso terapéutico conlleva una ausencia prolongada del trabajo o actividades habituales.
Supone un mayor número de visitas a su médico, así como la repetición de tratamientos
antibióticos, pruebas diagnósticas e ingresos hospitalarios. Todo ello en conjunto aumenta los
costes sanitarios directos e indirectos.
Impacto socioeconómico en España
El coste directo global de la EPOC en España se estima en unos 510 millones de euros anuales,
y el de una exacerbación aguda de la enfermedad en unos 175 euros.
Exacerbaciones agudas
La causa más frecuente de la agudización de la EPOC es la infección bronquial, ya sea de
naturaleza bacteriana o vírica. Esto no supone el hecho de asimilar la exacerbación con la
infección, pues existen otras causas desencadenantes que no debemos olvidar, como son la
polución ambiental, las neumonías, las causas cardiacas y pulmonares, los traumatismos o
aquellas relacionadas con los estados nutritivos o los incumplimientos terapéuticos de la
enfermedad de base.
Exacerbaciones agudas
Las manifestaciones clínicas no nos sirven para diferenciar si la causa es infecciosa o no. Para
considerarla como causa infecciosa atendemos a los llamados criterios cardinales de Anthonisen
que son:
• Incremento de la disnea
• Aumento del volumen del esputo
• Aumento de la purulencia
Exacerbaciones agudas
Entre el 50 y el 70% de las agudizaciones son atribuidas a una causa infecciosa. Los
microorganismos que intervienen más frecuentemente en ellas son:
• Haemophilus influenzae
• Streptococcus pneumoniae
• Moraxella catarrhalis
Exacerbaciones agudas
Los virus pueden actuar directamente como responsables de la infección primaria, o bien
aumentar la adherencia de otras bacterias al epitelio bronquial, favoreciendo así el crecimiento
y la colonización bacteriana.
Exacerbaciones agudas
Ante un paciente con EPOC que presenta una agudización, lo primero que debemos hacer es
determinar su gravedad, pues de ella dependerán tanto las actuaciones clínicas a seguir como
el tratamiento a instaurar. Esta gravedad de la exacerbación vendrá determinada por diferentes
factores.
Objetivos del tratamiento
• Abandono del hábito tabáquico
• Preservar la función pulmonar o reducir su deterioro
• Mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia
Estos tres últimos aspectos están relacionados, en cierto modo, con el uso de los
antimicrobianos en los casos de agudizaciones.
Tratamiento antimicrobiano: Prioridades
El buen uso de los antimicrobianos tiene una serie de prioridades en los casos de agudización
de la EPOC como son el reducir al máximo el patrón de resistencias así como conseguir en lo
posible la erradicación de la colonización bacteriana en la mucosa bronquial. Ello nos llevará a
que el tiempo que trascurra entre agudización y agudización sea el mayor posible. Este hecho
estaría influido por la mayor rapidez de acción del antimicrobiano elegido.
Beneficios del tratamiento antimicrobiano
La utilización de antibióticos con buena capacidad de erradicación en la exacerbación aguda de
la EPOC, bien tolerados y con pautas sencillas, contribuye a una mayor eficacia clínica, mayor
rapidez de acción, menor número de agudizaciones y menor número de resistencias
antimicrobianas.
2. ¿Cómo podemos mejorar nuestra práctica clínica?
Sospecha clínica
Es habitual en la consulta de Atención Primaria que el paciente consulte por un cuadro agudo
respiratorio de vías bajas con tos, expectoración, roncus o sibilancias y disnea. Nos podemos
encontrar ante un caso de agudización de bronquitis crónica asociada o no a EPOC o, incluso,
ante un caso de agudización de asma bronquial. Si no conocemos su situación basal anterior se
puede considerar, en principio, como un cuadro de bronquitis aguda.
Diagnóstico etiológico
La realidad es que tan sólo por la clínica no podemos diferenciar una causa de otra. En la
práctica habitual, la consideración de si la causa es infecciosa o no se hace por datos clínicos,
atendiendo a los criterios de Anthonisen:
• Incremento de la disnea
• Aumento del volumen del esputo
• Aumento en la purulencia del esputo
Clase I: Cuando presenta los tres criterios
Clase II: Cuando presenta dos criterios
Clase III: Cuando sólo cumple un criterio cardinal
Colonización bacteriana
En sujetos normales, el árbol traqueobronquial se mantiene libre de colonización bacteriana
gracias al sistema de aclaramiento mucociliar y a la acción de las células fagocíticas locales;
pero en los pacientes de EPOC existe una disminución de dicho aclaramiento y una alteración
de la función de los fagocitos. También estos pacientes tienen una serie de alteraciones locales.
Todo ello lleva a que estos pacientes posean en sus secreciones respiratorias bacterias
colonizadoras aun en la fase estable de la enfermedad.
Bacterias colonizadoras
Son varios los microorganismos potencialmente colonizadores de la mucosa bronquial y
responsables de los cuadros de agudización de la EPOC. Conviene señalar como dentro de los
microorganismos más frecuentes,
Haemophilus y Moraxella, son con bastante frecuencia productores de beta-lactamasa y
neumococo. Tienen una tasa elevada de resistencias a la penicilina, aunque en la actualidad
esta tasa está disminuyendo.
Clasificación y pautas de tratamiento empírico de las
agudizaciones de la EPOC
De acuerdo con la medida del volumen espiratorio máximo en el primer segundo. En el grupo I
se incluyen las agudizaciones de los pacientes que tienen EPOC leve y moderada,
subdividiéndose a su vez de acuerdo con la existencia o no de factores de riesgo de fracaso. En
el grupo II, los que tienen EPOC grave o muy grave, también subdividiéndose de acuerdo con
la existencia o no de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa. Los pacientes incluidos
en el grupo I y sin factores de riesgo no requieren la práctica de estudios microbiológicos
complementarios.
Clasificación y pautas de tratamiento empírico de las
agudizaciones de la EPOC
Los microorganismos aislados más frecuentemente en los pacientes del grupo I sin
comorbilidad y, por consiguiente, en los que debemos pensar en el momento de poner el
tratamiento antibiótico oportuno son Haemophilus, Neumococo y Moraxela. En el caso de los
pacientes del grupo I, Haemophilus y Moraxela.
Criterios de evaluación hospitalaria de la agudización
Es aconsejable que en los episodios de agudización en los pacientes con EPOC muy grave sean
evaluados en el Hospital. Así mismo, deben ser ingresados en el Hospital aquellos pacientes con
una agudización de EPOC que no presenten mejoría en las primeras 12 horas, con persistencia
de disnea intensa.
Tratamiento farmacológico de las agudizaciones
Para las agudizaciones de la EPOC disponemos de tres grupos terapéuticos:
• Antimicrobianos
• Broncodilatadores
• Corticoides
Estos dos últimos grupos son utilizados como medicación de base del proceso crónico.
Tratamiento de la disfunción respiratoria
El tratamiento de la disfunción respiratoria en caso de la agudización de la EPOC lo realizaremos
en base a si tiene o no criterios de gravedad. En caso de que existan estos criterios, debemos
de hospitalizar al paciente.
Tratamiento con antibióticos
Los antibióticos de deben usar en los siguientes casos:
1. Cuando se cumplan los tres criterios de Anthonisen. Si sólo se dan dos criterios
cardinales, habrá que hacer una valoración individual del paciente
2. Cuando exista insuficiencia respiratoria
3. Cuando haya fiebre y se ha descartado la existencia de otras patologías
3. Manejo práctico del paciente reagudizado
Anamnesis
La anamnesis debe ser detallada, anotándose el tiempo de la evolución de los síntomas, la
gravedad de la disnea así como la limitación en la realización de las actividades propias de la
vida cotidiana. Se anotará, así mismo, la presencia o no de fiebre y de tos productiva. Por
último, se preguntará por la cantidad y aspecto del esputo.
Confirmación del diagnóstico
La confirmación de que estamos ante una exacerbación aguda de EPOC viene definida por el
empeoramiento de síntomas habituales como la tos, la expectoración o la disnea. El paciente
suele acudir a consulta quejándose de que le ha aumentado la tos, con cambio o no en la
expectoración y, generalmente, con aumento de la disnea.
Importancia de las resistencias
Se conocen varios mecanismos de creación de resistencias a los antimicrobianos. Unos lo hacen
mediante síntesis de betalactamasas que hidrolizan el anillo betalactámico del antibiótico; es el
caso de los Haemofilus y la Moraxela. Otros por inactivación enzimática, como ocurre en el caso
de los macrólidos. Un tercer mecanismo se produce por alteración de las secuencias proteínicas
de las dianas, como ocurre en el neumococo. Prácticamente en todo el mundo se han
detectado resistencias del neumococo a la penicilina.
Pruebas adicionales
La radiografía de tórax no suele ser necesaria en las situaciones normales de EPOC leves o
moderadas y sin criterios de gravedad de la agudización y nos basaremos sólo en la exploración
física. La espirometría es una prueba imprescindible, tanto en el diagnóstico como en el
seguimiento del paciente, pero no es una prueba útil en los casos de exacerbación.
La pulsioximetría, por el contrario, es una prueba útil y fácil de la medida de saturación arterial
de oxígeno. El ECG nos puede informar de la situación cardiaca como causa o como
consecuencia de la agudización.
Otras pruebas de valoración de EPOC
El estudio bacteriológico del esputo pudiera ser útil desde la Atención Primaria, pero de una
rentabilidad escasa debido a la dificultad de encontrar una muestra válida, y porque más de la
mitad de los pacientes con EPOC poseen bacterias en sus secreciones respiratorias. La
hematimetría y la bioquímica pudiera ser útil siempre que tengamos acceso rápido a su
realización y a los resultados. La gasometría nos permitiría diagnosticar la insuficiencia
respiratoria, su valoración y la indicación de la oxigenoterapia, pero es de difícil accesibilidad en
la Atención Primaria. No hay ninguna evidencia de que la medida del flujo espiratorio máximo
sea de utilidad en las exacerbaciones.
Antibióticos potencialmente útiles para el tratamiento de las
exacerbaciones de la EPOC
Actualmente disponemos de cuatro familias de antibióticos cuyo espectro de actividad
antimicrobiana incluye los dos microorganismos principalmente implicados en las agudizaciones
de la EPOC, como son S. pneumoniae y H. influenzae. Se trata de las penicilinas, las
cefalosporinas, las fluorquinolonas y los macrólidos/cetólidos.
Manejo razonado de los antibióticos
Para el uso razonado de los antibióticos en la exacerbación aguda de la EPOC, debemos
basarnos en una serie de características, como son la actividad antibacteriana intrínseca que
conllevará a la mayor o menor eficacia clínica. Debemos tener presentes sus posibles efectos
secundarios así como la comodidad en su administración. Por último, debemos valorar la
relación coste/beneficio y saber que, a igualdad de eficacia, siempre será mejor prescribir el
más económico.
Clasificación y pautas de tratamiento empírico de las
agudizaciones de la EPOC
En los pacientes clasificados en el grupo I sin comorbilidad, tanto la amoxicilina-ácido
clavulánico como el cefditoren son pautas recomendadas ante una exacerbación. El tratamiento
en este caso puede hacerse con amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 875/125. En los
pacientes en que, por alergia a la penicilina (no anafiláctica) o por cualquier otra causa, no
pueda usarse la amoxicilina, la alternativa es cefditoren.
Clasificación y pautas de tratamiento empírico de las
agudizaciones de la EPOC
Los pacientes del grupo I con factores de riesgo y los del grupo II sin criterio de infección por
Pseudomonas aeruginosa, pueden tratarse con moxifloxacino a dosis de 400 mg cada 24 horas,
durante 5 a 7 días, o con levofloxacino a dosis de 500 mg cada 12 ó 24 horas durante siete días
por vía oral.
Clasificación y pautas de tratamiento empírico de las
agudizaciones de la EPOC
Los pacientes incluidos en el grupo II que cumplen criterios de riesgo de infección por
Pseudomonas aeruginosa pueden recibir tratamiento por vía oral con dosis altas de
ciprofloxacino o levofloxacino. Sin embargo, dado que la tasa actual de resistencias de este
microorganismo a ambas fluoquinolonas es superior al 30%, antes de iniciar el tratamiento es
conveniente solicitar un cultivo de una muestra de esputo. En casos muy graves, es necesario
iniciar un tratamiento con un beta-lactámico activo frente a Pseudomonas aeruginosa.
Sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa
Podemos sospechar una infección por Pseudomonas aeruginosa en los casos en que el paciente
ha recibido un tratamiento con antibiótico en los cuatro meses previos a la agudización, o bien
que recibe en la actualidad un tratamiento prolongado con corticosteroides así como en los
casos en que aparezcan más de cuatro agudizaciones en el año previo o bien que presenten
una obstrucción grave al flujo aéreo. En estos casos, es aconsejable obtener una muestra de las
secreciones respiratorias para su estudio microbiológico.
Prevención farmacológica
Está demostrado que el tratamiento de mantenimiento de la EPOC con la combinación de
corticoides inhalados y beta-2 adrenérgicos de larga duración reduce el número de
exacerbaciones de EPOC.
Prevención de la infección
La vacunación anual antigripal es una recomendación universalmente admitida en los pacientes
con EPOC, en los que la gripe aumenta la morbilidad y la mortalidad. La vacuna
antineumocócica ha demostrado su eficacia en prevenir la neumonía neumocócica en adultos y,
por eso, se recomienda en los pacientes con EPOC, aunque no hay evidencia en la prevención
de exacerbaciones de EPOC.
Educación sanitaria
Los programas educativos en enfermedades respiratorias crónicas han demostrado que mejoran
las visitas a los servicios de Urgencia de los Hospitales, así como el número de ingresos, el
absentismo laboral y la calidad de vida de los pacientes.