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Estenose da Via BiliarHospital Santa Marcelina28 de setembro de 2011

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  • 1. LESO IATROGNICA DA VIA BILIAR Paolo R. Salvalaggio So Paulo, 28 de setembro de 2011

2. AGENDA

  • Definindo o problema
  • Patognese e fatores de risco
  • Diagnstico, manejo e planejamento cirrgico
  • Tratamento cirrgico e modalidades complementares

3. DEFININDO OPROBLEMA

  • Incidncia:
  • Na era coleciste aberta:
  • 0.1%-0.3%:0.2%
  • Na era videolaparoscopia:
  • - 0.2%-1.8%:0.5% (1/200)
  • - No vem se alterando
  • - Brasil=0.2%
  • Aberta mais segura que laparoscpica?
  • McLean et al, Arch Surg 2006; 141: 643
  • Savassi-Rocha, Surg End 2003; 17:1356

4.

  • Chile vs. Sucia?

5. DEFININDO O PROBLEMA

  • Razes para maior erro com Vdeo:
  • Operao banal
  • Desorientao espacial (2D)
  • Treinamento e curva de aprendizado
  • Evitar converso
  • No uso de colangiograma

6. DEFININDO OPROBLEMA

  • Fatores de risco:
  • Homem, idoso, asitico, obeso
  • Inflamao e sangramento
  • Campo cirrgico hostil
  • Variao anatmica (25%)
  • Erros tcnicos e personalidade do cirurgio
  • Sem colangiografia e uso de tica de zero grau

7. DEFININDO O PROBLEMA

  • Litgio nos EUA:
  • 5 trabalhos
  • 85% favorece paciente
  • Erro tcnico + reconhecimento tardio
  • Pagamento mdio de US$250mil
  • McLean et al, Arch Surg 2006; 141: 643

8. DEFININDO O PROBLEMA

  • Litgio na Holanda:
  • Fechamento de casos em 2a
  • MdiaEU$100mil
  • ~30% favorece paciente
  • Risco de litgio 0.06% das coleciste por vdeo
  • De Reuver, JACS 2008; 206:328

9. DEFININDO O PROBLEMA

  • Fatores de risco para processo:
  • Cirurgies que no fizeram residncia, mas aprenderam em cursos
  • Diagnstico tardio
  • Necessidade de re-op
  • Mltiplas leses: vasculares/intestino
  • Morte
  • Alkhaffaf et al, Ann Surg, 2010; 251:682

10. DEFININDO O PROBLEMA

  • Morbidade
  • Mltiplas cirurgias, intervenes e procedimentos, internamentos: at resseco e transplante
  • Colangite
  • Estudos de qualidade de vida controversos

11. DEFININDO OPROBLEMA

  • Mortalidade:
  • Aumento de risco em cerca de 3x em estudo controlado
  • Aumento risco at 50x, Brasil com MT de 4.2%
  • Flum et al, JAMA; 290: 2168
  • Savassi-Rocha, Surg End 2003; 17:1356

12. PATOGNESE

  • Variaes anatmicas
  • Isquemia=falha de tratamento
  • =estenose
  • Fatores de risco
  • Fatores tcnicos
  • Colangiograma

13. VASCULARIZAO Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1 14. VASCULARIZAO Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1 15. VASCULARIZAO Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1 16. LESO AHD Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1 17. LESO VIA BILIAR+AHD Strasberg&Helton, HPB 2011; 13: 1 18. PATOGNESE

  • Isquemia
  • At 32% das leses de VB h leso vascular
  • Mais comum AHD
  • Leso grave com pssimo prognstico inicial
  • Falha da reconstruo inicial se leso da AHD: reconstruir artria ou aguardar ao invs de reparo imediato
  • Estudos em cadveres sem repercusso

19. PATOGNESE

  • Isquemia
  • Leses complexas Strasberg E3-5, Bismuth>3
  • CT angio
  • MRA
  • Angiografia

20. PREVENIR OU REMEDIAR? 21. MECANISMOS DE LESO MAIS COMUNS

  • Confundir d. cstico com d. coldoco
  • Confundird. cstico com d. Post Dir
  • Confundir a. cstica com AHD
  • Clipagem errada e as cegas para conter sangramento
  • Disseco muito baixa
  • Dissecar longe da vescula
  • Uso excessivo do cautrio
  • Strasberg, JACS 1995; 180:101

22. LESO MAIS COMUM

  • Davidoff, Ann Surg, 1992; 215: 192

23. RECOMENDAES

  • Sempre ter 1 ponto fixo
  • Utilizar zoom in and out
  • Prosseguir com preciso prximos passos
  • Hugh et al, Surgery, 2002; 132: 826

24. RECOMENDAES

  • Critical view of safety
  • Recomendao de multiplas sociedade cirurgicas americanas e europeias
  • NO seccionar
  • ou ligar at que
  • Wu&Linehan, SCNA 2010; 90: 787
  • Strasbert, JACS 1995; 180: 101

25. RECOMENDAES

  • Stopping rules!!!
  • Controlar sangramento precisamente
  • Falha em progredir com passos, visualizao prejudicada, incerteza da anatomia, falhas de trao ou preenso
  • Converter, abortar ou usar coleciste parcial ou colecistostomia
  • Strasberg, JACS 2005; 201: 604

26. RECOMENDAES

  • Outros
  • Usar tica de 30 graus de rotina
  • Consulta intraoperatria
  • Converso NO complicao
  • Relacionamento e termo de consentimento
  • Encaminhamento precoce

27. RECOMENDAES

  • Evitar trao excessiva e direo errada
  • NO dissecar juno cstico/coldoco
  • McMahon, BJS, 1995; 82: 307

28. RECOMENDAES

  • Colangiograma intraoperatrio
  • Tcnica
  • No evita, mas diagnostica
  • SABER INTERPRETAR
  • US intraop como alternativa
  • Strasberg, JACS, 1995; 180: 101
  • Massarweh, Surgery, 2008; 207:821
  • Flum, JAMA 2003; 289: 1639
  • Flum, JACS 2003: 196:385

29. RECOMENDAES

  • Colangiograma

30. RECOMENDAES

  • Alternativas tcnicas
  • Coleciste antergrada ou fundus down
  • Colecistostomia
  • Colecistectomia subtotal
  • Colecistoduodenostomia

31. CASO

  • 57a, IRC, listado pra tx renal
  • DMII, cego, amputado, IAM previo, HAS, obeso
  • Colecistite aguda
  • Fim da cirurgia: fstula biliar
  • CONVERSO ps colangiograma sem leso
  • Fstula PO com resoluo espontnea

32. APRESENTAO CLNICA

  • 50% dx no intraop
  • 10% diagnosticada na primeira semana
  • fraqueza, dor, distenso, febre, ictercia, peritonite, bacteremia, colangite
  • BIL>3, FA 300-500
  • 70% diagnosticada nos primeiros 6 meses

33. DIAGNSTICO

  • CT/US- colees fora da fossa VB
  • HIDA
  • Aspirar e drenar
  • Colangiografia
  • ERCP: teraputica, no ultrapassa obstr. total
  • MRCP: mapeia vasos, VB, colees
  • PTC: at 7% de complicaes

34. DIFERENCIAL

  • CEP
  • PC
  • Trauma
  • Mirizzi
  • Radiao
  • Outras cirurgias abdominais
  • Manipulao da VB: endoscpica e radiolgica

35. MANEJO

  • Tem abcesso ou coleo que
  • necessite drenagem?
  • H fstula?
  • Qual nvel de leso?
  • H leso vascular concomitante?
  • H sofrimento heptico ou atrofia lobar concomitante?

36. MANEJO

  • AB e tto de spsis
  • Corrigir coagulopatia e usar vit K
  • Profilaxia pra DVT
  • Correo dist. HE e funo renal
  • Suporte nutricional
  • Cuidados com ferida
  • Funo heptica e HTN Portal

37. CLASSIFICAES

  • Bismuth
  • Strasberg
  • Hannover
  • Way
  • Neuhaus

38. CLASSIFICAES

  • Bismuth

39. CLASSIFICAES

  • Strasberg

40. PLANEJAMENTO CIRRGICO

  • Tempo e nmero de reparos
  • Tipo de leso, com ou sem leso vascular
  • Expertise da equipe
  • Estabilidade do paciente

41. PLANEJAMENTO CIRURGICO

  • Tratamento INTRAOP:
  • Evitar fstula!!!!
  • Preservar comprimento do ducto, mas lembrar da vascularizao (reparo geralmente alto)
  • Certeza que todos os segmentos hepticos esto drenados
  • Usar anastomose sem tenso com tecidos saudveis
  • Hepaticojejunostomia preferida
  • Mercado,Surg Endosc 2003; 17: 1351

42. PLANEJAMENTO CIRURGICO

  • Tratamento imediato (1a. SEMANA)