estudo longitudinal da doença periodontal e fatores...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Marcela Di Moura Barbosa
Estudo Longitudinal da doença periodontal e fatores associados numa
população adulta do Sudeste brasileiro com 4 anos de
acompanhamento
Prospective cohort study of periodontal disease and associated factors
in the adult population from Southeast Brazil: a 4-years prospective
study.
Piracicaba
2019
Marcela Di Moura Barbosa
Estudo Longitudinal da doença periodontal e fatores associados numa população adulta
do Sudeste brasileiro com 4 anos de acompanhamento
Prospective cohort study of periodontal disease and associated factors in the adult
population from Southeast Brazil: a 4-years follow up.
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de
Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como
parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de
Doutora em Clínica Odontológica, na Área de
concentração Periodontia.
Thesis presented to the Piracicaba Dental School of the
University of Campinas in partial fulfillment of the
requirements for the degree of Doctor in Clinical
Dentistry, in Periodontology area.
Orientadora: Profa. Dra. Karina Gonzales Silverio Ruiz
Este exemplar corresponde à versão final da Tese
defendida pelo aluno Marcela Di Moura Barbosa e
orientada pela Profa. Dra. Karina Gonzales Silverio
Ruiz
Piracicaba
2019
“Um homem precisa viajar. Por sua conta, não por meio de
histórias, imagens, livros ou TV. Precisa viajar por si, com seus olhos
e pés, para entender o que é seu. Para um dia plantar as suas árvores
e dar-lhes valor. Conhecer o frio para desfrutar o calor. E o oposto.
Sentir a distância e o desabrigo para estar bem sob o próprio teto.
Um homem precisa viajar para lugares que não conhece para
quebrar essa arrogância que nos faz ver o mundo como o
imaginamos, e não simplesmente como é ou pode ser; que nos faz
professores e doutores do que não vimos, quando deveríamos ser
alunos, e simplesmente ir ver”.
Amyr Klynk
AGRADECIMENTOS
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento
de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001. (This study
was financed in part by the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior –
Brasil (CAPES) – Finance Code 001.)
À Deus pelo dom da vida. À Ele seja dada toda glória e toda honra. Obrigada por
todo amor e cuidado a mim dedicados.
Aos meus pais, Ernandes e Joseane, por me apoiarem sempre e em todas as minhas
decisões. Os últimos tempos foram difíceis! Desculpem-me as ausências, a desatenção, o mau
humor, a falta de paciência. Obrigada pelos conselhos e força nos momentos mais desafiadores,
pelas risadas e abraços nos bons e melhores momentos. Vocês estiveram ao meu lado me
mostrando que sonhos merecem ser perseguidos com paixão e determinação e que desistir era
sim uma opção como qualquer outra que eu poderia tomar. Agradeço por me trazerem
felicidade quando fui somente tristeza e vazio. Por nunca, em todo tempo, terem desistido de
mim e por fazerem minha esperança e fé renascerem todos os dias Obrigada pela confiança,
liberdade e principalmente pela educação que me permitiram ter. Obrigada por serem meu lar
onde quer que eu vá.
Ao meu irmão, Fernando, por ser meu orgulho e por se orgulhar de mim a todo
momento. Meu único e favorito, te amo muito e sempre, nosso laço de amizade jamais será
desfeito. Pelas lições de paciência, obediência aos mais fortes, mesmo que caçulas, e por me
mostrar que o mundo pode ser melhor com um amigo, que pode ser bem melhor quando
dividido com alguém.
Às minhas avós, Maildes e Nair, por serem mulheres lindas e de bom coração,
obrigada pelas melhores lições de amor e culinária que eu poderia aprender. Sem suas orações
eu não teria força para continuar, obrigada! E aos meus avôs, Ozy e José, in memoriam.
À Professora Dra. Karina, que foi uma grande mestra, pela orientação, apoio,
confiança e incentivo. Obrigada por acreditar em mim e compreender minhas limitações.
Mesmo quando tudo parecia dar errado seu grande sorriso e palavras me fizeram acreditar que
o sucesso é possível. Tenho profunda admiração pelo exemplo de mulher e profissional que tive
ao meu lado em todos esses anos como orientadora.
À professora Dra. Marília Jesus Batista, por sua inabalável paciência, por suas
palavras carinhosas de incentivo e orientações. Obrigada por permitir minha participação em
seu projeto de pesquisa e por abrir as portas da área de Saúde Bucal Coletiva para esses anos
de trabalho em conjunto com a Periodontia.
Aos queridos colegas de trabalho e caminhadas por Piracicaba, professor Dr.
Manoelito Ferreira Silva Junior e Marli Ferreira Costa, obrigada por dividir comigo os melhores
momentos durante a coleta de dados deste trabalho e por compartilhar de tantos conhecimentos.
Aos professores que participaram da minha banca de qualificação e suplente, Dra.
Luciane Miranda Guerra, Dra. Denise Carleto Andia, Dra. Raíssa Micaella Marcello Machado
e Dr. Antônio Pedro Ricomini Filho, pelos comentários e ajuda na conclusão desse projeto.
Aos professores da banca de defesa e suplentes, Dra. Karina Gonzales Silvério
Ruiz, Dra. Thaisângela Rodrigues Lopes e Silva Gomes, Dra. Marília Jesus Batista, Dr. Renato
Corrêa Viana Casarin, Dr. Manoelito Ferreira Silva Junior, Dra. Samira Salmeron e Dra. Mayra
Laino Albiero por aceitarem prontamente o convite e pela disposição.
Aos docentes do programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica. Em
especial aos professores da área de Periodontia. Por dividirem todo seu conhecimento e paixão,
por compartilharem com os alunos o “Grande Segredo” da periodontia e por mostrarem que
conhecimento dividido é conhecimento multiplicado, Dr. Antônio Wilson Sallum, Dr. Enilson
Antônio Sallum, Dr. Francisco Humberto Nociti Junior, Dra. Karina Gonzales Silvério Ruiz,
Dr. Márcio Zaffalon Casati e Dr. Renato Corrêa Viana Casarin.
Às secretárias do Departamento de Prótese e Periodontia e da Área de Periodontia,
Eliete e Regina, por seu carinho e ajuda sempre presentes, por resolverem os problemas
burocráticos que nos desorientam sempre com a maior calma e amor.
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia de Piracicaba e à Faculdade de
Odontologia de Piracicaba.
Aos colegas da pós-graduação pelos bons momentos divididos, pelos almoços,
passeios, cafés, banhos de sol e “recreios”, obrigada por trazerem pra minha vida exemplos,
palavras e a cultura típica de cada estado fazendo dos meus dias sempre mais divertidos. Isabella
(e Felipe), João Paulo, Amanda, Rafaela, Elis, Rahyza, Thiago e Rodrigo, obrigada pelos
momentos incríveis, estarão sempre no meu coração! Vocês fizeram desses 6 anos
inesquecíveis!
Às amigas-irmãs, Ana Lívia (e Antônio), Carolina, Mabelle e Manuela, por serem
as melhores companheiras de casa e vizinhas do mundo! Amo vocês! Obrigada por cada
palavra, jantar, festa, brigadeiro, abraço, oração, aula e incentivo! Obrigada por cuidarem de
mim como mães, por serem cúmplices como irmãs, por serem cobaias nos momentos de
invenções na cozinha, por serem parceiras a toda hora. Obrigada por serem tão diferentes e tão
completas! Obrigada por serem meus abrigos em Piracicaba, São Paulo, Aracajú e pelo mundo
afora nos últimos anos, pelas caronas, por dividirem suas casas e famílias comigo.
“Até uma jornada de mil milhas começa com um pequeno passo” (Provérbio
Japonês). Obrigada a todos que partilharam comigo alguma parte dessa maravilhosa jornada
da vida!
RESUMO
A periodontite é uma doença inflamatória multifatorial. É causada pelo acúmulo de biofilme
com grupos específicos de microrganismos nos tecidos periodontais na cavidade oral. Suas
principais características incluem a perda do suporte tecidual periodontal. O objetivo foi avaliar
a incidência de doença periodontal em intervalo de 4 anos e analisar fatores de risco para perda
de inserção clínica em uma população de adultos. Estudo coorte prospectivo realizado na cidade
de Piracicaba, São Paulo, com amostra probabilística domiciliar nos anos de 2011 e 2015. Em
2011, no baseline, foi examinada uma amostra aleatória de 248 pessoas de 20 a 64 anos,
representativa dos adultos residentes no município. No follow-up, em 2015, 143 indivíduos
participaram da coleta de dados longitudinal (Follow-up rate = 52,4%). Dos demais indivíduos,
64 (25,8%) não foram encontrados, 33 (13,3%) se recusaram a participar em 2015 e 8 (3,2%)
faleceram. Treze participantes (5,2%) examinados no follow-up eram completamente
desdentados e foram removidos da amostra de análise periodontal. O exame bucal domiciliar,
realizado em 2011 e 2015, utilizou o Índice Periodontal Comunitário (CPI) e o índice de Perda
de Inserção Periodontal (PIP), segundo os códigos e critérios da Organização Mundial de
Saúde. Além disso, um questionário base com 86 questões foi aplicado para coletar dados
demográficos e socioeconômicos e informações sobre hábitos de saúde, condições de sáude
bucal e o uso de serviços odontológicos. Para análise da prevalência de doença periodontal
foram considerados livres de doença os indivíduos com CPI=0 e PIP=0. Os voluntários com
doença periodontal leve foram aqueles com CPI=1, 2 ou 3 e PIP>0 e os indivíduos
caracterizados com doença periodontal moderada a severa foram os que apresentaram CPI=4 e
PIP>0. Consideramos como Progressão da Perda de Inserção Clínica Periodontal a mudança do
maior escore do PIP do indivíduo no ano de 2011 para um escore superior em 2015 A doença
periodontal leve, em 2011, foi a condição encontrada em 107 dos 130 participantes. E, em 2015,
em 120 dos 130 indivíduos. No ano de 2011, os participantes de maior idade e os com menor
escolaridade apresentaram 5,64 (IC: 2,46-12,94) e 3,77 (IC: 1,66-8,58) vezes mais chance,
respectivamente, de apresentar Perda de Inserção Periodontal (PIP) maior que zero (p<0,05).
No ano de 2015, os voluntários com idade mais avançada (>46 anos), do sexo masculino e com
menor escolaridade apresentaram 7,08 (IC: 3,02-16,59), 3,62 (IC: 1,35-9,68) e 4,75 (IC: 1,95-
11,55) vezes mais chance, respectivamente, de ter o PIP maior que zero (p<0,05). A chance de
progressão da doença (aumento de Perda de Inserção Periodontal de 2011 a 2015) foi 3,08 (IC:
1,42-6,70) e 2,59 (IC: 1,13-5,90) vezes maior em voluntários com idade avançada (>46 anos) e
do sexo masculino, respectivamente (p<0,05). Concluímos com base nos dados observados que
a doença periodontal leve foi a condição que apresentou maior incidência na população
estudada nos anos de 2011 e 2015 e que os fatores idade (>46 anos em 2015) e sexo (masculino)
aumentaram a chance de progressão da perda de inserção no acompanhamento de 4 anos.
Palavras chave: Inquéritos Epidemiológicos, Periodontia, Longitudinal, Adulto.
ABSTRACT
Periodontitis is a multifactorial inflammatory disease. It is caused by the accumulation of
biofilm with specific groups of microorganisms in the periodontal tissues in the oral cavity. Its
main features include the loss of tissue support periodontal. The aim was to evaluate the
incidence of periodontal disease in a 4-year interval and to analyze risk factors for loss of
clinical insertion in an adult population. A prospective cohort study conducted in the city of
Piracicaba, São Paulo, Brazil, with a probabilistic household sample in the years 2011 and 2015.
In 2011, a random sample of 248 people aged 20-64 years, representative of the adults living
in the municipality, was examined in the baseline. At the follow-up, in 2015, 143 individuals
participated in the longitudinal data collection (Follow-up rate=52.4%). Of the remaining
individuals, 64 (25.8%) were not found, 33 (13.3%) refused to participate in 2015 and 8 (3.2%)
died. Thirteen participants (5.2%) examined at follow-up were completely edentulous and were
removed from the periodontal analysis sample. Home-based oral examination, conducted in
2011 and 2015, used the Community Periodontal Index (CPI) and the Periodontal Attachment
Loss (PAL), according to World Health Organization codes and criteria. In addition, a baseline
questionnaire with 86 questions was applied to collect demographic and socioeconomic data
and information on health habits, oral health conditions and the use of dental services. For the
analysis of the prevalence of periodontal disease, individuals with CPI=0 and PAL=0 were
considered free of disease. The volunteers with mild periodontal disease were those with CPI=1,
2 or 3 and PAL> 0 and individuals characterized with moderate to severe periodontal disease
were those with CPI = 4 and PAL> 0. We considered as a Progression of Periodontal Clinical
Insertion Loss the change from the highest individual PAL score in 2011 to a higher score in
2015. Mild periodontal disease in 2011 was the condition found in 107 of the 130 participants.
And by 2015, in 120 of the 130 individuals. In 2011, older participants and those with lower
schooling presented 5.64 (CI:2.46-12.94) and 3.77 (CI:1.66-8.58) times more chance,
respectively , of presenting Periodontal Attachment Loss (PAL) greater than zero (p<0.05). In
the year 2015, the volunteers with more advanced age (>46 years), male and with less schooling
presented 7.08 (CI:3.02-16.59), 3.62 (CI:1.35-9.68) and 4.75 (CI:1.95-11.55) times more likely,
respectively, to have PAL greater than zero (p<0.05). The chance of disease progression
(increase in Periodontal Attachment Loss from 2011 to 2015) was 3.08 (CI:1.42-6.70) and 2.59
(CI:1.13-5.90) times greater in the elderly (>46 years) and male, respectively (p<0.05). We
conclude from the data that mild periodontal disease was the condition that presented the
highest incidence in the studied population in the years 2011 and 2015 and that the factors age
(>46 years in 2015) and sex (male) increased the chance of insertion loss at the 4-year follow-
up.
Keywords: Health Survey, Periodontics, Periodontal Index, Adult.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CI – Confidence Interval
CPI – Community Periodontal Index
FOP – Faculdade de Odontologia de Piracicaba
HDI – Human Development Index
IC – Intervalo de Confiança
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
NHANES – National Health and Nutrition Examination Survey
OMS – Organização Mundial de Saúde
ONU – Organização das Nações Unidas
OR – Odds Ratio
PAL – Periodontal Attachment Loss
PIP – Perda de Inserção Periodontal
PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
SD - Standard Deviation
SHIP – Study of Health in Pomerania
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SUS – Sistêma Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas
WHO – World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 15
2 ARTIGO: Prospective cohort study of periodontal disease and associated factors in the
adult population from Southeast Brazil: a 4-years follow up. 20
a. Abstract 21
b. Introduction 22
c. Material and methods 25
i. Study design and location 25
ii. Sample selection 25
iii. Data collection 26
iv. Ethical considerations 26
v. Statistical analysis 27
d. Results 28
e. Discussion 35
f. Conclusion 38
g. References 39
3 CONCLUSÃO 41
REFERÊNCIAS 42
APÊNDICES 45
Apêndice 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 45
Apêndice 2 - Ficha de Exame 48
Apêndice 3 - Questionário 49
Apêndice 4 - Mapa de setores censitários em Piracicaba 58
Apêndice 5 - Critério utilizado para definir a doença periodontal 59
ANEXOS 60
Anexo 1 - Comitê de Ética em Pesquisa 60
Anexo 2 - Códigos e critérios 61
Anexo 3 - Relatório de similaridade 63
Anexo 4 – Comprovante de submissão 64
15
1 INTRODUÇÃO
A periodontite é uma doença inflamatória multifatorial. É causada pelo acúmulo de
biofilme nos tecidos ao redor dos dentes na cavidade oral com grupos específicos de
microrganismos. Suas principais características incluem a perda do suporte tecidual
periodontal, manifestada através da Perda de Inserção Periodontal (PIP) e da perda óssea
alveolar avaliada radiograficamente, presença de bolsas periodontais, retração gengival,
sangramento e, finalmente, perda dentária (Papapanou 2018, Wang 2016).
Sendo um problema de saúde pública, a periodontite é a sexta doença mais
prevalente mundialmente. Acarreta em consequências negativas na alimentação, comunicação,
qualidade de vida dos indivíduos afetados e corrobora para o agravamento da desigualdade
social (Needleman 2018). Segundo o World Workshop on the Classification of Periodontal and
Peri-Implant Diseases and Conditions de 2017 a periodontite é caracterizada pela perda de
inserção maior ou igual a 3mm nas regiões lingual/palatina, vestibular ou interproximais em
mais de 2 dentes não adjacentes (Papapanou 2018. A ausência de uma definição universalmente
aceita da combinação apropriada de extensão e gravidade que caracterizam um "caso de
periodontite" é uma das razões pelas quais as estimativas de prevalência de periodontite variam
consideravelmente entre os diversos estudos (Papapanou e Susin 2017).
Estudos transversais tem mostrado que fatores como idade, gênero, escolaridade,
nível socioeconômico, tabagismo e diabetes são associados à perda de inserção periodontal.
Contudo, são escassos os estudos longitudinais que apresentam a associação desses fatores de
risco à progressão da periodontite (Hass 2014). No geral, os estudos encontrados mostram que
a progressão da perda de inserção periodontal é maior em populações em desenvolvimento
quando comparado a populações desenvolvidas e maior em populações rurais quando
comparado a urbanas. Hass e colaboradores em um estudo longitudinal com 5 anos de intervalo
observaram perda de inserção ≥ 3mm e ≥5mm em 56% e 12% dos indivíduos, respectivamente.
Mostraram, ainda, que a progressão da perda de inserção é maior quanto mais avançada a idade
dos examinados, bem como em indivíduos do gênero masculino, não brancos e de baixo nível
socioeconômico (Hass 2012).
O periódico Periodontology 2000, em 2002, dedicou um número à abordagem de
dados epidemiológicos mundiais. Incluiu artigos de revisão da literatura epidemiológica na
Ásia e Oceania (Corbet 2002), África (Baelum e Scheutz 2002), Europa (Sheiham e Netuveli
16
2002), América do Norte (Albandar 2002) e América Central e do Sul (Gjermo 2002). Nessa
edição do Periodontology 2000, Gjermo e colaboradores selecionaram artigos de epidemiologia
nos países da América Central e do Sul. Dentre os trabalhos que se encaixaram nos requisitos
metodológicos, foi encontrada doença periodontal severa em 4 a 19% dos indivíduos. A
diferença entre a prevalência nos diversos países foi grande (e muitos países não apresentaram
estudos condizentes com a metodologia procurada) sendo que Brasil e Chile apresentaram as
menores taxas de doença enquanto Uruguai e Nicarágua as maiores. Os dados brasileiros
perfizeram 23,33% das publicações referenciadas, as quais foram levantadas em bases de dados
brasileiras e internacionais (Gjermo 2002).
Em 2015 o mesmo periódico trouxe um estudo de Oppermann e colaboradores
sobre a epidemiologia das doenças periodontais na América Latina (Oppermann 2015). O
objetivo do estudo foi compreender as alterações ocorridas mais de 10 anos após o trabalho de
Gjermo. Os estudos reunidos para avaliação da epidemiologia ao longo dos anos no Brasil
mostraram que a prevalência da profundidade de sondagem de ≥4mm foi similar nos anos de
1986 e 2002-2003, sendo cerca de 10% na faixa etária de 35-44 anos e de 6% para os indivíduos
de 65-74 anos de idade. No ano de 2010 a prevalência de profundidade de sondagem de ≥4mm
aumentou para 19,4% entre os adultos. Outro estudo reunido nessa edição do periódico com
dados de Porto Alegre apresentou estimativas significativamente mais altas da periodontite
entre os adultos. Encontraram perda de inserção periodontal ≥5mm e ≥7mm, respectivamente,
em 62,6% e 37,3% dos examinados com idade superior a 18 anos (Oppermann 2015).
A presença do biofilme é condição sine qua non para a ocorrência de periodontite,
contudo, o estilo de vida, status social e fatores genéticos podem ser associados à severidade e
progressão das doenças crônicas, dentre elas as doenças periodontais, cardíacas e diabetes.
Fatores de risco são atributos ou exposições que aumentam a tendência de um indivíduo a
desenvolver determinada doença ou injúria. São parte de uma cascata de acontecimentos, sendo
a exposição ao fator de risco prévia ao desfecho (doença) (Billings 2017). Discussões relativas
a esses fatores de risco/indicadores para a doença periodontal incluem o consumo de álcool
(Pinto-Filho 2018, Wang 2016), tabagismo (Luzzi 2007, Herrera 2012; Haas 2014), diabetes
(Llambés 2015; Mariotti 2015), sobrepeso, obesidade (Keller, 2015), condição sócio econômica
(Vettore 2013) e até a idade (Billings 2017).
A associação entre a doença periodontal, seu aparecimento e progressão, e o
tabagismo tem se destacado em diversos estudos (Luzzi 2007; Herrera 2012; Haas 2014). O
17
efeito do tabagismo pode ser dose dependente e afetar não apenas os indivíduos fumantes no
momento do exame mas também aqueles que relatam já terem fumado e abandonaram o hábito.
Em muitos países o enfoque do tratamento do tabagismo é predominantemente curativo quando
o ideal seria abordar a situação com programas para prevenção e cessação do hábito
favorecendo a saúde geral do indivíduo e não apenas a saúde bucal. Sabe-se hoje que os
fumantes têm 2,7 vezes mais chance de ficar enfermos que os não fumantes. O tabagismo afeta
o indivíduo em toda sua saúde, mas é na cavidade oral que se apresentam os primeiros sintomas
como halitose, manchas extrínsecas dos dentes e restaurações, abrasão de superfícies dentais,
estomatite nicotínica, estados pré-neoplásicos e doenças periodontais. Os fumantes, em
comparação com não fumantes, apresentam bolsas periodontais mais profundas, maior perda
de inserção, maior perda óssea, progressão da doença mais rápida além de uma pior resposta à
terapia periodontal e mais perdas dentárias durante a fase de manutenção (Herrera 2012).
O diabetes é outro fator de risco para as doenças periodontais, acredita-se que
indivíduos com diabetes apresentam duas vezes mais chances de desenvolver alguma doença
periodontal se comparados a não-diabéticos. O diabetes aumenta a susceptibilidade à
periodontite bem como a outras doenças infecciosas através de vários mecanismos. Evidências
recentes sugerem ainda que a doença periodontal pode não ter seus efeitos limitados à cavidade
oral e afetar sistemicamente a resposta do hospedeiro a patologias como o diabetes e doenças
cardíacas (Kingman 2008; Negrato 2013).
A saúde dos indivíduos pode, ainda, ser afetada pela condição socioeconômica
desse grupo da população. Hobdell e colaboradores (2003) pesquisaram a interferência das
condições socioeconômicas no surgimento da doença periodontal, câncer oral e cárie dentária.
Encontraram forte associação entre a condição socioeconômica e a doença periodontal, pouca
associação com o câncer oral e moderada em relação à cárie. Cárie dentária e doença
periodontal dividem uma importante característica: influência da escovação dentária. É possível
que a condição socioeconômica exerça grande influência no acesso a informação e aos
instrumentos para realização de correta higiene bucal (Celeste 2011). A influência das
iniquidades sociais sobre a doença periodontal possivelmente se deve ao fato das doenças
crônicas compartilharem fatores de risco comuns, tais como o tabagismo e o estresse
psicossocial, ou seja, exposições associadas ao meio ambiente social (Vettore 2013).
A estimativa mundial de prevalência da doença periodontal tende a aumentar a
medida que aumenta a idade dos indivíduos estudados. A influência da idade na periodontite é
18
complexa. Se por um lado a tende a aumentar a medida que a idade da população estudada
aumenta, sugerindo que a idade poderia ser um importante fator de risco, o envelhecimento por
si só não é necessariamente um fator de risco (Billings 2017). Destaca-se ainda que o mesmo
nível de gravidade da periodontite significa prognóstico muito diferente em diferentes idades:
6 mm de perda de inserção aos 80 anos pode ser perfeitamente compatível com a manutenção
de uma dentição funcional para a vida; no entanto, a mesma magnitude de perda afetando um
adolescente sugere pior prognóstico em relação à função e longevidade. Em outras palavras, à
luz do fato de que o mesmo nível de severidade da periodontite tem diferentes implicações em
relação ao risco de progressão da doença e perda dentária em diferentes idades, parece fazer
sentido definir níveis específicos de doença para avaliar a periodontite tanto de uma perspectiva
biológica quanto de saúde pública (Papapanou 2017).
A Organização Mundial da Saúde recomenda que levantamentos epidemiológicos
em saúde bucal sejam realizados pelo menos a cada 5 anos. Tal indicação decorre da
necessidade de planejadores e administradores em saúde disporem de dados atualizados para
melhor decidir sobre a alocação de recursos para este importante segmento. Apesar dessa
orientação da OMS, desde o início dos anos 80 não se dispunha de dados abrangentes sobre a
situação de saúde bucal da população paulista (Frias 2004). Piracicaba está localizada no
interior do estado de São Paulo a 160 km da capital paulista, apresenta uma população estimada
de 400.949 pessoas, em 2018, distribuídas em uma área de 1378km² e possui Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH) considerado alto de 0,785 segundo Programa das Nações
Unidas para o Desenvolvimento (Pnud/ONU 2010). A cidade participou da coleta amostral do
Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal do estado de São Paulo no ano de 1998. A falta
de novos levantamentos que estudem as condições periodontais da população do município
acarreta no desconhecimento da realidade da cidade em relação à doença, consequentemente
políticas públicas voltadas para esse alvo deixam de ser implementadas.
Dados sobre a doença periodontal em adultos e idosos são escassos no município
de Piracicaba. É importante destacar que até o ano de 2004 os adultos no geral não eram
atendidos pelos programas de saúde bucal do SUS no Brasil. Considerando que cárie e doença
periodontal são as principais causas de perda dentária na população e que os custos com
reabilitação pós perda (próteses, implantes e enxertos) são tratamentos de altíssimo custo
quando comparados a prevenção e tratamento inicial da doença, tratar apenas a cárie em
crianças parece insuficiente considerando a realidade da população (Arcade 2010, Batista
19
2014). A condição de saúde bucal afeta diretamente a qualidade de vida dos indivíduos, saúde
mental, física e psicológica e seu bem estar influenciando no desenvolvimento social, vida em
sociedade, função alimentar e habilidade de comunicação (Arcade 2010).
O presente estudo longitudinal de base populacional, discorre sobre a condição
periodontal no município de Piracicaba, São Paulo. A população estudada, adultos de faixa
etária ampliada (20 a 64 anos), representa a população do município em dois momentos com
intervalo de 4 anos. Esta tese de doutorado será apresentada no formato de artigo que abrange
dados de saúde bucal, dados demográficos autor relatados, hábitos de saúde, doenças sistêmicas
e outros.
Diante desse contexto, o presente estudo teve como objetivo avaliar as condições
de saúde bucal e a progressão da periodontite da população adulta do Município de Piracicaba,
estado de São Paulo, considerando os seguintes aspectos: 1) distribuição da Doença Periodontal
na população nos anos de 2011 e 2015, 2) associações entre perda de inserção periodontal e
fatores variáveis demográficas, socioeconômicas, clínicos e comportamentais para a população
estudada nos anos de 2011 e 2015 e 3) relação entre a progressão da Perda de Inserção
Periodontal entre os anos de 2011 a 2015 e fatores demográficos, socioeconômico, clínicos e
comportamentais.
20
2 ARTIGO:
Prospective cohort study of periodontal disease and associated factors in the adult
population from Southeast Brazil: a 4-years follow up.
• Author names and affiliations:
Marcela Di Moura Barbosa*
Marília Jesus Batista†
Maria da Luz Rosário de Sousa†
Enilson Antônio Sallum§
Márcio Zaffalon Casati§
Francisco Humberto Nociti Junior§
Renato Corrêa Viana Casarin§
Karina Gonzales Silvério§
*M.Sc. Department of Prosthodontics and Periodontics, Division of Periodontics, Piracicaba
Dental School, University of Campinas - UNICAMP, São Paulo, Brazil.
†Ph.D. Department of Community Dentistry, Division of Biostatistics, Piracicaba Dental
School, University of Campinas – UNICAMP, São Paulo, Brazil.
§ Ph.D. Department of Prosthodontics and Periodontics, Division of Periodontics, Piracicaba
Dental School, University of Campinas - UNICAMP, São Paulo, Brazil.
• Corresponding author:
Karina Gonzales Silvério
Phone/Fax number (it can be published): +55 19 2106 5301
Email Address (it can be published): [email protected]
Postal Address: Department of Prosthodontics and Periodontics, Division of Periodontics,
Piracicaba Dental School, University of Campinas – UNICAMP. Av. Limeira, 901, CEP
13414-901, Piracicaba, São Paulo, Brazil.
Keywords: Health Survey, Periodontics, Periodontal Index, Adult.
21
Abstract
Periodontitis is a multifactorial inflammatory disease. It is caused by the accumulation of
biofilm with specific groups of microorganisms in the periodontal tissues in the oral cavity. Its
main features include the loss of tissue support periodontal. The aim was to evaluate the
incidence of periodontal disease in a 4-year interval and to analyze risk factors for loss of
clinical insertion in an adult population. A prospective cohort study conducted in the city of
Piracicaba, São Paulo, Brazil, with a probabilistic household sample in the years 2011 and 2015.
In 2011, a random sample of 248 people aged 20-64 years, representative of the adults living
in the municipality, was examined in the baseline. At the follow-up, in 2015, 143 individuals
participated in the longitudinal data collection. Of the remaining individuals, 64 (25.8%) were
not found, 33 (13.3%) refused to participate in 2015 and 8 (3.2%) died. Thirteen participants
(5.2%) examined at follow-up were completely edentulous and were removed from the
periodontal analysis sample. Home-based oral examination, conducted in 2011 and 2015, used
the Community Periodontal Index (CPI) and the Periodontal Attachment Loss (PAL), according
to World Health Organization codes and criteria. In addition, a baseline questionnaire with 86
questions was applied to collect demographic and socioeconomic data and information on
health habits, oral health conditions and the use of dental services. For the analysis of the
prevalence of periodontal disease, individuals with CPI=0 and PAL=0 were considered free of
disease. The volunteers with mild periodontal disease were those with CPI=1, 2 or 3 and PAL>
0 and individuals characterized with moderate to severe periodontal disease were those with
CPI = 4 and PAL> 0. We considered as a Progression of Periodontal Clinical Insertion Loss the
change from the highest individual PAL score in 2011 to a higher score in 2015. Mild
periodontal disease in 2011 was the condition found in 107 of the 130 participants. And by
2015, in 120 of the 130 individuals. In 2011, older participants and those with lower schooling
presented 5.64 (CI:2.46-12.94) and 3.77 (CI:1.66-8.58) times more chance, respectively , of
presenting Periodontal Attachment Loss (PAL) greater than zero (p<0.05). In the year 2015,
the volunteers with more advanced age (>46 years), male and with less schooling presented
7.08 (CI:3.02-16.59), 3.62 (CI:1.35-9.68) and 4.75 (CI:1.95-11.55) times more likely,
respectively, to have PAL greater than zero (p<0.05). The chance of disease progression
(increase in PAL from 2011 to 2015) was 3.08 (CI:1.42-6.70) and 2.59 (CI:1.13-5.90) greater
in the elderly (>46 years) and male, respectively (p<0.05). We conclude that mild periodontal
disease was the condition that presented the highest incidence in the studied population in the
years 2011 and 2015 and that the factors age (>46 years in 2015) and sex (male) increased the
chance of insertion loss at the 4-year follow-up.
22
Introduction
Periodontitis is a multifactorial inflammatory disease. It is caused by the
accumulation of specific groups of microorganisms in tissues around teeth. The loss of
periodontal tissue support, manifested through periodontal attachment loss (PAL), presence of
periodontal pockets, gingival retraction, bleeding and, finally, tooth loss are main features of
this disease1,2. According to the World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-
Implant Diseases and Conditions of 2017 periodontitis is commonly defined as Clinical
Attachment Level (CAL) ≥3mm in the lingual/buccal regions in more than 2 non-adjacent teeth
or, in the interproximal regions, insertion loss in more than 2 non-adjacent teeth1. The absence
of a universally accepted definition of extent and severity of periodontitis cases generates
difficulties in comparing different epidemiological studies and is one of the reasons why
estimation of periodontitis prevalence vary considerably between different studies3.
Cross-sectional studies have shown that age, gender, schooling, socioeconomic
level, smoking and diabetes are associated with Periodontal Attachment Loss (PAL). However,
there are few longitudinal studies that show the association of these risk factors with the
progression of periodontitis4. The progression of periodontal disease is measured by change in
attachment level during a period of time5. Overall, studies show that the progression of PAL is
higher in developing populations when compared to developed and higher in rural populations
when compared to urban ones. Hass et al. in a longitudinal study with a 5-year interval observed
a rate of PAL progression of ≥3mm and ≥5mm in 56% and 12% of subjects, respectively. They
also showed that the progression of PAL is greater in older individuals, as well as in non-white,
low socioeconomic and in male subjects6.
The presence of biofilm is a sine qua non condition for the occurrence of
periodontitis, however, lifestyle, social status and genetic factors may be associated with the
severity and progression of chronic diseases, such as periodontal, cardiac and diabetes. Risk
factors are attributes or exposures that increase an individual's tendency to develop certain
disease or injury. They are part of a cascade of events, with exposure to the risk factor prior to
outcome (disease)7. Discussions regarding these risk factors/indicators for periodontal disease
include alcohol consumption2,8, smoking4,9,10, diabetes11,12, overweight, obesity13,
socioeconomic condition14 and age7.
The association between periodontal disease, disease progression, and smoking has
been highlighted in several studies4,9,10. The effect of smoking may be dose dependent and
23
affect not only the smokers at the time of the examination but also those reporting that they
have smoked and abandoned the habit. Smoking affects the individual in all his health, but it is
in the oral cavity that the first symptoms such as halitosis, extrinsic spots of teeth and
restorations, abrasion of dental surfaces, nicotinic stomatitis, pre-neoplastic conditions and
periodontal diseases are present. Smokers, in comparison to non-smokers, present deeper
periodontal pockets, greater attachment loss, greater bone loss, faster disease progression,
worse response to periodontal therapy and more dental losses during the maintenance phase10.
Diabetes is another risk factor for periodontal diseases, individuals with diabetes
are twice as likely to develop some periodontal disease compared to non-diabetics. Diabetes
increases susceptibility to periodontitis as well as to other infectious diseases through various
mechanisms. Recent evidence suggests that periodontal disease may not have limited effects
on the oral cavity and systemically affect the host's response to pathologies such as diabetes
and heart disease15,16.
The World Health Organization recommends that epidemiological surveys in oral
health be conducted at least every 5 years. This important guideline helps health managers make
better decisons on the allocation of resources to this important segment with up-to-date data.
Despite WHO guidance, since the early 1980s, there was no comprehensive data on the oral
health status of the population of São Paulo17. Piracicaba is located in the interior of the state
of São Paulo, 160 km from the state capital, has an estimated population of 400,949 people, in
2018, distributed in an area of 1378 km² and has a Human Development Index (HDI) considered
high of 0.785 second Program of the United Nations Development Program18. The city
participated in the sample collection of the Epidemiological Survey on Oral Health of the state
of São Paulo in the year 1998. The lack of new surveys that study the periodontal conditions of
the population of the municipality causes in the ignorance of the reality of the city in relation
to the disease, consequently policies are no longer implemented.
Data on periodontal disease in adults are scarce in Piracicaba. It is important to
highlight that up to the year 2004, adults in general were not cared for by the oral health
programs of SUS (Brasilian Health Unic System) in Brazil. Considering that caries and
periodontal disease are the main causes of dental loss in the population and that the post-loss
rehabilitation (prostheses, implants and grafts) are very costly treatments when compared to the
prevention and initial treatment of the disease, treating caries only in children seems insufficient
considering the reality of the population19,20. The oral health condition directly affects the
24
quality of life of individuals, mental, physical and psychological health and their well being
influencing social development, life in society, food function and communication skills19.
The present population-based longitudinal study deals with the periodontal
condition in the city of Piracicaba, São Paulo. The studied population, adults of extended age
group (20 to 64 years), represents the population of the municipality in two moments with
interval of 4 years. In this context, the present study aimed to evaluate the oral health conditions
and periodontitis progression of the adult population of the city of Piracicaba, state of São
Paulo, considering the following aspects: 1) distribution of periodontal disease in the population
in the years 2011 and 2015, 2) associations between periodontal attachment loss and
demographic, socioeconomic, clinical and behavioral variables for the population studied in the
years 2011 and 2015 and 3) relationship between the progression of Periodontal Attachment
Loss from 2011 to 2015 and demographic, socioeconomic, clinical and behavioral factors.
25
Material and methods
Study design and location
This was a prospective cohort study conducted in the city of Piracicaba, São Paulo
State, Brazil, with a household probability sample between 2011 and 2015. In 2010, the
population of Piracicaba consisted of a total of 368,836 residents, and in the urban area, the
adult population aged 20–64 years old was 170.61121.
Sample selection
At baseline of the study only adults residing in Piracicaba, aged 20 to 64 years old,
were eligible to participate. The sample size was calculated, in order to obtain a representative
sample of the adult population of this municipality in 2011. The prevalence of periodontal
diseases experience in adults22, adjusted for the Piracicaba population size for adults aged 20 to
44 years old (70.2%), and 45 to 64 years old (90.9%) was the basis of the calculation. A
confidence interval of 95%, an accuracy of 10% and a design effect of 1.5 were adopted. A
30% increase was added to this total in order to compensate for possible loss, thereby resulting
in estimate of 172 adults aged 20–44 and 68 adults aged 45–64. The total number of individuals
involved was 240. To select the houses, considering the possibility of refusals, we added 30%
of this sample size which comprised 342 houses, divided by the 30 census tracts selected for
the study, resulting in a fraction of 11.4 houses per census tract.
Sample selection was carried out in two stages. In the first stage, the unit of
selection was the census tract and from 456 census tracts, 30 were randomly selected (plus 2 in
case substitutions were needed). The second stage consisted of the selection of households, and
a 30% increase in the probabilistic sample size to select the houses was used to compensate for
non-responses. This resulted in total of 342 houses, divided by the 30 census tracts selected for
the study, resulting in a fraction of 11.4 houses per census tract. Based on the average population
size of each census tract, 11 houses per tract were randomly selected and then one adult per
house was also randomly selected. The inclusion criteria were being a Piracicaba resident aged
20-64-years-old, with the mental capacity to answer the study questionnaire and agreeing to
participate in the research. In order to minimize non-response, the examiner returned to each
house up to three times in cases of absenteeism.
26
At 4-years follow up, every effort was made to contact all subjects and households
that participate on the baseline examination. A total of 143 subjects, including 130 dentate and
13 edentulous individuals consented participation in 2015.
Data collection
The baseline examination was performed between June and September 2011 by one
dentist and one community health agent. The follow-up examination was performed between
June and September 2015 by a team of two dentists and one community health agent, and the
baseline examiner were the ''gold standard'' for calibration. The dentists was trained by an
experienced examiner, including theoretical and practical discussions for approximately eight
hours in order to obtain at least 90% agreement for caries and periodontal status20. Intra-
observer agreement ranged from 96.5 to 100% periodontal disease. Kappa values were high at
0.89–1.00 and within the standards of reliability17. Oral health examinations and interviews to
complete the questionnaires were carried out at the participants’ homes.
Periodontal diseases were assessed based on the Community Periodontal Index
(CPI) as proposed at Oral Health Surveys by World Health Organization in 201323. In addition,
periodontal attachment level (PAL) was performed in all sextants using the following
categories: (0) up to 3mm, (1) 4-5mm, (2) 6-8mm, (3) 9-11mm, (4) 12mm or more and (X)
excluded sextant23. A sextant should be examined only if there are two or more teeth present
which are not indicated to extraction. All clinical examinations were performed were performed
at home under natural illumination with subjects seated on a regular chair using an intraoral
mirror and WHO probe17,22.
Participants were interviewed by the dentists using a structure written questionnaire
at the participants’ homes. The questionnaire included 86 questions about demographics,
systemic health, dental treatment and behavioral and socioeconomic variables. The pilot study
was performed to validate these questions. For this pilot study, adults aged 20–64 (n=10) were
interviewed by the dentist in order to check their understanding of the questionnaire, and how
long it would take to interview each person.
Ethical considerations
The study was approved by the Research Ethics Committee of the Campinas State
University – UNICAMP (#177/2019). Individuals who agreed to participate signed the
informed consent form. At the end of the examination, the participants were provided with a
27
report about their oral status and diagnosed diseases. Patients with diagnosed periodontal
diseases were advised to seek oral health consultation and treatment.
Statistical analysis
Data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS),
version 19.0 software program. Descriptive weighted analyses were performed to obtain the
frequency, mean, median, and standard deviation (SD) of variables which were the clinical
conditions examined. It was considered mild periodontal disease for those who presented at
least one sextant with bleeding, calculus and clinical attachment loss up to 3mm (CPI=1, 2 or
3, and PAL=0). For periodontal disease moderate to severe, it was considered those who
presented clinical attachment loss and periodontal pocket 4mm (CPI=3 or 4, and PAL>0).
Those who presented the six sextants without any sign of periodontal disease (CPI=0) were
considered without periodontal disease.
The outcome of this study was presence or absence of progression of periodontal
attachment loss from 2011 to 2015, which was determined by change of PAL Index in least one
sextant examined. Further, the associations between periodontal attachment loss and
demographic, socioeconomic, clinical and behavioral variables in 2011 and 2015 were
stimated, and the subjects were dichotomized into two categories according to the worst
Periodontal Attachment Loss Index (PAL=0 or PAL>0) observed to all six sextants examined.
Simple and multiple logistic regression analysis were used to stimated the association level
based on odds ratio (OR), using 95% confidence intervals (CI). A preliminary analysis was
performed using univariate model, and all variables showing associations with p<0.20 were
included in a multivariable model. The analysis were performed in the R* program, considering
the level of significance of 5%.
28
Results
The sample were composed of 248 adults examined in 2011. At 2015, 143 adults
were found (follow-up rate = 52.4%). The reasons for not participating were 64 (25.8%) could
not be found, 33 (13.3%) refused to participate and 8 (3.2%) died. Thirteen (5.2%) were
completely edentulous at 2011 and/or 2015 and excluded from the periodontal sample. 130
adults were included in the statistical analysis of this study (Figure1). The majority of the
participants were women (72.3%), in stable relationship (80.0%), with a low family income
(≤R$1620.00, $405.00) (61.5%) and had studied for more than 8 years (80.7%) (Table 1).
Mild periodontal disease, in 2011, were found in 107 individuals, 44.9% over the
median age (42 years old), 28.9% males, 60.9% with low household income, 17.8% studied for
less than 8 years, 11.3% declared themselves smokers and 11.2% reported being diagnosed with
diabetes. Among thouse with moderate/severe periodontal disease (13 individuals), 84.6% were
over 42 years old in 2011, 30.7% males, 84.6% with low household income, 38.5% studied for
less than 8 years, 30.8% smokers and 7.7% reported being diagnosed with diabetes (Table 1).
At 2015, mild periodontal disease, were found in 120 individuals. 49.2% over the
median age (46 years old), 28.8% males, 61.8% with low household income, 20.7% studied for
less than 8 years, 9.9% self declare smokers and 9.9% reported being diagnosed with diabetes.
Among thouse with moderate/severe periodontal disease (9 individuals), 66.7% were over 46
years old in 2015, 33.3% males, 50.0% with low household income, 11.2% studied for less than
8 years, 55.6% smokers and 11.2% reported being diagnosed with diabetes (Table 1).
Overall, in the year 2011 the oldest volunteers (above the median – 42 years) and
with less school education (less than eight years) presented 5.64 (IC: 2.46-12.94) and 3.77 (IC:
1.66-8.58) times more chance, respectively, of present Periodontal Attachment Loss index
greater than zero (p<0.05) (Table 2). In the year 2015 the oldest volunteers (above the median
– 46 years), males and with less school education (less than eight years) presented 7.08 (IC:
3.02-16.59), 3.62 (IC: 1.35-9.68) e 4.75 (IC: 1.95-11.55) times more chance, respectively, of
present CAL greater than zero (p<0.05) (Table 2).
The chance of disease progression (change of periodontal attachment loss index
from 2011 to 2015) were 3.08 (IC: 1.42-6.70) and 2.59 (IC: 1.13-5.90) times higher in subjects
with older age (above median) and males, respectively (p<0.05) (Table 3).
*R Core Team (2017). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing,
Vienna, Austria. URL https://www.R-project.org/.
29
Brushing and use of dental floss did not had statistical significance, but it could be
associated to the use of index teeth or because hygiene is a self-reported data. Due to lack of
data on dental plaque, it was not possible to establish a correlation between hygiene and disease
progression. Diabetes was a self-reported data, no additional examination was requested or
performed. The number of affected individuals was low and was not possible to know if there
was an underestimation of this information and was not possible to establish a correlation
between diabetes and disease progression.
Figure 1: Flow chart of household selection and sample for epidemiological study in Piracicaba,
Sao Paulo. Baseline in 2011 and follow up in 2015.
30
Table 1. Distribution of periodontal conditions according to demographic and socioeconomic
factors, dental service, behavioral and diabetes factors in Piracicaba population in 2011 and
2015.
2011 2015
Variables Without
periodontal
disease
Mild
periodontal
disease
Moderate/Severe
periodontal
disease
Without
periodontal
disease
Mild
periodontal
disease
Moderate/Severe
periodontal
disease
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Age ≤ mediana1 7 (70.0) 59 (55.1) 2 (15.4) 6 (46.1) 61 (50.8) 1 (33.3)
>mediana 3 (30.0) 48 (44.9) 11 (84.6) 7 (53.9) 59 (49.2) 2 (66.7)
Gender Male 1(10.0) 31 (28.9) 4 (30.7) 1 (10.0) 32 (28.8) 3 (33.3)
Female 9 (90.0) 76 (71.1) 9 (69.3) 9 (90.0) 79 (71.2) 6 (66.7)
Race Non White 0 (0.0) 17 (15.8) 2 (15.4) 1 (10.0) 16 (14.4) 2 (22.2)
White 10 (100.0) 90 (84.2) 11 (84.6) 9 (90.0) 95 (85.6) 7 (7.8)
Marital status
Married/
Living
common law
7 (70.0) 87 (81.3) 10 (76.9) 6 (60.0) 93 (83.7) 5 (55.5)
Not living
common law 3 (30.0) 20 (18.7) 3 (23.1) 4 (40.0) 18 (16.3) 4 (44.5)
Household income £
≤R$1620.00
($405.00) 5 (50.0) 64 (60.9) 11 (84.6) 8 (80.0) 68 (61.8) 4 (50.0)
>R$1620.00 ($405.00)
5 (50.0) 41 (39.1) 2 (15.4) 2 (20.0) 42 (38.2) 4 (50.0)
Education
Less than 8
years 1 (10.0) 19 (17.8) 5 (38.5) 1 (10.0) 23 (20.7) 1 (11.2)
8 or more years 9 (90.0) 88 (82.2) 8 (61.5) 9 (90.0) 88 (79.3) 8 (88.8)
Brushing 2 or less times# 3 (30.0) 32 (29.9) 9 (69.2) 3 (30.0) 36 (32.4) 5 (55.5)
More than 2
times 7 (70.0) 75 (70.1) 4 (30.8) 7 (70.0) 75 (67.6) 4 (44.5)
Use of dental
floss
1 time or more$ 5 (50.0) 40 (37.4) 3 (23.1) 5 (50.0) 40 (36.1) 3 (33.3)
Less than 1time 5 (50.0) 67 (62.6) 10 (76.9) 5 (50.0) 71 (63.9) 6 (66.7)
Diabetes No 10 (100.0) 95 (88.8) 12 (92.3) 9 (90.0) 100 (90.1) 8 (88.8)
Yes 0 (0.0) 12 (11.2) 1 (7.7) 1 (10.0) 11 (9.9) 1 (11.2)
Smoker No 10 (100.0) 96 (88.7) 9 (69.2) 9 (90.0) 100 (90.1) 4 (44.4)
Yes 0 (0.0) 11 (11.3) 4 (30.8) 1 (10.0) 11 (9.9) 5 (55.6)
£ Two volunteers did not want to declare their household income. 1 Median age 2011= 42 years old and in 2015= 46 years old
# times a day; $ time a day.
31
Table 2. Analysis (crude and ajusted) of associations between Periodontal Attachment Loss index (PAL Index) and demographic, socioeconomic and behavioral
variables in 2011 and 2015.
Variable 2011 2015
PAL $OR p $OR ajusted p PAL $OR P $OR ajusted p
>0 (#CI95%) (#IC95%) >0 (#CI95%) (#CI95%)
n (%) n (%)
Age
≤ median1 13 (19.1) Ref Ref 19 (28.4) Ref Ref
>median 39 (62.9) 7.17 (3.24-15.87) <0.0001 5.64 (2.46-12.94)
<0.0001 48 (76.2)
8.08 (3.68-17.75)
<0.0001
7.08 (3.02-16.59)
<0.0001
Gender
Female 37 (39.4) Ref 43 (45.7) Ref Ref
Male 15 (41.7) 1.10 (0.50-2.40) 0.8103 24 (66.7) 2.37 (1.06-5.30) 0.0350 3.62 (1.35-9.68) 0.0105
Race
White 43 (38.7) Ref 47 (51.1) Ref
Non White 9 (47.4) 1.42 (0.54-3.78) 0.4794 19 (51.4) 1.01 (0.47-2.17) 0.9783
Marital
status
Not living
common law 8 (30.8) Ref 60 (51.7) Ref
Married/
living
common law
44 (42.3) 1.65 (0.65-4.14) 0.2857 7 (50.0) 0.93 (0.31-2.83) 0.9029
Household
income
≤R$1620.00
($405.00) 36 (45.0) 1.64 (0.78-3.44) 0.1948 48 (50.0) -
>R$1620.00
($405.00) 16 (33.3) Ref 10 (50.0) Ref
32
Variable 2011 2015
PAL $OR p $OR ajusted p PAL $OR P $OR ajusted p
>0 (#CI95%) (#IC95%) >0 (#CI95%) (#CI95%)
n (%) n (%)
Education
8 years or
less 34 (61.8) 5.13 (2.40-10.96) <0.0001 3.77 (1.66-8.58) 0.0015 40 (72.7) 4.71 (2.22-10.12) <0.0001 4.75 (1.95-11.55) 0.0006
More than 8
years 18 (24.0) Ref Ref 27 (36.0) Ref Ref
Brushing 2 or less
times2 21 (48.8) 1.72 (0.82-3.62) 0.1499 24 (66.7) 2.37 (1.06-5.30) 0.0350
More than 2
times 31 (35.6) Ref 43 (45.7) Ref
Use of
dental floss
1 time or
more3 19 (39.6) 0.97 (0.47-2.01) 0.9409 42 (49.4) 1.46 (0.23-9.22) 0.6840
Less than
1time 33 (40.2) Ref 2 (40.0) Ref
Access to
dental care
No 0 (0.0) - 20 (50.0) 0.89 (0.42-1.88) 0.7677
Yes 51 (39.5) 47 (52.8) Ref
Perception
of dental
condition
Very
/pleased 10 (33.3) Ref 49 (48.0) Ref
Dissatisfied 42 (42.0) 1.45 (0.62-3.41) 0.3968 13 (65.0) 2.00 (0.74-5.45) 0.1706
Smoker No 42 (36.5) Ref 56 (49.6) Ref
Yes 10 (66.7) 3.48 (1.11-10.85) 0.0320 11 (64.7) 1.87 (0.65-5.39) 0.2491
Diabetes No 51 (39.8) Ref 57 (48.7) Ref
Yes 1 (50,0) 1,51 (0,09-24,69) 0,7726 10 (76,9) 3,51 (0,92-13,40) 0,0664 * Reference category for outcome variable. $Odds ratio. #Confidence interval. 1Median age in 2011=42 years and in 2015=46 years; 2 times a day; 3 time a day
33
Tabela 3. Analysis (crude and adjusted) of associations between disease progression (change in PAL) and demographic, socioeconomic and behavioral
variables.
Variable
n(%) Disease Progression $OR (#CI95%) p $OR ajusted(#CI95%) p
No Yes*
n (%) n (%)
Age ≤ median1 68 (52.3) 53 (77.9) 15 (22.1) Ref Ref
>median 62 (47.7) 33 (53.2) 29 (46.8) 3.10 (1.45-6.64) 0.0035 3.08 (1.42-6.70) 0.0045
Gender Female 94 (72.3) 68 (72.3) 26 (27.7) Ref Ref
Male 36 (27.7) 18 (50.0) 18 (50.0) 2.62 (1.18-5.79) 0.0177 2.59 (1.13-5.90) 0.0239
Race White 111 (85.4) 72 (64.9) 39 (35.1) Ref
Non White 19 (14.6) 14 (73.7) 5 (26.3) 0.66 (0.22-1.97) 0.4552
Marital status Not living common law 26 (20.0) 21 (80.8) 5 (19.2) Ref
Married/ living common law 104 (80.0) 65 (62.5) 39 (37.5) 2.52 (0.88-7.22) 0.0854
Household
income
≤R$1620.00 ($405.00) 80 (61.5) 56 (70.0) 24 (30.0) 0.65 (0.31-1.39) 0.2677
>R$1620.00 ($405.00) 48 (36.9) 29 (60.4) 19 (39.6) Ref
Not informed 2 (1.5) 1 (50.0) 1 (1.0)
Education 8 years or less 55 (42.3) 30 (54.6) 25 (45.4) 2.46 (1.17-5.16) 0.0178
More than 8 years 75 (57.7) 56 (74.7) 19 (25.3) Ref
Brushing 2 or less times2 43 (33.1) 27 (62.8) 16 (37.2) 1.25 (0.58-2.68) 0.5692
More than 2 times 87 (66.9) 59 (67.8) 28 (32.2) Ref
Use of dental
floss
1 time or more3 48 (36.9) 34 (70.8) 14 (29.2) 0.71 (0.33-1.54) 0.3892
Less than 1time 82 (63.1) 52 (63.4) 30 (36.6) Ref
Access to
dental care
Yes 129 (99.2) 82 (65.9) 44 (34.1) -
Not informed 1 (0.8) 1 (100.0) 0 (0.0)
Perception of
dental
condition
Very /pleased 30 (23.1) 19 (63.3) 11 (36.7) Ref
Dissatisfied 100 (76.9) 67 (67.0) 33 (33.0) 0.85 (0.36-1.99) 0.7099
34
Variable
n(%) Disease Progression $OR (#CI95%) p $OR ajusted(#CI95%) p
No Yes*
n (%) n (%)
Smoker No 115 (88.5) 75 (65.2) 40 (34.8) Ref
Yes 15 (11.5) 11 (73.3) 4 (26.7) 0.68 (0.20-2.28) 0.5341
Diabetes No 128 (98.5) 85 (66.4) 43 (33.6) -
Yes 2 (1.5) 1 (50.0) 1 (50.0)
* Reference category for outcome variable. $Odds ratio. #Confidence interval. 1Median age in 2011=42 years and in 2015=46 years; 2 times a day; 3 time a day
35
Discussion
The study of adults oral health, in a large municipality located in the interior of the
country, highlight important data that may represent the reality of other Brazilian
municipalities. The findings of this prospective cohort study population-based with a sample of
20 to 64 years old adults group are of great relevance for understanding periodontal disease
progression. The relevance of this study is that we can have a nice view of what has happen
with the studied population in a four years period.
Data regarding the pattern and rate of progression PAL and the factors that
determine disease progression are scarce in the literature. In general, it has been shown that
PAL progression rates are higher in populations in developing than developed countries4. Due
to its high prevalence in current populations, periodontal disease has become a public health
problem that deserves attention and specific prevention and treatment strategies. Rate of
progression could be important as a distinguishing criterion of forms of periodontitis, and there
is general consensus in most disease definitions that the primary measure of the condition is
attachment level change5.
Among the studied characteristics we observed that older age, male gender and low
education level were important risk factors in the progression of PAL. Older age and male
gender remained as independent risk factors in the final multivariable model. Periodontal
attachment loss progression was not statistically associated with marital status, skin colour,
smoking and diabetes in this Brasilian population.
In NHANES and SHIP-Trend there were a linear association between PAL and age,
with the periodontal attachment loss increased substantially in the older ages7. Opperman in
2015 brought together few studies from Latin America that show that interestingly, periodontal
attachment loss progression seems to plateau in olders, indicationg that compromised teeth are
being extracted. The influence of age on periodontitis is complex, despide the likehood of
developing periodontitis increases with age in populations even though this can not be
associated as a risk factor7. Age may increase susceptibility to periodontal disease progression.
We found that chance of disease progression (increase of PAL from 2011 to 2015) were 3.08
(IC: 1.42-6.70) times higher in volunteers with older age (above median) (p <0.05). Age is an
important factor in the prevalence and severity of periodontitis. However, this association could
simply be a consequence of the cumulative nature of the disease.
36
The chance of disease progression were 2.59 (IC: 1.13-5.90) times higher in male
volunteers (p <0.05). Oppermann26 also shown a higher risk of developing periodontal diseases
among males. This relationship is frequently associated with worse oral hygiene and smoking
habits. The present study presented a higher number of women participating, a fact also verified
in other reports of home collection22, 27. The collection of data household sample during the day
was possibly the cause of the majority of individuals found at home being female. This fact
could be considered a limitation of the study, however, a statistically significant difference was
found indicating a greater chance of disease progression for the male gender. We assume that
in a balanced sample between men and women the difference would be even more evident.
In our paper diabetes was self-reported by the interviewees, 10% said they had the
disease. Diabetes mellitus is considered one of the major risk factors for destructive periodontal
disease26. Longitudinal studies have demonstrated a two-way relationship between diabetes and
periodontitis, with more severe periodontal tissue destruction in diabetc patients and poorer
glycemic control in diabetc subjects with periodontal disease11. However, the association of
diabetes and periodontal disease were not significant in our multivariable model, probably
because of the lack of proper diagnosis of the condition.
The chance of disease progression were 2.46 (IC: 1.17-5.16) times higher for those
who studied ≤8 years compared to those with higher education when analyzed in isolation.
However, in the multivariate analysis there was no statistically significant difference for the
association between education and progression of periodontal disease14. The association
between periodontal disease and amount of education, as well as between systemic health or
mortality and schooling is complicated. The higher progression of PAL for individuals with
lower educational level may be associated with less access to dental treatment, difficulty in
acquiring toothbrush and dental floss for oral hygiene, little knowledge about self home care12.
Epidemiologic studies have determined that about 50% of the population suffer
from gingivitis and approximately 14% show periodontitis11. It has been estimated that 75%
of United States adults have gingival bleeding and a higth percentage have dental calculus,
suggesting poor oral hygiene28. Oral hygiene has been consistently associated higher
occurrence of periodontal diseases. In 2015 we found a greater chance of worse PAL with
statistical difference for the interviewees who reported brushing their teeth 2 or fewer times a
day.
The presence of probing depth has been a historical benchmark of the need for
periodontal therapy, it would, therefore, seem logical that the presence of probing depth would
37
be a significant component of a model to predict future attachment loss and bone destruction26.
Reddy et al.27 found that 22.8% of sites lost attachment, whereas 5.4 % of sites gained
attachment. We found that the majority of sites (66.15%) did not show disease progression
(increase in PAL). 33.8% of subjects had worse PAL in 2015 compared to findings in the 2011
exam.
The sample loss expected in cohort studies also occurred in this study, we lost
47.6% of the semple in 4 years26. Our findings are based on CPI index, which is recommended
by WHO in oral health surveys. Although presenting some limitations was a viable instrument
for the examination of periodontal disease. In the present study, the classification of periodontal
diseases was defined considering the association of probing depth and periodontal attachment
loss index by the use of CPI and PAL indexes. This association of clinical parameters made
possible the definition of periodontal disease both for the cumulative of periodontal attachment
loss and for the current disease. It is important to note that the use of partial mouth examination
in index teeth can significantly underestimates the prevalence of attachment loss5, 23.
We estimate with this reprensetative sample that about 19 thousand persons have
at least one site with ≥6 mm attachment loss, and 197 thousand persons have bleeding or mild
periodontitis in Piracicaba. Within the limits of this study we can conclude that understanding
the distinction between the cause of disease in individuals and the cause of patterns of incidence
in a population is important because effective disease mitigation may require distinct prevention
strategies. There are many potential areas of development in epidemiology researth in Latin
America. Unluckily, this type of research is undervalued. Recognizing the role of a
characteristic as a risk factor or determinant of health in the diagnostic process is fundamental
in determining the chance of disease progression. This obviously requires full-mouth
assessments of clinical attachment loss which is time consuming and relatively uncommon in
everyday clinical practice. The lack of standartization of study design, definition of disease, and
methods of disease detection and measurement may significantly limit the use of results of
population studies.
38
Conclusion
We conclude from the observed data that:
A) mild periodontal disease was the most prevalent condition in the population studied in the
years 2011 and 2015.
B) Factor age (> 46 years in 2015) and gender (male) increased the chance of progression of
periodontal attachment loss from 2011 to 2015.
39
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41
4 CONCLUSÃO
Concluímos com base nos dados observados que:
A) a doença periodontal leve, ou inicial, foi a condição mais prevalente na população
estudada nos anos de 2011 e 2015.
B) Fator idade (>46 anos em 2015) e gênero (masculino) aumentaram a chance de progressão
da perda de inserção entre os anos de 2011 e 2015.
42
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45
APÊNDICES
Apêndice 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Introdução e objetivo: Através deste documento estamos convidando-o a participar novamente da pesquisa “Estudo da perda dentária em adultos: impacto em grupos de distintos níveis socioeconômicos e de uso de serviços odontológicos através da aplicação de índices de perda dentária e fatores associados.” realizada pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP. O objetivo desta nova avaliação é reavaliar o impacto da perda dentária, através da aplicação de índices de perda dentária, e identificar os fatores associados a mesma, em adultos de diferentes níveis sócioeconômicos e uso de serviços odontológicos. Justificativa: As perdas dentárias ainda constituem um agravo à saúde bucal, interferindo negativamente na qualidade de vida da população. Por isso, é necessário investigar a perda dentária na população adulta, aplicando um índice específico para mensurá-la, e verificando os determinantes individuais, biológicos, sociais, econômicos e ambientais associados a este problema. Metodologia: Você poderá participar desta nova etapa após assinar este documento. Para o estudo será realizado um exame clínico e aplicação de um questionário. No exame serão verificadas as condições bucais em relação à cárie dentária, condição da gengiva, condição de possíveis próteses dentárias e observação da integridade das mucosas. O questionário contém questões pessoais, que você deve responder de forma sincera, pois não existem respostas certas ou erradas, e todas as informações serão sigilosas. Métodos alternativos para obtenção da informação: Não há métodos alternativos para obtenção das informações pretendidas. Descrição de desconfortos e riscos: Quanto aos exames clínicos realizados nos voluntários, o desconforto causado é mínimo, similar ao verificado em um exame clínico de rotina realizado por um cirurgião-dentista. Esta pesquisa não envolve riscos previsíveis para o paciente uma vez que para os exames epidemiológicos serão utilizados instrumentos devidamente esterilizados, além disto, o examinador estará utilizando equipamentos de proteção individual (luvas, máscaras, gorro, óculos de proteção e avental). Possibilidade de inclusão em grupo controle: Não haverá grupo controle, pois, todos os voluntários serão examinados igualmente. Descrição dos Benefícios e vantagens diretas ao voluntário: O principal benefício que este trabalho traz para a comunidade é que estes dados poderão ser utilizados para planejamento de possíveis programas de saúde bucal destinados a esta população, com a vantagem de poderem ser direcionados para o controle dos fatores de risco verificados
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
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durante a pesquisa. Você não terá benefício direto com a pesquisa, porém será esclarecido sobre suas condições de saúde bucal. Garantia de ressarcimento de gastos: Não haverá gastos para os participantes da pesquisa uma vez que a pesquisadora irá até o local onde eles procuraram o serviço de saúde bucal para tratamento, independentemente realização da pesquisa. O gasto que o indivíduo teria para transporte e realização do tratamento odontológico seria o mesmo caso o indivíduo não se interessasse em participar da pesquisa. Garantia de sigilo: O voluntário tem garantia de não ser identificado, pois será mantido o caráter confidencial das informações referentes à sua privacidade. Garantia de recusa à participação ou saída do estudo: Os voluntários terão a liberdade de sair da pesquisa a qualquer momento sem que haja qualquer penalidade ou prejuízo. Previsão de indenização: Não está prevista qualquer forma de indenização referente a possíveis danos visto que não existe esta possibilidade por se tratarem somente de exames bucais e aplicação de um questionário. Forma de acompanhamento e assistência ao sujeito: O pesquisador se compromete a fornecer quaisquer informações que o Sr.(a) achar necessária. Forma de contato com os pesquisadores ou com o CEP / garantia de esclarecimento: Em caso de dúvida ou alguma outra questão que queira conversar com o (s) pesquisador (es), entre em contato pelo telefone (19) 2106-5209, ([email protected]), ([email protected]), ([email protected]) ou no Departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Em caso de dúvida quanto aos seus direitos como sujeito de pesquisa entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (Avenida Limeira 901 – Areião, Piracicaba, SP), e-mail: [email protected] ou site http://www.fop.unicamp.br/cep/index.htm ou ainda pelo telefone/fax (19) 2106-5349. Os voluntários poderão receber os esclarecimentos que se fizerem necessários com os pesquisadores responsáveis, relativos aos objetivos da pesquisa e a utilização das informações, bem como a garantia de que suas identidades não serão reveladas. Garantia da entrega de cópia: O participante receberá uma cópia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que possui 1 folha (frente e verso). Esperando contar com sua gentil colaboração, desde já agradecemos. Em caso de dúvidas ou maiores esclarecimentos, a qualquer momento da pesquisa, entrar em contato com a Profa. Dra. Maria da Luz Rosário de Sousa (19-3412-5364), os cirurgiões-dentistas Marília Jesus Batista (11-99763-6614), Marcela Di Moura Barbosa (62-9686-8983) e Manoelito Ferreira Silva Junior (19-99931-5635) ou ainda através da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (19-3412-5209). Consentimento livre e esclarecido: Eu, ____________________________________________ certifico que li o documento acima exposto e, suficientemente esclarecido(a), estou plenamente de acordo em participar da pesquisa permitindo a realização dos exames clínicos e preenchimento do
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questionário. Estou ciente que os resultados obtidos serão publicados para difusão do conhecimento científico e que a identidade do voluntário será preservada. Por ser verdade, firmo o presente. Data: , / / . Nome por extenso: Assinatura: 1ª via – Pesquisadora 2ª via – Voluntário
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Apêndice 2 - Ficha de exame
RAIZ
COROA
48 47 46 45 44 43 42 41
48 47 46 45 44 43 42 41
41
21 22 23 24 25 26 27 28
2421 22 23 24 25 26 27
28
31 32 33 34 35 36 37 38
31 32 33 34 35 36 37 38
18 17 16 15 14 13 12 11
18 17 17 16 15 14 13 12 11
CÁRIE DENTÁRIA E NECESSIDADES DE TRATAMENTO
Nº IDENTIFICAÇÃO
DATA DO EXAME
INFORMAÇÕES GERAIS
NOME:
1 – Exame
2 - Reexame
ALTERAÇÕES DO TECIDO MOLE
SIM NÃO PLACA VISIVEL SIM NÃO ATIVIDADE DE CÁRIE INDIVÍDUO
SIM NÃO
47/46
17/16 11 26/27
31 36/37
CPI
47/46
17/16 11 26/27
31 36/37
PIP
CONDIÇÃO PERIODONTAL
Endereço:
COROA
RAIZ
Bairro: Setor censitário
CONDIÇÃO PROTÉTICA
SUP INF
SUP INF
NECESSIDADE DE PRÓTESE
USO DE PRÓTESE
MOTIVO DA TROCA: ( ) tempo de uso ( ) prótese quebrada ( ) prótese não funcional, desadaptada ( ) câmara de sucção ( ) outros ( ) NSA
ESTÁ RECOMENDADA A TROCA?
sim não
TRAT
.
TRAT.
Peso (Kg)_____________
Altura (m) _____________
Circunferência abdominal (m)
_____________
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Apêndice 3 - Questionário QUESTIONÁRIO
Por favor, responda as questões abaixo, ressalta-se que não existem respostas certas ou erradas. Todas essas informações são sigilosas. Nas questões que possuem alternativas, pede-se que o voluntário escolha apenas uma das alternativas.
13. Número de pessoas na família (Residentes na mesma casa)
14. Moradia:
( ) Residência própria quitada
( ) Residência própria com financiamento a pagar
( ) Residência cedida pelos pais ou parentes
( ) Residência cedida em troca de trabalho
( ) Residência alugada
( ) Residência cedida por não ter onde morar
( ) não sabe/ não informou
15. Grau de instrução:
Pessoal Parceiro
1 sem escolaridade/ NÃO ALFABETIZADO
2 sem escolaridade/ ALFABETIZADO
3 1ª e 4ª série incompleta
4 1ª e 4ª série completa
5 5ª e 8ª série incompleta – 8 ANOS ME
6 5ª e 8ª série completa ATE A
7 2º grau incompleto
8 2º grau completo – 12 ANOS
9 Superior incompleto
10 Superior completo
11 não sabe/ não informou
16. A sua situação econômica nos últimos 4 anos, está: ( ) bem melhor ( ) melhor ( )igual ( )pior ( ) bem pior ( ) não sabe/ não informou
17. Está atualmente sob tratamento médico? ( ) Não ( ) Sim. Qual?_______________________________
18. Está tomando algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim. Qual?_______________________________
19. Possui alguma doença há mais de três meses? ( ) Não ( ) Sim. Qual(ais)?_____________________________
20. Extraiu algum dente no dentista alguma vez na vida? ( ) Não ( ) Sim
Fatores sócio-demográficos
1. NOME:_____________________________________________________________________________________________
2. NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO: 3. IDADE EM ANOS
MASCULINO
FEMININO
5. SEXO 6. ESTADO CIVIL:
0 1 – solteiro
1 2 – casado________
2 3 – divorciado/separado
3 4 – viúvo
4 5 – amasiado________
8. GRUPO ÉTNICO:
1 - amarelo
2 – branco
3 – indígena
4 – negro
5 – pardo
6 – sem registro
7- _______________ Fatores socioeconômicos
Fatores relacionados à saúde geral e bucal
4. ANO QUE NASCEU
7. Relacionamento sério:
6 – namora________
7 – noivo(a)________
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21. Extraiu um dente pela primeira vez nos últimos 4 anos? ( ) Não ( ) Sim. Com quantos anos? __________
22. Em caso afirmativo. Qual o motivo da extração do dente?
( ) nunca extraiu
( ) muita dor
( ) cavidade muito grande
( ) o dente estava perdido
( ) a restauração estava quebrada
( ) o dente estava quebrado
( ) a gengiva estava muito inflamada, e estava mole
( ) abcesso/ infecção
( ) o canal do dente estava ruim
( ) para fazer prótese ou dentadura
( ) não sabe/ não informou
( ) outros
23. Por que você extraiu seu dente ao invés de mantê-lo?
( ) não tinha tratamento que poderia ser feito no dente
( ) outros tratamentos teriam custado muito
( ) não valia a pena o tempo e o esforço necessários para recuperar o dente, mas não por causa de dinheiro
( ) porque era necessário para fazer prótese parcial ou total
( ) os outros tratamentos causariam muita dor
( ) porque não tive muito sucesso com outros tratamentos no passado
( ) seria muito sofrimento considerar as outras opções
( ) outras razões
( ) não sabe/ não informou
24. Onde extraiu o primeiro dente?
( ) SUS ( ) dentista particular ( ) convênio ( ) outros_________________
25. Extraiu algum dente no dentista nos últimos 4 anos? ( ) Não ( ) Sim
26. Extraiu algum dente no dentista nos últimos seis meses? ( ) Não ( ) Sim
27. Se a resposta for positiva, por que extraiu?
( ) muita dor
( ) cavidade muito grande
( ) o dente estava perdido
( ) a restauração estava quebrada
( ) o dente estava quebrado
( ) a gengiva estava muito inflamada, e estava mole
( ) abcesso/ infecção
( ) o canal do dente estava ruim
( ) para fazer prótese ou dentadura
( ) não sabe/ não informou
( ) outros
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28. Por que você extraiu seu dente ao invés de mantê-lo?
( ) não tinha tratamento que poderia ser feito no dente
( ) outros tratamentos teriam custado muito
( ) não valia a pena o tempo e o esforço necessários para recuperar o dente, mas não por causa de dinheiro
( ) porque era necessário para fazer prótese parcial ou total
( ) os outros tratamentos causariam muita dor
( ) porque não tive muito sucesso com outros tratamentos no passado
( ) seria muito sofrimento considerar as outras opções
( ) outras razões
( ) não sabe/ não informou
29. Que tipo de tratamento o dentista propôs a você como alternativa para a extração?
( ) uma restauração
( ) uma cirurgia na gengiva
( ) uma coroa ou ponte fixa
( ) tratamento de canal
( ) extração foi a única opção que o dentista me ofereceu
( ) outras
( ) não foram discutidas outras opções
( ) não sabe/ não informou
30. O que você pensa que causa dor de dente?
( ) problemas de dente não tratados, falha do dentista
( ) “dentes ruins de família”
( ) falta de higiene dos dentes (que leva á cárie)
( ) comer certos tipos de comida
( ) problemas de sinusite
( ) o envelhecimento (acontece quando as pessoas ficam mais velhas)
( ) outra resposta
( ) não sabe/ não informou
31. Sentiu dores de dente que o impediram de trabalhar nos últimos 4 anos? ( ) não ( ) sim
32. Sentiu dores de dente que o impediram de trabalhar nos últimos seis meses? ( ) não ( ) sim
33. Possui escova de dente? ( ) não ( ) sim
34. Qual a frequência que você escova seus dentes ou limpa sua dentadura
( ) por dia
( ) por semana
( ) por mês
( ) por ano
( ) nunca
( ) não sabe/ não informou
35. Coloque o número de vezes
36. Qual frequência que você usa o fio dental
1( ) por dia
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2( ) por semana
3( ) por mês
4( ) por ano
5( ) nunca
6( ) não sabe/ não informou
37. Coloque o número de vezes
38. Usa ou já usou algum tipo de prótese na vida? ( ) não ( ) sim
39. Você fuma? ( ) não ( ) sim
40. Se a resposta for positiva, quantos cigarros você fuma por dia?
41. É ex-fumante? ( ) não ( ) sim
42. Se a resposta for positiva, por quanto tempo fumou antes de abandonar o cigarro?
43. Consome bebidas alcoólicas com frequência? ( ) não ( ) sim
44. Qual a frequência?
45. Como percebe sua saúde geral?
( ) ótima ( ) boa ( ) regular ( ) ruim ( ) péssima ( ) não sabe/não informou
46. Como você percebe sua saúde bucal?
( ) ótima ( ) boa ( ) regular ( ) ruim ( ) péssima ( ) não sabe/não informou
47. Comparado com outras pessoas da sua idade como você percebe sua saúde bucal?
( ) ótima ( ) boa ( ) regular ( ) ruim ( ) péssima ( ) não sabe/não informou
48. Está satisfeito com sua saúde geral?
( ) muito satisfeito ( ) satisfeito ( ) um pouco insatisfeito ( ) insatisfeito ( ) muito insatisfeito ( ) não sabe/não informou
49. Está satisfeito com sua saúde bucal?
( 1 ) muito satisfeito ( 2 ) satisfeito ( 3) um pouco insatisfeito (4 ) insatisfeito
( 5 ) muito insatisfeito ( 6) não sabe/não informou
50. Como você classificaria sua qualidade de vida?
( ) excelente ( ) muito boa ( ) boa ( )regular ( ) ruim ( ) não sabe/ não informou
51. Você acredita que a saúde bucal interfere na sua qualidade de vida
( )interfere muito ( ) interfere ( ) interfere um pouco ( ) não interfere nada ( ) não sabe/ não informou
52. O quanto de dor seus dentes e gengivas causaram nos últimos meses ?
( ) nenhuma dor ( ) pouca dor ( ) média dor ( ) muita dor
53. Quão satisfeito você está com a aparência dos seus dentes?
( ) muito satisfeito ( ) satisfeito ( ) um pouco insatisfeito ( ) insatisfeito ( ) muito insatisfeito ( ) não sabe/não informou
54. A saúde bucal do seu parceiro (a) te incomoda?
Autopercepção em saúde
53
( ) não tenho parceiro (a) ( )incomoda muito ( ) incomoda ( ) incomoda um pouco ( ) não incomoda nada
( ) não sabe/ não informou
55. Já orientou/indicou seu parceiro (a) ir ao cirurgião-dentista?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre ( ) não tenho parceiro (a)
56. Em caso afirmativo ou negativo. Por qual motivo?
_____________________________________________________________________________________________
57. Seu parceiro (a) reclama (ou) da sua saúde bucal?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre ( ) não tenho parceiro (a)
58. Em caso afirmativo ou negativo. Por qual motivo?
_____________________________________________________________________________________________
59. Já foi ao cirurgião-dentista por orientação/indicação do seu parceiro (a)?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre ( ) não tenho parceiro (a)
Nos últimos seis meses, por causa de problemas com seus dentes, sua boca ou dentadura (esta pergunta é repetida a cada item):
60. Você teve problemas para falar alguma palavra?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
61. Você sentiu que o sabor dos alimentos tem piorado?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
62. Você sentiu dores em sua boca ou nos seus dentes?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
63. Você se sentiu incomodado ao comer algum alimento?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
64. Você ficou preocupado por causa de problemas com seus dentes, sua boca ou dentadura?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
65. Você se sentiu estressado por causa de problemas com seus dentes, sua boca ou dentadura?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
66. Sua alimentação ficou prejudicada por causa de problemas com seus dentes, sua boca ou dentadura?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
67. Você teve que parar suas refeições por causa de problemas com seus dentes, sua boca ou dentadura?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
68. Você encontrou dificuldades para relaxar por causa de problemas com seus dentes, sua boca ou dentadura?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
69. Você se sentiu envergonhado por causa de problemas com seus dentes, sua boca ou dentadura?
54
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
70. Você ficou irritado com outras pessoas por causa de problemas com seus dentes, sua boca ou dentadura?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
71. Você teve dificuldade em realizar suas atividades diárias por causa de problemas com seus dentes, sua boca ou dentadura?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
72. Você sentiu que a vida, em geral ficou pior por causa de problemas com seus dentes, sua boca ou dentadura?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
73. Você ficou totalmente incapaz de fazer suas atividades diárias por causa de problemas com seus dentes, sua boca ou dentadura?
( ) nunca ( ) raramente ( ) às vezes ( ) repetidamente ( ) sempre
74. Já foi ao dentista alguma vez na vida? ( ) não ( ) sim
75. Qual a frequência que você costuma ir a uma consulta odontológica?
0( ) mais que uma vez ao ano para exame de rotina ou tratamento
1( ) em torno de uma vez ao ano para exame de rotina ou tratamento
2( ) menos que uma vez ao ano para exame de rotina ou tratamento
3( ) apenas para consulta de emergência
4( ) nunca
5( ) não sabe/ não informou
76. Há quanto tempo foi a última consulta? ( ) Nunca foi ao dentista ( ) menos de um ano ( ) de 1 a 2 anos ( ) 3 anos ou mais 77. Onde foi a última consulta? ( ) nunca foi ao dentista ( ) serviço público ( ) dentista particular ( ) serviço privado (convênios) ( ) serviço filantrópico ( ) outros 78. Qual o motivo que o levou ao dentista na última consulta odontológica? ( ) nunca foi ao dentista ( ) consulta rotina/reparo/manutenção
( ) dor
( ) sangramento gengival
( ) cavidades nos dentes
( ) feridas, caroços ou manchas na boca
( ) outros
79. Nesses últimos 12 meses, você tem evitado realizar tratamento odontológico?
( ) sim
Acesso a serviços de saúde
55
( ) não
( ) não sabe/ não informou
80. Caso tenha evitado o tratamento odontológico, por que o fez?
( ) não consegui consulta ( ) muito ocupado
( ) não tenho convênio odontológico ( ) não quero piorar minha boca
( ) não tive como pagá-lo ( ) estive muito doente para ir
( ) não tive como ir até o dentista ( ) não é importante
( ) os últimos tratamentos não resolveram ( ) muito longe para chegar no dentista
( ) o tratamento é muito doloroso ( ) outros
( ) muito medo ( ) não sabe/ não informou
81. Quanto você gastou com tratamento odontológico ou pagamento de convênio no último ano?
( )
( ) não sabe/ não informou
82. Como avalia o atendimento do último dentista que visitou?
( ) nunca foi ao dentista
( ) péssimo
( ) ruim
( )regular
( ) bom
( ) ótimo
83. Considera que necessita de atendimento atualmente? ( ) não ( ) sim
84. Recebeu informações de como evitar problemas bucais? ( ) não ( ) sim
9. Situação econômica:
Renda mensal pessoal Renda mensal da família
té 1 Até R$393,00 (1/2 salário)
D e 2 R$294,00 a 788,00 (até 1 salário)
De 3 R$789,00 a 1576,00 (>1 até 2 salários) 545
De 4 R$1577,00 a R$ 3152,00 (>2 até 4 salários)
e 5 R$3153,00 a 7092,00 (>4 até 9 salários)
D 6 R$7097,00 a 11820,00 (>9 até 15 salários)
D 7 R$11821,00 a R$23640,00 (>15 até 30 salários)
Ac 8 Acima de R$23641,00 (mais de 30 salários)
Não 9 Não sabe/ não informou
10. Fonte da sua renda
( ) salário
( ) pró-labore
( ) rendimento financeiro
( ) honorários
( ) aluguéis
56
( ) aposentadoria
( ) pensão
( ) não sabe/ não informou
11. Profissão: _________________________
12. Atualmente você está empregado?
( ) sim, o dia todo, tempo integral
( ) sim, parte do dia, tempo parcial
( ) não, afastado
( ) não, desempregado
( ) não sabe/ não informou
Quando você lê receitas médicas ou bulas de remédio, de que maneira você concorda ou discordo com os seguintes itens:
85. Eu encontro palavras que não consigo ler.
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
86. A letra é muito pequena para mim (apesar de eu usar óculos).
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
87. O conteúdo é muito difícil de entender.
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
88. Demoro muito para ler (as instruções).
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
89. Eu preciso que alguém me ajude a ler.
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
Se você for diagnosticado com uma doença, e não tem muitas informações sobre a doença e seu tratamento, de que maneira você concorda ou discorda com os seguintes itens:
90. Eu procuro informações em vários lugares.
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
91. Eu encontro a informação que preciso.
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
92. Eu entendo a informação encontrada.
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
93. Eu falo minha opinião sobre a doença ao meu medico, familiares ou amigos.
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
94. Eu coloco em prática as informações encontradas no meu dia a dia.
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
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Se você for diagnosticado com uma doença, você pode obter informações sobre a doença e seu tratamento, de que maneira você concorda com relação aos seguintes itens:
95. Eu sei quando as informações são boas no meu caso.
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
96. Eu levo em conta se as informações são verdadeiras.
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
97. Eu tenho conhecimento para julgar se as informações são confiáveis.
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
98. Eu pego informações que me ajudam a tomar decisões de como melhorar minha saúde.
( ) concordo muito ( ) concordo ( ) nem concordo, nem discordo ( ) discordo ( ) discordo muito
58
Apêndice 4 - Mapa de Piracicaba identificando os setores censitários sorteados no baseline em
2011.
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Apêndice 5 - Critério utilizado para definir Doença Periodontal:
Ausência de doença periodontal CPI= 0 e PIP= 0
Doença periodontal inicial CPI= 1, 2 ou 3 e PIP>0
Doença periodontal moderada/severa CPI= 4 e PIP>0
60
ANEXOS
Anexo 1 - Comitê de ética em Pesquisa
61
Anexo 2 - Códigos e critérios examinados:
CPI – Community Periodontal Index - Índice Periodontal Comunitário:
Código Condição Critério Exemplo
0 Sextante Hígido Faixa colorida totalmente visível, não há nenhum sinal de sangramento, cálculo ou bolsa periodontal ao exame.
1 Sangramento
Faixa colorida totalmente visível, qualquer um dos dentes-índices apresenta sangramento após a sondagem, ausência de cálculo ou bolsa periodontal.
2 Presença de Cálculo
Faixa colorida totalmente visível, com sangramento a sondagem e cálculo detectado em qualquer quantidade.
3 Bolsa de 4 a 5 mm Faixa colorida da sonda parcialmente coberta
pela margem gengival. Como a marca inferior da área preta corresponde a 3,5 mm e a superior 5,5 mm, a bolsa detectada deve estar entre 4 e 5 mm.
4 Bolsa de 6 mm ou mais
Faixa colorida da sonda totalmente coberta pela margem da gengiva. Como a marca superior da área preta fica a 5,5 mm da ponta, a bolsa é de, pelo menos 6 mm.
X Sextante excluído Quando menos de dois dentes funcionais
estão presentes
PIP – Índice de Perda de Inserção Periodontal:
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Dentes índice:
63
Anexo 3 - Relatório de Similaridade
64
Anexo 4 – Comprovante de submissão